CC BY
280
УДК 616.521- 022.7
© Н.А. Абдрахимова, Г.Р. Мустафина, З.Р. Хисматуллина, В.Д. Захарченко, 2014
Н.А. Абдрахимова1, Г.Р. Мустафина2, З.Р. Хисматуллина2, В.Д. Захарченко2 ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ
'ГАУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа
В обзоре рассмотрены вопросы актуальности проблемы заболеваемости микробной экземой (МЭ), представлены исторические справки формирования термина «экзема» с выделением стадий и остроты процесса. Описаны этиологические, клинические, патогенетические с акцентом на иммунологическую концепцию особенности МЭ. Подробно изложены основные принципы лечения данного дерматоза.
Ключееые слова: микробная экзема, иммунный статус, лечение.
N.A. Abdrakhimova, G.R. Mustafina, Z.R. Khismatullina, V.D. Zakharchenko IMMUNOLOGICAL CONCEPT OF MICROBIAL ECZEMA DEVELOPMENT
The review considers the questions of urgency of microbial eczema incidence. It also presents the historical overview of the term "eczema" determining the stages and the acuteness of the process. The review describes etiological, clinical and pathogenic characteristics of microbial eczema with a focus on immunological concept. The main principles of treatment of this dermatitis are revealed in the review.
Key words: microbial eczema, immunological status, treatment.
В развитых странах отмечается постоянный рост числа пациентов с аллергодерма-тозами, связанный с ухудшением экологической обстановки, «ненатуральным» питанием (пищевые красители, консерванты, стабилизаторы и т.д.), а также постоянно ускоряющимся ритмом жизни, приводящим к стрессам и хронической усталости. Особенностью течения аллергодерматозов в настоящее время является склонность к хронизации [19].
Экзема представляет собой острое, реже хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, сильным зудом и островоспалительной реакцией, обусловленными серозным воспалением кожи [5,19,27,42]. Экзема относится к категории наиболее распространённых аллер-годерматозов, характеризующихся мульти-факториальностью генеза, вариабельностью клинического течения и рефрактерностью ко многим терапевтическим воздействиям [7,19]. Заболеваемость экземой среди трудоспособного населения составляет от 2 до 10%, что не только значительно отражается на качестве жизни пациентов, но и существенно влияет на экономический потенциал семьи и общества [71,72]. Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопо-терь при дерматозах [12].
Термин «экзема» происходит от греческого слова екЕео (вспыхивать, вскипать). Этот термин встречается в 541г. в научных трудах византийского врача Аэция из Амиды. Первоосновы современного понятия об экземе как особой категории кожной патологии были заложены в морфологической классификации, которую предложили английские
дерматологи R. Willan и H. Bateman. Поместив экзему в класс VI Vesiculae, они охарактеризовали её высыпанием мельчайших, тесно скученных пузырьков на воспалённом основании, не заразительных, не сопровождающихся лихорадкой, являющихся «следствием внутреннего и наружного раздражения кожи у людей, у коих природа кожи весьма раздражительна» (из перевода д-ра И. Калининского книги Батемана) [22].Эта упорядоченная классификация поражений кожи и конкретное определение категории экземы были признаны многими дерматологами и в других научных школах, пополнивших представление об экземе («мокнущем лишае») клиническими наблюдениями и многочисленными описаниями последовательных стадий экзематозного процесса и многообразных топографических вариантов. В клиническую концепцию экземы вносились такие существенные дополнения, как симметричность и диффузное распространение нерезко отграниченных очагов, хроническое течение и периодичность обострения, полиморфизм и закономерная последовательность развития высыпных элементов. Французские дерматологи (Devergie A., 1884; Hardy A., 1859) указали на нестойкость экзематозных везикул, быстро сменяющихся серозными колодцами или серозными корками, трудности выявления незаметных везикул в качестве главного признака экземы, они делали акцент на эволюционном полиморфизме зудящей экзематозной сыпи, которую можно распознать и без проявления видимых пузырьков. A. Hardy в определении экземы указал, что видимые везикулы при экземе не обязательны и экзема может начи-
наться с других высыпаний [24]. Л.Н. Маш-киллейсон ввел классификацию, применяемую в настоящее время, в которой обозначил острую (eczema acutum), подострую (eczema subacutum) и хроническую (eczema chronicum) экземы, предложил термины «себорейная» (eczema seborrhoicum), «детская» (eczema in-fanticum) и «варикозная» (eczema varicosum) экземы [44,45].
В Российской Федерации традиционно принято различать истинную, детскую, себо-рейную, микробную и профессиональную разновидности экземы [19]. Клиническими вариантами истинной экземы являются пру-ригинозная, дисгидротическая, импетигиноз-ная, тилотическая. Различают также острую (до 3 месяцев), подострую (от 3 до 6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) экзему. При расчесывании развивается вторичное инфицирование бактериальной флорой очагов истинной, детской и профессиональной экзем, при этом указные формы могут осложняться вторичной пиодермией и трансформироваться в микробную экзему [43,46,57].
Микробная экзема (МЭ) - воспалительное заболевание кожи (эпидермиса и дермы) нейроаллергической природы, патогномич-ным признаком которого являются серозные (экзематозные) колодцы, заболевание с рецидивирующим и упорным течением без длительных ремиссий и эволюционным полиморфизмом [2,20].
Очаги МЭ располагаются асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отчетливо очерченных, отёчных и инфильтрированных, которые характеризуются наличием эритемы, папуло-везикулёзных элементов, наслоением серозно-гнойных корок, под которыми отмечаются мокнутие и скопление гноя. На местах, освобождённых от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково-красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко-розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания. На поверхности очага и рядом с ним располагаются отдельные пустулы, отмечаются фолликулиты. При уменьшении воспалительных явлений очаг МЭ покрывается крупнопластинчатыми чешуйками, при снятии которых видна сухая, блестящая, застойно-красная инфильтрированная поверхность [59,60]. Наиболее часто МЭ локализуется на дистальных участках конечностей, в области сосков, пуп-
ка, заушных складках, под молочными железами у женщин [18.33,52].
Различают следующие формы МЭ: нуммулярная (37,1%), микотическая (35,5%), паратравматическая (14,5%), варикозная (11,3%), сикозиформная (1,6%), экзема сосков и пигментных ареол у женщин [48].
Нуммулярная (монетовидная) экзема характеризуется образованием ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1-3 см. На их отечно-гиперемирован-ной поверхности отмечается обильное мокну-тие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нуммулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.
