CC BY
131
обзоры
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.37:547.962.4].03:616.155.194-053.31-084].012.6
Оловникова Н.И., Николаева Т.Л., Эршлер М.А.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ: ПЕРСПЕКТИВА СОЗДАНИЯ МОНОКЛОНАЛЬНОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЁННЫХ
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва, Россия
Анти-резус (D) иммуноглобулин является единственным препаратом, способным избирательно блокировать нежелательный иммунный ответ на конкретный антиген. Благодаря разработке этого уникального препарата появилась возможность предотвращать иммунизацию D-отрицательных женщин D-положительными эритроцитами плода/ новорожденного и резко снизить частоту гемолитической болезни - тяжёлой патологии плода, вызванной иммунными антителами матери. Анти-D иммуноглобулин, который получают из сывороток иммунных доноров, используется в клинической практике около 50-ти лет, однако точный механизм действия препарата не ясен до сих пор. Исследование свойств и механизма действия анти-D иммуноглобулина, а также попытки создать моноклональный аналог поставили перед исследователями множество вопросов, выходящих далеко за рамки узкой клинической темы. В обзоре рассматриваются возможные механизмы иммуносупрессорного действия анти-D иммуноглобулина: антигенное маскирование, быстрое разрушение D-положительных эритроцитов под действием анти-D антител, элиминация антиген-специфических клонов В-клеток. Рассмотрены причины, почему не удавалось создать эффективный моноклональный препарат, протективные свойства которого не уступают сывороточному аналогу. Биохимические и эффекторные свойства сывороточного анти-D иммуноглобулина указывают на то, что за иммуносупрессорный эффект может отвечать фракция анти-D антител с уникальным паттерном гликозилирования. Воздействие на структуру гликана позволяет управлять эффекторными свойствами моноклональных антител и наделять их высоким сродством к рецептору FcyRIII, который вовлечён в быстрое выведение D-положительных эритроцитов из кровотока. В обзоре приводятся данные собственных исследований в этой области.
Ключевые слова: резус; гемолитическая болезнь новорожденных; моноклональные антитела; гликозилирова-ние; обзор.
Для цитирования: Оловникова Н.И., Николаева Т. Л., Эршлер М.А. Иммунопрофилактика резус-иммунизации: перспектива создания моноклонального иммуноглобулина для предупреждения гемолитической болезни новорождённых. Иммунология. 2018; 39(1): 74-80. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-1-74-80
Olovnikova N.I., Nikolaeva T.L., Ershler M.A.
IMMUNIZATION OF RHESUS IMMUNIZATION: THE PROSPECT OF A MONOCLONAL IMMUNOGLOBULIN TO PREVENT HAEMOLYTIC DISEASE OF THE NEWBORN
Hematology research center of Minzdrav of Russia, 125167, Moscow, Russia
Anti-Rhesus (D) immunoglobulin is the only drug that selectively blocks an unwanted immune response to a specific antigen. Due to the development of this unique drug, it has become possible to prevent the immunization of D-negative women with D-positive fetus/ newborn erythrocytes and dramatically reduce the frequency of hemolytic disease - a severe fetal pathology caused by the mother's immune antibodies. Anti-D immunoglobulin, which is obtained from the sera of immune donors, has been used in clinical practice for about 50 years, but the exact mechanism of action of the drug is not clear until now. The study of the properties and mechanism of the action of anti-D immunoglobulin, as well as attempts to create a monoclonal analogue, put before the researchers a lot of questions that go far beyond a narrow clinical topic. The review considers possible mechanisms of immunosuppressive action of anti-D immunoglobulin: antigen masking; rapid destruction of D-positive erythrocytes by anti-D antibodies; elimination of antigen-specific clones of B cells. The reasons why it was not possible to create an effective monoclonal preparation, the protective properties of which are not inferior to the serum analogue, are considered. The biochemical and effector properties of serum anti-D immunoglobulin indicate that the fraction of anti-D antibodies with a unique glycosylation pattern can respond to the immunosuppressive effect. The effect on the glycan structure allows controlling the effector properties of monoclonal antibodies and conferring a high affinity for the FcyRIII receptor, which is involved in the rapid excretion of D-positive red blood cells from the bloodstream. The review contains data from our own research in the field.
Keywords: Rhesus; hemolytic disease of newborn; monoclonal antibodies; glycosylation; review.
For citation: Olovnikova N.I., Nikolaeva T.L., Ershler M.A. Immunization of rhesus immunization: the prospect of a monoclonal immunoglobulin to prevent haemolytic disease of the newborn. Immunologiya. 2018; 39(1): 74-80. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-1-74-80
For correspondence: Ershler Maxim Aleksandrovich, Ph.D., Senior Research Fellow, Hematopoiesis Physiology Lab, National Research Center for Hematology, 125167, Moscow, Russia, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 03.10.17 Accepted 16.12.17
Для корреспонденции: Эршлер Максим Александрович, канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории физиологии кроветворения Гематологического научного центра Минздрава России, 125167, Москва, E-mail: [email protected]
Профилактика анти-D сенсибилизации - клиническое применение антиген-специфической иммуносупрессии.
На сегодняшний день описано 36 эритроцитарных систем антигенов, включающих более 300 антигенов групп крови, и потенциально многие из них способны вызвать иммунный ответ у реципиента. Иммунный ответ может быть следствием трансфузии, трансплантации, беременности. Иммунные антитела вызывают посттрансфузионные реакции у пациентов, получивших при переливании крови несовместимые эритроциты. Проникая через плаценту, иммунные антитела матери также могут привести к гемолизу эритроцитов плода.
На основании многолетнего клинического опыта выделены наиболее трансфузионно опасные антигены групп крови, по которым определяют совместимость крови для переливания с целью избежать осложнения и сенсибилизации. Резус-типирование крови реципиентов и доноров, а также профилактика резус-сенсибилизации в роддомах являются обязательными, и тем не менее анти-D антитела остаются основной причиной гемолитической болезни новорождённых (ГБН).
