CC BY
36
УДК 617.55-007.43-089.168.1:616-097
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У БОЛЬНЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ РОССИИ
© 2009 г. Н. К. Тарасова, А. И. Макаров, С. М. Дыньков,
Д. В. Незговоров
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Многочисленными научными исследованиями установлена зависимость состояния здоровья популяции, проживающей в приполярных районах Европейского Севера России, от климатогеографических и экологических условий [3, 4, 8, 12]. Устойчивость организма к различным воздействиям внешней среды определяется функциональным состоянием различных органов и систем, и в первую очередь иммунологической реактивностью. Авторами показан характер реактивных изменений, включающих первоначально длительную активацию иммунной системы с сокращением ее резервных возможностей, а в последующем
— формирование количественного и качественного иммунодефицита. Резервные возможности поддержания иммунного гомеостаза в большей степени страдают при различных патологических состояниях в связи с дополнительной антигенной стимуляцией [12].
В абдоминальной хирургии лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) до настоящего времени остается актуальной проблемой, что обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов. Поиск новых эффективных методик лечения этой патологии привел к использованию дополнительных материалов, в частности полипропиленовой сетки, для укрепления передней брюшной стенки, что позволило значительно уменьшить число осложнений после гер-ниопластики и по крайней мере вдвое снизить количество рецидивов при оперативном лечении ПОВГ [2]. Несмотря на биоинертность полипропилена, после имплантации полипропиленового герниопротеза наблюдается воспалительная реакция со значительным экссудативным компонентом, что ведет к образованию сером и свищей с повышенной возможностью последующего инфицирования области оперативного вмешательства [7, 10].
В настоящее время возможности и информативность мониторинга течения послеоперационного периода у больных после герниопластики расширились в связи с применением иммунологических исследований. Целесообразность подобного подхода подтверждается и таким немаловажным обстоятельством, как исходное предоперационное состояние пациентов после ранее перенесенных заболеваний и нередко многократных предшествующих операций, приведших к формированию ПОВГ. На фоне напряженного функционирования иммунной системы, характерного для жителей приполярного региона, в случаях неполноценной иммунореабилитации предстоящее хирургическое вмешательство, многокомпонентная анестезия и лекарственная, в первую очередь антибактериальная, терапия, существенно повышают уровень индуцирования или усугубляют иммунодефицитное состояние, проявляющееся развитием послеоперационных инфекционных осложнений [1, 5, 6, 11]. Вопросы прогнозирования и профилактики раневых осложнений
В работе представлены результаты исследования иммунологической реактивности у больных послеоперационными вентральными грыжами, проживающих в субарктических районах Европейского Севера России. Цель исследования обоснована имеющимися данными о климатогеографической и экологической зависимости функционирования иммунной системы у жителей северных широт c возможным формированием иммунного дисбаланса и иммунодефицита. Полученные результаты доказывают, что у больных послеоперационными вентральными грыжами имеется исходный баланс и дефицит некоторых клеточных и гуморальных факторов иммунитета и иммунорегуляции перед оперативным лечением, который усугубляется в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика, полипропиленовый сетчатый имплантат, иммунологическая реактивность.
у больных ПОВГ на основе определяемых иммунных показателей в качестве прогностических и/или диагностических маркеров нашли отражение в единичных публикациях [9, 13].
Целью настоящего исследования явился анализ исходного дооперационного уровня клеточных и гуморальных факторов иммунитета и особенностей иммунных реакций в раннем периоде после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом у больных ПОВГ
Материалы и методы
Иммунологические исследования были проведены у 80 больных ПОВГ: 15 мужчин (18,8 %) и 65 женщин (81,2 %) со средним возрастом (56,0 ± 2,5) и (60,0 ± 1,3) года соответственно. Все пациенты являлись постоянными жителями северного региона России. Забор крови осуществлялся до операции (в день оперативного вмешательства), на 3-и и 7-е сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Линтекс». Контрольную группу составили 72 здоровых волонтера. Исследования выполнены на базе иммунологической лаборатории Северного государственного медицинского университета. Комплекс иммунологического обследования включал определение основных популяций лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20, CD95, концентраций оппозитных цитокинов интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G.
Статистическая обработка проводилась с использованием прикладной программы SPSS 11.0.1 for Windows. Были определены среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибка средней; показатели проверены на выполнение нормального закона распределения по критериям Стьюдента и хи-квадрат с принятой в биологических (медицинских) исследованиях степенью точности 95 % (величиной ошибки < 0,05). Использован непараметрический
метод анализа, если переменные выборки не подчинялись нормальному распределению.
