Иммунологические проблемы в хирургии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Медицинская Иммунология 2003, Т.5, № 3-4 © 2003, СПб РО РААКИ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ХИРУРГИИ

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ, ЭНДОТОКСИКОЗА И ИСХОДА ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЫ

АрискинаО.Б., Пивоварова Л.П., Осипова И.В., Логинова М.П., Кладухина Н.А., Малышев М.Е.

НИИ скорой помощи им.И.И Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

Для травматического шока (ТШ) и раннего постшоко-вого периода характерно развитие системного воспалительного ответа (СВО) и травматического эндотоксикоза, выраженность которых в значительной степени определяет течение и исход травмы.

Целью исследования явилось изучение взаимосвязи состояния иммунной реактивности, степени выраженности травматического токсикоза и исхода травматической болезни (ТБ).

Материалы и методы. Иммунологическое обследование и оценка уровня эндогенного токсикоза проведены у 116 пострадавших с ТШ II степени тяжести и различным исходом травмы: 1 группа - выжившие (81 чел.), 2 группа

- умершие в посттравматическом периоде (35 чел.). Кровь для исследований получали при поступлении, на 3 и 10 сутки после травмы. Анализируемые группы сопоставимы по возрасту и тяжести травмы. Иммунологическое обследование включало иммунофенотипирование мононук-леаров, определение содержания 11.-1 Р и ТЫРос в сыворотке крови, исследование фагоцитоза, измерение люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови и популяций ПМЯЛ и мононуклеаров (МН). Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ), креатинина и мочевины в сыворотке крови, величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и предложенному нами индексу интоксикации (ИИ), отражающему тяжесть механической травмы, интенсивность ХЛ цельной крови и циркулирующих моноцитов.

Результаты. Величина ЛИИ у выживших больных была максимальной во время шока, затем плавно снижалась и приближалась к норме на 10 сутки наблюдения. У больных 2 группы величина ЛИИ при поступлении была ниже, чем у больных 1 группы, достигала максимума к 3 суткам и оставалась повышенной на протяжении всего периода наблюдения, превышая величину индекса у пострадавших 1 группы. Одновременно происходило заметное увеличение содержания в крови МСМ, креатинина и мочевины по сравнению с пострадавшими 1 группы. Величина ИИ в первые часы после травмы была выше у умерших в

1,3 раза по сравнению с пострадавшими 1 группы, а к 3 суткам - в 6,3 раза. Нарастание эндотоксикоза сопровождалось уменьшением числа фагоцитирующих клеток и снижением их поглотительной способности, в большей степени выраженных у пострадавших 2 группы, что сочеталось с повышением интенсивности ХЛ в 1 группе и аре-активностью ее - во 2 группе.

Известно, что значительное повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов 1Ь-1Р и ТМЁа яв-

ляется достоверным критерием развития СВО, а динамика их содержания в системном кровотоке отражает длительность и выраженность системного воспалительного ответа. Концентрация TNFa у выживших больных увеличивалась в 2 раза по сравнению с нормой при поступлении и постепенно снижалась до нормальной величины к

10 суткам. В отличие от выживших, у умерших пациентов 3-кратное превышение нормы в момент поступления сменялось резким падением содержания цитокина на 10 сутки после травмы. Содержание IL-ф у выживших пациентов было умеренно повышено во все сроки наблюдения. В противоположность этому, концентрация IL-iPy умерших больных резко повышалась к 10 суткам, что характерно для развития сепсиса и септического шока, множественной недостаточности функций органов.

Таким образом, у пострадавших с летальным исходом в посттравматическом периоде цитокинемия сопровождается снижением функциональной активности фагоцитов крови и усилением признаков эндогенной интоксикации.

На фоне выраженного эндотоксикоза у пострадавших обеих групп на 3 сутки после травмы отмечалось снижение содержания в крови CD4+ и CD8+ мононуклеаров, В-лимфоцитов и сохранялось число клеток, экспрессирующих a-цепь pIL-2. Важно отметить, что только у выживших пострадавших на протяжении всего срока наблюдения сохранялась экспрессия молекул антигенпрезентации МНС II - HLA-DR мононуклеарами крови, а на 10 сутки после травмы - восстановление содержания в крови Т- и В-лимфоцитов.

Таким образом, травматический шок, как неотъемлемая часть адаптационного синдрома, вызывает минимизацию специфической и, отчасти, неспецифической защиты. Клинико-иммунологический анализ показал, что положительный исход ТБ наблюдается у пострадавших, обладающих функционально полноценными антигенпрезен-тирующими и эффекторными мононуклеарами, в итоге, обеспечившими формирование острого воспаления и ранней противоинфекционной защиты, индуцирующими развитие клеточного и гуморального иммунитета.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Базарный В.В., Бердюгина О.В., Петрович Н.С., Карбовничая Е. А.

Уральская государственная медицинская академия, Свердловская областная клиническая больница № 1, г.Екатеринбург

Заболевания крупных суставов стали крупнейшей медико-социальной проблемой, приводящей к повышению инвалидности, снижению трудоспособного возраста, изменению качества жизни и т.д. Этим определяется интерес к вопросам их диагностики и лечения. Несмотря на значительные достижения в этой области, до сих пор требует уточнения клинико-диагностическая эффективность

лабораторных тестов у пациентов с артропатиями, что и определило цель нашего исследования.

Материалы и методы. Обследовано 84 пациента первой группы, которым согласно критериям классификации Американского Колледжа Ревматологов (1987) был выставлен диагноз - ревматоидный артрит. Комплекс лабораторных тестов включал определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, в; концентрации С-реактивного белка, цирклирующих иммунных комплексов, концентрации интерлейкина-1(3 и фактора некроза опухоли-а, ревматоидного фактора и ряда фагоцитарных показателей в венозной крови и синовиальной жидкости. Кроме того, в плазме 46 пациентов определяли наличие антинейтро-фильных цитоплазматических антител и показатели коагуляционного гемостаза.

Вторая группа включала 65 пациентов с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, которым была выполнена операция эндопротезирования. Их обследовали на разных этапах послеоперационного периода с использованием указанных выше тестов.

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартного пакета программ.

Результаты. Анализ полученных данных выявил у больных ревматоидным артритом неоднозначные нарушения иммунного гомеостаза, связанные с наличием (или отсутствием) вторичного системного васкулита, а также в зависимости от давности и активности патологического процесса в суставе. При этом у части пациентов (особенно - в дебюте ревматоидного артрита или при его серонегативной форме) изменения в синовиальной жидкости были более выражены, чем в сыворотке крови. Это указывает на большую выраженность локальных внутрисуставных иммунных реакций по сравнению с системными реакциями организма при ревматоидном артрите. Иммунологические сдвиги коррелировали со степенью активации коагуляционного гемостаза.

Лечение заболеваний крупных суставов требует в ряде случаев использования довольно травматичных и агрессивных методов лечения, в том числе - и оперативного. К сожалению, во всем мире накапливаются данные о развитии у части пациентов осложнений в виде нестабильности эндопротеза. Нами проведена сравнительная оценка лабораторных иммунологических показателей пациентов при осложненном и неосложненном течении восстановительного периода. Это позволило выделить критерии развития осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, к которым относятся, в частности, количественные и функциональные характеристики нейтрофи-лов периферической крови.

Это диктует необходимость включения в план комплексного обследования пациентов с данной патологией ряда иммунологических тестов

Следовательно, проведение мониторинга состояния больного и поиск критериев, позволяющих прогнозировать возникновение осложнений, является актуальной задачей в реализации высокоэффективных методов лечения.

Таким образом, использование современных лечебно-реабилитационных технологий в сочетании с проведением иммунологического мониторинга и применением лабораторных прогностических тестов позволит избежать возможных осложнений и существенно снизить количество неудовлетворительных результатов лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ДЛЯ ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

Белохвостикова Т.С.

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия

Введение. Последствия травм опорно-двигательного аппарата сопровождаются значительными изменениями в системе иммунитета. Тяжесть иммунологических нарушений обусловлена совокупностью стрессорного и инфекционного факторов. Развитие иммунного ответа клеточного типа приводит к развитию гнойных осложнений и остеомиелиту. Актуальным является поиск средств, стимулирующих развитие гуморального иммунного ответа.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности стимуляции гуморального иммунного ответа с помощью гипербарической оксигенации (ГБО).

Материалы и методы. Обследован 21 больной хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО) длинных костей при поступлении в клинику НЦ РВХ. Критерием отбора больных являлись: клинико-рентгенологические признаки неполной ремиссии ХТО с поражением не более 2/3 сегмента, замедление процесса репаративной регенерации, дефицит иммуноглобулинов при иммунологическом исследовании. Иммунологическое исследование включало: исследование показателей клеточного иммунитета на проточном цитофлуо-риметре «Coulter Epics Elite ESP» с использованием стандартной панели МКА; иммуноглобулинов G,A,M(Ig) по Манчи-ни; IgE, анти-ДНК-антител, ревматоидного фактора, анти-стафилококковых антител, антител к RE-гликолипиду (общему антигену Гр”-“ бактерий), уровень IL-1, IL-6,TNFocTBep-дофазным ИФА; нагрузочные тесты с теофиллином; активность фагоцитоза (латекс), НСТ-тест. Курс ГБО проводили в барокамере БЛКС- 303 МК при 1,2-1,5 АТА .Процедуры ГБО начинали через 2-4 дня после санирующего оперативного лечения. Всего проводилось 10 сеансов по 40 минут.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного курса лечения практически у всех больных отмечено достоверное снижение числа палочкоядрных, увеличение сегментоядерных нейтрофилов при одновременном увеличении лей-коцитарно-Т-лимфоцитарного индекса, индекса нагрузки в тесте с теофиллином. Отмечено увеличение количества клеток с фенотипом CD3 DR, CD4 8 при сохранении количества CD4 8 лимфоцитов на прежнем уровне. Таким образом курс ГБО продуктивно стимулировал Т-индукторы.

Уровень иммуноглобулинов в результате курса ГБО увеличивался у 90,5% больных. Увеличивался уровень всех исследованных иммуноглобулинов: IgG (на 21 %), IgA (на 25%), IgM (на 44%), IgE (на 15%). Полученные результаты свидетельствовали о стимулирующем влиянии ГБО на антителообразование вцелом. Данные, полученные в результате иммуноферментного определения уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке, подтвердили полученные выше данные о уменьшении воспалительных явлений. Снизился уровень TNFoc до нормы, умеренно увеличился уровень IL-1 (с 22±8,4 до 95,1+30,1 пкг/ мл, IL-6 (с 0,4±0,1 до 5,4±3,2 пкг/мл).

Однако при ХТО более важной является продукция антигенспецифических антител. Поэтому мы исследовали сыворотки больных до и после курса ГБО на наличие антител к общим антигенам стафилококков (тест-системы “микроскрин” фирмы “ Им Ди “). Достоверного увеличения уровня антистафилококковых антител, как и антител к общему антигену Гр”-“ бактерий, не обнаружено. Тем не менее,

У 45,5 % больных отмечено увеличение количества антиста-филококковых антител. У 27,2 % их количество не менялось, и у такого же количества больных наблюдалось снижение продукции антистафилококковых антител.

В связи с полученными данными мы предположили, что изначально обнаруженная стимуляция антителопро-дукции после ГБО, в части случаев, может быть следствием поликлональной активации иммунокомпетент-ных клеток. Для подтверждения наших предположений, мы исследовали сыворотки больных для обнаружения анти ДНК-антител (нативной и денатурированной), ревматоидного фактора (суммарных антител и RF-IgM). Обнаружено, что продукция антител к нативной ДНК значительно (р<0,05) увеличивалась, но не достигала уровня положительного контроля. Уровень ревматоидного фактора не изменялся.

Таким образом, можно сделать следующие выводы. Увеличение антителопродукции в результате проведения курса ГБО возникает в большей степени вследствие поликлональной активации В-клеток.

Исследование «нейтрофильной» поглотительной активности и продукции флогогенов после курса ГБО выявило следующее. У всех больных наблюдалось увеличение активности фагоцитоза, при этом показатели спонтанного и индуцированного зимозаном НСТ-теста оставались неизменными. Это свидетельствует о нормализации функционального состояния «микрофагов». В результате курса лечения ГБО больных ХТО получены хорошие и удовлетворительные клинические результаты в 80,6%.

Выводы: 1. ГБО наряду со стимуляцией антителооб-разования в ряде случаев стимулирует аутоиммунные реакции за счет поликлональной продукции иммуноглобулинов. 2. Применение ГБО в комплексном лечении больных ХТО целесообразно при сочетанном нарушении ан-тителопродукции и процессов фагоцитоза.

РОЛЬ ИММУНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КИСТОЗНОЙ БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

БушуеваТ.В.. Казанцева С.В., Демидов С.М., Ханафиев Г.Х.

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Принято полагать, что у больных с предраковыми заболеваниями молочной железы риск перехода врак связан не только с тем, что абсолютное и относительное повышение содержания в крови половых стероидов стимулирует в железах пролиферативный процесс, эта дисгор-мональная ситуация подавляет и функцию иммунитета.

Цель исследования: снизить риск перехода кистозной болезни молочной железы в рак путем лечения иммуномодуляторами, и в частности, интерфероном.

Выбор был обусловлен тем, что интерфероны, стимулируя многие промежуточные звенья иммунитета, являются и пусковым механизмом киллерного эффекта для чужеродных, мутированных клеток. Ожидалось, что клетки мутанты, относящиеся к са in situ и очаги пролиферативной дисплазии эпителия благодаря лечению интерферонами будут инактивированы. Кроме того, целесообразность попытки использования интерферона диктовалась еще и тем, что известна его способность влиять на дифференцировку клеток или включать механизм апоптоза мутировавших клеток, а также ингибировать ангиогенез на самых ранних этапах развития опухоли.

Материалы и методы исследования: в группу для исследования были взяты 40 пациенток с кистозной болезнью молочной железы, осложненной крайней степенью дисплазии эпителия (И - III степени), в возрасте от 22 до 60 лет с иммунодефицитным состоянием II - III степени.

Состояние иммунитета оценивалось по показателям клеточного иммунитета - CD3 , CD4 , CD8 , CD20 , CD16 , CD95 клеток; гуморального - иммуноглобулины класса А, М, G, активность комплемента сыворотки, циркулирующие иммунные комплексы, лизоцим сыворотки крови, фагоцитарного звена: НСТ-тест, индекс фагоцитоза, активность фагоцитоза. Содержание провос-палительных IL-6 и TNF и противовоспалительных (IL-4) интерлейкинов.

Результаты: для иммунотерапии нами использовался рекомбинантный интерферон альфа - 2а фирмы «Хоффманн ля Рош», известный под названием «Роферон-А». Лечение проводилось инъекциями по 3 млн.ед. в день подкожно или внутримышечно 10 дней подряд.

Исследование иммунитета проводилось до начала лечения и спустя 20 - 30 дней после его окончания. Оценка эффекта от лечения производилась на основании повторной цитологии пунктатов, а в некоторых случаях (при исчезновении субстрата для пункции) - по данным УЗИ и маммографии.