Резус-принадлежность крови человека определяют по наличию или отсутствию на его эритроцитах антигена D системы Резус: D+ лица считаются резус-положительными, а D- лица - резус-отрицательными. Антиген D является вы-сокоиммуногенным и встречается у части населения (около 85% белого населения являются D+), что создаёт предпосылки для несовместимых трансфузий, а также иммунизации резус-отрицательных женщин эритроцитами D+ плода. Несмотря на небольшой объём крови плода, который попадает в организм матери во время беременности или родов (при неосложнённых родах это менее 1 мл), такого количества достаточно, чтобы около 13% D- женщин оказались иммунизированными после первой беременности D+ плодом [1]. При последующих беременностях иммунные анти-D антитела класса IgG проникают через плаценту и вызывают гемолиз у D+ плода, что приводит к патологии плода/новорожденного - ГБН. Трансплацентарный перенос IgG является физиологическим процессом и осуществляется при участии рецепторов FcRn [2]. До эры иммунопрофилактики около 10% всех случаев гибели новорождённых было вызвано ГБН [3].
Идея использовать анти-D антитела для предотвращения D-иммунизации была экспериментально проверена в 50 -60-х годах прошлого века двумя группами исследователей. К тому времени из клинических наблюдений было известно, что ABO-несовместимость плода и матери снижает вероятность D-иммунизации [4]. Предполагалось, что разрушение эритроцитов плода естественными анти-А/анти-В антителами в организме матери и быстрое выведение в печени предотвращает их попадание в органы иммунитета. Экспериментальная проверка подтвердила, что ABO-несовместимость оказывает частичную защиту от D-иммунизации [5]; в той же работе было показано, что анти-D IgG антитела также оказывают протективное действие. Взяв за основу эти факты, группа английских исследователей провела испытания, в которых D" волонтерам вводили D+ эритроциты и затем анти-D сыворотку, и показала, что IgM анти-D неэффективны, в то время как IgG анти-D обладают высокой протек-тивной эффективностью [6]. Аналогичные эксперименты одновременно проводились в Нью-Йорке, иным было только теоретическое обоснование [7]. Авторы решили применить в клинической практике феномен, который был описан первым Нобелевским лауреатом в области физиологии и медицины Адольфом фон Берингом в конце XIX века и который теперь носит название антитело-опосредованной иммуносупрессии (AMIS - antibody mediated immune suppression). Этот феномен заключается в способности пассивных IgG антител к антигену предотвращать иммунный ответ на данный антиген [8]. Основываясь на феномене антитело-опосредованной иммуносупрессии, можно было ожидать, что анти-D анти-
reviews
тела, введённые одновременно с D+ эритроцитами, будут блокировать анти-D иммунный ответ. Блестящие результаты экспериментов и последующих клинических испытаний анти-D иммуноглобулина (анти-D ИГ) по обе стороны Атлантики привели к тому, что профилактика D-иммунизации с помощью анти-D ИГ стала в акушерстве обязательной процедурой, а ГБН - редкой патологией. Массовая профилактика после родов снизила частоту сенсибилизации женщин в 10 раз [1], оставшиеся 1,5% иммунизировались во время беременности. Последующие клинические испытания показали, что дополнительное введение анти-D ИГ на 28 - 34 неделе беременности позволяет ещё в 10 раз сократить число иммунизированных женщин [3]. Применение анти-D ИГ во время беременности безопасно для плода, так как концентрация антител не достигает величины, способной вызвать существенное разрушение эритроцитов плода [9, 10]. Сейчас каждая неиммунизированная D" женщина должна получить по 1 дозе препарата (в разных странах доза колеблется от 150 до 300 мкг анти-D антител) до и после рождения D+ ребенка независимо от его АВО-принадлежности.
Наиболее яркой характеристикой анти-D ИГ является его способность вызывать быстрое выведение D+ эритроцитов из циркуляции и разрушение их в селезёнке [11]. Селезёнка - иммунный орган, однако попадание туда D+ эритроцитов под действием анти-D ИГ приводит не к сенсибилизации, а, напротив, к подавлению иммунного ответа. Анти-D ИГ способен предотвращать только первичный анти-D ответ и не работает против вторичного ответа [12]. Что за процесс (или совокупность процессов) лежит в основе иммунопрофилактики D-иммунизации, мы продолжаем исследовать до сих пор. Ответ на этот вопрос интересен не только с академической точки зрения, но важен и с практической стороны. Анти-D ИГ производят из сывороток иммунных доноров путём выделения фракции IgG. Для проведения массовой профилактики D-иммунизации требуются большие объёмы препарата, который вводят не только после родов, но и в последнем триместре беременности, после аборта, после терапевтического и диагностического амниоцентеза и т. д. Разработка технологий получения моноклональных анти-D антител человека породила большие надежды на то, что будет найден альтернативный источник для производства анти-D ИГ. Так Однако до сих пор и не получен эффективный моноклональный анти-D ИГ при том, что целый спектр моноклональных антител (МКА) других специфичностей уже используется в клинической практике.
Механизмы иммуносупрессорного действия анти-D
ИГ
Из механизмов, предложенных в литературе для объяснения феномена антитело-опосредованной иммуносупрессии, три представляются наиболее правдоподобными:
1) механизм антигенного камуфляжа;
2) быстрое выведение антигена в комплексе с антителом;
3) избирательное подавление антиген-специфических В-клеток.
Для осуществления первого механизма не требуются Fc-фрагменты антител; второй и третий зависят от свойств Fc-фрагментов и характера их взаимодействия с Fcy-рецепторами (FcyR), то есть с рецепторами к Fc-фрагменту IgG. Взаимодействие Fc-участков иммунных антител с комплементом и FcyR на эффекторных клетках играет ключевую роль в физиологическом ответе организма на присутствие иммунных комплексов [13]. Способность активировать систему комплемента лежит в основе действия многих терапевтических МКА, однако здесь этот аспект не рассматривается, поскольку этот механизм не вовлечён в клиренс D+ эритроцитов под действием анти-D.