Результаты и обсуждение
При изучении клеточных факторов иммунитета установлено, что показатели общего количества лейкоцитов у больных ПОВГ до операции достоверно не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе (табл. 1).
Общее количество лейкоцитов у пациентов составило (6,46 ± 0,23) х 109/л, а в контрольной группе (6,50 ± 0,24) х109/л (р > 0,05). Абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов до операции у пациентов с ПОВГ также не имело достоверной разницы по сравнению с контрольной группой (р > 0,05). Напротив, абсолютное содержание моноцитов крови у больных ПОВГ было достоверно ниже контрольных данных — (0,32 ± 0,01) и (0,49 ± 0,02) х109/л соответственно; р < 0,001. Абсолютное и относительное количество лимфоцитов у больных ПОВГ до операции достоверно не отличалось от значений в контрольной группе (р > 0, 05).
На 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода содержание лейкоцитов не имело достоверных отличий от исходных данных и показателей контрольной группы (р > 0,05). В то же время мы выявили нейтрофилез с повышением абсолютного количества нейтрофилов к 7-м суткам до (4,1 ± 0,2) х109 кл/л, что было достоверно выше исходных данных и показателей контрольной группы (р < 0,05). Содержание моноцитов на 7-е сутки послеоперационного периода имело тенденцию к снижению, хотя достоверно не отличалось от исходных данных (р > 0,05) при достоверных различиях с контрольными (р < 0,05).
В раннем послеоперационном периоде у больных ПОВГ было выявлено достоверное снижение относительных и абсолютных показателей лимфоцитов как на 3-и, так и на 7-е сутки послеоперационного периода по сравнению с контрольными: на 3-и сутки абсолютное содержание лимфоцитов составило
Таблица 1
Динамика гематологических показателей у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения (М ± т)
До операции 3 сутки 7 сутки Контрольная группа
Показатель (n=80) n II GO ) (n=80) (n=72)
1 2 3 4
Лейкоциты, х 109/л 6,46+0,23 6,93+0,28 6,60+0,29 6,50+0,24
Нейтрофилы, % 54,2 + 1,1# 60,9+0,6** 61,6+1,1***## 52,2+1,4
Нейтрофилы, х 109/л 3,5±0,1# 4,2+0,2** 4,1+02***## 3,4+0,1
Моноциты, % 5,0+0,4* 4,8 + 12** 4,7+0,6*** 7,5+0,4
Моноциты , х 109/л 0,32+0,01* 0,33+0,01** 0,31+0,01*** 0,49+0,02
Лимфоциты ,% 34,1 + 1,2 29,7 + 1,2** 31,0 + 1,3*** 37,1 + 1,2
Лимфоциты, х 109/л 2,20+0,07 2,05+0,08** 2,04+0,09*** 2,40+0,09
CD3+ х109 кл/л 0,49+0,02 0,48+0,02 0,47+0,03 0,44+0,07
CD4+ х109 кл/л 0,41+0,02 0,44+0,02 0,42+0,03 0,48+0,09
CD20+ х109 кл/л 0,39 +0,17* 0,40+0,02** 0,38+0,02*** 0,53+0,05
CD95+ х109 кл/л 0,27+0,02* 0,33+0,03** 0,33+0,03*** 0,61+0,08
Примечание. * — p < 0,05 в сравнении 1 и 4; ** — p < 0,05 в сравнении 2 и 4; # — p < 0,05 в сравнении 1 и 2, ## — p < 0,05 в сравнении 1 и 3.
— p < 0,05 в сравнении 3 и 4;
(2,05 ± 0,08) х109 кл/л против (2,40 ± 0,09); р < 0,05, и на 7-е сутки (2,04 ± 0,09) х109 кл/л против (2,4 ± 0,09); р < 0,05.