После лечения наибольшие изменения отмечены в клеточном и фагоцитарном звеньях иммунитета. Увеличилась популяция Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров (цито-токсических CD8). Увеличилось содержание натуральных киллеров, но уменьшилась субпопуляция клеток, способных к развитию апоптоза. В гуморальном звене иммунитета следует отметить снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарное звено после лечения имеет тенденцию к росту показателей: НСТ-теста, индекса фагоцитоза и активности фагоцитоза.

Выводы: полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии интерферон-альфа2а на иммунную систему женщин при кистозной болезни молочной железы, которое проявляется в виде усиления Т-хелперно-го и киллерного ответа на наличие патологического очага в организме.

Снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов, TNF-свидетельствуют об уменьшении системного ответа. Усиление функций фагоцитарного звена благоприятно, так как уменьшает содержание патогенных агентов в организме.

НЕЙ РОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИГЕНЫ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ УЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Васильева О.А.. Липатова JI.В., Ананьева Н.И.*, Петров А.М.**, ВасильеваГ.М.***, Ефременкова Е.И.

Санкт -Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им.В.М.Бехтерева, Россия;

* Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия;

* * Институт мозга человека РАН,

Санкт-Петербург, Россия;

* * * Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Сенсибилизация иммуноцитов и наличие антител(АТ) к нейроспецифическим антигенам (НАГ)

в периферической крови служит маркером нарушения ге-матоэнцефалического барьера(ГЭБ) и деструктивного процесса в ЦНС.

Цель исследования: оценка степени тяжести патологического процесса и степени повреждения ГЭБ при пост-травматической энцефалопатии.

Материалы и методы: у 193 больных в возрасте от 17 до 28 лет, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, изучена чувствительность лимфоцитов к ряду НАГ.

Использована реакция торможения адгезии лейкоцитов (LAT-leucocytes adhesion test) в присутствии белка S-100, фирма «Sigma», США- маркера клеток нейроглии и ядерных антигенов, антигена нейрональных мембран-(мемАГ)-(НИИЭМ РАМН, Россия), основного белка миелина(ОБМ)-фирма «Sigma», (США) и галактоцереброзидов-С 1 типа (Gal-c I) - фирма «Sigma», (США). Всем больным проведено полное клиническое и психологическое обследование. Выраженность морфологических изменений оценивалась с помощью МРТ - морфометрических исследований у 20 больных.

Результаты. У 81,8% обследованных выявлены АТ к НАГ: к одному НАГ - у 37,9%, к двум-32,9%, трем- 20,8%, четырем- 7,5%. Наибольшее число пациентов имело сенсибилизацию к белку S-100 (68,9%) и Gal-c I (50,6%), к мемАГ -38,6 и ОБМ -38,6%.

МРТ головного мозга выявила наличие атрофических изменений коры и вещества, кистозного процесса в оболочках головного мозга. Деструктивные изменения структур головного мозга были наиболее выраженными у лиц с наличием сенсибилизации к нейроантигенам.

Морфометрические параметры у сенсибилизированных к НАГ и несенсибилизированных лиц были следующими: индекс 3 желудочка равен 5,24-5-1,21 и 5,20+0,96, индекс 4 желудочка -14,73+2,48 и 13,03-5-2,63, размер передних рогов боковых желудочков: правых-5,20-5-2,42 и 4,06-5-1,53; левых - 5,70-5-2,75 и 4,93-0,28; индекс тел желудочков -23,49-5-4,12 и 23,30-5-4,68; межполу-шарные щели- 5,58-5-2,02 и 5,50-5-1,15; сильвиевы щели-6,54-5-2,12 и 6,23-5-0,98 соответственно.

Заключение. Более 80% больных с посттравмати-ческой энцефалопатией имеют сенсибилизацию к НАГ, тогда как в общей популяции в крови молодых людей НАГ выявляются сравнительно редко, по данным различных авторов, от 3-7, реже- в 8-14 %, или же совсем не обнаруживаются (Г.Н. Кржыжановский и др., 1991,1994; Н.И. Кузнецова, 1985, Р.К. Шамрей, 1978; Г.Н. Шахарова; 1975, Nandy,1985), причем большинство больных было сенсибилизировано к белку S-100 и Gal-c I- основным структурным белкам головного мозга. У сенсибилизированных к НАГ пациентов морфологические изменения головного мозга были более выраженными.

Посттравматическая деструкция вещества мозга приводит, вероятно, к повышению проницаемости ГЭБ и повреждению гипоталамо-гипофизарных образований, входящих в структуру нейроиммунорегуляторно-го аппарата, что индуцирует иммунный дисбаланс. Массивный выход в периферическую кровь нейроантигенов вследствие ЗЧМТ вызывает аутосенсибилизацию иммуноцитов к НАГ и избыточный синтез ААТ, вызывающих вторичную деструкцию мозга по типу «иммунной травмы».

ИММУНОАССОЦИИРОВАННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вахитов МЛН.. Миронова Л.С.. Зуева Е.Е.,

Томсон В.В., Неворотин А.И.

Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Одной из причин возникновения и развития трофических нарушений мягких тканей у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) является нарушение ответа иммунокомпетентных клеток на воздействие повышенного давления в венозном русле. Неясными, однако, остаются причины отсутствия корреляций между выраженностью гемодинамических нарушений и степенью трофических поражений.

Обследовано 30 пациентов в возрасте от 19 до 74 лет с различной длительностью ВБВНК и различной степенью выраженности хронической венозной недостаточности (ХВН). Гистохимическое выявление ферментов и электронная микроскопия проведены классическими методами. Выявление поверхностных маркеров лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD56+, CD25+, HLA-DPDQDR* периферической крови осуществлено иммуноцитохимическим стрептавидин-биотиновым методом (DAKO).

Результаты. По данным инструментального обследования у всех больных выявлены изменения, свидетельствующие о нарушениях анатомического и функционального состояния венозного русла нижних конечностей, приводящего к флебогемодинамическим нарушениям различной степени как в глубоких, так и в поверхностных венах. При радионуклидной лимфосцинтиграфии выявлены признаки нарушения лимфотранспорта в области голени и бедра.

В медиальном слое стенки поверхностной вены, полученной при оперативном лечении ВБВНК, выявлена картина гипертрофии гладкомышечных клеток с разрастанием пучков коллагеновых и эластиновых волокон. При выраженных трофических нарушениях преобладает диффузный склероз с атрофией эластического компонента интер-стиция во всех слоях венозной стенки, снижается активность сукцинатдегидрогеназы, увеличивается активность лактатдегидрогеназы. Ультраструктурные изменения по типу апоптоза имели место в фибробластах и средней оболочке venae saphenae magnae.

Выявлены достоверные различия (р<0,05) в содержании CD3+ и CD4+ лимфоцитов в периферической крови пациентов с различной степенью выраженности трофических нарушений: при более значительном масштабе трофических нарушений происходит снижение содержания лимфоцитов, несущих эти маркеры. Корреляционный анализ выявил ряд взаимосвязей между изученными иммунологическими показателями.

В развитии трофических нарушений при ВБВНК принимают участие как антигенопосредованный, так и антигеннеспецифичный иммунный ответ. Преобладание того или иного механизма связано со степенью выраженности трофических нарушений: у пациентов с липодер-матосклерозом увеличивается количество натуральных киллеров и HLA-DP,DQ,DR+ лимфоцитов. Вовлеченность Т-клеточного звена в патогенез заболевания связана с попыткой организма локализовать зону нарушенной трофики в нижней трети голени. Отрицательная зависимость между возрастом больных II группы (отек и

индурация мягких тканей) и содержанием С056+лимфоцитов, свидетельствует, по-видимому, об истощении одного типа ответа и усилении другого. Наши данные позволяют предположить, что декомпенсация иммунного ответа реализуется на уровне макроорганизма в виде нарушения трофики и приводит к развитию дальнейших осложнений.

ДИНАМИКА СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА ЛИМФОЦИТОВ ПОСЛЕТЯЖЕПОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Вологжанин Д. А., Калинина Н.М.

Накопленные фактические данные свидетельствуют, что закономерной реакцией на травму является развитие иммуносупрессии. Однако, несмотря на значительные успехи в области изучения иммунологии травмы, вопросы патогенеза посттравматических нарушений остаются малоизученными.

Исследована динамика иммунного статуса у 15 пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой (тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П 2,3-16,5 баллов) в течение 30 суток после травмы.

На фоне нейтрофильного лейкоцитоза, достигавшего наибольших значений на 7-14 сутки наблюдения (17,21±8,57х109/л), в течение первых двух недель посттрав-матического периода отмечалась относительная лимфо-пения.

Абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови находилось в пределах нормальных величин и оставалось сравнительно стабильным в течение всего срока наблюдения.

На этом фоне отмечалось увеличение как относительного, так и абсолютного содержания CD4 лимфоцитов, статистически значимое (р<0,05) с третьей недели пост-травматического периода. Количество CD8 лимфоцитов оставалось относительно стабильным с некоторой тенденцией к ^уменьшению. Вследствие этого отношение CD4 /CD8 возрастало, наиболее значимо (р<0,001) также спустя две недели с момента травмы.

Сразу после травмы отмечалось уменьшение содержания CD16 лимфоцитов (6,50±4,74%; 0,12±0,08х109/л), которое ко второй неделе восстанавливалось до нормальных значений (р<0,01) и затем продолжало медленно увеличиваться.

Содержание CD20 лимфоцитов в течение периода наблюдения медленно снижалось, не выходя за нижнюю границу нормальных значений.

Количество CD25 лимфоцитов, значительно сниженное (2,68±3,84%; 0,06±0,07х109/л) сразу после травмы, несколько возрастало ко второй неделе наблюдения, не достигая, однако, нормальных значений (4,83±3,59%; 0,10 ±

0,05 х 109/л),азатем вновь уменьшалось. Содержание HLA

II лимфоцитов при этом оставалось в пределах нормы с максимальными значениями также на второй неделе после травмы.

Выявленная динамика субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови после травмы является одним из отражений патогенетических механизмов посттравматического периода, изучение которых позволит углубить теоретические представления о природе иммуносупрессии при травме и позволит решить ряд прикладных задач, связанных с прогнозом инфекционных осложнений.

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

Гаврилова Е.Ю.. БелохвостиковаТ.С.. Кирдей Е.Г, Промтов М.В., Исаак О.А.Б.

НЦ РВХВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия

Хронический травматический остеомиелит является осложнением травм длинных костей в среднем в 39% случаев. Несмотря на успехи хирургического лечения в 70% случаев хронического травматического остеомиелита (ХТО) приводит к инвалидизации больных. Кроме того, наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса при ХТО являются стафилококки (79-96,6%) и стрептококки (14%), несущие суперантигены.

Учитывая наличие посттравматической иммуносупрессии, токсических влияний очага хронического воспаления и иммунопатологических свойств возбудителей, целью настоящего исследования являлось изучение реакции иммунной системы на данный хронический воспалительный процесс и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии.

Материалы и методы. Было обследовано 107 больных ХТО длинных костей при поступлении в клинику НЦ РВХ , в фазе неполной ремиссии и 41 здоровый человек. Иммунологическое исследование включало: исследование показателей клеточного иммунитета на проточном цитофлуориметре «Coulter Epics Elite ESP» с использованием стандартной панели МКА; иммуноглобулинов G,A,M(Ig) по Манчини; анти-ДНК-анти-тел, ревматоидного фактора, антистафилококковых антител, антител к RE-гликолипиду (общему антигену Гр”-“ бактерий), твердофазным ИФА; нагрузочные тесты с теофиллином; активность фагоцитоза (латекс), НСТ-тест.

Результаты и обсуждение. Достоверное повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и снижение количества лимфоцитов является отражением активного течения гнойного процесса в костной ткани.

Изменения иммунного статуса у больных ХТО характеризуются нарушениями Т клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствуют: повышение лейкоцитар-но/Т-лимфоцитарного индекса( L/T-лц.инд.), увеличение относительных количеств Т-лимфоцитов (CD3 HLA DR, CD3 CD56 ) при параллельном снижении активированных Т-лц, а также недостаточность NK-клеток (CD56CD3).

Также имеются нарушения В-клеточного звена, характеризующиеся снижением количества В-лц (CD19 CD2 ), отсутствием повышения IgG, а также низким уровнем противоинфекционных антител на фоне активно протекающего хронического гнойного процесса.

На фоне данных изменений повышение активированных не Т-лц (представляющих из себя субпопуляции В-лц и моноцитов) и повышение НСТ-инд. является отражением суперантигенной нагрузки.

В то же время не вызывает сомнения запуск аутоиммунных реакций у больных ХТО о чем свидетельствуют повышенное количество ЦИК, аутоантител к нативной ДНК .ревматоидного фактора и CD8 CD4 -клеток, кото-

рые несомненно способствуют хроническим деструктивным процессам в костной ткани.

Характеризуемая выше ситуация требует обязательной адекватной иммунокорригирующей терапии. В наших исследованиях, при наличии у больных ХТО более выраженного Т-клеточного иммунодефицита, препаратом выбора являлся имунофан (группа обследованных 27 человек). В случае обнаружения комбинированных иммуноде-фицитных состояний применялся лейкинферон (группа 20 человек). В результате применения этих препаратов наблюдалось иммуномодулирующее влияние на иммунную систему. При сравнении клинической эффективности ( отсутствие обострения гнойного процесса в течение минимум 3-х месяцев после иммунокоррекции), обнаружено, что при использовании имунофана она составила 64,7%, а при использовании лейкинферона 83,3%.

На основании вышеизложенного возможно сделать следующие выводы:

1. Иммунный статус больных ХТО характеризуется комбинированными нарушениями деятельности иммунной системы с вовлечением Т и В- клеточного звеньев.

2. При ХТО происходит запуск аутоиммунных реакций, усугубляющих деструктивные процессы в костной ткани.

3. Наибольшей иммунокорригирующей эффективностью обладают препараты, влияющие на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы одновременно.

Работа выполнена по проекту № № А0035 «УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИММУНОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ И НЕ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ», при поддержке Федеральной целевой программы «Государственная поддержка интеграции высшего образования и фундаментальной науки на 1997-2000 годы».

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА TRANSFER FACTOR PLUS (ТФ) НА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

Гайковая Л.Б.. ДадалиВ.А.. Столпник Е.С., Боганькова Н.А.

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова М3 РФ, Санкт-Петербург, Россия

Определение иммунного статуса у больных остеомиелитом, исследованное рядом авторов, показало, что у пациентов с остеомиелитом наблюдалось снижение функций клеточного звена иммунитета и выраженная аутоиммунная реакция. Учитывая, что одним из факторов развития гнойно-септических процессов и остеомиелита является несовершенство защитных механизмов, развитие дисфункции иммунной системы и повышение уровня эндогенной интоксикации, следовательно, к традиционному лечению добавляется иммуномодулирующая терапия такими препаратами как ТФ. Таким образом, интерес к препаратам ТФ, сообщения об успешном их применении в лечении различных заболеваний, «иммунореабилита-ционный эффект» ТФ и иммунологическая дисфункция у больных остеомиелитом явились причинами проведения этого исследования.