FcyR - это группа мембранных гликопротеинов, которые принадлежат к суперсемейству иммуноглобулинов и экспрес-сируются на иммунных клетках. Различают три класса FcyR:
обзоры
FcyR I (CD64), FcyR II (CD32) и FcyR III (CD16). Важными характеристиками FcyR являются аффинность в отношении IgG и характер трансдуцируемого ими сигнала - активирующий или ингибирующий. Высокоаффинный FcyRI обладает высоким сродством к IgG и способен связывать не только IgG в составе иммунных комплексов, но и мономерные молекулы. Остальные рецепторы распознают только IgG в комплексе с антигеном. Связывание FcyRI, FcyRIIA и FcyRIII ведёт к активации клетки. Физиологический ответ при этом зависит от типа клеток: это может быть клеточная цитотоксичность, фагоцитоз, эндоцитоз, высвобождение цитокинов или факторов воспаления [14, 15]. Напротив, FcyRIIB генерирует ин-гибиторный сигнал, который подавляет активацию клетки в том случае, если одновременно она стимулирована через активирующий рецептор [16]. Способность антител связывать активирующие FcyR и опосредовать цитолизис определяют в реакции антитело-зависимой цитотоксичности. Аналогичного функционального теста на сродство к FcyRIIB не существует.
Механизм антигенного камуфляжа. При исследовании первичного иммунного ответа на антиген в присутствии антител к этому антигену использовали, как правило, избыточное количество антител, достаточное для связывания всех антигенных детерминант. В этих условиях иммуносупрес-сорный эффект IgG антител может быть связан с экранированием антигена [8, 17]. По-видимому, маскировкой антигена объясняется также антитело-опосредованная иммуносупрес-сия у мышей, лишённых всех FcyR [18]. Этот факт в своё время произвёл большой переполох, поскольку участие FcyR в регуляции иммунного ответа представлялось бесспорным. В пользу гипотезы антигенного камуфляжа говорят данные о том, что F(ab)2 фрагменты и IgE могут вызывать иммуносу-прессию [18, 19].
Интересно, что в экспериментах по исследованию профилактической эффективности анти-D МКА на добровольцах мы также наблюдали эффект маскировки [20]. Одно из исследуемых МКА (G17) обладало уникальной способностью связывать in vivo максимальное число антигенных детерминант и полностью насыщать D+ ЭР. Несмотря на это, МКА G17 мабо ускоряло выведение D+ эритроцитов из циркуляции, и D+ эритроциты, покрытые МКА, мы наблюдали в крови испытуемых в течение нескольких месяцев. Из 5 человек, получивших G17, ни у кого не были выявлены иммунные анти-D антитела в течение 6 мес., однако в дальнейшем трое из этой группы показали вторичный ответ при повторном введении D+ эритроцитов. Исследование антитело-опосредованной иммуносупрессии, в том числе и у FcyR-дефицитных мышей, зачастую ограничивалось изучением первичного ответа; вполне возможно, что при реиммунизации были бы получены результаты аналогичные нашим.
Таким образом, в определённых экспериментальных условиях антигенное маскирование может привести к антиген-специфической толерантности. Однако этот механизм не годится для объяснения анти-D иммуносупрессии, поскольку при введении стандартной дозы анти-D ИГ только около 10% антигенных детерминант оказываются закрытыми. Более того, для эффективной супрессии анти-D ответа достаточно около 200 молекул IgG анти-D на эритроцит [21, 22].
Может ли быстрый клиренс D+ эритроцитов in vivo под действием анти-D обеспечить иммуносупрессию? Основным показателем эффективности большинства иммуно-препаратов является способность ускорять выведение клеток или молекул-мишеней. Для анти-D ИГ способность ускорять клиренс D+ эритроцитов также считается важной характеристикой. Корреляция между скоростью клиренса и способностью анти-D вызывать иммуносупрессию была установлена много лет назад [23]. Считалось, что профилактика анти-D ответа объясняется быстрым устранением D+ эритроцитов из циркуляции посредством их фагоцитоза макрофагами селе-
зёнки [24]. Ключевую роль в захвате и разрушении покрытых антителами эритроцитов в селезёнке играет рецептор макрофагов FcyRIIIА [22, 25]. Все поликлональные анти-Э как коммерческие препараты, так и индивидуальные сыворотки иммунных доноров и беременных женщин обладают способностью опосредовать гемолиз через FcyRША [26, 27]. Несомненна роль FcyRША в анти-опухолевом действии антител [28, 29].
Однако приведённые данные не позволяют ответить на ключевой вопрос, касающийся механизма иммуносупрессии: может ли сама по себе быстрая элиминация антигена из циркуляции обеспечить ускользание от иммунологического надзора и вызвать временную толерантность к данному антигену? С одной стороны, два таких различных процесса, как ускоренное выведение Э+ эритроцитов в печени под действием природных анти-А или анти-В антител, и в селезёнке под действием анти-Э ИГ приводят к одинаковому результату - ингибированию иммунного ответа, и эти факты указывают на важность быстрого удаления из организма Э+ эритроцитов. С другой стороны, отмечалось, что анти-Э оказывает иммуносупрессорное действие даже через две недели после поступления Э+ эритроцитов в организм [10], а скорость выведения эритроцитов может не влиять на эффективность профилактики [21]. Наши данные также указывают на то, что сам по себе быстрый клиренс не является достаточным условием успешного предотвращения иммунизации [20].
FcyRIIВ - негативный регулятор В-клеточной диффе-ренцировки. К настоящему времени получены убедительные данные в пользу того, что антитело-опосредованная имму-носупрессия может регулироваться специальным механизмом, опосредованным ингибирующим рецептором FcyRIIB. Этот единственный FcyR рецептор, экспрессированный на В-клетках, играет центральную роль в негативной регуляции В-клеточного иммунного ответа [30, 31]. Дифференцировка и размножение В-клеток строго контролируются, не давая возможности бесконечно наращивать число В-клеток памяти, плазматических клеток и концентрацию антител в сыворотке. Контроль осуществляется иммунными комплексами антиген - IgG антитело, которые, связывая одновременно антиген-специфический рецептор В-клеток (ВСЯ) и FcyRIIB, вызывают подавление специфического В-клеточного клона [16]. Ингибирующая роль FcyRIIB в регуляции ВС^ зависимой активации убедительно показана на FcyRIIB-дефицитных мышах [32]. У этих мышей повышен уровень антител в крови после иммунизации как тимус-зависимыми, так и тимус-независимыми антигенами, а также проявляются более тяжёлые симптомы аутоиммунных заболеваний и усиленные анафилактические реакции. В последнее время появилось множество данных о нарушении экспрессии FcyRIIB при аутоиммунных заболеваниях человека [40]. Поскольку иммунные антитела могут участвовать в ограничении собственного производства, то поликлональные анти-Э, получаемые от гипериммунных доноров, также должны быть наделены этим свойством. Это свойство мы и наблюдаем, когда вводим анти-Э ИГ одновременно с антигеном, а именно с Э+ эритроцитами плода в крови роженицы.