Паратравматическая экзема развивается на фоне сосудистой патологии и при наличии очага инфекции, в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосин-тезе, характеризуется наличием отека, эрите-матозных и инфильтративным изменений, выделением экссудата, образованием желтовато-геморрагических корок.
Варикозная экзема является частью варикозного симптомокомплекса. Располагаясь на голенях, вблизи от варикозно расширенных вен и варикозных язв, на участках гиперпиг-ментированной и склерозированной кожи. Благоприятствующими факторами для развития данной формы МЭ являются травмы, повышенная чувствительность к медикаментам, применяемым для лечения варикозных язв, мацерация кожи при наложении повязок. Характерны полиморфизм элементов, резкие, четкие границы очагов, умеренный зуд, что делает варикозную экзему в клиническом аспекте сходной с нуммулярной и паратравма-тической формой МЭ.
Сикозиформная экзема наблюдается у лиц, страдающих сикозом, осложнённым эк-зематизацией. У этих больных возникают фолликулярные пустулы, пронизанные в центре волосом, рецидивирующие и находящиеся на воспалённой коже - симптомы сикоза. Си-козиформная экзема характеризуется выходом процесса за пределы оволосения, наличием экзематозных колодцев, мокнутием и сильным зудом. Кожа становится лихенифициро-ванной, фолликулы появляются беспрерывно. Излюбленная локализация процесса - верхняя губа, борода, подмышки, лобок.
Экзема сосков и пигментного кружка у женщин характеризуется очагами пунцового цвета, местами покрытыми наслоением корок и корко-чешуйками, сопровождается мокну-
тием, трещинами. Процесс имеет резко кон-турированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема грудных сосков является следствием травмы при вскармливании ребёнка или результатом осложнения чесотки [33].
МЭ встречается у 12-27% больных экземой и занимает второе место после истинной экземы [15,63]. По результатам эпидемиологических исследований МЭ составляет 40-50% всех аллергических дерматозов и является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи лиц пожилого и старческого возраста [2,20]. Больные МЭ, для которой характерно длительное течение с частыми рецидивами, составляют 20-30% дерматологических пациентов. Среди всех случаев патологии кожи, по поводу которых больные направляются в стационар, приблизительно 10% приходится на МЭ [30,53].
В настоящее время в патогенезе микробной экземы большая роль отводится триг-герным факторам. Это бактериальные [9,13], грибковые [3,14], герпетические и цитомега-ловирусные инфекции [1], Helicobacter pylori [4,41], гельминты, лямблии [54], дисбиоз кишечника с повышенной пролиферацией патогенной и условно патогенной флоры [32,34,35,36, 38,51,56].
Выделяют несколько вариантов патогенеза МЭ. При первом варианте бактерии и/или грибы являются первичными этиологическими причинами развития МЭ. В случае длительного существования инфекционного процесса развивается сенсибилизация кожи к инфекционному агенту, клинически проявляющаяся пиоаллергидами, микидами. Данный вариант патогенеза встречается в 25% случаев МЭ. Второй вариант патогенеза предусматривает развитие вторичных инфекционных осложнений у больных с хроническими заболеваниями кожи (атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай, истинная экзема и т.д.). Второй вариант встречается чаще -в 56% случаев [25].
Ведущую роль в формировании патогенетических механизмов МЭ играет имму-ноаллергическая концепция развития. В эту теорию хорошо укладывается уже давно эмпирически выявленная стадийность течения МЭ. Первоначальное развитие экзематизации на месте неаллергических банальных пиодер-митов через экзематиды и локализованные формы к генерализации процесса [11,76].
При МЭ аллергизация начинается в результате чрескожного внедрения аллергена. Процесс сенсибилизации, составляющий у
разных индивидуумов от 4-10 дней до 6 месяцев и даже 1-5 лет, не сопровождается клиническими симптомами и является латентной фазой иммунного воспаления кожи. Вслед за ним наступает стадия активных клинических проявлений, для которой характерны очаги не только на участках соприкосновения с аллергеном, но и за их пределами. Выраженность кожных проявлений как по интенсивности, так и по распространенности возрастает от рецидива к рецидиву. При этом количество аллергена, провоцирующего воспаление, требуется все меньше и меньше за счет закрепления патологической реакции в иммунной памяти организма. Постепенно кожа больных МЭ становится чувствительной к неспецифическим факторам: трению одеждой, бельем, мытью с мочалкой, потоотделению, ношению одежды из шерсти и синтетики [21,30,37].
При МЭ наблюдается аллергическая реакция сенсибилизированной кожи на продукты распада микроорганизмов и их токсины, развивающаяся на фоне длительно существующего пиогенного очага при нарушении важнейших регуляторных систем организма [26,69,85,89]. Микробные аллергены обладают достаточно выраженной антигенной активностью, что ведет к сенсибилизации организма и способствует перестройке иммунного ответа. Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и отягчающим фактором у больных МЭ[75,80].
В настоящее время большинство авторов ведущее место в патогенезе МЭ отводят разнообразным иммунным нарушениям. От состояния иммунной системы во многом зависит реактивность организма на внедрение инфекционных агентов, включая бактерии, вирусы, грибы-паразиты [28,83]. Закономерно, что изменённая реактивность организма имеет большое значение в формировании МЭ [28,68]. При первичных, генетически обусловленных иммунодефицитных состояниях, или чаще при вторичных изменениях иммунитета в ответ на внедрение микробных или химических аллергенов развивается слабый иммунный ответ. Возникающая как следствие персистенция аллергенов приводит к еще большей дисфункции иммунной системы, развитию того или иного клинического синдрома. Одним из клинических вариантов данного нарушения адаптационных реакций и является МЭ[65,78].
Бактериальному фактору в организме противостоит многокомпонентная система защиты, включающая врожденный (естественный, неспецифический) и адаптивный
(приобретенный, специфический) иммунитет. Неспецифические факторы врожденного иммунитета постоянно противостоят воздействию факторов патогенности условно-патогенных микроорганизмов, как правило, персистирующих на коже и слизистых. Однако при ослаблении факторов иммунитета или при поступлении избыточной дозы даже условно-патогенных микроорганизмов возможен прорыв барьера естественного иммунитета и развитие МЭ. Комплекс факторов врождённого иммунитета может полностью элиминировать патоген без развития специфического иммунного ответа. В этот комплекс входят клеточные (макрофаги, дендритные клетки, нейтрофилы, КК-клетки, В-клетки и др.) и гуморальные (естественные антитела, комплемент, белки острой фазы, некоторые цитокины, лизоцим и другие факторы). Клетки системы врожденного иммунитета широко представлены в коже и на слизистых. Основным механизмом антибактериальной защиты является фагоцитоз. Это объясняется ведущей ролью нарушений функций нейтрофилов в формировании рецидивирующих или резистентных к терапии инфекций, так как нейтрофилы являются первой линией защиты против инфекционных агентов.