Изучалось состояние клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных остеомиелитом и оценивалась эффективность влияния препарата ТФ на иммунитет этих больных.

Иммунологическое исследование крови проводилось 28 пациентам. Обследуемые делились на 2 группы: контрольная - лечение включало операцию и базовую терапию и экспериментальная, пациенты которой получали ТФ по схеме (по 200 мг 3 раза в день) и аналогичное лечение как в контрольной группе.

Обследование проводилось в динамике: до операции, через 1 неделю и через 1 месяц после операции. Клеточный иммунитет оценивали по абсолютному и относительному количеству субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4\ CD8+, CD16+, CD19+), реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА). Определяли концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке по Manchini и уровень циркулирующих иммунных комплексов. Оценка состояния неспецифической резистентности проводилась по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу.

До операции у больных остеомиелитом выявлялось увеличение концентрации иммуноглобулинов А и G (2,56±0,31 и 16,19± 1,61 г/л соответственно). У 100% обследованных наблюдалось повышение уровня ЦИК. Фагоцитарное число нейтрофилов (51,71 ±5,61%) и их поглотительная способность (ФИ) (2,46+0,39) были ниже контрольных значений, а микробицидная способность грану-лоцитов по спонтанному НСТ-тесту выше (36,25+3,74%).

На фоне приема препарата ТФ у больных остеомиелитом при анализе гуморального звена иммунитета отмечается достоверное повышение концентрации иммуноглобулина А в сыворотке через 1 неделю и через 1 месяц. Концентрации иммуноглобулинов М, G и ЦИК достоверно не изменялись.

При анализе показателей неспецифической резистентности установлена тенденция к увеличению фагоцитарной, поглотительной и миграционной функции нейтрофилов у пациентов, получающих ТФ.

Таким образом, на фоне применения ТФ установлены изменения в гуморальном звене иммунитета с гиперпродукцией иммуноглобулина А и повышением уровня ЦИК и стимуляции фагоцитарного звена иммунитета.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВХИРУРГИИ

Герасимов А.А.. НамоконовЕ.В., Давыдов С.О.

Городская клиническая больница № 1, Читинская государственная медицинская академия, Россия

Проблема прогнозирования развития и течения гнойных осложнений в хирургии характеризуется очевидной актуальностью и высокой практической значимостью. Рассматривая гнойно-воспалительные осложнения с позиций патогенеза как следствие иммуннодеп-рессии, корректно предположить в качестве критериев их прогнозирования показатели иммунного статуса. При рассмотрении такой важной проблемы, как прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений, следует изыскать достаточно простые и надежные тесты, говорящие в первую очередь о функциональной активности клеточной составляющей иммунного ответа. По нашему убеждению, таковыми могут являться тесты на чувствительность лимфоцитов к различным факторам, участвующим в каскаде нормального иммунного ответа, например цитокинам или медиаторам тимического ряда.

ЗНАЧЕНИЯ ИНДЕКСА ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ (М±М)

Группа Количество больных Т-а Т-а il-1 Индекс воспаления

1% 26 43* 1,65

1 в 1 мкл 27 509±1 841±2* 1,65

II % 28 32* 1,1

II в 1 мкл 25 548±2 626±3* 1,1

I - группа больных без гнойно-воспалительных осложнений; II- группа больных с гнойно-воспалительными осложнениями, *-Р<0,05

Нами для прогнозирования инфекционных осложнений после травм, плановых операций предложен метод, основанный на механизме активации клеток при иммунном ответе с использованием рекомбинантного интерлейкина-1.

Сущность метода заключается в расчете «индекса воспаления», т.е. отношения количества Т - «активных» лимфоцитов после инкубации с рекомбинантным интерлейкином-1 in vitro к количеству Т - «активных» лимфоцитов (патент РФ -№ 219378).

Параметры получаемого коэффициента трактуют следующим образом. Если коэффициент меньше 1,5, то прогнозируется развитие воспалительного осложнения заболевания с большей степенью вероятности. Если коэффициент больше 1,5, то вероятность возникновения воспалительных осложнений минимальна. Прогностические значения коэффициента получены эмпирическим путем после изучения данных параметров в клинике, результаты проведения теста представлены в таблице.

Таким образом, предложенный способ позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность возникновения воспалительных осложнений в хирургии, что расширяет возможности более эффективного лечения больных, позволяя своевременно вносить необходимую коррекцию в планы лечения.

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ (ИК)

Горбачева Е.В.. Немченко Е.В.. РаймуевК.В., Серебряная Н.Б.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Операции с искусственным кровообращением (ИК) вызывают выраженные нарушения иммунного статуса, что в свою очередь ведет к развитию системного воспалительного ответа организма (СВО), к ослаблению адаптивного иммунитета. СВО имеет различные клинические проявления и приводит к значительному увеличению стоимости и продолжительности лечения больных после операций с И К.

Цель работы: изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших операцию в условиях ИК.

Материал и методы: Обследовано 13 больных в возрасте 35-68 лет, 6 женщин и 7 мужчин. 5- после аортокоронарного шунтирования (АКШ), 8- после протезирования клапанов. До операции, на 3 и 7 день после операции определяли количество Т и В-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD 19), активность резервного метаболического потенциала нейтрофилов (коэффициент стимуляции в НСТ-тесте), уровни сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), СЗ и С4 фракций комплемента, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов.

Результаты: выявили значительное увеличение метаболической активности нейтрофилов, что проявлялось повышением процента диформазанположительных клеток, преимущественно в спонтанном НСТ-тесте (12,3± 1,2% уэ 17,0± 1,8%). В содержании ^ сыворотки отмечается тенденция к увеличению Значения СЗ-фракции комплемента оставались без изменения до и после операции, тогда как у всех пациентов значения С4 были снижены, что свидетельствует о преимущественной активации по классическому пути. Уровни циркулирующих иммунных комплексов были повышены значительно (98,4±4,1 уя 160,2±2,5%). Исследование субпопуляци-онного состава лимфоцитов показало отсутствие динамики в количестве Т-лимфоцитов и Т-хелперов (СОЗ*СБ4*) до и после операции. Количество В-лимфоцитов (СБЗ С019+) увеличивалось на 3 день после операции по сравнению с доопераци-онными показателями и составляли 10,5±1,4% уб 19,4±0,2% соответственно. Иммунорегуляторный индекс у 11 исследованных больных был снижен и только в двух случаях не выходил за пределы нормальных значений.

Выводы: 92% больных имели исходные нарушения иммунного статуса, выражающиеся в снижении иммуно-регуляторного индекса, С4 фракции комплемента, увеличении содержания иммуноглобулинов класса в.

В послеоперационном периоде в 100% случаев имелась ответная реакция организма, выражавшаяся в увеличении содержания иммуноглобулинов класса С, С-реактивного белка и В-лимфоцитов. Существенной динамики иммунологических показателей с 3 до 7 дня после операции не выявлено.

Факторы, способствующие коррекции иммунного статуса пациентов в предоперационный период, требуют дальнейшего изучения.

ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ СТРЕССОРНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Денисенко Н.П., Гайковая Л.Б.

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова М3 РФ, Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время известно, что стрессорное воздействие изменяет иммунологический статус индивидуума. Однако применение таких эффективных нейротропных стрессопро-текторов, как холино- и симпатолитики, отрицательно сказываются на иммунологической реактивности организма. Поэтому целью исследования явилось изучение влияния комбинации изотиорбамина (антигипоксанта с антиоксидант-ным эффектом, доза - 10 мг/кг), полиена (комплекс полине-насыщенных жирных кислот, по 25% ЭПК и ДГК, доза - 50 мг/кг) и нейрозима (комплекс незаменимых аминокислот и микроэлементов, доза - 50 мг/кг) на иммунологический статус в эксперименте. Препараты вводились внутрижелудоч-но, в качестве лечебного средства (параллельно с воздействием в наиболее эффективной лечебной дозе). В опытах на 90

мышах-самцах изучали влияние комбинации на активность Т- и В-лимфоцитов, поглотительную и биоцидную активность макрофагов в индуктивный (5-е сутки) и продуктивный период (14-е сутки) иммунного ответа.

В серии опытов на мышах линии СВА, которых иммунизировали эритроцитами барана (5х106) и одновременно вводили тестируемую комбинацию препаратов, в суспензии спленоцитов исследовали число антитело- (АОК) и розеткообразующих клеток (РОК). В контроле мышей иммунизировали эритроцитами барана. Нами установлено, что предложенная комбинация веществ вызывает максимальное увеличение активности В-клеток в индуктивный период иммунного ответа, в то время как активность Т-клеток не отличается от контроля. В продуктивную фазу иммунного ответа число АОК снижается, а число РОК достоверно повышается. Таким образом, учитывая, что предложенная комбинация препаратов не супрессирует активность Т-клеток, можно предположить, что их влияние обусловлено инициацией Т-зависимой стимуляции В-клеток с максимумом активности в индуктивный период иммунного ответа. Однако данное предположение требует подтверждений, т.е. продолжения исследования различных доз и сроков действия препаратов на иммунную систему.

Также нами получены данные, достоверно свидетельствующие об увеличении поглотительной и биоцидной активности макрофагов. В эксперимент были взяты мыши линии СВА, которые за 48 часов до опытов однократно, внутрибрю-шинно получили комбинацию препаратов. Контролем служили мыши, которым вводили 0,9% физиологический раствор. Определение поглотительной активности макрофагов проводили спектрофотометрически, оценка поглощения нейтрального красного проводилась при количестве клеток в пробе, равном 200 и 600 тысяч. Результаты свидетельствуют об увеличении поглотительной активности макрофагов под влиянием изучаемой комбинации препаратов.

Биоцидную активность клеток оценивали по продукции супероксид-аниона в тесте восстановления нитросинего тет-разолия. Исследовали два показателя: спонтанную (базальную) продукцию супероксид-аниона и продукцию супероксид-аниона при стимуляции клеток продигиозаном. Результаты проведенного исследования перитонеального экссудата показали, что тестируемая комбинация препаратов достоверно увеличивает продукцию супероксид-аниона, оказывая при этом потенцирующее влияние на активность продигио-зана, что свидетельствуют об усилении реакции стимулированных клеток по сравнению с контролем. Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствует о том, что изучаемая комбинация изотиорбамина, полнена и нейрозима усиливает поглотительную и биоцидную активность макрофагов, оказывая выраженный эффект на усиление неспецифической резистентности.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА У ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

ДумписТ.И., КорячкинВ.А., Галкина О.В., Тотолян А. А.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Операционный стресс, проявляющийся комплексом изменений гомеостаза, связанных с психоэмоциональным

напряжением, операционной травмой, раздражением рефлексогенных зон, кровопотерей, общим охлаждением опосредованно через симпатоадреналовую и гипоталамо-гипо-физарно-адренокортикальную систему способствует развитию ряда послеоперационных осложнений. При этом большинство методик, используемых при анестезиологическом обеспечении, не всегда адекватно защищают организм пациента от операционного стресса и, кроме того, нарушают иммунореактивность организма. Нами было проведено пилотное исследование, целью которого являлась оценка изменений иммунологических показателей у общехирургических пациентов, оперированных с использованием многокомпонентной общей анестезии. В исследуемую группу вошли 12 больных (5 пациентов, перенесших холецистоэкто-мию по поводу ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, 4 больных - комбинированную флебэктомию и 3 пациента - герниопластику). Многокомпонентная общая анестезия включала внутривенное введение тиопентала натрия, кетамина, фентанила и ингаляцию газонаркотической смеси азота с кислородом. Длительность операции составила в среднем 100±16 мин. (от 50 до 250 мин).

Оценивались следующие показатели: лейкоцитарная формула, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и поглотительная активность нейтрофилов (фагоцитоз). Пробы крови брали накануне операции, в первые и седьмые сутки послеоперационного периода.

В первые сутки послеоперационной периода отмечено выраженное увеличение миграционного активности гра-нулоцитов (в среднем в 3,5 раза) и моноцитов (в 3,6 раза), на седьмые сутки данные показатели приближались к исходным, однако оставались несколько повышенными (в 2 и 1,3 раза соответственно). Степень выраженности изменений исследованных показателей коррелировала с длительностью и травматичностью оперативного вмешательства. Динамика поглотительной активности нейтрофилов отличалась у пациентов с исходно высокими цифрами фагоцитоза (более 75% у 4 больных) и нормальными или незначительно повышенными цифрами (менее 65% у 8 больных). В первой группе показатели функциональной активности нейтрофилов снижались в послеоперационном периоде (на 30% в 1-е сутки и 37% на 7-е сутки), во второй группе повышались (32 и 40% соответственно). На основании полученных данных можно говорить об отсутствии негативного влияния на фагоцитоз в исследованной группе больных. У одного пациента после операции на фоне выраженного лейкоцитоза выявлено повышение абсолютного количества лимфоцитов. У большинства же пациентов (11 человек) в послеоперационном периоде данный показатель понижался на 29,4% в среднем, что представляет интерес в плане более подробного изучения.

ДИНАМИКА ИНДЕКСА «ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ» ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ ПО ИЛИЗАРОВУ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Ерофеев С.А., Чепелева М.В., Изотова С.П.

ГУН РНЦ «Восстановительная ортопедия и травматология» имени академика ГА.Илизарова, г. Курган

Известно, что существует зависимость между количественными изменениями клеток периферической крови и особенностями репаративного остеогенеза при дис-

тракционном остеосинтезе. С целью объективизации влияния чрескостного остеосинтеза на клеточный состав белой крови успешно применяется показатель состояния (ПС), предложенный Ю.П Балдиным и К.С. Десятниченко (1991).

пЬ

где е, \,т,п- содержание эозинофиллов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофиллов (соответственно) на 105 клеток крови,

нормирующий коэффициент, равный 102

I- количество лейкоцитов в1 л. крови.

Цель настоящего исследования - изучить динамику ПС у экспериментальных животных в процессе удлинения голени по Илизарову.

Эксперименты выполнены на 23-х взрослых беспородных собаках, которым через 5 дней после закрытой флексионной остеоклазии берцовых костей на уровне середины диафиза осуществляли удлинение голени по 1 мм в день за 4 приёма. Период дистракции составлял 28 дней, период последующей фиксации - 30 суток. Забор крови производился в дооперационном периоде, на 5-й день после остеосинтеза, через 1,2,4 недели после начала дистракции и на 30-й день периода фиксации.

До операции ПС составлял 3,5±0,36. Статистически значимые изменения были зарегистрированы на 5-й день остеосинтеза. На этом этапе исследуемый показатель составил 2,5±0,26 (71,4% ) от исходного уровня. Минимального значения ПС достиг через 7 дней дистракции -2,4±0,32 (68,6%). Далее было отмечено постепенное его повышение с нормализацией к началу периода фиксации

- 3,8±0,49 (108%).