Механизм ингибирования антиген-специфических клонов пусть схематически, но может объяснить загадочную способность антител к эритроцитарному антигену Келл одновременно подавлять иммунный ответ против антигена Э [34]: в то время как BCR специфически распознает антиген Э, FcyRIШ взаимодействует с Fc-фрагментом любого антитела, связанного с другим антигеном на том же эритроците, и отменяет активирующий сигнал.
Неоднократно в литературе возникал вопрос, не является ли профилактический эффект анти-Э ИГ результатом действия какой-то дополнительной фракции или неспецифического иммуномодулирующего действия [35]. Известно, что анти-Э ИГ способен эффективно замедлять разрушение
Структура олигосахарида, связанного с аспарагином 297 IgG человека.
NaNA - N-ацетилнейраминовая кислота; Gal - галактоза; GlcNAc -N-ацетиглюкозамин; Man - манноза; Fuc - фукоза; Asn297 - аспарагин Fc-участка IgG. (Нейтральные сахара не содержат сиаловых кислот (NaNA)); G2, G1 и G0 - нейтральные сахара с двумя, одной и без галактозы на конце цепи; VL, VH - вариабельные, CL, CHI, СН2, СН3 - константные участки IgG лёгкой и домены константного участка тяжёлой цепей IgG, соответственно (фоном выделены углеводные остатки, которые могут отсутствовать, создавая тем самым гетерогенность антител по углеводам. Фукоза выделена тройной рамкой).
тромбоцитов у резус-положительных больных аутоиммунной тромбоцитопенией [36]. Было показано, что введение анти-D сопровождается повышением в плазме уровня цито-кинов интерлейкина-10 (IL-10), моноцитарного хемоаттрак-тантного белка 1 (MCP-1), интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей a (TNF a) [37]. Однако следует учитывать, что терапевтические дозы при этом заболевании (порядка 50 мкг на кг веса пациента) существенно превышают профилактическую дозу анти-D ИГ, которая составляет 150 - 300 мкг
Эффекторные свойства поли- и моноклональных антител зависят от гликозилирования Fc-фрагмента IgG
Взаимодействие с FcyR на эффекторной клетке - это прерогатива Fc-фрагмента антитела. IgG - это гликопептид. Известно, что олигосахарид, связанный с Fc-фрагментом молекулы IgG ИГ через Asp297 влияет на фармакокинетику и эффекторные функции антитела, опосредованные взаимодействием Fc-фрагмента антитела с FcyR-эффекторных клеток, хотя сам сахар напрямую и не контактирует с рецептором [38 - 40]. Дегликозилированные антитела не способны к взаимодействию с Fcy-рецепторами [41, 42]. Помимо глика-нов, связанных с Asp297, антитела могут нести дополнительные гликаны в вариабельной области, однако они не влияют на взаимодействие с FcyR. Структура олигосахарида IgG человека представлена на рисунке.
Неоднородность гликанов обусловлена в основном присутствием или отсутствием сиаловой кислоты, галактозы, биссекторного N-ацетилглюкозамина и фукозы (см. рисунок). Несмотря на многообразие форм, молярное соотношение между ними (гликопрофиль) в крови здоровых людей постоянно [43], но может сильно варьировать при различных заболеваниях, например, при ревматоидном артрите, болезни тяжёлых цепей, множественной миеломе [44, 45]. Полу-
reviews
ченные биотехнологическим путем МКА также характеризуются уникальным составом гликанов. Следует отметить, что хотя МКА производятся клонированными, т. е. выращенными из одной клетки линиями, гликаны при этом неоднородны. Гликопрофиль признан одной из важных характеристик терапевтических МКА [46, 47]. Гликопрофиль МКА и сывороточного IgG могут существенно отличаться. Многие отличия обусловлены использованием клеток грызунов (так, самые популярные в биопромышленности клеточные платформы для производства МКА - это клетки карциномы яичника китайского хомячка СНО и миеломы мыши Sp2/0), однако нелимфоидные клеточные линии человека также производят МКА, гликозилированные иначе, чем сывороточные IgG [48].
В современной биотехнологии олигосахарид является главной мишенью для воздействия на эффекторные функции МКА [46, 47, 49]. Многочисленными исследованиями установлено, что фукоза (см. рисунок) оказывает решающее влияние на способность МКА к взаимодействию с FcyRIIL дефукозилированные антитела по сравнению с их фукози-лированными двойниками проявляют повышенную цито-токсическую активность, которая к тому же не зависит от полиморфизма FcyRIIIA [50 - 52]. Для МКА с дефукозилиро-ванным сахаром требуется более низкая плотность антигенных детерминант на поверхности клеток для инициирования эффективной антитело-опосредованной цитотоксичности [53]. В связи с тем, что именно цитотоксические свойства МКА лежат в основе действия многих противоопухолевых препаратов, это направление биоинженерии активно развивается, и уже созданы линии с редуцированным фукозилиро-ванием [50, 51, 54, 55].
Несомненно, повышать сродство антиопухолевых МКА к FcyRIII целесообразно потому, что высокая цитотоксичность антител необходима для эффективного разрушения клеток опухоли. Однако анти-D антитела имеют другое назначение. Есть данные, что антитела с пониженным фукозилированием сильнее связываются не только с активирующим FcyRIII, но и с ингибирующим FcyRIIB [56]. На примере антиопухолевого моноклонального препарата Трастузумаб показано, что варианты с высоким сродством к FcyRIIIa существенно лучше связывали и FcyRIIb [57]. Таким образом, стремясь получить МКА с высоким сродством к FcyRIII, мы рассчитываем не только достичь максимально быстрого выведения D+ эритроцитов, но и одновременно усилить сродство к другим низкоаффинным рецепторам, и в первую очередь к FcyRIIB.
В процессе разработки моноклонального анти-D ИГ мы показали, в каких широких пределах может изменяться функциональная активность МКА с зависимости от способа его производства. В этой работе одно и то же анти-D IgG1 МКА экспрессировали в различных клеточных линиях человека и грызунов, а также в присутствии веществ, изменяющих характер гликозилирования. Мы наблюдали драматические изменения цитотоксических свойств МКА, причём активность, опосредованная рецептором FcyRIII, зависела только от содержания дефукозилированных олигосахаридов [58, 59].