Повышение восприимчивости к бактериальным инфекциям часто связывают с недостаточной опсонизирующей активностью сыворотки. В настоящее время наиболее важными сывороточными опсонинами считают систему комплемента и иммуноглобулины. Участие антител в иммунном ответе проявляется в трех процессах: нейтрализации, опсо-низации, активации системы комплемента. Антитела способствуют элиминации межклеточных бактерий, обеспечивая их захват фагоцитирующими клетками. Этот процесс осуществляется по двум путям. В первом случае покрытый антителами патоген оказывается доступным для фагоцитирующих клеток в результате взаимодействия Бе-фрагмента иммуноглобулина с Бе-рецептором на поверхности фагоцита. Происхождение фагоцитоза за счет гуморальных факторов вообще и специфических антител в частности имеет название «опсонизация». Опсонизирующей способностью обладают только ^ О-антитела. Подобным образом опосредована и антителозависи-мая клеточная цитотоксичность. Она заключается том, что данные клетки, обработанные ^О- антителами, уничтожаются при совместном культивировании с лейкоцитами при отсутствии комплемента. Участвовать в этой реакции могут все клетки, несущие Бе-
рецепторы: нейтрофилы, моноциты, макрофаги, В-лимфоциты, естественные киллерные клетки. В другом случае антитела, связанные с поверхностью бактериальной клетки, могут активировать белки системы комплемента, которые принимают участие в ряде иммунологических реакций. Во-первых, взаимодействуя с патогеном, некоторые белки системы комплемента выполняют функции опсонинов и вместе с антителами способствуют более эффективному захвату патогена фагоцитами. Во-вторых, компоненты комплемента выступают в роли хемотаксических факторов, привлекая в очаг инфекции фагоцитирующие клетки. Третье свойство белков системы комплемента связано с их способностью лизиро-вать некоторые микроорганизмы, образуя поры в их клеточной стенке.[79].
Низкий уровень содержания опсонинов наблюдается при бактериальных инфекциях с тяжёлой или рецидивирующей клинической картиной. Многие бактерии выработали механизмы защиты от опсонизации и последующего фагоцитоза нейтрофилами. В основном эти механизмы защиты сопряжены с бактериальной капсулой. Более 50% штаммов S. aureus, выделенных от больных МЭ, являются инкапсулированными. Компонентами клеточной стенки S. aureus, снижающими эффективность фагоцитоза, являются пептидогликаны и протеин А, связывающий IgG через Fc-фрагмент. Основным компонентом клеточной стенки другого возбудителя пиодермии - S. pyogenes, препятствующим опсонизации, является М-белок, который может рассматриваться как важнейший фактор вирулентности. Стафилококки и стрептококки продуцируют экзотоксины (лейкоцидины), летальные для фагоцитов. Для большинства капсульных патогенных бактерий, в том числе стафилококков и синегнойной палочки, которым капсула придает антифагоцитарные свойства, опсони-зация специфическими антителами (преимущественно IgG1, IgG3) является необходимым условием фагоцитоза их через Fc-y-рецепторы.
Показано, что в сыворотке больных с рецидивирующей инфекцией кожи наблюдается дефицит С3- и С4-фракций комплемента, что приводит к нарушению хемотаксиса [64,76]. Существует множество механизмов, с помощью которых бактерии угнетают функциональную активность нейтрофилов и таким образом индуцируют вторичное инфицирование. Примером опосредованного угнетения может служить инкубация моноцитов и лимфоцитов человека с пептидогликанами стафи-
лококка, в результате чего эти клетки продуцируют ингибитор хемотаксиса нейтрофилов [55].
Для эффективной антибактериальной и противовирусной защиты важна как концентрация антител, так и их афинность. Афин-ность антител является качественным показателем эффективности опсонизации микробов. Изменение аффинности может быть причиной снижения резистентности инфекционным агентам. При недостаточной концентрации и низком аффинитете антитела не способны оказывать существенное бактерицидное действие, что может являться одной из причин рецидивирования гнойно-воспалительного процесса [23].
В патогенезе МЭ решающая роль отводится бактериальной сенсибилизации при ведущей роли Staphylococcus aureus и Streptococcus ß-haemoliticus [15, 34, 47,87]. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и выраженности гиперергической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гипере-ргической реакции замедленного типа (ГЗТ) [34,49,50,31]. Повышенные титры стрепто- и стафилокиназы, стрептолизина- О и стафило-лизина, положительные кожно-аллергические реакции со специфическим антигеном, выявление сывороточных антител к тканевым антигенам подтверждают наличие аллергического состояния и сенсибилизацию к стрептококку и стафилококку у больных микробной экземой [26,81]. Суперантигенами служит в основном энтеротоксин стафилококка классов А, В, С, Д, а также токсин-1, провоцирующий развитие синдрома токсического шока, присутствие которого на коже вызывает развитие воспаления вследствие неспецифического воздействия, ведущего к поликлональной активации Т-лимфоцитов [82]. Вместе с тем различные компоненты клеток стафилококка и экзотоксины могут выступать в качестве антигенов, запуская каскад образования цито-токсических Т-лимфоцитов и синтез IgE и IgG4, что, как правило, и приводит к выраженной микробной сенсибилизации, вызывающей инициацию аллергических реакций с высвобождением противовоспалительных медиаторов [86,74].
Обнаружено, что у больных МЭ изменяется кожная реактивность к S. Aureus и C. Albicans. При МЭ, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и выраженности реакции ГНТ и снижение частоты и выраженности реакции ГЗТ к аллергенам S. Aureus и C. Albicans, без
кандидоза - ко всем аллергенам. Аллергизу-ющее действие S. Aureus и C. Albicans значительно усиливаются в условиях микст-инфекции. Колонизация зева и носа одновременно S. Aureus и C. Albicans приводит к более тяжелому течению заболевания и хрони-зации процесса [47]. Характерной особенностью обсемененности зева и носа больных МЭ является ассоциация стафилококка и C. Albi-cans. При наличии C. Albicans стрептококки не идентифицируются, что может свидетельствовать об их антагонизме [49].