Рентгенологически через 7 дней дистракции в диастазе между отломками отмечались признаки формирующегося регенерата. К концу дистракции регенерат был представлен двумя костными отделами и разделяющей их соединительнотканной прослойкой высотой до 7 мм. Через 30 дней фиксации прослойка замещалась костными структурами, и ее высота не превышала 2-3 мм.

Таким образом, в процессе дистракционного остеосинтеза наблюдаются фазовые количественные изменения клеточных элементов периферической крови. К исходу 1-й недели удлинения сдвиги в лейкограмме достигают наибольшей степени выраженности, что обусловлено началом формирования дистракционного регенерата и свидетельствует о стимуляции гемопоэза. Далее при нормальном течении регенераторных процессов и отсутствии послеоперационных осложнений показатели периферической крови начинают возвращаться к физиологическому уровню, что отражается на динамике ПС. В связи с вышеизложенным, ПС периферической крови может успешно использоваться в комплексной оценке течения адаптационного процесса и активности репаративного остеогенеза при проведении реконструктивно-восстановительных операций на скелете.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ КИНЕТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ФАГОЦИТОВ

Злакоманова О.Н.

Медицинская академия, Челябинск, Россия

Развитие воспалительной реакции в поврежденных тканях сопровождается привлечением фагоцитирую-

щих клеток в очаг повреждения. Эффективность формирующегося фагоцитоза во многом определяется характером и интенсивностью его начального этапа -хемотаксиса.

Целью настоящего исследования явилось определение характера нарушений двигательной активности (спонтанной миграции, хемотаксиса и хемокинеза) ней-трофилов и моноцитов периферической крови у детей с неосложненным и осложненным течением травматической болезни.

Исследования проведены на нейтрофилах и моноцитах периферической крови детей с механической травмой (169 пациентов) и фагоцитах клинически здоровых доноров (41 ребенок) in vitro. Нейтрофилы и моноциты периферической крови выделяли путем центрифугирования на двойном градиенте плотности фиккол-верографина (Wong, Wilson, 1975). Хемотаксис фагоцитов изучали под агарозой по методу R.D. Nelson at al. (1975). В качестве хемоат-трактантов были использованы известные регуляторы иммунного воспаления: интерлейкины 1, 2, 8, ГМ-КСФ, лейкинферон, смесь IFN ct2(c)a2(d), А5-фракция пептидосодержащих секреторных продуктов нейтрофилов, активированных латексом. Контролем служил хемотаксис фагоцитов к стандартному хемоаттрактанту С5а-компо-ненту комплемента сыворотки, активированной зимоза-ном.

Нами было установлено, что почти все исследуемые биологические регуляторы иммунного воспаления обладают выраженной хемотаксической активностью по отношению к фагоцитам здоровых детей, преимущественно к моноцитам. Лишь к смеси IFN a2(c)a2(d) регистрировалась достоверно более низкая двигательная активность, как по сравнению с контролем, так и с другими регуляторами. При непосредственном воздействии на клетки биомодуляторы вызывают двигательную гипофункцию данных клеток.

В динамике развития травматической болезни происходит снижение целенаправленного движения нейтрофилов и моноцитов как к стандартному хемоаттрактанту, так и к изучаемым биомодуляторам, наиболее выраженное в острый период посттравматического процесса.

Сравнение результатов исследования влияния регуляторов цитокиновой на хемокинетическую функцию фагоцитов здоровых и травмированных детей показало, что характер изменений хемокинеза нейтрофилов и моноцитов, развивающихся после травмы, и у здоровых детей, индуцируемых исследуемыми цитокинами, почти полностью совпадает. При непосредственном воздействии цитокинами на фагоциты здоровых детей in vitro мы фактически моделировали состояние этих клеток, аналогичное тому, которое развивается после тканевой деструкции.

Осложненное течение травматической болезни характеризуется более глубоким угнетением целенаправленной двигательной активности фагоцитов. Почти ко всем регуляторным факторам отмечалось снижение хемотаксиса как нейтрофилов, так и моноцитов.

Повышением чувствительности нейтрофилы отвечали лишь на смесь IFN a2(c)a2(d), и уровень направленной миграции к ней даже незначительно превышал норму.

Таким образом, механическое повреждение тканей со-прождается угнетением двигательной функции фагоцитов, наиболее выраженным в острый период болезни и при развитии гнойно-воспалительного процесса.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИГРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ФАГОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРЕПАРАТОМ АТФ

Злакоманова О.Н.. Чукичев А.В., Зурочка А.В.

Медицинская академия, Челябинск, Россия

Состояние фагоцитарного звена во многом определяет течение и исход травматической болезни у детей. Решающим фактором в развитии гнойного воспаления в области поврежденных тканей является нарушение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов. Учитывая важное значение двигательной активности фагоцитов в защите организма, безусловно возникает вопрос о необходимости коррекции нарушений миграционной функции данных клеток, развивающихся после травмы.

Преобразование хемотаксического сигнала требует затрат энергии в виде АТФ. Нарушение синтеза АТФ лейкоцитами, возможно, является одной из причин, тормозящих хемотаксис.

Цель настоящего исследования - разработка метода подбора индивидуальной дозы АТФ для коррекции нарушений кинетической функции фагоцитов.

Объектом исследования локомоторной функции нейтрофилов и моноцитов пациентов в остром периоде травматической болезни была выбрана способность этих клеток целенаправленно двигаться в сторону стандартного хемоаттрактанта (С5а-компонента комплемента сыворотки, активированной зимозаном) под действием различных концентраций АТФ.

Нейтрофилы и моноциты периферической крови выделяли путем центрифугирования на двойном градиенте плотности фиккол-верографина (Wong, Wilson, 1975). Хемотаксис фагоцитов изучали под агарозой по методу R. D. Nelson et al. (1975). Клеточную взвесь доводили до концентрации 5108 клеток/мл и делили на 5 равных частей, которые размещали в лунках агарозного геля в обьеме 0,02 мл. Одна часть клеток использовалась для исследования хемотаксической активности фагоцитов к стандартному хемоаттрактанту (контроль). К другим добавлялся АТФ в следующих концентрациях: 1,0, 0,75, 0,5, 0,1 мг/мл среды 199. После 3(18)-часовой инкубации оценивалась имму-нотропная эффективность препарата по отношению к уровню показателя до и после инкубации клеток с препаратом. Концентрации препарата были определены исходя из рекомендуемых лечебных доз и с учетом количества нейтрофилов и моноцитов. Выбор дозы прапарата основывался на учете результата инвитрового исследования хемотаксической реакции нейтрофилов. Хемотаксическая реакция фагоцитов периферической крови под действием различных концентраций АТФ была исследована нами у 25 детей с травматической болезнью, у 1 из которых отмечалось гнойно-воспалительное осложнение травмы. Возраст пациентов варьировал от 6 до 14 лет. Исследование хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов проводилось до и после лечения АТФ. В лечении детей с травмой использовалась доза, которая in vitro вызывала максимальную стимуляцию локомоторной функции нейтрофилов. Контрольная группа (21 ребенок) лечилась традиционно без иммунокорректоров.

В результате исследования выявлено, что при травматическом повреждении костей скелета у всех детей отмечается угнетение локомоторной функции как нейтрофилов, так и моноцитов. АТФ оказывает стимулирующее действие на хемотаксическую активность фагоцитов. При этом максимальный эффект in vitro отмечен при примене-

нии малых концентраций. Индекс хемотаксиса нейтрофилов детей с травмой под влиянием малых доз АТФ возрастал при инвитровом исследовании в 2,15 раза. Большие дозы АТФ как правило оказывали отрицательное влияние на локомоторную функцию фагоцитов либо не вызывали стимулирующего эффекта. Поэтому при выборе лечебной дозы мы ориентировались на концентрацию АТФ, оказывающую максимальный кинетикотропный эффект. Лечебную дозу рассчитывали по разработанной нами формуле, в которой учитывалась доза АТФ, обьем крови на 1 кг массы тела, концентрация исследуемого препарата (АТФ) в качестве хемокина, количество клеток (нейтрофилов или моноцитов) в лунке, обьем лунки.

Таким образом, индивидуальный подбор дозы АТФ позволяет не только максимально восстановить угнетенную целенаправленную двигательную активность фагоцитов, но и обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода почти у всех пролеченных детей. Применение индивидуально подобранной дозы АТФ вызывало повышение уровня хемотаксической реакции нейтрофилов к стандартному хемоаттрактанту в среднем в 2,4 раза по сравнению с исходным уровнем и в 1,1 раза в сравнении с нормой. Результаты подбора АТФ in vitro совпали с результатами их клинического применения в 97-100 % случаев. Улучшение двигательной активности нейтрофилов и моноцитов сопровождалось снижением частоты гнойно-воспалительных осложнений. Развитие флегмоны отмечено только у одного ребенка в группе детей, получавших АТФ, тогда как в контрольной группе пациентов, лечившихся традиционным методом, гнойно-воспалитель-ные осложнения наблюдались у 4 детей.

ДИНАМИКА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ И НЕОСЛОЖНЁННОМ ТЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

Кармацких О. Л., ЧепелеваМ.В.. Мартель И.И.

ГУН РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика ГА.Илизарова, г. Курган, Россия

Определение уровня иммуноглобулинов основных классов является важным звеном в клинико-лабораторном мониторинге посттравматического периода у пациентов с открытыми переломами конечностей.

Цель настоящей работы - исследование уровня иммуноглобулинов основных классов в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза у пострадавших с открытыми повреждениями конечностей при развитии трофических осложнений и при неосложнённом течении посттравматического периода.

Обследовано 52 пациента в возрасте от 16 до 72-х лет. В 84,7% наблюдений заживление раны происходило первичным натяжением, консолидация переломов наблюдалась в обычные сроки. Эти пациенты составили 1-ю группу. В 15,3% случаев (2-я группа) имели место воспалительные и трофические осложнения в области повреждения.

Всем больным в день поступления в клинику была произведена хирургическая обработка открытого перелома с фиксацией костных фрагментов аппаратом Илиза-рова.

Табл. 1. ДИНАМИКА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ (М±ш), n-ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Группа Классы Содержание иммуноглобулинов, г/л.

больных иммуноглобулинов 3-5сут. 1 мес. 3-4мес.

1-я п-44 IgA igM igG 2,9±0,23 1,6±0,14 15,3±0,94 2,6±0,53 2,2±0,58 16±2,66+ 2,3±0,43 1,51 ±0,13 17,6±1,07+

2-я п-8 IgA igM 2,6±0,37 1,79±0,35 1,89±0,22 1,59±0,23 2,2±0,49 1,1 ±0,63

igG 15,2±1,26 24,3±3,17* 21,5±1,5*

Норма: lgA-0,9-4,5 г/ л, lgM-0,6-2,5 г/ л, lgG-8 -20 г/ л,

Примечание: * - р<0,05 различия достоверны по отношению к соответствующим показателям 1 -го этапа исследования; + - р<0,05 различия достоверны по отношению к соответствующим показателям 2-й группы.

Иммунологическое обследование включало определение содержания иммуноглобулинов основных классов (А, М, О) методом радиальной иммунодиффузии по Ман-чини на 3-5-й день, через 1 месяц и через 3-4 месяца после травмы.

Уровень ^А и при неосложнённом и осложнённом течении посттравматического периода не претерпевал статистически значимых изменений, оставаясь в пределах нормы на протяжении всех исследуемых периодов. Содержание в сыворотке крови у пациентов 1-й группы также не выходило за пределы нормальных значений. При трофических нарушениях через 1 месяц после травмы было отмечено достоверное повышение данного показателя. Далее уровень несколько снижался, оставаясь через 3-4 месяца после травмы выше верхней нормативной границы (табл.1.).

Таким образом, исследуя динамику уровня у пациентов с открытыми повреждениями конечностей, можно прогнозировать характер клинического процесса и его исход (развитие осложнений, в том числе трофических), а также планировать тактику хирургического и медикаментозного лечения.

СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Котельников Г.П.. Труханова И.Г.

Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Введение. Совершенствование диагностики, прогнозирования состояния и лечение больных травматической болезнью является актуальной проблемой современной медицины. Травматическая болезнь представляет собой синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996). Особый интерес представили данные о функциональном состоянии иммунной системы при оперативной тактике лечения травматической болезни.

Цель и задачи - изучить с применением математического моделирования состояние иммунной системы у больных травматической болезнью с оперативным лечением переломов.

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 51 больного (34 мужчин и 17 женщин в возрасте 20-50 лет) с оператив-

ным лечением перелома бедра, которым проводили ранний закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез с использованием для фиксации стержней и пластин АО под общей анестезией. Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител серии JIT (CD3 , CD4 , CD8 CD72 , HLA-DR клетки), изучение чувствительности Т-лимфоцитов к теофиллину для определения функции мембран Т-лимфоцитов, исследование содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, фагоцитарной функции, активности комплемента, циркулирующих иммунных комплексов. Контроль - 30 здоровых доноров того же возраста. Комплексную оценку функционального состояния иммунологической системы осуществляли с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования (Углов Б.А., Углова М.В.,

1987,1988,1994).

Основные результаты. Математическое моделирование выявило, что сама операция, проведенная сразу после получения травмы (на 1-е - 3-и сутки), приводила к угнетению общих иммунных процессов, так как интегральный показатель уменьшался по сравнению с исходным больше, чем в 2 раза (Хв = - 0,1514±0,0061 до операции; Хв = - 0,3896±0,0079 после операции), но уже к концу первой послеоперационной недели отмечалась его положительная динамика, продолжающаяся до 90-х суток. Такое отклонение обобщенного показателя в сторону отрицательных значений указывало на выраженное снижение функциональной активности иммуногенеза в ранние послеоперационные сроки (до 14-и суток) и клинически соответствовало развитию у 56,8% больных воспалительных осложнений (23,5% - ОРВИ и грипп, 5,8% - острая очаговая пневмония, 17,6% - нагноения послеоперационной раны, 9,8% - кандидоз языка), связанных с развитием вторичной иммунологической недостаточности смешанного типа. В иммунном статусе (с момента операции и до 14-х суток): снижено число Т-лимфоцитов на 51% (Р=0,05), HLA - DR лимфоцитов на 70,5% (Р=0,05), Т-хелперов/индукторов на 38,7% (Р=0,05), повышено количество Т-супрессоров/цитотоксических (Р=0,05) на 34,5%, уменьшено число В-лимфоцитов на 60% (Р=0,05), выявлена гипоиммуноглобулинемия А и G, снижение активности комплемента на 52% (Р=0,05). К 60-м суткам происходила постепенная нормализация отдельных показателей. Позднее (с 3-х месяцев до 1 года с момента операции) при проведении математического моделирования наблюдался второй период напряжения иммунологических реакций, и к концу обследования интегральный показатель составлял Хк= -0,2074±0,005. В эти сроки клинически у 36,6% обследованных возникали аллергические реакции, а в лабораторных тестах имело место восстановление клеточных механизмов

и значительное нарушение гуморальных процессов (повышено число В-лимфоцитов на 15% (Р—0,05), концентрация IgA в 2,5 раза (Р-0,05), IgG в 2 раза (Р-0,05), ЦИК на 33% (Р-0,05) по сравнению с контролем). Необходимо обратить внимание на следующий факт, обнаружению которого способствовал системный многофакторный анализ: в течение первой недели после операции у больных было явное сочетание клеточных и гуморальных реакций; с 7-х по 60-е сутки - преобладало влияние Т-системы, а с 90-х по 360-е сутки В -звено являлось ведущим в процессах формирования иммунного ответа. Примечательно, что до 6-и месяцев болезни по коэффициентам влияния преобладали Т-лимфо-циты, их субпопуляции и комплемент, а с 6-и месяцев до 1 года - В -лимфоциты, ЦИК, IgA и комплемент.