Золотым стандартом при исследовании биохимических и физиологических свойств МКА является поликлональный анти-D ИГ, эффективность которого проверена и в эксперименте, и многолетним клиническим применением. Мы обнаружили, что выделенные из поликлонального препарата анти-D антитела имеют иной профиль гликозилирования, чем неспецифические иммуноглобулины сыворотки, а именно более высокое содержание нефукозилированных сахаров [58, 59]. Тот же феномен наблюдался и на примере иммунных антител к другим антигенам эритроцитов и тромбоцитов [60 - 62].
Если влияние фукозы на эффекторные свойства анти-D антител бесспорно, то роль других остатков в ускорении клиренса и ингибировании анти-D иммунного ответа не очевидна. Так, наличие галактозы (см. рисунок) в составе гликана
обзоры
индуцирует конформационное преобразование Fc-домена, усиливая связывание с dq-компонентом комплемента, однако не ясно, влияет ли галактозилирование на связывание с FcgRIIIa и антитело-зависимую цитотоксичность МКА [63]. Не ясна и роль сиалирования в действии анти-D ИГ, хотя показано, что сиалирование оказывает влияние на иммуномо-дулирующее действие неспецифического иммуноглобулина [64]. В наших экспериментах in vitro гемолитическая активность анти-D МКА зависела только от пониженного содержания дефукозилированных гликанов и не зависела от наличия или отсутствия других остатков, но не всегда результаты, полученные in vitro, могут предсказывать эффекты МКА in vivo.
Что показали испытания анти-D МКА in vivo
Подробный обзор результатов испытаний анти-D МКА на добровольцах представлен в обзоре [65]. На добровольцах в мире испытано уже более 10 МКА разного происхождения: из В-лимфобластоидных клеточных линий человека, гетеро-гибридом человек - мышь, CHO, YB2/0 (миелома крысы). Большинство препаратов - это IgG1 человека. Схема таких испытаний имитировала последовательность событий при родах: резус-отрицательному реципиенту вводили 1 - 10 мл D+-эритроцитов, после чего следовало внутривенное или внутримышечное введение анти-D. Пробы крови брали с такими интервалами, чтобы определить скорость начального выведения D+-эритроцитов и вовремя обнаружить иммунные анти-D антитела. И, наконец, не раньше, чем через 6 мес, повторно вводили D+-эритроциты, чтобы выявить состояние сенсибилизации у тех испытуемых, у которых не были обнаружены антитела: если наблюдался иммунный ответ по типу вторичного ответа, это указывало на состояние сенсибилизации и неэффективность профилактики. Эксперименты на добровольцах выявили такие свойства МКА, которые невозможно было предсказать ни теоретически, ни исходя из их свойств в тестах in vitro, поставив множество новых вопросов.
1. Несмотря на то что ускорение выведения D+-эритроцитов является наиболее яркой характеристикой сывороточного анти-D ИГ - и именно этого свойства добивались в первую очередь создатели анти-D препаратов - быстрое выведение не является единственным условием профилактики анти-D сенсибилизации [20].
2. Во всех экспериментах, где испытывались анти-D МКА, продуцируемые гетерогибридомами человек - мышь, процент сенсибилизированных лиц был выше, чем в контрольной незащищенной группе независимо от скорости выведения эритроцитов. Такие анти-D МКА демонстрировали эффект адьюванта и скорее стимулировали, чем подавляли иммунный ответ [20, 66]. По-видимому, МКА гетерогибри-домного происхождения, содержащие чужеродные гликаны, могут распознаваться рецепторами врожденного иммунитета, что приводит к стимуляции иммунного ответа на соответствующий антиген [65].
3. Не получен ответ на вопрос, какой класс анти-D более эффективен, IgG1 или IgG3, и необходима ли смесь МКА различных классов. Полученные данные не позволяют увидеть преимущество смеси IgG1 + IgG3, в которой антитела взяты в физиологическом соотношении, перед одним IgG1 МКА [67, 68].
4. Нет ответа, может ли олигоклональная смесь антител одного класса быть более эффективной, чем одно антитело. Первый псевдополиклональный препарат Rozrolimupab, состоящий из 25 уникальных анти-D МКА, произведённых в клетках СНО, исследуется для использования в лечении иди-опатической тромбоцитопенической пурпуры [69].
На сегодняшний день из всех испытанных in vivo препаратов два типа анти-D МКА показали реальные защитные свойства. Во-первых, это МКА, продуцируемые В-лимфобластоидными линиями человека и способные опос-
редовать гемолиз через FcyRIIIa в тестах in vitro. Защитный эффект этих МКА был такой же, как у анти-D ИГ, а отсутствие иммунного анти-D ответа у большинства испытуемых после повторной незащищенной иммунизации D+ эритроцитами показало, что супрессия носит длительный характер [67, 68]. К сожалению, В-лимфобластоидные линии отличаются нестабильным ростом и не могут служить основой крупномасштабного производства. Второй эффективный препарат -моноклональный анти-D препарат Roledumab, испытания которого в настоящее время проводит французская компания LFB Biotechnologies. В основе препарата Roledumab лежат человеческие анти-D МКА с пониженным содержанием фу-козы, продуцируемые крысиной миеломой YB2/0, и мы с нетерпением ожидаем результатов клинических испытаний [70]. Несмотря на то что МКА производятся клетками крысы и их профиль гликозилирования отличается от естественного, препарат показал высокую эффективность в экспериментах на добровольцах при отсутствии побочных эффектов [71].
