CC BY
23
УДК 616.12-053.9
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СИМВАСТАТИНА
А.Л. Пирогов, С.Н. Теплова
Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн, г. Челябинск
Представлен анализ изменений некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных старше 75 лет с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Полученные данные позволяют обосновать полученные клинические результаты использования симвастатина у пациентов старческого возраста.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, клеточный и гуморальный иммунитет.
Возможность использования статинов у больных с ХСН стала рассматриваться после обнаружения у препаратов этой группы иммунотропного эффекта, проявляющегося в конечном итоге стабилизацией атеросклеротической бляшки [1] и улучшением функции сосудистого эндотелия [2].
Цель исследования. Изучение влияния длительного применения симвастатина в суточной дозе 20 мг у больных с ИБС и ХСН старческого возраста на некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Материалы и методы. На базе 1 терапевтического отделения Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн выполнено клинико-лабораторное наблюдение за 195 больными старческого возраста (75 лет и старше) с ИБС и ХСН II А-Б стадии, 2-3 функционального класса в соответствие с классификацией ОССН [3]. В выполненном исследовании в группу вмешательства включено 95 больных, в группу сравнения - 100 больных. Проводимое лечение выполнялось в соответствие с рекомендациями ВНОК для лечения больных с ИБС, осложненной ХСН [4], декомпенсированные больные «переведены» в стадию компенсации. Клиническое и лабораторное исследование проводилось всем больным перед началом исследования и через
3, 12 месяцев. В группе вмешательства больным, помимо основного лечения, назначался симваста-тин в дозе 20 мг/сутки. Конечными точками исследования считался рубеж 12-месячного наблюдения, развитие любого острого сосудистого события или ненасильственная смерть. Врачи-исследователи не были информированы о принадлежности больного к той или иной группе. Уровень СРБ определялся на аппарате «Daytona» (Англия). Уровень ФНО-а определяли иммуноферментным
методом из стандартного набора на аппарате «Multyscan+» (Финляндия). Выполнена стандартная иммунограмма. Статистическая обработка результатов выполнена на компьютере с использованием программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft. Inc., 2001). Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение.
После анализа всех случаев преждевременного развития исходов заболевания в группе вмешательства осталось 84 пациента (выбыло 11 больных), в группе сравнения - 78 пациентов (выбыло 22 больных). Появилась достоверная разница между группами (р = 0,044). Расчет производится методом Кокса. Анализ наступления конечных точек показывает развитие расхождения уже после 1 месяца применения симвастатина. Эффект сохранялся практически весь период наблюдения.
При выполнении лабораторного контроля были получены результаты, подтверждающие достоверное влияние симвастатина на число сосудистых событий в исследуемых группах. Уровень СРБ в группе вмешательства составили в среднем по группе изначально - 6,79 ммоль/л, через 3 месяца -3,1 ммоль/л (р < 0,000...), через 12 месяцев -
3,25 ммоль/л (р < 0,001). В группе сравнения средний показатель составил соответственно 4,48; 5,09; 4,78 ммоль/л. Динамика показателя в группе сравнения не достоверна.
Динамика уровня ФНО-а в группе вмешательства и в группе контроля должна отразить динамику течения хронической сердечной недостаточности в этих подгруппах. В расчет принимались лишь те пациенты, у которых был определен результат на всех точках исследования (18 пациентов группы сравнения и 17 - группы вмешательства). Результаты первичного определения динамики
Пирогов А.Л., Теплова С.Н.
Иммунологические изменения у лиц старческого возраста с хронической сердечной...
уровня ФНО-а в группе сравнения отмечался его прогрессивный рост. Изначальный показатель -5,43 пкг/мл; через 3 месяца - 6,63 пкг/мл; через 12 месяцев - 7,31 пкг/мл (р = 0,059). В группе вмешательства уровень ФНО-а изначально составил
6,26 пкг/мл; через 3 месяца - 4,07 пкг/мл (р = 0,059); через 12 месяцев - 4,98 пкг/мл. Средний показатель уровня ФНО-а постепенно увеличивается в группе сравнения, несмотря на проведение терапии, направленной на уменьшение ХСН и её проявлений. К концу 12-месячного периода наблюдения динамика роста становится близкой к достоверной. В группе использования симвастатина получено снижение показателя к 3-му месяцу лечения близкое к достоверному, но в последствие отмечается постепенный рост к 12-му месяцу наблюдения. Следует отметить, что после 3-месячного контроля скорость нарастания уровня ФНО-а происходит в обеих группах примерно одинаково.