Следовательно, окончание травматолого-ортопедичес-кого лечения и восстановление опорных функций конечности не является критерием полного выздоровления, а выявленные нарушения в иммунной системе дают основание для применения иммуномодуляторов в комплексном лечении таких больных.

ПРИМЕНЕНИЕ СУПЕРНАТАНТА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННЫХ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХФИБРОБЛАСТОВ В ЛЕЧЕНИИ РАН

КрасноуховА.И.. Бурда Ю.Е., Нестеренко С.Н., Шевченко С.М., Леонова И.Ю., Сокольникова С.В., Бондарев В.П., Валиков А.В.

Курская областная клиническая больница, Россия

Трансплантацию аллогенных эмбриональных фиброб-ластов на сегодняшний день уже сложно назвать новым методом лечения ожоговых ран. Достаточно полно изучена ее клиническая эффективность при глубоких и пограничных ожогах, а также в лечении донорских ран. Однако до сих пор остаются мало изученными механизмы влияния трансплантированных фибробластов на процесс заживления раны. Главным образом, эффективность трансплантаций объясняется выполнением аллогенными фиб-робластами структурной функции в виде продукции компонентов межуточного вещества - коллагена, эластина, ламинина и других, ростовых факторов, а также хемотак-сических факторов для собственных фибробластов.

Описанные в различных работах и наблюдаемые нами цитологические изменения в ране после трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов в виде уменьшения количества нейтрофилов, увеличения числа моно-нуклеарных и соединительнотканных клеток достаточно сложно объяснить осуществлением донорскими клетками лишь структурной функции. Тем более, что известна способность фибробластов продуцировать во вне или экспрессировать на своей поверхности, особенно в условиях стимуляции, широкий спектр цитокинов.

Попыткам клинического применения супернатанта от культур эмбриональных фибробластов предшествовала определенная экспериментальная работа. Было изучено ш vitro влияние супернатанта эмбриональных и взрослых дермальных фибробластов на продукцию про- и противовоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови и на функциональную активность нейтрофилов периферической крови здоровых доноров и больных с ожоговой травмой в состоянии эндотоксикоза. Полученные результаты подтвердили предполагаемую нами способность фибробластов оказывать противовоспалительное влияние. Кроме того, было выявлено потен-

цирующее влияние предварительной обработки фибробластов дексаметазоном в концентрации 10'4 моль/л на указанную способность. Это позволило опробовать супернатант предварительно обработанных дексаметазоном эмбриональных фибробластов в лечении ран. С этой целью были выбраны больные с хроническими посттравмати-ческими и ожоговыми ранами, у которых имел место повторный лизис трансплантатов при многократных аутотрансплантациях свободного кожного лоскута.

Пациенты - пять мужчин, средний возраст 47 лет, и пять женщин, средний возраст 56 лет, хронические раны верхних или нижних конечностей площадью от 20 до 1500 см2. Во всех случаях на момент осмотра раны были чистые, активно гранулирующие, экссудация минимальная, серозная, повторные бакисследования экссудата в 3-х случаях дали отрицательный результат, а в 6-ти случаях был выявлен скудный рост эпидермального стафилококка на среде накопления, в одном случае со среды накопления был выделен Proteus vulgaris. У 3-х больных ранее было проведено по 3 свободных кожных пластики, с 80 и 60% лизисом трансплантатов после первых операций и 100% лизисом при последующих, у 2 больных предшествовало по 2 аутодермопластики, у остальных больных - 1 пересадка со 100% лизисом трансплантатов. Последние операции у больных были за 2-3 недели до начала исследования. Супернатант эмбриональных фибробластов (СЭФ) получали в результате суточного инкубирования предварительно обработанных в течение 3 часов дексаметазоном (10'4 моль/л) и отмытых клеток в физиологическом растворе с добавлением 5% донорской инактивированной сыворотки АВ (IV) группы при 37°С. СЭФ применялся в виде влажно-высыхающих повязок на раны 2 р/сут в течение 5 дней - до выполнения свободной кожной пластики и 1 р/сут - после операции. В мазках-отпечатках, взятых с ран перед аутодермопластикой, наблюдался воспалительно-ре-генераторный и регенераторный типы цитограмм. Аутопластика проводилась расщепленным лоскутом 0,3 мм с отдельными перфорационными отверстиями или перфорированным 1:2 кожным лоскутом. Во время операции во всех случаях отмечалось прилипание трансплантата к ране, а на третьи сутки механического смещения лоскута с раны не наблюдалось. На 4-6-е сутки наблюдалось приживление аутотрансплантата с закрытием перфорационных отверстий за счет краевой эпителизации. Во всех случаях лизиса трансплантатов не было, каких-либо осложнений не отмечено, больные выписаны с выздоровлением.

Таким образом, на основании представленных результатов можно сделать вывод, что в качестве профилактики лизиса кожного аутотрансплантата, особенно в случаях повторных пересадок, может быть использован супернатант фибробластов, полученный в процессе их культивирования после предварительной обработки глюкокортикоидами.

ЭНЕРГИЯ Т-КЛЕТОК ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Курганова Е.В.. Тихонова М.А., Леплина О.Ю., Зайнутдинов Ю.Г., Останин А.А., Черных Е.Р., Козлов В. А.

ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск, Россия

Введение. Известно, что течение гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) сопряжено с угнетением Т-клеточного иммунитета, в том числе снижением продукции IL-2. Дефицит IL-2 активно обсуждается в контексте возможного

Thl/Th2 переключения. С другой стороны, низкий уровень продукции IL-2 может быть связан с анергией CD4+ Т-клеток, обусловленной неадекватной антигенной стимуляцией в условиях дефицита костимуляторных сигналов.

Цель. Охарактеризовать проявления анергии Т-клеток при ГСЗ и оценить ее роль в формировании иммунной недостаточности.

Материалы и методы. Объектом исследования стали 119 хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями. Пролиферативный ответ мононуклеарных клеток (МНК) на анти-СБЗ (1 мкг/мл) и стафилококковый энтеротоксин В (SEB 200 нг/мл) оценивали по включению Н3- тимидина. Оценку клеточного цикла в субпопуляциях Т-клеток проводили с помощью проточной цитометрии. О наличии анергии судили по снижению пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции через Т-клеточный рецептор, ассоциированной с блоком прохождения клеточного цикла. Относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+ и CD4+CD25+ Т-клеток оценивали методом проточной цитофлюориметрии.

Результаты. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции через Т-клеточный рецептор выявила 2-кратное снижение ответа на анти-СВЗ и SEB в культурах МНК больных с ГСЗ по сравнению со здоровыми донорами. Снижение пролиферативного ответа в 2 и более раза регистрировалось у 55% (65/119) пациентов. При этом в 39% случаев интенсивность пролиферативного ответа выходила за нижнюю границу нормативного диапазона. Снижение пролиферации сопровождалось также усилением апоптоза, однако между уровнем апоптоза и интенсивностью пролиферации не было выявлено корреляционной взаимосвязи. Кроме того, было показано, что угнетение пролиферации лимфоцитов при стимуляции анти-СВЗ сопровождалось блоком клеточного цикла во фракции CD4+ Т-клеток. Так, если у здоровых доноров стимуляция анти-CD3 сопровождалась через 24 часа 4-кратным увеличением доли СВ4'Т-клеток, находящихся в S,G2/M фазах клеточного цикла, то у больных с ГСЗ достоверного увеличения доли циклирующих клеток среди CD4+ лимфоцитов не наблюдалось. Учитывая также, что интенсивность пролиферации у подавляющего большинства больных значимо возрастала в присутствии IL-2 (с 8900+730 до 22700±6800 имп/ мин; р<0,05), можно полагать, что дефект пролиферативного ответа во многом обусловлен анергией СВ4*Т-клеток. Сравнение интенсивности пролиферации в группах больных, оппозитных по уровню ответа на анти-СВЗ, показал, что у пациентов со сниженным ответом на анти-СВЗ отмечается также и более низкий уровень митогенной реактивности при стимуляции SEB, что может указывать на наличие регуляторной (супрессорной) активности у энергичных СВ4+Т-клеток. Действительно, исследование содержания CD4 ‘ СВ25*Т-клеток показало, что больные с ГСЗ характеризуются достоверным увеличением доли энергичных Т-клеток с регуляторной активностью (12,1±2,2 vs 5,4±0,5 у доноров; Р<0,001). Тем не менее, не ясно, с этой популяцией или популяцией Тг 1 регуляторных CD4+mieTOK связано более выраженное угнетение клеточного иммунитета у больных с Т-клеточной анергией. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят уточнить и охарактеризовать регуляторную роль энергичных Т-клеток в формировании иммунной недостаточности.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о значимой роли анергии Т-клеток в формировании иммунной недостаточности у хирургических больных с гнойно-

септическими заболеваниями и осложнениями. Развитие анергии Т-лимфоцитов (преимущественно субпопуляции СБ4+ клеток) может быть обусловлено повышенным содержанием среди них естественных супрессорных СВ4СВ25' Т-клеток, проявляется выраженным снижением уровня пролиферации и доли циклирующих клеток при стимуляции через СВЗ-ТСЯ комплекс и частично про-тектируется в присутствии экзогенного 1Ь-2 .

ПРИМЕНЕНИЕСПЛЕНОПИДА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Макаров А. А.. Цыпин А.Б., СусковаВ.С., Онищенко Н.А., Алферов А.В., Иванов И.М.

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов М3 РФ, Москва, Россия

Полученные нами иммунокорригирующие препарэты

- лиофилизат спленоперфузата, спленопид, спленопид-М, содержащие биологически активные вещества, и, в том числе, цитокины: 1Ь-1р, 1Ь-П1А, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8, СБР, ТОТ (обнаруженные иммуноферментным методом) - успешно эпробированы нами в клинике начиная с 1990 г. (ж. «Хирургия») при лечении гнойно-септических и других заболеваний.

Операции протезирования ревматических клапанных пороков сердца (ПКПС), аортокоронзрного шунтирования (АКШ) при ишемической болезни сердца (или сочетании этих операций), проводимые в условиях искусственного кровообращения (ИК), связаны с негативным влиянием факторов, провоцирующих развитие инфекционных осложнений, системной воспалительной реакции (СВР), интоксикации, полиорганной недостаточности (ПОН). Это - вторичная исходная иммунная недостаточность (ВИН), усиливающаяся после травматичной операции, дооперационное инфицирование больных, иммуносупрес-сивное влияние обычно длительного ИК и другие, определяющие, в конечном итоге, высокую частоту развития пос-леоперзционных осложнений.

С целью повышения эффективности лечения кардиохирургических реанимэционных больных включили в комплексную терэпию введения иммунокорригирующего препарата Спленопид (Сп), созданного в институте.

Терапия спленопидом проведена 44 кардиохирургическим больным с ПКПС и АКШ. У 60-70% из них находили признаки ВИН до операции и у 80-90% - уже в раннем (до 7 суток) послеоперационном периоде. У больных наблюдалась депрессия клеточного иммунитета со снижением показателей общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, дисбаланс 1МК-кл, нарушение ИРИ, снижение числа В-лимфоцитов.

Экстренная интенсивная терапия спленопидом проведена 30 больным (I группа) с выраженными явлениями ВИН до операции и послеоперационным развитием септического процесса, СВР, появлением лихорадки, интоксикации, лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, лимфопении и дисфункции 2-3 органов и более уже в раннем послеоперационном периоде. Больным этой группы наряду с традиционной терэпией на 3-5 сутках после операции на фоне выраженных осложнений начинали вводить внутривенно (реже внутримышечно) по 2 флакона Сп в первые 3-4 дня и далее по 1 флакону Сп (243 мг по белку) ежедневно. Курсовая доза -15-20 флаконов Сп. Из 30 больных выжило 22 (73%). Умерло от некупированных осложнений - 6 (20%). У выживших после

некупированных осложнений - 6 (20%). У выживших после 3-5 суток получения Сп намечалась тенденция к устранению дефицита почти всех показателей клеточного иммунитета с постепенным увеличением общего содержания лимфоцитов, повышением числа Т-лимфоцитов. CD4 кл., CD8 кл., нормализации ИРИ, а также повышению числа В-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с исходно низкими показателями её до введения Сп. К10-12 суткам лечения у большинства больных отмечалась нормализация иммунологических показателей. Начиная с 2-4 суток введения Сп, намечалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей с постепенным купированием проявлений сепсиса, СВР, регрессией ПОН, уменьшением и устранением лихорадки, лейкоцитоза, палочко-ядерного сдвига влево и лимфопении с последующей нормализацией к 10-15 суткам лечения.

У 4-х умерших больных запоздалое начало лечения Сп (на 8-10 сутки) не смогло предотвратить гибель их от сепсиса, прогрессирующей ПОН на фоне иммунологической ареактивности. Больным II группы (14 пациентов) с исходной ВИН, тяжёлой операцией в условиях ИК, наметившейся дисфункции 1-2 органов, провели превентивную терапию спленопидом начиная с 2-3-х суток после операции, вводя в вену или мышцы по 1 флакону Сп ежедневно в течение 10-15 дней. У 12 больных (85%) удалось избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений, наблюдавшихся у больных I группы, и они с улучшением состояния были переведены из реанимационного отделения в профильные на 10-15 сутки. Двое больных умерли (энцефалопатия, кровотечение).

Полученные данные указывают на перспективность использования иммунокорригирующего препарата спле-нопид для лечения и предупреждения тяжёлых осложнений у кардиохирургических больных при условии применения его в раннем послеоперационном периоде.

ДИНАМИКА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПО ИЛ ИЗАРОВУ

Мартель И.И.. Чепелева М.В., Кармацких О.Л.

ГУН РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика ГЛ. Илизарова, г. Курган, Россия

Известно, что стрессорное и антигенное воздействие травмы вызывает резкую дестабилизацию функции системы иммунитета.

Цель настоящей работы - исследование уровня иммуноглобулинов основных классов у пациентов с открыты-

ми повреждениями конечностей в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза при неосложнённом и осложнённом инфекцией течении послеоперационного периода.

Обследовано 82 пострадавших в возрасте от 16 до 72-х лет. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 44 пациента с неосложнённым течением послеоперационного периода, заживлением раны первичным натяжением и консолидацией переломов в обычные сроки. 2-ю - 38 больных с посттравматическим периодом, осложнившимся воспалительным процессом в области повреждения. В 57,9% этих случаев наблюдался некроз и поверхностное нагноение ран, в 36,8% - глубокое нагноение ран, в том числе, с развитием остеомиелита, спицевой остеомиелит имел место в 5,3% наблюдений. Всем больным в день поступления в клинику была произведена хирургическая обработка открытого перелома с фиксацией костных фрагментов аппаратом Илизарова.