Заключение
Первый анти-D ИГ (RhoGam, Ortho Clinical Diagnostics, Raritan NJ) был зарегистрирован в Северной Америке в 1968 r. Таким образом история клинического применения этого препарата приближается к 50-ти годам. Анти-D является самым востребованным из плазменных глобулинов, причём наибольший его рынок приходится на развитые страны. В России введение анти-D ИГ резус-отрицательным женщинам во время беременности и после родов также является обязательной процедурой1. Тем не менее частота ГБН составляет, по данным разных авторов, от 6 до 9 случаев на 1000 родов, то есть не намного ниже, чем в эпоху до профилактики, и не имеет тенденции к снижению [72, 73]. Объясняет этот факт острая нехватка препарата в нашей стране: отечественный анти-D ИГ производится сейчас только на одном предприятии, а импортные препараты обеспечивают менее четверти от потребности. Такой дефицит приводит к тому, что анти-D ИГ не вводят всем нуждающимся в профилактике роженицам, и потому анти-D антитела по-прежнему остаются основной причиной ГБН. Дефицит сырья для производства анти-D ИГ, которым являются сыворотки от иммунных доноров, существует во всем мире. Именно поэтому усилия биотехнологов так упорно направлены на создание моно-клонального аналога. Существование высокоэффективного сывороточного прототипа заведомо ставит высокую планку перед исследователями, поскольку биотехнологический препарат должен быть не менее активным. История поиска подходящих моноклональных анти-D антител принесла много разочарований, однако накопленные за последние годы научные факты и методические достижения позволяют надеяться на успешное решение этой сложной и увлекательной задачи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1—19, 21—47, 49—57, 59—71)
20. Оловникова Н.И., Белкина Е.В., Дризе Н.И., Леменева Л.Н., Митерев Г.Ю., Николаева Т.Л., и др. Быстрый клиренс резус-положительных эритроцитов моноклональными анти-резус антителами - недостаточное условие эффективной профилактики резус-сенсибилизации. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000; 129(1): 77-81. 48. Оловникова Н.И., Григорьева О.В., Петров А.В. Эффекторные
1 Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"».
свойства и характер гликозилирования рекомбинантных анти-D-IgGl-антител человека, продуцируемых линией клеток человека PER.C6®. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012; 154(8): 209-14.
58. Оловникова Н.И., Эршлер М.А., Григорьева О.В., Петров А.В., Митерев Г.Ю. Воздействие на профиль N-гликозилирования моноклональных антител как способ управления их иммуноре-гуляторными и цитотоксическими свойствами. Биохимия. 2012; 77(8): 1122 -32.
72. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М.: Реабилитация, Канон+; 2006.
73. Конопляников А.Г. Современные аспекты патогенеза гемолитической болезни плода и новорожденного. Вестн. РГМУ. 2008; 6: 38-42.
REFERENCES
1. Bowman J.M. The prevention of Rh immunization. Transfus. Med. Rev. 1988; 2(3): 129-50.
2. Leach J.L., Sedmak D.D., Osborne J.M., Rahill B., Lairmore M.D., Anderson C.L. Isolation from human placenta of the IgG transporter, FcRn, and localization to the syncytiotrophoblast: implications for maternal-fetal antibody transport. J. Immunol. 1996; 157(8): 331722.
3. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion. 2003; 43(12): 1661-6.
4. Levin P. Serological factors as possible causes in spontaneous abortions. J. Heredity. 1943; 34(3): 71.
5. Stern K., Goodman H.S., Berger M. Experimental isoimmunization to hemoantigens in Man. J. Immunology. 1961; 87: 189-98.
6. Clarke C.A., Donohoe W.T., McConnell R.B., Woodrow J.C., Finn R., Krevans J.R., et al. Further experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br. Med. J. 1963; 1(5336): 979-84.
7. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma2-globulin antibody preparation: a preliminary report. Transfusion. 1964; 4: 26-32.
8. Uhr J.W., Möller G. Regulatory effect of antibody on the immune response. Adv. Immunol. 1968; 8: 81-127.
9. Liumbruno G.M., D'Alessandro A., Rea F., Piccinini V., Catalano L., Calizzani G., et al. The role of antenatal immunoprophylaxis in the prevention of maternal-foetal anti-Rh(D) alloimmunisation. Blood. Transfus. 2010; 8(1): 8-16.
10. Contreras M. The prevention of Rh haemolytic disease of the fetus and newborn-general background. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105 (Suppl 18): 7-10.
11. Mollison P.L., Crome P., Hughes-Jones N.C., Rochna E. Rate of removal from the circulation of red cells sensitised with different amounts of antibody. Br. J. Haematol. 1965; 11: 461-70.
12. de Silva M., Contreras M., Mollison P.L. Failure of passively administered anti-Rh to prevent secondary Rh responses. Vox. Sang. 1985; 48(3): 178-80.
13. Hargreaves C.E., Rose-Zerilli M.J., Machado L.R., Iriyama C., Hollox E.J., Cragg M.S., et al. Fcy receptors: genetic variation, function, and disease. Immunol. Rev. 2015; 268(1): 6-24.
14. Daëron M. Fc receptor biology. Annu. Rev. Immunol. 1997; 15: 20334.
15. Clynes R., Maizes J.S., Guinamard R., Ono M., Takai T., Ravetch J.V. Modulation of immune complex-induced inflammation in vivo by the coordinate expression of activation and inhibitory Fc receptors. J. Exp. Med. 1999; 189(1): 179-85.
16. Phillips N.E., Parker D.C. Cross-linking of B lymphocyte Fc gamma receptors and membrane immunoglobulin inhibits anti-immunoglobulin-induced blastogenesis. J. Immunol. 1984; 132(2): 627-32.
17. Heyman B., Wigzell H. Immunoregulation by monoclonal sheep erythrocyte specific IgG antibodies: Suppression is correlated to level of antigen binding and not to isotype. J. Immunol. 1984; 132(3): 1136-43.
18. Karlsson M.C., Wernersson S., Diaz de Stähl T., Gustavsson S., Heyman B. Efficient IgG-mediated suppression of primary antibody responses in Fcgamma receptor-deficient mice. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999; 96(5): 2244-9.
19. Karlsson M.C., Diaz de Stähl T., Heyman B. IgE-mediated
reviews
suppression of primary antibody responses in vivo. Scand. J. Immunol. 2001; 53(4): 381-5.
20. Olovnikova N.I., Belkina E.V., Drize N.I., Lemeneva L.N., Miterev
G.Yu., Nikolaeva T.L. et al. Rapid clearance of RH positive red cells with monoclonal anti-RH antibody - insufficient condition for effective prevention of RH sensitization. Bulleten experimentalnoy biologii i meditsiny. 2000; 129(1): 77-81. (in Russian)
21. Kumpel B.M., Judson P.A. Quantification of IgG anti-D bound to D-positive red cells infused into D-negative subjects after intramuscular injection of monoclonal anti-D. Transfus. Med. 1995; 5(2): 105-12.