Исходные показатели субпопуляций зрелых лимфоцитов с рецепторами CD3 и Т-хелперов с рецептором CD4 у больных ПОВГ достоверно не отличались от (р > 0,05). В раннем послеоперационном периоде показатели CD3+ и CD4+ имели незначительные колебания и достоверно не отличались от исходных значений и контрольных данных (р>0,05). Напротив, исходное содержание субпопуляций В-лимфоцитов с маркером CD20 и активированных лимфоцитов с готовностью к апоптозу с рецептором CD95 у больных ПОВГ было достоверно ниже, чем в контрольной группе, и равнялось соответственно (0,39 ± 0,17) х109кл/л против (0,53 ± 0,05); р < 0,01 и (0,27 ± 0,02) х109 кл/л против (0,61 ± 0,08); р < 0,001. После операции показатели субпопуляций лимфоцитов CD20+ и CD95+ имели незначительные колебания и достоверно не отличались от исходных значений, оставаясь при этом более низкими по сравнению с контрольным уровнем (р < 0,001).
Содержание гуморальных факторов иммунитета в периферической крови больных ПОВГ представлено в табл. 2.
Исходная концентрация провоспалительного цито-кина ИЛ-6 была выше соответствующего значения в контрольной группе, но достоверных отличий не получено (р > 0,05). На 3-и сутки послеоперационного периода концентрация ИЛ-6 имела тенденцию к повышению, однако, достоверно не отличаясь от исходного уровня (р > 0,05), она существенно превышала уровень в контрольной группе — (15,8 ± 2,8) пг/мл и (9,4 ± 0,2) соответственно; р < 0,05. На 7-е сутки концентрация ИЛ-6 уменьшилась достоверно по сравнению с уровнем на 3-и сутки и составила соответственно (11,2 ± 1,9) и (15,8 ± 2,8) пг/мл; р < 0,05, но также не имела достоверной разницы с исходным уровнем (р > 0,05). Значения антифлогоген-ного цитокина ИЛ-4 до операции, на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода не имели достоверных различий между собой (р > 0,05) и со значениями в контрольной группе (р > 0,05).
Как следует из данных табл. 2, дооперационный уровень и его концентрации на 3-и и 7-е сутки не имели достоверных различий со значениями кон-
трольной группы. Содержание IgG у больных ПОВГ до операции было выше контрольных данных, но достоверной разницы не получено (р > 0,05). На 3-и сутки послеоперационного периода концентрация ^О имела тенденцию к снижению, достоверно не отличаясь от исходного уровня (р > 0,05). На 7-е сутки после операции содержание ^О снизилось до показателей в контрольной группе (р > 0,05). Исходный уровень ^А был достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). На 3-и сутки после операции содержание ^А имело тенденцию к снижению и, достоверно не отличаясь от исходного уровня (р > 0,05), было выше показателей контрольной группы — (2,5 ± 0,2) и (1,1 ± 0,3) г/л соответственно; р < 0,05. На 7-е сутки содержание ^А при выявленной тенденции к увеличению концентрации превысило значения до операции и на 3-и сутки послеоперационного периода (р > 0,05), но было достоверно выше только значений в контрольной группе — (3,0 ± 0,2) и (1,1 ±
0,3) г/л соответственно; р < 0,01.
Полученные результаты содержания клеточных и гуморальных факторов иммунитета у больных с ПОВГ свидетельствуют о значительных изменениях отдельных компонентов по сравнению с контрольными параметрами, отражающих физиологические региональные уровни. Прежде всего выявлены количественные изменения популяционного состава лейкоцитов периферической крови больных. При физиологических значениях общего количества лейкоцитов в до- и раннем послеоперационном периоде на всех этапах исследования зафиксированы абсолютная и относительная моноцитопения, а состояние лимфоцитарного звена характеризуется недостаточной Т-клеточной активностью и абсолютной В-лимфоцитопенией. Невысокие концентрации ИЛ-6 и ИЛ-4 после операции свидетельствуют, вероятно, о недостаточном иммунном ответе Т2-хелперных клеток, что не противоречит зарегистрированной В-лимфоцитопении. Интегральным показателем неадекватно низкой активности В-лимфоцитарного звена гуморальной системы иммунитета являются и низкие концентрации ^М и ^О, и дисбаланс иммуноглобулинов.