Установлено, что Т-лимфоцитам отводится инициирующая роль в патогенезе МЭ. Появление стафилококковых суперантигенов, экзотоксинов, энзимов резко усиливает иммунное воспаление в коже, приводя к тяжёлым обострениям экземы и накоплению пула Т-клеток памяти, имеющих тропизм к дермальным антигенам. Этим клеткам с фенотипом CD45RO+ принадлежит ведущая роль в аллергическом воспалении, реализуемом по типу гиперчувствительности замедленного типа. Поступая в кожу, CD45RO+ активизируются, продуцируют цитокины, хемокины и другие медиаторы воспаления, которые воздействуют на иммунокомпетентные клетки, вовлекая их в каскад воспалительных реакций. Активация макрофагов (клеток Лангер-ганса), являющихся основными клетками, регулирующими иммунный ответ в коже, приводит к секреции разнообразных цитокинов, в частности интерлейкинов (ИЛ)-1а,-ф,-8,-6, и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), которые, действуя аутокринным и/или паракрин-ным путём, вызывают нарушения самоограничения воспалительных процессов в эпидермисе. Кроме того, экспрессия адгезивных молекул (например Е-селектинов) эндотелиаль-ными клетками, вызванная костимуляцией ИЛ-1 и ФНО-а, способствует миграции лейкоцитов CD4+ Т-лимфоцитов памяти, экс-прессирующих интегрин CLA (Cutaneus Lymphocyte-associated Antigen - кожный лимфо-цитосвязанный антиген) из кровотока в очаги воспаления в коже. Данные лимфоциты также активизируются, что влечет за собой продукцию ещё большего числа цитокинов. Считается, что процессинг и презентация антигенного материала Т-лимфоцитам осуществляется клетками Лангерганса. Данные клетки являются центром эпителиальной пролифератив-ной единицы, определяющим организацию эпидермального пласта. Число эпидермаль-ных клеток Лангерганса при экземе снижается. Согласно сведениям E.Galli и соавт.(2010) у больных экземой количество данных клеток,
наоборот, резко увеличивается, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия в эпидермисе и запускает процессы гиперпролиферации [73]. Привлечение лимфоцитов в эпидермис - сложный процесс, включающий транссудацию, перемещение через соединительную ткань дермы и, в конечном счете, миграцию. Переплетенная сеть цитокинов и хемокинов обспечивает условия для перемещения лейкоцитов, в то время как различные молекулы адгезии регулируют межклеточные взаимодействия с субстратом. Первично в патологический процесс при экземе вовлекаются Т-хелперы 1-го типа, основной функцией которых является участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа и продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферо-на-у (ИФН-у), а также супрессия В-лимфоцитарной активности [88]. При экземе основной хемотоксический сигнал Т-хелперы (СБ4+) получают от ИЛ-12, и если Т-хелперы 1-го типа запускают иммунные реакции в эпидермисе, то Т-супрессоры (СБ8+) являются исполнителями этих реакций. Дальнейшая активация общего и местного иммунитета при МЭ сопровождается синтезом и секрецией Т-клетками и ряда цитокинов предположительно ИЛ-1, ИЛ-4. ИЛ-10, ИЛ-1а, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у и ФНО-а, дающих разнонаправленный ответ [84].
Компоненты клеточной стенки бактерий, в том числе мурамилпептиды, являются сильным активатором клеток моноцитарно-макрофагальной системы, которая, активиру-ясь, уничтожает патогенные микроорганизмы путём фагоцитоза и образования активных кислородных радикалов. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифическую антибактериальную защиту организма не только за счет своей фагоцитарной функции. Секретируемые ими ранние провоспалитель-ные, а затем и противовоспалительные цито-кины контролируют первую линию защиты от инфекций, обеспечивая рекрутирование и активацию макрофагов, гранулоцитов, КК-клеток. Пептидогликан и его компоненты способны индуцировать активацию и стимулировать продукцию макрофагами цитокинов - 1Ь6, 1Ь8, 1Ь12, TNFа и 1Ы, одного из главных костимуляторов активации Т-клеток, основная функция которого заключается в участии в воспалительных реакциях [64]. В последние годы было показано, что 1Ы2 является ключевым цитокином для усиления кле-точно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекцион-ной защиты [58]. Характер течения и исход
многих инфекций зависят от способности возбудителя, его компонентов и продуктов индуцировать синтез 1Ы2. Селективная инги-биция синтеза 1Ы2 даже при сохранении продукции других провоспалительных цитокинов (1Ы и ТОТа) позволяет возбудителям длительно персистироать в организме. Главным эффектом 1Ы2 является индукция синтеза №N7. 1Ь12 служит важнейшим связующим звеном между механизмами неспецифической защиты и специфическим иммунным ответом. Один из важнейших его эффектов - способность направлять дифференцировку лимфоцитов ТЬ0 в сторону ТЫ. В данном случае он является синергистом ШКу. Провоспалитель-ные цитокины синтезируются в очаге воспаления в основном макрофагальными клетками. Они активированы компонентами клеточной стенки патогенов, а также в ответ на повреждение тканей.
Хемокины, к которым относят не менее 25 низкомолекулярных цитокинов, в частности 1Ь8 и КЛКТБ8, усиливают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и в содружестве с другими цитокинами усиливают их функциональную активность [39]. Таким образом, на местном уровне цитокины ответственны за все этапы развития адекватного ответа на внедрение патогена. В случае несостоятельности местных защитных реакций развивается воспалительная реакция, возрастает синтез цитокинов, они попадают в циркуляцию и их действие проявляется на системном уровне [17].
В настоящее время признано, что типы иммунного ответа связаны с одним из вариантов активации лимфоцитов с преимущественным участием клонов Т-лимфоцитов хелперов ТЫ или ТЬ2, которые различаются по набору продуцируемых цитокинов и определяют направление развития иммунного ответа. Активация ТЫ, секретирующих 1Ь2 и 1ККу, ведет к стимуляции главным образом функции Т- лимфоцитов и макрофагов и развитию клеточного типа ответа, тогда как синтез Т-хелперами 2-го типа 1Ь4, 1Ь5, 1Ь10, 1Ь13, 1Ь25 стимулирует преимущественно гуморальное звено [40].
Состоянию Т-лимфоцитов, основных регуляторных клеток иммунной системы, отводится центральная роль в реализации её функции. Иммунодефицит по Т-системе иммунитета в инициальных звеньях патогенеза МЭ отмечают многие авторы. По некоторым данным, патология клеточного звена иммунитета характеризуется снижением относительного числа Т-лимфоцитов, увеличением Т-
хелперов на фоне дефицита Т-супрессоров [59]. У больных МЭ выявлено статистически достоверное увеличение уровня ^О и снижение уровня ^А [83]. Уровень ^М существенно не изменяется [84]. Также при МЭ наблюдается повышенный уровень ЦИК, который зависит от клинических разновидностей заболевания и закономерно возрастает по мере прогрессирования экзематозного процесса [62].