22. Kumpel B.M. On the immunologic basis of Rh immune globulin (anti-D) prophylaxis. Transfusion. 2006; 46(9): 1652-6.
23. Mollison P.L. Some aspects of Rh hemolytic disease and its prevention. In: G. Garraty, Ed. Hemolytic disease of the newborn. 1984. Arlington VA, American Association of Blood Banks.
24. Pollack W. Mechanisms of Rh Immune Suppression by Rh Immune Globulin. In: G. Garratty, Ed. Hemolytic disease of the newborn. 1984. Arlington, VA, American Association of Blood Banks.
25. Miescher S., Spycher M.O., Amstutz H., De Haas M., Kleijer M., Kalus U.J. et al. A single recombinant anti-RhD IgG prevents RhD immunization: association of RhD-positive red blood cell clearance rate with polymorphisms in the FcgammaRIIA and FcgammaIIIA genes. Blood. 2004; 103(11): 4028-35.
26. Armstrong-Fisher S.S., Sweeney G.M., Greiss M.A., Urbaniak S.J. Functional assessment of therapeutic anti-D immunoglobulin using Fc-mediated assays. Transfus. Med. 1995; 5(1): 21-9.
27. Hadley A.G. In vitro assays to predict the severity of hemolytic disease of the newborn. Transfus. Med. Rev. 1995; 9(4): 302-13.
28. Clynes R.A., Towers T.L., Presta L.G., Ravetch J.V. Inhibitory Fc receptors modulate in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat. Med. 2000; 6(4): 443-6.
29. Cartron G., Dacheux L., Salles G., Solal-Celigny P., Bardos P., Colombat P. et al. Therapeutic activity of humanized anti-CD20 monoclonal antibody and polymorphism in IgG Fc receptor FcgammaRIIIa gene. Blood. 2002; 99(3): 754-8.
30. Heyman B. Feedback regulation by IgG antibodies. Immunol. Lett. 2003; 88(2): 157-61.
31 Hjelm F., Carlsson F., Getahun A., Heyman B. Antibody-mediated regulation of the immune response. Scand. J. Immunol. 2006; 64(3): 177-84.
32. Takai T., Ono M., Hikida M., Ohmori H., Ravetch J.V. Augmented humoral and anaphylactic responses in Fc gamma RII-deficient mice. Nature. 1996; 379(6563): 346-9.
33. Espeli M., Smith K.G., Clatworthy M.R. FcyRIIB and autoimmunity. Immunol. Rev. 2016; 269(1): 194-211.
34. Woodrow J.C., Clarke C.A., Donohow W.T., Finn R., McConnell R.B., Sheppard P.M. et al. Mechanism of Rh prophylaxis: an experimental study on specificity of immunosuppression. Br. Med. J. 1975; 2(5962): 57-9.
35. Petri I.B., Lörincz A., Berek I. Detection of Fc-receptor-blocking antibodies in anti-Rh(D) hyperimmune gammaglobulin. Lancet. 1984; 2(8417-8418): 1378-9.
36. Imbach P., Barandun S., d'Apuzzo V., Baumgartner C., Hirt A., Morell A. et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet. 1981; 1(8232): 1228-31.
37. Cooper N., Heddle N.M., Haas M., Reid M.E., Lesser M.L., Fleit
H.B. et al. Intravenous (IV) anti-D and IV immunoglobulin achieve acute platelet increasesby different mechanisms: modulation of cytokine and platelet responses to IV anti-D by FcgammaRIIa and FcgammaRIIIa polymorphisms. Br. J. Haematol. 2004; 124(4): 5118.
38. Radaev S., Sun P.D. Recognition of IgG by Fcgamma receptor. The role of Fc glycosylation and the binding of peptide inhibitors. J. Biol. Chem. 2001; 276(19): 16478-83.
39. Raju T.S. Terminal sugars of Fc glycans influence antibody effector functions of IgGs. Curr. Opin. Immunol. 2008; 20(4): 471-8.
40. Hanson Q.M., Barb A.W. A perspective on the structure and receptor binding properties of immunoglobulin G Fc. Biochemistry. 2015; 54(19): 2931-42.
41. Nose M., Wigzell H. Biological significance of carbohydrate chains on monoclonal antibodies. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1983; 80(21): 6632-6.
42. Walker M.R., Lund J., Thompson K.M., Jefferis R. Aglycosylation
обзоры
of human IgG1 and IgG3 monoclonal antibodies can eliminate recognition by human cells expressing Fc gamma RI and/or Fc gamma RII receptors. Biochem. J. 1989; 259(2): 347-53.
43. Kobata A. Function and pathology of the sugar chains of human immunoglobulin G. Glycobiology. 1990; 1(1): 5-8.
44. Furukawa K., Kobata A. IgG galactosylation - its biological significance and pathology. Mol. Immunol. 1991; 28(12): 1333-40.
45. Omtvedt L.A., Royle L., Husby G., Sletten K., Radcliffe C.M., Harvey D.J. et al. Glycan analysis of monoclonal antibodies secreted in deposition disorders indicates that subsets of plasma cells differentially process IgG glycans. Arthritis. Rheum. 2006; 54(11): 3433-40.
46. Batra J., Rathore A.S. Glycosylation of monoclonal antibody products: Current status and future prospects. Biotechnol. Prog. 2016; 32(5): 1091-102.
47. Niwa R., Satoh M. The current status and prospects of antibody engineering for therapeutic use: focus on glycoengineering technology. J. Pharm. Sci. 2015; 104(3): 930-41.
48. Olovnikova N. And. Grigor'eva O.V., Petrov A.V. Effector properties and the nature of the glycosylation of recombinant anti-D-IgG1-human antibodies produced by cell line PER individual. C6®. Bulleten experimentalnoy biologii i meditsiny. 2012; 154(8): 209-14 (in Russian).
49. Parsons T.B., Struwe W.B., Gault J., Yamamoto K., Taylor T.A., Raj R. et al. Optimal Synthetic Glycosylation of a Therapeutic Antibody. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 2016; 55(7): 2361-7.
50. Shields R.L., Lai J., Keck R., O'Connell L.Y., Hong K., Meng Y.G. et al. Lack of fucose on human IgG1 N-linked oligosaccharide improves binding to human Fcgamma RIII and antibody-dependent cellular toxicity. J. Biol. Chem. 2002; 277(30): 26733-40.