Результаты изменения показателей стандартной иммунограммы у пациентов в зависимости от назначения 20 мг симвастатина представлены в таблице (отражены показатели, имеющие статистическую достоверность изменений).
Изначально достоверная разница между исследуемыми показателями между группами наблюдалась лишь по типу клеток СЮ 18 и НЬА-1Ж. Оба показателя в группе применения симвастатина достоверно превосходили аналогичные показатели
группы сравнения. СЮ 18 - маркер молекул адгезии интегринов, а НЬА-ОЯ - маркер поздней активации лимфоцитов. К концу проведения исследования различия между контрольной и основной группой по этим показателям нивелировались. Также следует отметить достоверное снижение уровня СЮ 16 (натуральные киллеры) в группе вмешательства с на конец исследования, что не произошло в группе контроля. С учетом снижения на уровне статистической вероятности количества Т-хелперной популяции лимфоцитов (СО 4) в группе дополнительного применения симвастатина, можно говорить о тенденции к иммуносупрессии у этой группы больных. Также следует отметить к концу исследования исчезновение достоверной разницы между группами по уровню СО 18 (молекул адгезии интегринов). Показатель НЬ-А-ОИ менялся разнонаправлено в группе вмешательства и в группе сравнения. В группе сравнения произошёл достоверный рост, а в группе вмешательства наблюдалось снижение показателя НЬА-ОК.
Рассматривая реализацию апоптоза лимфоцитов, в группе вмешательства готовность лимфоцитов к апоптозу (СО 95) к концу проводимого исследования достоверно уменьшилась при неизменном количестве клеток с реализованной программой апоптоза, оцениваемой морфологически по числу клеток с апоптотической фрагментацией ядра.
Изменения некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов в зависимости от применения симвастатина
Параметр Группа 1 (п = 41)
исходно 3 месяца 12 месяцев Р
Ме (25-75 %) Ме (25-75 %) Ме (25-75 %)
СБ 4 (%) 35,5 (32,0-38,0) 35,5 (35,0-38,0) 35,0* (32,0-36,0) 1,3* = 0,059
СО 16 (%) 15,0(12,0-18,0) 15,0(15,0-17,0) 15,0* (12,0-15,0) 1,3* <0,01
СО 18 (%) 15,0** (12,0-18,0) 15,0 (12,0-17,0) 12,0 (12,0-15,0) >0,05
СО 95 (%) 10,0 (8,0-12,0) 12,0 (8,0-13,0) 10,0* (8,0-10,5) 1,3* <0,01
НЬА - ОИ (%) 19,0** (17,0-21,0) 19,0(17,0-20,0) 17,0(15,0-19,5) >0,05
І£ в Г/Л 10,9 (9,4-11,5) 11,1 (9,7-12,0) 11,0* (10,5-12,0) 1,3* <0,05
Параметр Группа 2 (п=46)
исходно 3 месяца 12 месяцев Р
Ме (25-75 %) Ме (25-75 %) Ме (25-75 %)
СО 4 (%) 34,0 (32,0-36,0) 35,5 (30,0-38,0) 35,0 (32,0-36,5) >0,05
СО 16 (%) 15,0(12,0-17,0) 16,0(12,0-18,0) 17,5 (11,5-18,0) >0,05
СО 18 (%) 15,0(12,0-18,0) 13,5 (12,0-15,0) 14,0(12,0-17,5) >0,05
СО 95 (%) 11,0(10,0-12,0) 12,0 (8,0-18,0) 12,0 (8,5-13,5) >0,05
НЬА - ОИ (%) 22,0 (20,0-25,0) 22,0 (20,0-25,0) 24,0* (21,0-28,0) 1,3* <0,01
Є г/л 10,2(8,9-11,9) 10,55 (9,6-11,5) 11,0 (9,9-11,5) >0,05
*Достоверность различия показателя в группе по сравнению с исходными данными; расчет выполнен методом Уилкоксона; **достоверность различия показателя между группами; расчет выполнен методом Манна-Уитни.