По другим литературным источникам, у больных МЭ выражена дисгамма-глобулинемия (избыток ^ О, ^Е и дефицит
1§М) [59].
Терапия больных с МЭ должна быть комплексной (этиотропной и патогенетической).
Традиционно лечение любой формы МЭ начинают с ограничения контактов с выявленными и потенциальными аллергенами и ирритантами [8]. В первую очередь рекомендуется рациональная диетотерапия, включающая молочнокислые продукты и растительные белки и запрещающая использовать крепкие мясные бульоны, жареные блюда, пряности, а также яйца, кофе, мед, шоколад, цитрусовые, фрукты, шипучие напитки [10,16,54].
При всех формах МЭ назначают общую гипосенсибилизирующую терапию, включающую антигистаминные препараты в обычных дозах парентерально или внутрь. Короткий курс энтеросорбентов внутрь обычно успешно решает проблемы эндотоксемии и способствует удалению из кишечника аллергенов, нерасщеплённых компонентов пищи и патологических метаболитов, образующихся при дисбиозе.
Основным методом этиотропного лечения больных являются антибиотики. При остром поверхностном процессе терапия может быть ограничена местным применением антибиотиков и антисептиков. Как показывает анализ современной литературы сегодня наиболее часто в лечении МЭ используются следующие группы антибиотиков:1)Р-лактамы: природный пенициллин, его дюра-нтные формы и полусинтетические пеницил-лины; цефалоспорины (1-4 поколений); 2) макролиды; 3) тетрациклины; 4) фторхиноло-ны [8].
Также необходимо назначение иммунных препаратов разнонаправленного действия, оказывающих иммунокорригирующий эффект на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета. Специфическую иммунотерапию больных МЭ проводят стафило-
анатаксином, антистафилококковым гамма-глобулином, стафилококковой вакциной [54].
Тяжелое течение распространённой МЭ является относительным показанием к системному назначению кортикостероидных гормонов. При системном применении корти-костероидов необходимо обязательное одновременное назначение препаратов калия и кальция, по показаниям Н2-блокаторов и ан-тацидов для профилактики стероидных гасто-ропатий. В ряде случаев для быстрого купирования воспалительных отеков применяют лазикс, гипотиазид и другие диуретики [8].
Наружная терапия должна быть динамичной и адекватной форме тяжести дерматоза. При выраженном мокнутии назначают примочки и влажно-высыхающие повязки. Не утратили своего значения в лечении острых (без мокнутия) и подострых форм МЭ разнообразные присыпки, взбалтываемые взвеси, пасты, а при осложнении заболевания вторичной инфекцией и микотической экземе -раствор анилиновых красителей.
При хроническом и остром воспалении без активного мокнутия современное наружное лечение МЭ немыслимо без применения кортикостероидных мазей. Местное применение глюкокортикоидов в дерматологии основано на их антиаллергическом, противовоспалительном, иммуносупрессивном и противо-зудном действиях [29,70]. Наиболее безопасными по праву считаются негалогенизиро-ванные кортикостероиды [61]. Включение в состав гормональных мазей антибиотиков, высокоэффективных против стафилококков, и ряда других патогенных микроорганизмов значительно расширяет терапевтические возможности препаратов при стероидчувстви-тельных дерматозах, осложненных вторичной инфекцией [66,67].
Физиотерапия при МЭ, как правило, имеет вспомогательное значение и назначается после купирования острых воспалительных явлений. Применяют общее УФО в субэри-темных дозах, ДДТ на область надпочечников для стимуляции синтеза эндогенных кортико-стероидов, при хронических формах -электро- и фонофорез с глюкокортикостерои-дами, папаверином, димедролом. Курортоте-рапия показана вне обострения.
Этиологический и патогенетический аспекты развития МЭ, освещённые в современных научных изданиях, носят весьма противоречивый характер. Так, до сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных [6]. Также
недостаточно изучены метаболические нарушения и их взаимосвязь с иммунной реактивностью, способствующие снижению активности факторов неспецифической защиты при развитии МЭ[77]. В настоящее время в пато-
генезе МЭ основное внимание уделяется различным иммунным нарушениям, коррекция которых становится первоочередной задачей в патогенетической терапии данного дерматоза.
Сведения об авторах статьи: Абдрахимова Надежда Алексеевна - врач-дерматовенеролог ГАУЗ РКВД. Адрес: 450027, г. Уфа, ул. Индустриальное шоссе, 42. E-mail: brenda160485@mail.ru.
Мустафина Гульгина Раисовна - к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: gulginar@rambler.ru. Хисматуллина Зарема Римовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: hzr07@mail.ru. Захарченко Владимир Дмитриевич - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзикович, Л.А. Клинико-иммунологические особенности атопического дерматита, ассоциированного с герпесвирусными инфекциями у детей /Л.А Айзикович: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2003. - 23 с.
2. Айзятулов, Р.Ф. Клиническая дерматология / Р.Ф Айзятулов. - Донецк: Доннечина, 2002. - С.9-11, 284-299.
3. Арзуманян, В.Т. Дрожжеподобные грибы на коже больных атопическим дерматитом / В.Т. Арзуманян, М.А. Мокроносова, Т.М. Самуйлова // ЖМЭИ. - 1996. - №3. - С.10-13.
4. Ахметов, И.И. Влияние на течение атопического дерматита у взрослых инфкекции Helicobacter pylori и её эрадикации: автореф. дис.. канд. мед. наук. - М., 2002. - 21 с.
5. Бакстон, П.К. Дерматология / П.К. Бакстон. - М.: Бином, 2005. -С.29-31.
6. Барабанов, А.Л. Некоторые вопросы патогенеза экземы / А.Л. Барабанов, В.Г. Панкратов // Медицинская панорама. - 2004. -№6. - С. 5-8.
7. Белоусова, Т.А. Аллергодерматозы - болезни современной цивилизации / Т.А. Белоусова // РМЖ. - 2003. - Т.11, №27. -С.1538-1542.
8. Белоусова, Т.А. Бактериальные инфекции кожи: проблема выбора оптимального антибиотика / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // РМЖ. - 2005. - Т. 13, №16. - С.1086-1089.
9. Билая, И.Н. Особенности течения и лечения атопического дерматита при наличии сопутствующей патологии / И.Н. Билая // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. - 2000. - Т.2, №3. - С.130-133.