Таким образом, выявленные изменения клеточного и гуморального факторов иммунитета у больных послеоперационными вентральными грыжами
Таблица 2
Динамика содержания гуморальных факторов иммунитета в периферической крови у больных послеоперационными вентральными грыжами до операции и в ранний послеоперационный период (М ± т)
Показатель До операции (п=80) 3 сутки после операции (п=80) 7 сутки после операции (п=80) Контрольная группа (п=72)
1 2 3 4
ИЛ-6, пг/мл 12,5±2,6 15,8±2,8** 11,2±1,9 9,4±0,2
ИЛ-4, пг/мл 1,1±0,3 1,2±0,3** 1,1±0,4 0,7±0,1
^М, г/л 1,9±0,1 1,5±0,1 1,9±0,1 1,6±0,4
^О, г/л 12,7±0,4 12,3±0,4 10,3±0,9 10,3±1,2
^А, г/л 2,7±0,2* 2,5±0,2** 3,0±0,2*** 1,1±0,3
Примечание. * — р < 0,05 в сравнении 1 и 4; ** — р < 0,05 в сравнении 2 и 4; *** — р < 0,05 в сравнении 3 и 4.
свидетельствуют о скомпрометированном исходном и послеоперационном его состоянии, что дает основание рекомендовать целенаправленную адекватную иммунокорригирующую терапию.
Список литературы
1. Гасанов А. Б. Иммунодепрессивные состояния при хирургических вмешательствах и в условиях интенсивной терапии / А. Б. Гасанов, Ш. М. Мусаев, В. С. Рачимов // Иммунология. — 2008. — № 2. — С. 116—118.
2. Гостевской А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) / А. А. Гостевской // Вестник хирургии. —2007. — Т. 166, № 4. - С. 114-117.
3. Добродеева Л. К. Иммунологическое районирование : монография / Л. К. Добродеева. — Сыктывкар, 2004. -110 с.
4. Жилина Л. П. Особенности иммунологической реактивности у взрослых лиц Архангельска в норме и при патологии / Л. П. Жилина, Л. К. Добродеева // Экология человека. — 2007. — № 3. — С. 37—40.
5. Китиашвили И. З. Периоперационные факторы и их влияние на иммунную систему / И. З. Китиашвили,
A. С. Власова, А. С. Пушкарев // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. 14, № 4. — С. 165—166.
6. Макаров А. И. Иммунологическая реактивность у больных с абдоминальной хирургической инфекцией / А. И. Макаров, Л. К. Добродеева, А. Б. Гудков,
B. А. Штаборов // Вестник С.-Пб. ГМА. — 2008. — № 3.
— С. 57—61.
7. Мирзабекян Ю. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю. Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский // Хирургия. — 2008. — № 1. — С. 66—71.
8. Пределы физиологического колебания в периферической крови метаболитов, гормонов, лимфоцитов, цитокинов и иммуноглобулинов у жителей Архангельской области : информационные материалы / сост. и отв. ред. Л. К. Добродеева. — Архангельск, 2005. — 52 с.
9. Пушкин С. Ю. Применение иммунологических методов исследования для прогнозирования течения раневого процесса у больных с послеоперационной вентральной грыжей / С. Ю. Пушкин, В. И. Белоконев // Герниология.
— 2006. — № 3 (11). — С. 35.
10. Тимошин А. Д. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеопе-
рационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, Е. А. Голота, П. С. Нелюбин // Анналы хирургии.
- 2007. - № 1. - С. 44-46.
11. Хаитов Р. М. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин / Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 2.
- С. 100-110.
12. Щеголева Л. С. Резервные возможности иммунного гомеостаза у человека на севере : автореф. дис. ... д-ра биол. наук / Щеголева Л. С. - Архангельск, 2005. - 38 с.
13. Ягудин М. К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М. К. Ягудин // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 54-60.
IMMUNOLOGIC REACTIVITY IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS LIVING IN EUROPEAN NORTH OF RUSSIA
N. K. Tarasova, А. I. Makarov, S. М. Dynkov,
D. V. Nezgovorov
Northern State Medical Univeristy, Arkhangelsk
In the article, the results of the study of immunologic reactivity of patients with postoperative ventral hernias living in the subarctic area of the European North of Russia have been given. The study goal was proved by existing data on climatogeographic and environmental dependence of the immune system functioning in residents of northern latitudes with possible formation of immune imbalance and immune deficiency. The findings have shown that the patients with postoperative ventral hernias had initial balance and deficit of some cellular and humoral factors of immunity and immunoregulation before operative treatment, what worsened in early postoperative period.
Key words: postoperative ventral hernia, hernioplasty, polypropylene cellular implant, immunologic reactivity.
Контактная информация:
Тарасова Надежда Константиновна - ассистент кафедры факультетской хирургии Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51 Тел. (8182) 63-27-49
Статья поступила 09.07.2009 г.