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 26
91
Проблемы здравоохранения
Показатели гуморального иммунитета в исследуемых группах в начале исследования существенно не различались. После завершения исследования отмечен достоверный рост уровня в группе вмешательства, что не отмечалось в группе сравнения. Примерно такая же динамика уровней СО 4, СО 16, СО 95, НЬЛ-ОЫ получена в работе Т.Ю. Атамановой [5].
Показатели гуморального иммунитета в исследуемых группах при начале исследования существенно не различались. После завершения исследования отмечен достоверный рост уровня что не достоверно, но отмечалось и в группе контроля. Подобные результаты были получены и при оценке воздействия аторвастатина в суточной дозе 10 и 20 мг [6].
При оценке некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета в группе использования 20 мг симвастатина в сутки отмечены сложные и не однозначные изменения. С одной стороны, произошло близкое к достоверному снижение Т-хелперной популяции лимфоцитов и достоверное снижение клеток - натуральных киллеров, а так же - снижение маркеров адгезии. С другой стороны, уменьшилась готовность лимфоцитов к апоптозу с недостоверной, но тенденцией к уменьшению маркеров поздней активации лимфоцитов, при её достоверном росте в группе контроля. Достоверное нарастание уровня в группе вмешательства является, в целом, благоприятным признаком с учетом возможного роста 1Ь-10, данные, о прогностической значимости которого, были получены уже после реализации исследования. В целом, полученные результаты можно трактовать как иммуномодулирующие, и они согласуются динамикой изменений уровня ФНО-а, высокочувствительного СРБ, способностью моноцитов повышать выделение оксида азота после стимуляции у пациентов, получавших дополнительно к лечению 20 мг симвастатина в сутки.
Выводы
1. Иммунотропный эффект воздействия симвастатина в дозе 20 мг на лиц старческого возраста
с явлениями ХСН проявился в снижении уровня высокочувствительного СРБ и ФНО-а, CD16 (натуральных киллеров), снижением готовности лимфоцитов к апоптозу и росту уровня IgG.
2. Использование препарата симвастатин в дозе 20 мг в сутки позволило достоверно уменьшить количество острых сосудистых событий в группе вмешательства и подтвердило возможность влияния данной дозы препарата на иммунные механизмы макроорганизма.
3. Достоверных данных снижения уровня ФНО-а, как фактора, отражающего динамику развития ХСН в группе применения симвастатина, не получено.
Литература
1. Lipid lowering by simvastatin induces regression of human atherosclerotic lesions: two years' follow-up by high-resolution noninvasive magnetic resonance imaging / R. Corti, V. Fuster, Z.A. Fay ad et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2884-2887.
2. Egashira, K. Reduction in serum cholesterol with pravastatin improves endothelium-dependent coronary vasomotion in patients with hypercholesterolemia / K. Egashira, У. Hirooka, H. Kai // Circulation. — 1994. - Vol. 89. -P. 2519-2524.
3. Классификация ХСН OCCH 2002 // Сердечная Недостаточность. - 2003. - № 2 (18). -С. 88-89.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареее, Г.П. Арутюнов, Ф. Т. Агеев // Сердечная Недостаточность. - 2002. — № 6. - С. 261-280.
5. Атаманова, Т.Ю. Влияние длительной терапии статинами на иммунную систему больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Ю. Атаманова. - Челябинск, 2006. - 23 с.
6. Влияние статинов на иммунные механизмы воспалительной реакции при ХСН ишемической этиологии / С.Н. Татенкулова, Ю.Н. Беленков, Ю.В. Мареее и др. // Сердечная Недостаточность. - 2009. - Т. 10, № 2 (52). - С. 107-110.
Поступила в редакцию 11 сентября 2010 г.