У всех пациентов определялось содержание иммуноглобулинов основных классов (А, М, С) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Иммунологический мониторинг осуществлялся на 3-5-й день, через 1 месяц и через 3-4 месяца после травмы. Пациенты 2-й группы были дополнительно обследованы через 7-8 месяцев после остеосинтеза.

При неосложнённом течении послеоперационного периода исследуемые показатели не претерпевали статистически значимых изменений, варьируя в пределах нормальных значений. Во 2-й группе наблюдалась аналогичная динамика со стороны ^А и ^М. На 3-5-й день после травмы концентрация ^Св этой группе была достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы. На 2-м этапе было зарегистрировано дальнейшее повышение данного показателя. Через месяц после травмы уровень достиг максимальных значений, после чего было отмечено незначительное его снижение. Необходимо отметить, что даже через 7-8 месяцев после травмы у пациентов с осложнённым течением посттравматического периода уровень оставался выше верхней нормативной границы (табл.1.).

Таким образом, определение содержания у пациентов с открытыми повреждениями конечностей позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза. Научно обоснованная оценка риска развития инфекционных осложнений необходима для планирования способов и сроков проведения реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, а также своевременного назначения адекватной иммунокорригирующей терапии.

Табл. 1. ДИНАМИКА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ (М±т), n-ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Группа Классы Содержание иммуноглобулинов, г/л.

больных иммуноглобулинов 3-5сут. 1 мес. 3-4мес. 7-8мес.

1-я IgA 2,9±0,23 2,6±0,53 2,3±0,43*+ -

п-44 IgM 1,6±0,14 2,2±0,58 1,51 ±0,13+ -

IgG 15,3±0,94+ 16±2,66+ 17,6±1,07+ -

2-я IgA 3,2±0,27 2,8±0,59 3,2±0,31 2,8±0,29

п-38 IgM 1,8±0,15 1,6±0,14 2,1 ±0,15 2,03±0,28

IgG 20,8±1,04 25,3±1,02* 23,3±1,49 22,4±1,93

Норма: lgA-0,9-4,5 г/ л, lgM-0,6-2,5 г/ л, lgG-8 -20 г/ л,

Примечание: * - р<0,05 различия достоверны по отношению к соответствующим показателям 1 -го этапа исследования; + - р<0,05 различия достоверны по отношению к соответствующим показателям 2-й группы.

ВЛИЯНИЕ ГИПОКСИИ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

НамоконовЕ.В.. Герасимов А.А.

Читинская государственная медицинская академия, Россия

В последние годы получены серьезные доказательства роли гипоксии в патогенезе большинства патологических состояний. К проявлениям отрицательного ее воздействия на организм относятся различные нарушения иммунных процессов. Разработка и внедрение в клиническую практику информативных методов исследования свободнорадикального окисления и иммунной системы организма позволяет объективно оценивать состояние клеточного и гуморального иммунитета в условиях развившейся ишемии: полученные при этом данные позволяют контролировать эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход заболевания.

Материалы и методы. Наши наблюдения проведены на 127 больных с гнойными ранами различной этиологии. Процессы перекисного окисления липидов у больных изучены путем определения в сыворотке крови продуктов ПОЛ

- гидроперекисей липидов (ГПЛ) по методу В.Б. Гаврило-ва(1983), малонового диальдегида по методу Ю.А. Владимирова (1972), антиоксидантной активности по методике, предложенной М.Ш. Промысловым (1990). Определение содержания АТФ, АДФ, АМФ в крови у больных с гнойной хирургической инфекцией проводилось ферментными методами с использованием наборов фирмы “Boehringer Mannheim GmbH” (Германия). Концентрацию АТФ определяли по методу Bucher (1974). Содержание АДФ, АМФ определяли по методике D. Jaworcer, W.Gruber, H.U. Bergmeyer (1974). Исследование парциального напряжения кислорода (р02) проводилось у больных с гнойными ранами на 1, 3, 5 и 9 сутки лечения. В работе использовался универсальный полярограф 0Н-Ю5 (Венгрия).

Для оценки исходного состояния и последующих изменений системы иммунитета нами использованы следующие показатели: число лейкоцитов (камерный метод), число лимфоцитов в мазке крови; содержание CD3 ,CD4 , CD8 ,CD19 лимфоцитов; концентрация IgG, IgA,IgM по Laurell. в модификации F. van Lente.

Результаты и обсуждение. Нами установлено повышение концентрации диеновых конъюгат, кетодиенов и сопряженных триенов и рост их относительного содержания Е 278/220 почти в 2-2,5 раза по сравнению с нормальными показателями, у всех больных отмечалось снижение антиоксидантной активности (до 24,6±1,8%, норма -65,6±1,62%). Содержание малонового диальдегида (МДА) у больных с развившейся раневой инфекцией было почти у всех одинаковым и составляло 2,12+0,04 ммоль/л. В процессе дальнейшего наблюдения динамика снижения МДА у больных не отмечалась, и к 6 суткам пребывания больных в стационаре уровень МДА оставался на прежних цифрах (2,02±0,05 ммоль/л, Р>0,05). Парциальное напряжение кислорода в ранах после вскрытия патологических очагов было очень низким и равнялось 5,0±0,05 мм.рт.ст., а у трех больных вообще не регистрировалось. В процессе наблюдения р02 к 5 -6 суткам было на прежних цифрах и только на 9-10 сутки было отмечено увеличение р02 у 56 больных до 8,3+0,04 мм.рт.ст.(Р>0,05). Исследования адениловой системы у больных с гнойными ранами показали следующую закономерность: в первые сутки ле-

чения отмечалась тенденция к снижению уровня АТФ (562±7,37 ммоль/л) и нарастанию содержания АДФ (67,8± 1,69) и АМФ (33,4±0,36 ммоль/л). К шестым суткам достоверно снижалось количество АМФ (26,2±0,14 ммоль/л), снижения уровня АДФ к этим срокам практически не наступало (62,45±3,53 ммоль/л.) Отмечалось более интенсивное увеличение содержания АТФ (до 730±6,78 ммоль/л). Исследования относительного и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови также позволило выявить определенные закономерности их изменения в зависимости от течения гнойной инфекции. У больных с локальной гнойной инфекцией абсолютное количество CD3 клеток значительно снижалось, соответственно до 720±36 в 1 мкл. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении процессов дифференцировки Т-лимфоцитов уже на ранних стадиях гнойного процесса и неоднозначном вовлечении этой популяции лимфоцитов в инфекционный процесс. В наших исследованиях отмечалось резкое снижение содержания CD4 клеток (102±35 в мкл.). Содержание CD8 клеток изменялось незначительно на протяжении всего заболевания и в среднем составляло 440±19 в 1 мкл, что было несколько ниже нормальных величин. Количество CD19 клеток существенно снижалось и в первые сутки равнялось 251 ±19 в мкл. Изучение уровня иммуноглобулинов также позволило выявить определенные особенности их изменения. Количество иммуноглобулинов различных классов изменялось неоднозначно. Уровень IgM при местной хирургической инфекции был выше, чем у здоровых лиц (152±0,12 в 1 мкл).

Такую же направленность имело изменение уровня IgG. При местной гнойной инфекции наблюдалась тенденция к его увеличению (186±0,12 в 1 мкл), что свидетельствовало об активации гуморального иммунитета. Количество IgA при местной хирургической инфекции также существенно возрастало и равнялось 151±0,10 в 1 мкл.

Таким образом, можно предположить, что тканевая гипоксия является одним из факторов, способствующих формированию иммунной недостаточности. Нарушения в иммунной системе выявляются уже при местной гнойной инфекции и значительно возрастают при ее генерализации. При этом страдают практически все системы организма, отвечающие за сохранение гомеостаза. Исследование течения иммунных реакций в условиях гипоксии при гнойной инфекции, различной этиологии открывает диагностические критерии, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к иммуномодулирующей и иммунокорригирующей терапии больных с местной и общей хирургической инфекцией различной этиологии.

ОЦЕНКА БАКТЕРИЦИДНОЙ АКТИВНОСТИ СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ, ЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Науменко З.С.. Розова Л.В., Клюшин Н.М.

Государственное учреждение науки Российский научный центр “Восстановительная травматология и ортопедия”им. академика Г.А.Илизарова, г. Курган, Россия

Бактерицидная активность сыворотки крови (БАСК) относится к факторам неспецифической резистентности организма. Известно, что БАСК обусловлена раздельным или совокупным действием антител, системы комплемента, присутствием в сыворотке крови продуктов секреции

фагоцитирующих клеток: ферментов и их ингибиторов, продуктов «дыхательного взрыва» и переокисления и др. Уровень БАСК является интегральным показателем антимикробных свойств крови. Его падение указывает на глубокие нарушения в иммунитете и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Как показатель естественного иммунитета БАСК широко используется для оценки эффективности фармакологических препаратов, для изучения вирулетных свойств отдельных видов патогенных бактерий, для исследования протективных свойств вакцин и качественной оценки поствакционального иммунитета (Dan et al., 1998, Fan, Li, Harry, 2000, Vermont, van den Dobbelsteen, 2002, Kraiczy et al, 2002, Sanchez et al, 2002, Wu et al, 2002,). В травматологии уровень БАСК было предложено использовать для оценки состояния макроорганизма и целесообразности назначения биостимуляторов до оперативного вмешательства и в послеоперационный период. Вместе с тем влияние хронической инфекции на БАСК при лечении методом чрескостного остеосинтеза остается малоизученным.

Цель настоящего исследования состояла в определении уровня БАСК у больных хроническим остеомиелитом, леченных методом чрескостного остеосинтеза, для оценки состояния неспецифической резистентности больных.

Материалы и методы. В качестве материала исследования использовали сыворотку крови больных хроническим остеомиелитом, леченных методом чрескостного остеосинтеза (20 человек) и сыворотку крови травматологических больных без инфекционных осложнений, леченных этим же методом (11 человек). Бактерицидную активность сыворотки крови определяли по стандартной методике, основанной на нефелометрическом установлении степени задержки роста стандартной бактериальной суспензии под влиянием бактерицидных факторов испытуемой сыворотки по отношению к контролю, содержащему бактериальную взвесь без сыворотки.

Результаты. У обследованных больных хроническим остеомиелитом инфекционный процесс имел полимикроб-ный характер. В дооперационном периоде из отделяемого свищей высевались Staphylococcus aureus, Staph, epidermidis, Staph, saprophyticus, Streptococcus pyogenes, S.faecalis. Наряду с грамположительной кокковой микрофлорой были выявлены грамотрицательные бактерии - Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, P.vulgaris, Escherichia coli, Alcaligenes sp. и Klebsiella sp. Обсемененность составляла 10M07 КОЕ/мл и выше. Микробный пейзаж был представлен как монокультурами, так и бактериальными ассоциациями.

Было показано, что для обследованных больных характерно резкое угнетение систем естественной защиты организма. По сравнению с показателями здоровых людей (75-100%) БАСК больных хроническим остеомиелитом при поступлении снижена и составляла от 34 до 85%. В 1-6 сутки после оперативного вмешательства уровень БАСК составлял 50,6+11%. Начиная с 7-х суток наблюдалось увеличение БАСК до 72- 95% (в среднем 88%). В то же время у травматологических больных, леченных этим же методом, но в условиях отсутствия инфекционных осложнений показатель БАСК варьировал от 56 до 93%, в среднем составляя 67,8%. Таким образом, уровень БАСК больных хроническим остеомиелитом, леченных методом чрескостного остеосинтеза, выше, чем у травматологичесих больных без инфекционных осложнений, что указывает на различное функциональное состояние пациентов в пос-

леоперационном периоде. Очевидно, что низкий уровень БАСК в дооперационном периоде у больных хроническим остеомиелитом обусловлен глубоким нарушением иммунитета и прессингом микрофлоры, высокий титр которой подавляет микробоцидные свойства крови. Более высокий уровень БАСК в послеоперационном периоде связан с длительным воздействием разнородной по своему составу гноеродной микрофлоры на иммунную систему в сочетании с заметным снижением обсемененности и элиминацией микрофлоры остеомиелитического очага. Доступная оперативная методика определения уровня БАСК позволяет качественно оценить иммунный статус больных хроническим остеомиелитом, что может быть использовано при подборе медикаментозного лечения как в дооперационный период, так и в ходе чрескостного остеосинтеза.

ВЛИЯНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ IN VITRO ДИПЕПТИДА «БЕСТИМ+» НА ФЕНОТИП НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ,

ОСЛОЖНЕННЫМ СВИЩЕМ

Нестерова И.В., ФесенкоИ.В.. Швыдченко И.Н., Ломтатидзе Л.В.

Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодар, Россия; Медицинский Центр УД Президента РФ, Москва, Россия

Пептидные биорегуляторы являются элементами естественного метаболизма. Соединяясь со специфическими рецепторами на поверхности иммунокомпетентных клеток, вещества пептидной природы способны изменять антигенный репертуар клеток-мишеней, влияя на их функциональный потенциал. Таким образом обеспечивается оптимальная естественная коррекция иммунных нарушений при различных патологиях.

Целью нашего исследования явилось расширенное изучение особенностей мембранной рецепции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) у больных хроническим панкреатитом, осложненным свищем (ХПОС), и оценка возможности влияния синтетического дипептида у-Глутамин-Трипто-фан - «Бестим » (БС) на рецепторный аппарат НГ в эксперименте in vitro.

Материалы и методы. НГ, выделенные из периферической крови на градиенте плотности фиколла-верогра-фина, инкубировали в лунках иммунологических планшетов с 20 мкл БС в дозе 10'4 г/мл (пептиды разводили в стерильном физиологическом растворе). Инкубацию проводили при 37°С в течение 30 минут, затем пептид отмывали и проводили иммунологическую реакцию. Отдельно ставили контроль: к выделенным НГ добавляли 20 мкл физиологического раствора и инкубировали при тех же условиях. Рецепторный аппарат НГ исследовался непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием панели соответствующих моноклональных антител (анти-: CDllb, CD14, CD15, CD16, CD17, CD18, CD24, CD25, CD50, CD95 производства НПЦ «МедБиоСпектр»).

Результаты. Проведенные эксперименты позволили установить стимулирующие эффекты БС на экспрессию рецепторов CD14, CD15, CD17, CD18, модулирующее влияние в отношении количества НГ, экспрессирующих ци-толитический рецептор CD 16 (снижение повышенной экспрессии рецептора у пациентов с ХПОС до значений здо-

рового контроля). При этом исследуемый препарат значительно понижал уровень CDllb+- и CD95+-HI\ На экспрессию мембранных рецепторов CD24, CD25, CD50 БС оказывал минимальное действие.

Заключение. Предварительные результаты позволяют сделать вывод об иммунотропном дифференцированном влиянии дипептида БС на мембранную рецепцию НГ у пациентов с ХПОС.