10. Бутов, Ю.С. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения / Ю.С.Бутов, О.А Подолич // РМЖ. - 2002. - Т.10. - С.34, 176-180.
11. Бухарович, М.Н. Некоторые аспекты эпидемиологии хронических стафилококковых заболеваний кожи / М.Н. Бухарович // Вестн. дерм. венер. - 2007. - №1. - С.33-7.
12. Глухенький, Б.Т., Грандо, С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфиго-иды / Б.Т Глухенький, С.А Грандо. - Киев: «Здоровья», 2000. -230 с.
13. Громов, В.А. Роль очаговой хронической инфекции ЛОР-органов в патогегенезе и терапии распространенного нейродермита: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2000. - 16 с.
14. Гукасян, Д.А. Роль грибковой инфекции при атопическом дерматите / Д.А. Гукасян:автореф. дис.. канд. мед. наук. - М., 2002. -16 с.
15. Данилова, А.А. Экзема / А.А. Данилова // Consilium medicum. -2000. - Т.1, №4. - С.165-168.
16. Данилов, С.И. Топические глюкокортикостероиды нового поколения в наружной терапии дерматозов / С.И. Данилов, В.А. Пирятинская // РМЖ. - 2000. - Т.8, №6. - С. 257-260.
17. Демьянов, А.В., Котов, А.Ю., Симбирцев, А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С Симбирцев.// Цитокины и воспаление - № 3. - 2003. - С.20-35.
18. Дядьин, В.Ю. Справочник по кожным и венерическим болезням /В.Ю. Дядьин. - Казань: Медлитература. - 2006. - С.159-161.
19. Иванова, В.Л. Кожные и венерические болезни: справочник / В.Л. Иванова. - М.: Медицина, 1997. - С. 315-20.
20. Иванов, О.Л. Кожные и венерические болезни / О.Л. Иванов. - М.: Шико, 2002. - С.8-14.
21. Иванов, О.Л. Дерматиты / О.Л. Иванов, Т.А. Белоусова // Здоровье. - 2000. - №4. - С. 1- 64.
22. Калинский, И.П. Практическое описание накожных болезней, изданное доктором Батеманом по системе Виллана. / И.П. Ка-линский. - СПб., 2001. - С.45-56.
23. Карсонова, М.И. Изучение некоторых особенностей иммунного статуса при хроническом фурункулёзе / М.И. Карсонова, Я.И. Тельнюк, Н.Х Сетдикова // Иммунопатол., иммунол. аллергол. - 2002. - №3. - С.67-71.
24. Кожевников, П.В. Экзематозные реакции / П.В. Кожевников. - Медицина, 2007. - С.13-54.
25. Котрехова, Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии / Л.П. Котрехова // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). - 2010. - С. 6-11.
26. Кубанова, А.А. Дерматовенерология: клинические рекомендации. -М.: ДЭКС-Пресс, 2010. - 428 с.
27. Кубанова, А.А. Дерматология. Клинические рекомендации. - М.: ТОЭТАР-Медиа, 2006. - С.3-13.
28. Кубанова, А.А. Ультраструктурная характеристика нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и количественная оценка цитоплазматических гранул у больных экземой /А.А. Кубанова, В.В Делекторский// Вестн. дермотол.- 2006. - №6. - С. 8-11.
29. Кубанова, А.А. Апулеин в лечении больных псориазом и аллергодерматозами / А.А. Кубанова, В.А., Самсонов, Л.А. Петренко [и др.]// Вестн. дерматол. - 2007. - №2. - С.52-54.
30. Львов, А.Н. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы / А.Н. Львов, О.Л. Иванов, С.С. Белоусова, С.С. Полунина // Рос. жур. кож. вен. бол. - 2007. - №3. - С. 17-22.
31. Мавлянова, Ш.З. Клинико-иммунологическая характеристика кандидозной сесибилизаци больных хроническими дерматозами // Вест. дерматол. и венер. - 2001. - №5. - С.44-6.
32. Максимова, А.Е. Особенности микрофлоры кожи и желудочно-кишечного тракта у больных атопическим дерматитом / А.Е. Максимова: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007. -24 с.
33. Маркова, О.Н. Микробная экзема: клиника, патогенез и принципы лечения // Военно-мед. журнал. - 2004. - №7. - С.23-25.
34. Маркова, О.Н. Оптимизация патогенетической терапии микробной экземы / О.Н. Маркова // дис.. канд. мед. наук. - М., 2006.-18 с.
35. Рокасуева, Л.А. Атопический дерматит у детей комплексная терапия с использованием ацидофильного лактобактерина: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2006. -16 с.
36. Самуйлова, Т.А. Сенсибилизация к Candida albicans у больных атопической и бронхиальной астмой и атопическим дерматитом / Т.А. Самуйлова, М.А. Мокроносова, М.И Краснопрошина [и др.]// Тер. архив. - 1997. - №311. - С.41-44.
37. Сергеев, А.Ю. Иммунодерматология: иммунологические основы патогенеза главных воспалительных дерматозов человека / А.Ю. Сергеев, А.В Караулов, Ю.В. Сергеев // Иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2003. - №°4. - С. 10-23.
38. Сергеев, А.Ю., Сергеев, Ю.В. Кандидоз (природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение) / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев: М.: «Триада-Х», 2002. - 472 с.
39. Симбирцев, А.С. Интерлейкин-8 и другие хемокины / А.С. Симбирцев // Иммунология. - 2000. - №4. - С. 9-15.
40. Симбирцев, А.С. Цитокины- новая система регуляции защитных реакций организма / А.С Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1. - С.9-16.
41. Синицын, М.В. Атопический дерматит и хеликобактерная инфекция у детей / М.В. Синицын: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Екатеринбург. - 2008. - 30 с.
42. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин. - М.: Триада-Х, 2000. - С.324-335.
43. Скрипкин, Ю.К. Руководство для врачей / Ю.К. Скрипкина. - М: Медицина, 2005. - Т.2. - С.34-38.
44. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин. - М.: Медицина, 2000. -560 с.
45. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин: учебник для врачей и студентов медицинских вузов. - М.: Триада-фарм, 2001. -688 с.
46. Клиническая дерматовенерология / под ред. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - Т.2. - С. 106-116.
47. Соколова, Т.В. Микробная экзема: выбор схемы лечения / Т.В. Соколова // Врач. - 2007. - №°3. - С.36-42.
48. Соколова, Т.В. Дерматология / Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Consilium medicum. - 2011. - №°2. - С.32-33.