51. Shinkawa T., Nakamura K., Yamane N., Shoji-Hosaka E., Kanda Y., Sakurada M. et al. The absence of fucose but not the presence of galactose or bisecting N-acetylglucosamine of human IgG1 complex-type oligosaccharides shows the critical role of enhancing antibody-dependent cellular cytotoxicity. J. Biol. Chem. 2003; 278(5): 3466-73.
52. Niwa R., Hatanaka S., Shoji-Hosaka E., Sakurada M., Kobayashi Y., Uehara A. et al. Enhancement of the antibody-dependent cellular cytotoxicity of low-fucose IgG1 Is independent of FcgammaRIIIa functional polymorphism. Clin. Cancer. Res. 2004; 10(18 Pt 1): 6248-55.
53. Niwa R., Sakurada M., Kobayashi Y., Uehara A., Matsushima K., Ueda R. et al. Enhanced natural killer cell binding and activation by low-fucose IgG1 antibody results in potent antibody-dependent cellular cytotoxicity induction at lower antigen density. Clin. Cancer. Res. 2005; 11(6): 2327-36.
54. Yamane-Ohnuki N., Kinoshita S., Inoue-Urakubo M., Kusunoki M., Iida S., Nakano R., et al. Establishment of FUT8 knockout Chinese hamster ovary cells: an ideal host cell line for producing completely defucosylated antibodies with enhanced antibody-dependent cellular cytotoxicity. Biotechnol. Bioeng. 2004; 87(5): 614-22.
55. Kanda Y., Yamane-Ohnuki N., Sakai N., Yamano K., Nakano R., Inoue M. et al. Comparison of cell lines for stable production of fucose-negative antibodies with enhanced ADCC. Biotechnol. Bioeng. 2006; 94(4): 680-8.
56. Sibéril S., de Romeuf C., Bihoreau N., Fernandez N., Meterreau J.L., Regenman A., et al. Selection of a human anti-RhD monoclonal antibody for therapeutic use: impact of IgG glycosylation on activating and inhibitory Fc gamma R functions. Clin. Immunol. 2006; 118(2-3): 170-9.
57. Lazar G.A., Dang W., Karki S., Vafa O., Peng J.S., Hyun L., et al.
Engineered antibody Fc variants with enhanced effector function. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103(11): 4005-10.
58. Olovnikova N.I. Ershler M.A., Grigor'eva O.V., Petrov A.V., Miterev G.Yu. miterev impact on the profile of the N-iglycosylation of monoclonal antibodies as a way to control their immunoregulatory and cytotoxic properties. Biokhemiya. 2012; 77(8): 1122 -32. (in Russian)
59. Olovnikova N. Anti-RhD-Mediated Immunosuppression: Can Monoclonal Antibodies Imitate the Action of Polyclonal Antibodies? in Kapur S. and Portela M. B., eds. Immunosuppression - Role in Health and Disease. 2012; InTech, Rijeka, Croatia; 77—106.
60. Kapur R., Kustiawan I., Vestrheim A., Koeleman C.A., Visser R., Einarsdottir H.K. et al. A prominent lack of IgG1-Fc fucosylation of platelet alloantibodies in pregnancy. Blood. 2014; 123(4): 471-80.
61. Kapur R., Della Valle L., Verhagen O.J., Hipgrave Ederveen A., Ligthart P., de Haas M. et al. Prophylactic anti-D preparations display variable decreases in Fc-fucosylation of anti-D. Transfusion. 2015; 55(3): 553-62.
62. Sonneveld M., van der Schoot C.E., Vidarsson G. Factors contributing to the pathogenesis of IgG-mediated alloimmune disease, ISBT Science Series. 2016; 11 (Suppl. 1), 126-32.
63. Raymond C., Robotham A., Spearman M., Butler M., Kelly J., Durocher Y. Production of a2,6-sialylated IgG1 in CHO cells. MAbs. 2015; 7(3): 571-83.
64. Kaneko Y., Nimmerjahn F., Ravetch J.V. Anti-inflammatory activity of immunoglobulin G resulting from Fc sialylation. Science. 2006; 313(5787): 670-3.
65. Kumpel B.M. Lessons learnt from many years of experience using anti-D in humans for prevention of RhD immunization and haemolytic disease of the fetus and newborn. Clin. Exp. Immunol. 2008; 154(1): 1-5.
66. Beliard R. Monoclonal anti-D antibodies to prevent alloimmunization: lessons from clinical trials. Transfus. Clin. Biol. 2006; 13(1-2): 58-64.
67. Kumpel B.M. On the mechanism of tolerance to the Rh D antigen mediated by passive anti-D (Rh D prophylaxis). Immunol. Lett. 2002 ; 82(1-2): 67-73.
68. Kumpel B.M., Goodrick M.J., Pamphilon D.H., Fraser I.D., Poole G.D., Morse C. et al. Human Rh D monoclonal antibodies (BRAD-3 and BRAD-5) cause accelerated clearance of Rh D+ red blood cells and suppression of Rh D immunization in Rh D- volunteers. Blood. 1995; 86(5): 1701-9.
69. Easdale S., Stasi R. Rozrolimupab, a first-in-class recombinant monoclonal antibodyproduct for primary immune thrombocytopaenia. Expert. Opin. Biol. Ther. 2013; 13(7): 1085-92.
70. Beliard R., Waegemans T., Notelet D., Massad L., Dhainaut F., Romeuf C. et al. A human anti-D monoclonal antibody selected for enhanced FcgammaRIII engagement clears RhD+ autologous red cells in human volunteers as efficiently as polyclonal anti-D antibodies. Br. J. Haematol. 2008; 141(1): 109-19.
71. Quagliaroli D. Do YB2/0 cells produce alien sugars? Biochemistry (Mosc). 2013; 78(12): 1371-3.
72. Sukhanova L.P. Perinatal problems of reproduction of the Russian population during the transition period. [Perinatal'nye problemy vosproizvodstva naseleniya Rossii v perekhodnyy period]. Moscow: Rehabilitation, Kanon+; 2006. (in Russian)
73. Konoplyanikov A.G. Modern aspects of the pathogenesis of hemolytic disease of the fetus and newborn. Vestnik. RGMU. 2008; 6: 38-42. (in Russian)
Поступила 03.10.17 Принята в печать 16.12.17