ВЛИЯНИЕ АЛФЛУТОПА НА КИСЛОРОДЗАВИСИМЫЙ МЕТАБОЛИЗМ НЕЙТРОФИЛОВ И АНТИОКСИДАНТНУЮ ЗАЩИТУ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ВТОРИЧНЫМ СИНОВИТОМ

Новикова К.В.. Кратнов А.Е.

Государственная медицинская академия, Ярославль, Россия

Цель работы: сравнение влияния внутрисуставного введения алфлутопа и кеналога на кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и антиоксидантную защиту плазмы крови у больных остеоартрозом, осложненным вторичным СИНОВИТОМ.

Методы: обследовано 100 больных остеоартрозом с преимущественным поражением коленных суставов в возрасте от 31 до75 лет при поступлении в стационар и через 6 месяцев после выписки. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от получаемой терапии: в I группе больным вводили в пораженный сустав триамцинолон ацетонид (Кеналог, “Bristol-Myers Squibb”) 40 мг 1 раз в неделю (на курс 5 инъекций), во II группе применялся созданный на основе натуральных продуктов оригинальный препарат Алфлутоп (“Биотехнос”) по 1мл внутрисустав-но с интервалом 3 дня (на курс 5 инъекций). Для определения эффективности лечения применялась интегральная объективная оценка локального статуса больного остеоартрозом. С целью изучения кислородзависимого метаболизма нейтрофилов использовался спонтанный НСТ-тест. Активность антиоксидантной защиты плазмы крови определяли по уровню супероксиддисмутазы.

Результаты: исходные показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты плазмы крови в различных группах больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, достоверно не различались. Через 6 месяцев после выписки из стационара у больных II группы, по сравнению с данными I группы, наблюдалось достоверно более выраженное улучшение показателей интегральной объективной оценки локального статуса больного артрозом: уменьшение боли в пораженных суставах (р=0,007), их припухлости (р=0,04), увеличение амплитуды движений (р=0,00001) и сокращение длительности утренней скованности (р=0,03). На фоне улучшения показателей объективной оценки локального статуса у больных остеоартрозом, у которых применялся внутрисуставно алфлутоп, выявлено уменьшение продукции супероксидного анион-радикала, по данным спонтанного НСТ-теста (83±34,1 <92,3± 17,6 нмоль восст. НСТ; р=0,04) и активности супероксиддисмутазы плазмы крови (34,5±20,1 < 62,6±15,7 8ЕБ/мл;р=0,0008) на фоне снижения уровня циркулирующих иммунных комплексов (23,6±4,6 < 42,8+24,3 ед. опт. пл.; р=0,04).

Заключение: у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, прошедших курс внутрисуставного введения алфлутопа, по сравнению с группой больных,

получавших внутрисуставно кеналог, через 6 месяцев после окончания лечения наблюдается снижение активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиок-сидантного потенциала плазмы крови на фоне уменьшения боли и припухлости коленных суставов, увеличения амплитуды движений, сокращения длительности утренней скованности.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ФАГОЦИТОВ У ДЕТЕЙ СТРАВМАТИЧЕСКОИ БОЛЕЗНЬЮ

Селиванова Т. А.. Чукичев А.В.

Государственная медицинская академия, Челябинск

Течение травматической болезни, развитие гнойновоспалительных осложнений травмы, исход травматической болезни во многом определяются функциональным состоянием иммунной системы организма.

Целью данной работы являлось изучение взаимосвязи нарушений функций фагоцитов от периодов травматической болезни у детей.

Нами проведены методы клинико-иммунологических исследований у 93 детей с травматическими повреждениями различной локализации во все периоды травматической болезни. О характере изменений фагоцитарной системы судили по относительному и абсолютному количеству циркулирующего пула поли- и мононуклеарных фагоцитов периферической крови и их функциональной способности. Эффекторную функцию нейтрофилов и моноцитов крови оценивали по их способности к поглощению частиц полистирольного монодисперсного латекса (Л.Я. Эберт и соавт., 1983), восстановлению нитросине-го тетразолия в диформазан (А.Н. Маянский, М.Е. Вик-сман,1979; A.W. Segal, 1974), а также по суммарному свечению лизосом в цитоплазме этих клеток (Л.Б. Хейфец, В.А. Абалкин, 1973; И.С. Фрейдлин и соавт., 1977). Ней-трофилы и моноциты из периферической крови получали методом, предложенным Wong L., Wilson R.D. (1975).

У детей в результате механической травмы происходило снижение эффекторной функции нейтрофилов, которое проявлялось низкой поглотительной способностью нейтрофилов, и уменьшением фагоцитарного индекса. Изменения активности фагоцитоза и фагоцитарной емкости всего нейтрофильного пула крови в целом характеризовались достоверным ростом в течение первой недели после травмы, сменяющимся существенным снижением этих показателей в последующие сроки. В отличие от нейтрофилов рост фагоцитарной реакции моноцитов отмечался только на 4-7 сутки после травмы и в дальнейшем сменялся достоверным снижением всех показателей фагоцитоза. На этом фоне у фагоцитов наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма. Притом максимальный всплеск спонтанной НСТ-реакции этих клеток приходился на первые 7 дней после травмы. Содержание лизосом в цитоплазме клеток достоверно снижалось в ранние сроки и восстанавливалось к 15-21 суткам. Причем уровень снижения лизосомальной активности моноцитов был значительно выше, чем у нейтрофилов.

Таким образом, травматическое повреждение костной ткани вызывает достоверное угнетение фагоцитарной и лизосомальной активности фагоцитов и активацию их кислородзависимого метаболизма, особенно в ранний период травматической болезни.

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ

СлесаревВ.В.. Машков А.Е., Сучков С.В.

МОНИКИ, Москва, Россия

Сегодня важная роль иммунной системы в патогенезе и исходе гнойно-септических заболеваний, в том числе хронических остеомиелитов с различной локализацией, не вызывает сомнений (Маянский В.Н., 1992; Peters К.М. et al., 1994). Вместе с тем исследования иммунного статуса при хронических остеомиелитах проводились, в основном, фрагментарно, и в литературе отсутствует однозначная информация относительно роли микробных ассоциатов и конкретных звеньев иммунного ответа в патогенезе инфекционно-воспалитель-ного процесса, что является серьезным препятствием на пути к созданию системы иммунологического мониторинга пациентов с хроническим остеомиелитом. Так, в частности, в литературе отсутствуют работы, в которых сопоставлялись бы данные относительно особенностей микробного пейзажа, характерного для хронического остеомиелита, с иммунологическими сдвигами в периферической крови, хотя известно, что некоторые бактерии способны выключать процессы антителообразова-ния как прямым, так и опосредованным (через индукцию факторов, препятствующих активации Т-клеток) путем, и тем самым снижать общий уровень иммунного ответа организма хозяина на инфекционный возбудитель [Del Piano М. et al., 1989; Moniuddin A.A. et al., 1991].

Немаловажную роль при этом играют цитокины, которые, будучи медиаторами иммунитета, способны менять характер течения гнойно-воспалительного процесса в ту или иную сторону [Ковальчук Л.В., 1989; Seidel.J., 1989; Klosterhaefen В. et al., 1996]. Естественно, что при таком сложном механизме иммунорегуляции течение гнойно-септического процесса зависит не только от иммуногенного потенциала инфицирующих микроорганизмов, но и от исходного иммунного статуса организма-хозяина.

Таким образом, несмотря на появление новых методов диагностики, внедрение в практику современных антибактериальных препаратов и улучшение результатов лечения, процент инвалидизации таких больных, в том числе в практике детского хирурга, остаётся высоким и, по данным разных авторов, колеблется в пределах 10-18%. Хаотично применяемые сегодня в хирургической практике отдельные иммунологические тесты не позволяют грамотно оценить роль иммунологических нарушений на фоне микробной инфекции у больных с гнойно-септическими осложнениями хронического остеомиелита и использовать такого рода информацию в прогнозировании состояния пациента и характера осложнений и исхода заболевания. Это ставит разработку системы иммунологического мониторинга и иммунологических критериев эффективности лечения хронического остеомиелита в ряд актуальных проблем современной детской хирургии и клинической иммунологии.

Апробированные на базе МОНИКИ современные программы иммунодиагностики у детей, страдающих хроническими остеомиелитами, продемонстрировали исключительную важность данных такого рода исследований для верификации окончательной версии диагноза и выбора оптимальной схемы лечебно-реабилитационных мероприятий.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ

Труханова И.Г.

Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Введение. Лечение больных травматической болезнью

- важная медицинская и экономическая проблема. По нашим представлениям, травматическая болезнь представляет собой синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996). Многолетние исследования состояния иммунной системы у больных травматической болезнью (Чеснокова-Труханова И.Г. 1995, 1996, 1998, 2000, 2002) позволяют сделать вывод о необходимости адекватной коррекции выявленных нарушений ее функционирования.

Цель и задачи - обосновать применение комплекса препаратов системной энзимотерапии вобэнзим и флогэнзим для коррекции иммунных нарушений у больных травматической болезнью.

Материалы и методы. Проведено комплексное лечение 85 человек, из них 46 больных травматической болезнью получали препараты Флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в день в течение первой недели, Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение последних двух недель, длительность лечения системной ферментной терапии - 3 недели (21 сутки), 39 пациентов использовали плацебо. Проводили оценку основных субъективных и объективных клинических симптомов. Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональ-ных+ антител серии ЛТ (CD3 , CD4 , CD8 CD72 , HLA DR клетки), изучение чувствительности Т-лимфоцитов к теофиллину, исследование содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, фагоцитарной функции, активности комплемента, циркулирующих иммунных комплексов. Комплексную оценку функционального состояния иммунологической системы осуществляли с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования (Углов Б.А., Углова М.В.,

1987,1988,1994).

Основные результаты. Основные субъективные и объективные показатели при использовании предложенной схемы восстанавливались раньше, чем в группе сравнения (плацебо): так, болевой синдром купировался к 10-м - 12-м суткам от начала лечения (при плацебо - к 21-м сут. только у части больных), проявления гематомы проходили на 7-е сутки (при плацебо - на 16-е сут.). Отек сохранялся до 10-и суток (при плацебо - до16-х сут.). Субфебрилитет имел место до 7-и суток (при плацебо -до 15-и - 20-и сут.). Повышение СОЭ выявлялось до 10-х

- 12-х суток (при плацебо - до 21-х сут.). Лейкоцитоз держался до 10-и - 12-и суток (при плацебо - до 21-х сут.). Признаки постгеморрагической анемии купировались к 12-м - 15-м суткам (при плацебо - к 18-м сут.). На втором этапе проведено математическое моделирование функционального состояния иммунной системы на фоне лечения энзимопрепаратами, сравнение ранних и отдаленных достоинств данной схемы, а также количества осложнений и

возможные исходы травматической болезни в изучаемых группах. Получено, что изначальное отклонение интегрального показателя системы иммуногенеза в обеих группах практически одинаково (Хв1=-0,2156±0,0041; Хш=-

0,2400±0,0030 соответственно у больных, получавших лечение системными энзимными средствами и плацебо). В дальнейшем при применении системной энзимотерапии интегральный показатель иммунной системы очень медленно восстанавливался и только к 1-у году соответствовал таковому у здоровых лиц (Хк=-0,0031 ±0,0011 на 360-е сутки). Там, где назначали плацебо, преобладало отрицательное отклонение интегрального показателя во все сроки обследования. Особенно он снижался на 7-е сутки и составлял Хи=- 0,3715±0,0042. Характерным оказалось отсутствие нормализации иммунных реакций у этих больных даже к 1 году болезни и формирование патологических синдромов недостаточности системы в целом, так как Хш=-0,0890±0,0037 на 180-е сутки, Хш=-0,1200±0,0032 на 360-е сутки. Анализ количества инфекционно-воспалительных осложнений в ранние (до 1 месяца ) и отдаленные (с 6 мес. до 1 года) сроки с момента травмы в случае использования данных препаратов показали, что они приводят к снижению ранних воспалительных осложнений в

1,3 раза, отдаленных в 6 раз, аллергических проявлений -в 2,3 раза.

Заключение. Представленные данные свидетельствуют о положительном терапевтическом эффекте препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении больных травматической болезнью. Все это расширяет возможности патогенетической терапии, позволяет обосновать новые подходы к реабилитации таких больных и дает основание рекомендовать внедрение системной энзимотерапии в практику стационаров и поликлиник.

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГИИ П03В0Н0ЧНИКАУДЕГЕЙ

Ульрих Э.В.. Подосинников И.С.. Гайдук А.А., Турина О.П., Губин А.В.

Санкт -Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Многократные плановые корригирующие операции при врожденном сколиозе у детей часто сопровождаются развитием ранних и поздних гнойных осложнений. Применение антибактериальной терапии до, во время и после хирургического лечения не решает проблему профилактики послеоперационных осложнений, снижающих эффективность хирургической коррекции.

Возникает проблема изучения причин гнойных послеоперационных осложнений, разработки тактики терапевтической подготовки больного к оперативному вмешательству и ведения его в послеоперационном периоде.

Цель работы - представить конкретный клинический случай неоднократного оперативного вмешательства по поводу врожденного сколиоза грудного отдела позвоночника с осложненным течением послеоперационного периода. Разработать схему индивидуальной иммунокоррекции на основе анализа гемо - и иммунограмм.

Больная Аня Н. 1986 г. р. Больна с рождения, имеет порок развития позвоночника - нарушение сегментации ТЬ IV - ТЬ VI слева с развитием тяжелой прогрессирующей деформации. Привита по возрасту. Из перенесенных детских инфекций - ветряная оспа, течение гладкое. Про-

тивоинфекционная резистентность не снижена - частота ОРВИ не чаще 3 раз в год. Находилась в хирургической клинике с диагнозом - врожденный правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника IV степени, дисплас-тическое течение.

В период с 1989 по 1998 год больной неоднократно проводились попытки хирургической коррекции и стабилизации деформации позвоночника. Всего выполнено 10 разнообразных оперативных вмешательств, часть из которых осложнилась длительным субфебрилитетом (2-я и 6-я), формированием лигатурных свищей (4-я и 7-я), удалением конструкции в связи с нагноением (8-я) и вновь появлением свищей после установки новых элементов конструкции (9-я и 10-я операции).

В 2000 году ребенок поступил в хирургическую клинику СПбГПМА для дальнейшей коррекции прогрессирующей деформации. Объективно обнаружено: дефицит массы тела 10 кг, слабое развитие мышечной ткани, тонус мышц резко снижен. Полная физическая детренированность. Кожа чистая, бледная, сухая, тургор снижен. Обширные послеоперационные рубцы в области позвоночника. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, аденоиды, селезенка, печень - без особенностей. Очагов хронической инфекции нет, зубы здоровы.

В связи с постоянными послеоперационными осложнениями проведено динамическое иммунологическое обследование тестами I уровня.

Отмечалась лейкопения до 3,5* 101, нейтропения до 46% (абсолютное количество -1610 кл/мкл). Иммунологическое обследование не выявило нарушений в продукции иммуноглобулинов А, М, в, Е, отмечался умеренный вторичный Т - иммунодефицит (абсолютное количество Т -лимфоцитов - 588 кл./мкл), незавершенный фагоцитоз.