49. Соколова, Т.В. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек / Т.В. Соколова, М.А. Мокроносова // Рос. аллергол. журн. - 2007. - №°5. - С. 63-73.
50. Соколова, Т.В. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек / Т.В., Соколова, М.А., Макроносова, С.А. Григорян // Рос. жур. кожи и венер. болезней. - 2007. - №°1. - С. 13-20.
51. Соколова, Т.В., Мокроносова, М.А., Григорян, С.А. Роль грибов Candida spp. в патогенезе микробной экземы // Юбил. научно-практ. конф. «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии ИППП». - М., 2005. - С.113.
52. Ткаченко, Л.А. Комплексное лечение больных микробной экземой с применением иммуно- и фитотерапии / Л.А. Ткаченко: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Киев, 2000. - 20 с.
53. Торопова, Н.П. Топические стероиды. Адвантан / Н.П. Торопова // Информация о препарате. - М., 2001.
54. Торопова, Н.П., Синявская, О.А. Экзема и нейродермит у детей (современные представления о патогенезе. Клиника, лечение и профилактика) / Н.П. Торопова, О.А. Синявская. - Свердловск, 2003. 3-е изд. доп. - С.23-34.
55. Тотолян, А.А., Фрейдлин, И.С. Клетки иммунной системы / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин // СПб., 2000. - С.23-54.
56. Финохин, А.В. Дисбактериоз кишечника при микробной экземе / А.В. Финохин: дис.. канд. мед. наук. - М., 2009. - 159 с.
57. Фитцпатрик, Т., Джонсон, Р., Вульф, К. [и др.]. Дерматовенерология: атлас-справочник. - М.: Практика, 2004. - С.28.
58. Фрейдлин, Л.С. Интерлейкин-12- ключевой цитокин иммунорегуляции /Л.С. Фрейдлин // Иммунология. - 2000. - №°4. - С.5-10.
59. Хазизов, И.Е.. К характеристикам гуморальной регуляции иммунологических процессов при экземе и экземоподобных состояниях / И.Е. Хазизов, И.В. Гуляева, М.Н. Пасхина, Е.С. Нодова // Вест. дерматол. и венерол. - 2001. - №»11. - С. 47- 50.
60. Хазизов, И.Е. Экзема / И.Е. Хазизов, О.К. Шапошников // Вест. дерматол. венерол. - 2001. - №»10. - С.8-11.
61. Чистякова, И.А. Кортикостероидные гормоны в дерматологии / И.А Чистякова, В.И. Хапилова, Е.В. //Вестн дерматол. - 2006. -№5. - С.16-18.
62. Юцковский, А.Д. Экзема, этиологически связанная с грибковой инфекцией (иммунные механизмы развития, диагностика, прогнозирование, особенности коррегирующей терапии, диспансенризация и реабилитация больных) / А.Д. Юцковский: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2000. - 31 с.
63. Abeck, D., Ruzicka, T. Bacteria and atopic eczema: merely assotiation or etiologic factor / D. Abeck, T. Ruzicka // Handbook of atopic eczema. Springer. - 2001. - P. 212-20.
64. Asano, T., McWaters, A., An T. et al. Liposomal muramyl tripeptid upregulates IL-1a, IL-1b, TNF-a, IL-6 and IL-8 gene expression in human monocytes / T. Asano, A. McWaters, T. An et al. // J Pharmacol Exp Ther 2004. - № 268. - P. 1032-1039.
65. Bartlett, A. Adult eczema / A. Bartlett // Nurs Stand. - 2010 Jun 30-Jul 6. - №24 (43). - P. 51.
66. Beck, D., Mempel, M. Staphylococcus aureus colonization atopic dermatitis and its therapeutic implications / D. Beck, M. Mempel // Br J Dermatol, 2008; Suppl 53: 13-16.
67. Beck, D., Mempel, M. Cbtaneous Staphylococcus aureus colonization of atopic eczema. Mechanisms, pathophysiological and therapeutic consequences / D. Beck, M. Mempel // Hautarzt. - 2008. - №49. - P.901-906.
68. Biagini, Myers J. M., Khurana, Hershey G.K. Eczema in early life: genetics, the skin barrier, and lessons learned from birth cohort studies / Myers J. M. Biagini, Hershey G.K. Khurana // J. Pediatr. - 2010 Nov. - №157 (5). - P. 704-14.
69. Brown, S.J., McLean, W.H. Eczema genetics: current state of knowledge and future goals / S.J. Brown, W.H. McLean // J Invest Dermatol. - 2009 May. - №129(3). - P. 543-52.
70. Chosidow, O., Lebrun-Vignes, B., Bourgault-Villada, I. Local corticosteroid therapy in dermatology / O. Chosidow, B. Lebrun-Vignes,, I. Bourgault-Villada // Press Med. - 2009. - №28637. - P. 2050-2056.
71. Cvetkovski, R.S. Qualiti of life and depression in a population of occupational hand eczemapatients / R.S. Cvetkovski, R. Zachariae, H. Jensen, J. Olsen, J.D. Johansen, T. Agner // Contact Dermatitis. - 2006. - Vol. 54.
72. Fovler, J.F. Impact of chronic hand dermatitis on quality of life, work productivity, activity impairment and medical costs / A. Ghosh,, S., Sung, J. Chang, E. Den, D. Thorn, J. Person, M.S. Duh // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. - Vol. 54. - P. 448-57.
73. Galli, E., Ciucci, A., Cersosimo, S. et al. Eczema and food allergy in an Italian pediatric cohort: no association with TLR-2 and TLR-4 polymorphisms / E. Galli, A. Ciucci, S. Cersosimo, et al. // bit J Immunophatol Pharmacol. - 2010 Apr - Jun;. - №° 23(2). - P. 671-5.
74. Guzik, T. J. Persistent skin colonizacion with Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: relationship to clinical and immunological parameters / T. J. Guzik // Clinical and Experimental Allergy. - 2005. - № 35. - P. 448-455.
75. Haslund, P., Bangsgaard, N., Jarlov, J.O. et al. Staphylococcus aureus and hand eczema severity / P. Haslund, N. Bangsgaard, J.O. Jar-lov, et al. // Br. J Dermatol. - 2009 Oct. - № 161(4). - P. 772-7.
76. Hautba, Z., Hornemann, M. Therapy of varicose ulcer using crilanacer anddextranomer / Z Hauther, M. Hornemann // 2007. - .№1(62). -P. 41-51.