Анализ гемограмм больной, начиная с 1992 года, показал, что содержание сегментоядерных нейтрофилов в доо-перационный период колебалось от 45 до 74% (1610-5180 кл./мкл.), содержание лимфоцитов от 17 до 45% (1116-2720 кл./мкл.). В ранний послеоперационный период (2-3 дня после операции) абсолютное количество лимфоцитов снижалось до 893 клеток/мкл. Наиболее низкое содержание сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови обнаруживалось на 11 день после операции (1089 кл./ мкл.).

Снижение содержания лимфоцитов в периферической крови указывает на развивающийся вторичный Т - иммунодефицит, свойственный больным детям с ограничением подвижности, дефицитом веса, слабым развитием мышечной массы. При этом в спокойный период (без хирургического вмешательства) уровень функционирования лимфоцитов достаточен для противоинфекционной резистентности.

Выявленный дефект мобилизации пула костномозгового резерва гранулоцитов при хирургической травме определил стратегию пред- и послеоперационной терапии. Проведение иммуномодуляции и иммуностимуляции при обширном хирургическом вмешательстве давало возможность организму достойно противостоять детренированности иммунного надзора. Несостоятельность мобилизации иммунного резерва организма в ответ на хирургическую травму предопределяет развитие гнойных осложнений в послеоперационный период.

Лектиновая диета (природный источник митогенов -стимуляторов пролиферации лимфоцитов) в предоперационном периоде в течениеЮ дней - один из способов достичь быстрой поликлональной активации Т - и В - лим-

фоцитов в лимфоидной ткани, грудном лимфатическом протоке и периферической крови, что даст возможность иммунной системе организма адекватно отреагировать на массивное хирургическое вмешательство.

Для того чтобы вмешаться в функцию иммунного надзора с минимальным риском для здоровья пациента, было решено стимулировать перед операцией и в раннем послеоперационном периоде полиморфно-ядерные лейкоциты, усилить функцию В - лимфоцитов в антителопродукции. Препаратами выбора стали ликопид и миелопид.

Ликопид усиливает фагоцитарную активность клеток макрофагального и гранулоцитарного ряда, цитотоксичес-кую активность ЫК - клеток, синтез цитокинов, иммуноглобулинов, стимулирует экспрессию ВЯ и I IЬА и синтез КСФ, что ведет к увеличению лейкопоэза.

Миелопид (В - активин) стимулирует Т-хелперы, влияет на экспрессию антигенов СОЗ и СВ4 на поверхности лимфоцитов, тем самым стимулирует гуморальный иммунитет, усиливает хемотаксическую активность фагоцитов. Оказывает быстрое иммунотропное действие за счет инъекционной формы.

Таким образом, схема иммунореабилитации больной Д. выглядела следующим образом:

1. Лектиновая диета 10 дней до операции, контроль массы тела.

2. Ликопид - таблетки - 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды, 10 дней до операции.

3. Нуклеинат натрия, терапевтические дозы - курс 10 дней.

4. Аскорбиновая кислота 5 % в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические в/м с новокаином, 4 инъекции (через день) до операции.

5. Миелопид - 3 - 5 мг в/м, 1 инъекция до операции.

6. Лечебный массаж ежедневно.

В палате интенсивной терапии после операции под контролем гемограммы и иммунограммы проводилось переливание лейкоцитарной взвеси (2 раза по 50 мл). На введение реакции не было. На 4,8 и 12 сутки после операции - миелопид-3 - в/м по 0,5 мг. Побочных эффектов не наблюдалось. Течение послеоперационного периода гладкое. Выписка на 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Представленный случай демонстрирует важность иммунореабилитации в хирургической практике при плановых корригирующих операциях у пациентов с дефектом веса, рано возникшей сколиотической болезнью и с проявлениями гнойно-инфекционных процессов после ранее проведенных хирургических вмешательств.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

ХисматулинД.А.,ХапийХ.Х., Сучков С.В.

Отделение реаниматологии и лаборатория клинической иммунологии Московского областного научно -исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

Вопросы обеспечения максимальной безопасности пациента при массивных гемотрансфузиях, в том числе при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей, за последние годы претерпели позитивные изменения, во многом благодаря использованию в клини-

ческой практике современных фильтрующих устройств для компонентов крови и плазмозамещающих сред. Наряду с этим отдельные составляющие общей реакции пациента на инфузионно-трансфузионную терапию с применением фильтрующих устройств, в том числе, характер динамики показателей иммунологической реактивности в ответ на поступление большого количества физиологически активных соединений, в частности, при гемотрансфузии, остаются малоизученными. Учитывая вышеизложенное, в хирургии и реаниматологии важное значение обретает задача повышения безопасности пациента на фоне массивных гемотрансфузий с использованием современных фильтрующих устройств и одновременное изучение характера и динамики иммунологических сдвигов в организме больного, наблюдаемых при гемотрансфузиях с использованием фильтров и без них.

Комплексное клинико-иммунологическое исследование проводится у больных с ортопедическими заболеваниями и тяжелыми последствиями травм при оперативных вмешательствах. Больные разделены на две репрезентативные группы, в одной из которых проведена трансфузия компонентов крови с применением фильтрующих устройств, во второй - без применения. Помимо оценки показателей свертывающей системы и клинического анализа крови, в работу включены широкомасштабные исследования иммунного статуса пациента до и после проведения гемотрансфузий, программа которых состоит из оценки гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунологической реактивности, а также изучение особенностей динамики показателей интерферонового статуса и цитокинового спектра. Важнейшими компонентами программы иммунологического исследования являются оценка индексов апоптоза и иммунорегуляторных индексов супрессии, активации В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов.

Впервые при трансфузиях гомологичной крови будет представлена динамика клинико-иммунологических показателей на различных стадиях комбинированного лечения с применением и без применения фильтрующих устройств и выявлена зависимость сдвигов в клинико-иммунологических параметрах от характера применяемого фильтрующего устройства, дана оценка антиагрегантной эффективности лейкоцитарных фильтров, что позволит производить целенаправленную селекцию фильтрующих устройств и оптимизировать безопасность больного в условиях массивных гемотрансфузий.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ИММУНОКОРРЕКГОРОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Хубутия А.Ш.. Сускова B.C., Подвалыпок В.В., Темнов А.А., ЕмецВ.И., Ермакова Л.П.

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов М3 РФ

Как известно, при хирургических вмешательствах происходит дисбаланс практически во всех компонентах иммунной системы, поэтому нормализация иммунных показателей в этих случаях служит одним из важных факторов в профилактике и лечении послеоперационных осложнений.

Однако существует индивидуальная чувствительность пациента к тому или иному препарату, и при проведении в полном объеме иммунологического обследова-

ния критерии для его выбора зачастую остаются субъективными.

Целью работы было провести индивидуальный подбор иммунокорректоров кардиохирургическим пациентам в дооперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений.

Методы. Исследуемая группа включала 68 кардиохирургических больных (45 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 22 до 67 (42,4±14,1) лет. Методом люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ ) определяли т иСго чувствительность нейтрофилов к препаратам: имунофан, полиоксидо-ний, циклоферон, спленопид и реаферон. Активность ХЛ определяли по кинетическим параметрам хемилюминесцен-тной реакции и оценочному показателю Е (светосуммы). Проводилось полное иммунологическое обследование больных до введения препарата и после иммунокоррекции, включающее стандартные унифицированные параметры.

Результаты. Среди обследованных кардиохирургических больных в дооперационном периоде была выявлена чувствительность к имунофану у 31%, к полиоксидонию у 28%, реаферону-8%, спленопиду-10%, циклоферону-21%, в то время как у 2% не было чувствительности к тестируемым препаратам. Дальнейшее проведение иммунологического обследования этих больных позволило выделить три группы, характеризующие направленность их отклонения: группа А ( %) - с повышенными, группа Б ( %) - с пониженными и группа В ( %) - с нормальными значениями исследуемых параметров иммунограммы. Так, например, в группе Б с иммунодепрессией по Т-клеточному звену вместо ожидаемой чувствительности к имунофану в ряде случаев максимальной чувствительностью обладал полиок-сидоний. По-видимому, у этих больных полиоксидоний оказывал стимулирующее влияние на Т-лимфоциты опосредованно через систему цитокинов. Оценка эффективности препарата была подтверждена как клиническими проявлениями, так и динамикой показателей иммунограммы.

Заключение. Выбор оптимального иммуномодулятора для проведения эффективной терапии определяется как выявленными нарушениями в ИС, так и чувствительностью к данному препарату.

О ПЕРМИССИВНОМ ДЕЙСТВИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В ОТНОШЕНИИ ЦИТ0КИНЗАВИСИМ0Й РЕГУЛЯЦИИ МОНООКСИГЕНАЗНОЙ АКТИВНОСТИ ИЗОФОРМ ЦИТОХРОМА Р-450 В ПЕЧЕНИ ПРИ ПОВТОРНЫХ СТРЕССОРНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

Цейликман О.Б.. Нейликман В.Э.. Сибиряк С.В., Волчегорский И.А., Сысаков Д. А., Синицкий А.И., Бубнов Н.В.

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия; Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, г.У фа, Россия

Наши предыдущие исследования показали, что повторные стрессорные воздействия сопровождаются развитием повышенной устойчивости вилочковой железы к гипоп-лазирующему действию глюкокортикоидных гормонов (Цейликман В.Э. и др., 1995). При этом стресс-индуциро-ванная стероидрезистентность имеет селективный характер: ее признаки проявляются в лимфоидной ткани, но не в печени (Цейликман В.Э., 1998). Между тем, с увеличением продукции цитокинов может быть связано ограничение тканевых эффектов глюкокортикоидов и угнетение

монооксигеназной активности цитохрома Р-450 в печени (Е.А.Рыбакина, 1993; И.Е.Ковалев и др., 1994). Поэтому мы посчитали целесообразным изучить активность различных изоформ цитохрома Р-450 после стрессорных воздействий, сопровождающихся развитием стероидрезистен-тности при одновременном возрастании содержания циркулирующих цитокинов.

Установлено, что повторные эпизоды иммобилизаци-онного стресса (четыре одночасовые иммобилизации с интервалом между воздействиями в 72 часа) сопровождались увеличением содержания циркулирующего 1Ь-6 при одновременном угнетении активности СУР1А1 в печени. Введение кеналога нестрессированным животным приводило к значительной активации апоптоза в тимусе при одновременном угнетении СУР1А1. Этот же глюкокорти-коидный препарат у стрессированных животных вызывал более существенное снижение активности СУР1А1 и ограничивал выраженность инволюции тимуса.

По видимому, в данных условиях развитие стероидре-зистентности обусловлено способностью 1Ь-6 ограничивать уровень апоптоза в тимусе. Вместе с тем, кеналог может обладать пермиссивным действием по отношению к I Ь-6-зав и с и мо му угнетению монооксигеназной активности изоформ цитохрома Р-450. Последнее обстоятельство объясняет органоселективный характер стероидрези-стентности при повторных стрессорных воздействиях.

АКТИВНЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ КИСЛОРОДА, ГЕНЕРИРУЕМЫЕ НЕЙТРОФИЛЬНЫМИ ЛЕЙКОЦИТАМИ ПРИ КОНТАКТЕ КРОВИ С ГЕМОСОРБЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Эйсмонт Ю.А.. Янковский О.Ю., Кузнецов С.И., Буркова Н.В.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

В арсенале защитных средств нейтрофилов наиболее высоким разрушительным потенциалом обладают факторы кислородзависимой биоцидной системы. Их действие гарантирует уничтожение многих форм патогенных микроорганизмов, и они же, в основном, определяют развитие деструктивных процессов в зоне воспаления. Перечень этих субстанций, продуцируемых лейкоцитами, включает весь спектр интермедиатов восстановления 02 (02', Н202, НО ), его возбужденные формы (Ю2 - синглетный кислород) и некоторые другие реактивные агенты, условно включаемые в состав АФК, например, ОСІ'. Весь спектр образующихся АФК является продуктом деятельности ЫАБРН-оксидазы и МПО. К АФК также относят и окись азота, хотя образование N0 осуществляется по принципиально иному механизму и генерировать N0 способны многие другие типы клеток. Продукт взаимодействия оксида азота с 02' - пероксинитрит (ООЫО), значительно превосходит N0 по разрушительным свойствам. Его также можно отнести к АФК по тем же критериям, что и ОСІ".

При контакте нейтрофилов крови с сорбентами медицинского назначения так же срабатывает кислород-зависимая биоцидная система со всем своим арсеналом активных форм кислорода. Так как основными компонентами этого арсенала являются 02' и ОСІ' и они же вырабатываются в первую очередь, было бы интересно проверить реакцию нейтрофилов на контакт крови с гемосорбентами в плане продукции ими различных форм активного кислорода.

Цель исследования состояла в изучении развития процессов активации кислород-зависимой биоцидной системы нейтрофилов, а также в оценке основных компонентов этой системы - 02' и ОС1\

Оценку суммарного пула АФК проводили методом люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) в «спонтанном» и индуцированном режимах (индуктор - форбол-меристатацетат (ФМА)) в цельной крови и на выделенных нейтрофильных лейкоцитах. Количество 02' определяли методом восстановления цитохрома С, а ОС1‘ определяли с использованием тауринового метода. В этих экспериментах в качестве гемоконтактных препаратов использовали активированный уголь СКТ-6А-ВЧ и крупнозернистую агарозу 4Б.

Результаты экспериментов показали, что контакт цельной крови и выделенного на градиенте плотности пула нейтрофильных лейкоцитов с гранулами гемосорбентов запускает генерацию ими АФК. Активация лейкоцитов в цельной крови и в бессывороточной среде зависит от химической структуры гемоконтактных препаратов, а также от индивидуальной потенциальной способности лейкоцитов генерировать АФК. На регистрацию АФК методом

люминол-зависимой ХЛ существенное влияние оказывает эффективность нейтрализации продуктов «дыхательного взрыва» клеток гемосорбентами. Так, пики «спонтанной» ХЛ при контакте пула нейтрофильных лейкоцитов с угольными собентами были несколько ниже, чем в контрольных пробах, в то время как реакция клеток на агарозные препараты превышала контрольные значения в 1,5 -2 раза. Интересные данные получены при расшифровке спектра генерируемых клетками АФК при их контакте с различными сорбентами. Взаимодействие нейтрофилов с углем СКТ-6А-ВЧ вызвало индукцию и выброс в около-клеточное пространство обеих форм активного кислорода 02' и ОС1', при этом 02 регистрировалось в 2 раза больше, чем ОС1'. Агарозный препарат также обеспечивал генерацию и того, и другого активного производного 02, только соотношение 02' и ОС1' в этом случае составляло 10:1. Очевидно, количество регистрируемых производных активного кислорода зависит от баланса индуктивных и сорбционных характеристик конкретных гемоконтактных препаратов, что необходимо учитывать при анализе механизмов эффекторного действия гемоперфузии и в практической деятельности.