77. Homey, B. Cytokines and chemokinesorchestrate atopic skin inflammation / B. Homey, M. Steinhoff, T. Ruzicka, D.Y Leung // J. Allergy. Clin. Immunol. - 2006. - Vol. 118. - P. 178-189.
78. Hughes, A.M., Crouch, S., Linghtfoot, T. et al. Eczema, birth order, and infection / A.M. Hughes, S. Crouch, T. Linghtfoot // Am J Epidemiol. - 2008 May 15. - № 167(10). - P.1182-7.
79. Janeway, Ch. F.Immunobiol Garland Publishing Inc / Ch. F. Janeway, P. Travers, M. Walport, M. Shlomchik // 2001. - №5. - P.732.
80. Jayasekera, A., Jennings, L., Holden, C.R. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in skin disease affects mainly elderly patients with eczema and leg ulcers who have associated chronic disease / A. Jayasekera, L. Jennings, C.R. Holden, et al. // Acta Derm Ve-nereol. - 2008. - № 88 (22). - P. 156-8.
81. Lawton, S. Assessing and treating adult patients with eczema /S. Lawton // Nurs Stand. - 2009 Jul 1-7. - № 23(43). - P. 49-56.
82. Leng, A.D. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of Staphylococcus aureus / A.D. Leng // Clinical and Experimental Allergy.- 2006. - № 38. - P. 789-793.
83. Lin, X.R. Discussion on integrative medical research of treatment of eczema / X.R. Lin // Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. - 2008 Aug. - № 28(8). - P. 678-80.
84. McPherson, T., Sherman, V. J., Aslam, A. et al. Fillagrin null mutation associate with increased frequencies of allergen-specific CD 4+ T-helper 2 cells in patients with atopic eczema / T. McPherson, V. J. Sherman, A. Aslam et al. // Br J Dermatol. - 2010 Sep. -№163(3).- P. 544-9.
85. Molin, S., Vollmer, S., Weiss, E.H., et al. Deltion of the late cornified envelope genes LCE3B and LCE3C may promote chronic hand eczema with allergic contact dermatitis / S. Molin, S.Vollmer, E.H. Weiss, et al. // J. Investing Allegol Clin Immund. - 2011. - № 21(6).- P. 472-9.
86. Morishita, Y. Possible influences of Staphylococcus aureus on atopic dermatitis - the colonizing features and the effects of staphylococ-cal enterotoxins / Y. Morishita // Clinical and Experimental Allergy. - 2000. - №29. - P.1110-1117.
87. Seebacher, C., Abeck, D., Brach, J. Candidiaasis of the skin / C. Seebacher, D. Abeck, J. Brach // J. Dtsch. Dermatol. Ges 2006. -Vol.4.- №7. - P. 591-569.
88. Shams, K., Grindlay, D. J., Williams, H.C. What^s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010 / K. Shams, D. J. Grindlay, H.C. Williams // Clin Exp Dermatol. - 2011 (Aug). - №36(6). - P.573-7.
89. Treadivell, P.A. Eczema and infection. Pediatr Infect / P.A. Treadivell // Dis J 2008 Jun. - №27(6). - P. 551-2.
УДК 616.61
© Е.С. Щербакова, А.Р. Дунаева, Н.Ш. Загидуллин, 2014
Е.С. Щербакова, А.Р. Дунаева, Н.Ш. Загидуллин ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Ишемическое прекондиционирование (ИП) - повторяющиеся эпизоды ишемии, которые через каскад адаптивных реакций защищают миокард от последующих периодов длительной ишемии. Впервые данный феномен был доказан, когда у лабораторных животных вызванная временная окклюзия коронарных сосудов оказывала защитное влияние на миокард при последующих эпизодах ишемии. ИП опосредуется аденозином, протеинкиназой С и аденозинтрифосфат-зависимыми калиевыми каналами. ИП можно проводить посредством нескольких циклов нагнетания манжетки на предплечье с помощью некоторых препаратов (аденозин, никорандил). ИП могут быть использованы при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда, стабильной стенокардии напряжения, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике и нефропро-текции при ней, защите органов респираторной системы при некоторых операциях, хронической абдоминальной ишемии и аорто- и маммарокоронарном шунтировании. В данной обзорной статье обсуждаются механизмы ИП и возможности их использования в клинической практике.
Ключевые слова: ишемическое прекондиционирование, внутренние болезни, коронарография, нефропротекция.
E.S. Shcherbakova, A.R. Dunaeva, N.Sh. Zagidullin ISCHEMIC PRECONDITIONING IN INTERNAL DISEASES AND VASCULAR SURGERY
Ischemic preconditioning (IP) is repeated episodes of ischemia, which, through a cascade of adaptive responses, protect myocardium against subsequent periods of prolonged ischemia. This phenomenon was firstly proved on laboratory animals, when induced temporary occlusion of coronary vessels caused protective effect on myocardium in subsequent ischemic episodes. IP is mediated by adenosine, protein kinase C and adenosine-dependent potassium channels. IP can be carried out by several cycles of forearm cuff compression and with the help of some drugs (adenosine, nicorandil). IP is possible to use in acute coronary syndrome and myocardial infarction, stable angina, percutaneous transluminal coronary angioplasty. It has nephroprotive effect, can defend respiratory system in certain operations, chronic abdominal vascular ischemia and coronary bypass surgery. The present review discusses the mechanisms of IPs and their possible use in some diseases of the internal organs and vascular surgery.
Key words: ischemic preconditioning, internal medicine, coronary angiography, nephroprotection.
Первое описание феномена ишемиче-ского прекондиционирования (ИП) относится к исследованиям К.А. Реймера (1986 г.). Было обнаружено, что уровень аденозинтрифосфата (АТФ) в миокарде собаки после нескольких эпизодов ишемии был выше, чем при одиночном эпизоде ишемии [1]. Впоследствии C.E. Murrey et al. (1986) [2] провели исследование, которое показало, что повторяющиеся эпизоды ишемии оказывают защитное влияние на миокард при ее последующем возникновении. Уровень АТФ в сердце снижался во время первого кратковременного эпизода ишемии и
оставался на том же уровне во время дальнейшей окклюзии коронарных артерий, что помогло избежать некроза кардиомиоцитов. Было продемонстрировано, что проведение повторяющихся эпизодов ишемии запускает адаптивные механизмы, которые защищают миокард от последующих периодов более длительной ишемии. Данный феномен был назван ишемическим прекондиционировани-ем.
Murrey C.E. et al. (1991) [3] в экспериментах на лабораторных животных установили, что 4 циклов 5-минутной коронарной ок-
