CC BY
63
Методы лечения
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12093
Лечение микробной экземы с использованием фототерапии: сравнительная оценка
^ П.А. Резцова, А.А. Вашкевич, К.И. Разнатовский
Кафедра дерматовенерологии ФГБОУВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова " МЗ РФ, Санкт-Петербург
Целью исследования явилась оценка эффективности использования фототерапии для лечения пациентов с микробной экземой. Обследовано и пролечено 60 больных микробной экземой (34 женщины и 26 мужчин в возрасте 32—79 лет). Пациенты были случайным образом распределены в две группы. Группа 1 (п = 30) получала классическую терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия, группа 2 (п = 30) — терапию с использованием узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм без применения антибиотиков. В обеих группах наблюдалась нормализация клинической картины и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Полученные результаты свидетельствуют о том, что фототерапия без использования антибиотиков сопоставима с классической терапией микробной экземы.
Ключевые слова: микробная экзема, фототерапия, иммунитет.
Введение
Микробная экзема представляет собой экзематозный процесс, обусловленный сенсибилизацией кожи к антигенам бактериальной флоры и дрожжевых грибов [1]. Впервые болезнь была описана в 1902 г. M.F. Engman, который назвал патологию "стафилогенный экзематоидный дерматит" [2]. Далее над изучением этиологии, патогенеза и методов терапии работали R.L. Sutton, C.B. Kennedy et al., J. Karvonen et al. [3—5]. Значительный прогресс в лечении дерматоза отмечен в конце 1930-х годов, когда началась эра антибиотикотера-пии [6]. В зарубежной литературе можно встретить термины "infectious dermatitis" (инфекционный дерматит), "infectious eczematoid dermatitis" (инфекционный эк-зематоидный дерматит), что тождественно понятию "микробная экзема" [5, 7].
Клиническая картина микробной экземы характеризуется островоспалительными везикулезными высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию из инфекци-
Контактная информация: Резцова Полина Александровна, [email protected]
онного очага и появлением капельного мокнутия [7]. Развившийся экзематозный процесс распространяется на симметричные участки кожи и далее протекает как при истинной экземе [8].
Основными бактериальными триггерами в развитии микробной экземы являются Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококковый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем активации Т-клеточного звена иммунитета в роли как суперантигена, так и обыкновенного аллергена [9]. Более того, у лиц с дерматозами атопической группы (атопический дерматит, экзема) керати-ноциты неспособны в полной мере синтезировать антимикробные пептиды, необходимые для инициации врожденного иммунитета против патогенной микрофлоры. Основной клеточный механизм развития экзематозных дерматитов — Fas-ин-дуцированный апоптоз кератиноцитов, вызванный Т-клетками кожи, причем как CD4 (Т-хелперы), так и CD8 (цитотокси-ческие Т-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблюдается нарушение клеточ-
Микробная экзема
ного и гуморального звеньев иммунного реагирования, что подтверждается рядом наблюдений [10—12].
Общепринятая терапия дерматоза включает дезинтоксикацию, гипосенсибилиза-цию, применение системных антибактериальных препаратов и топических противовоспалительных агентов (глюкокортикосте-роиды и/или ингибиторы кальциневрина) [13]. Подбор антибактериальных препаратов может быть затруднен из-за моно-/по-ливалентной сенсибилизации, а также из-за возрастающей антибиотикорезистентности. В силу этих обстоятельств использование классического лечения может быть ограничено или отсрочено до момента получения результатов типирования флоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также аллер-гологического обследования на индивидуальную непереносимость препаратов.
Как известно, ультрафиолетовое излучение является иммунотропным [14, 15]. Ультрафиолетовое излучение типа В может индуцировать образование Fas-лигандов на кератиноцитах, которые, в свою очередь, могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности Т-клеток, инфильтрирующих эпидермис в области экзематозных поражений. Это взаимодействие индуцирует апоптоз интраэпидермальных Т-клеток, что является одним из механизмов положительного (иммуносупрессивного) воздействия фототерапии на Т-клеточно-индуцированные поражения, такие как псориаз или экзематозные дерматозы [14]. Ультрафиолетовое излучение также обладает прямым и косвенным антибактериальным воздействием (индуцирует синтез антимикробных пептидов) [16].
Таким образом, эти данные позволили нам применить узкополосную фототерапию в схеме лечения больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией, и оценить ее эффективность.
Цель исследования: оценить эффективность фототерапии у пациентов с микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией.
Материал и методы
В исследование было включено 60 больных микробной экземой (34 женщины и
26 мужчин в возрасте 32—79 лет). Диагноз считался верифицированным при наличии характерных для экземы высыпаний, положительных симптомов мокнутия или скрытого мокнутия, а также результатов бактериологического исследования (культурально-го посева). Тяжесть экземы оценивалась по общепринятому в дерматологической практике индексу — EASI (Eczema Area Severity Index). Для его подсчета оценивали симптомы воспалительной реакции: эритему, инфильтрацию (отек), экссудацию, экскориации, лихенификацию. Отдельно оценивали интенсивность зуда (по 10-балльной шкале). Оценка эффективности терапии проводилась путем изучения динамики EASI и степени разрешения зуда и мокнутия на 3-и, 7-е и 21-е сутки.
По степени тяжести пациенты распределялись следующим образом:
— средняя степень (EASI 7,1—21,0) —
27 человек (45%);
— тяжелая степень (EASI 21,1—50,0) — 32 человека (53,3%);
— очень тяжелая степень (EASI 50,1-72,0) - 1 человек (1,7%).
Оценка эффективности терапии проводилась с использованием клинических критериев: значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение.
Методом генератора случайных чисел пациенты были распределены в две группы: группа 1 получала классическую терапию системными антибиотиками широкого спектра действия, группа 2 получала терапию ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, имевших алкогольную и наркотическую зависимость, беременных и кормящих женщин.
Для оценки иммунного статуса было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+)
Методы лечения
Таблица 1. Показатели популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов и гуморального иммунитета у больных микробной экземой
Параметр Группа 1 ( n = 30) Группа 2 (n = 30) p
до терапии через 21 сут до терапии через 21 сут (для показателей через 21 сут)
ЕА81, баллы 24,3 ± 8,9 12,7 ± 5,7 24,3 ± 9,3 11,1 ± 5,9 <0,05
CD3, х109/л (норма 0,8-2,0 х 109/л) 1,16 ± 0,34 1,56 ± 0,30 1,04 ± 0,34 1,43 ± 0,37 <0,05 <0,01
CD4, х109/л (норма 0,68-1,1 х 109/л) 1,20 ± 0,28 0,91 ± 0,22 1,20 ± 0,26 0,94 ± 0,15 <0,05 <0,01
CD8, х109/л (норма 0,28-0,70 х 109/л) 0,31 ± 0,07 0,51 ± 0,14 0,31 ± 0,07 0,52 ± 0,10 <0,05 <0,01
CD16, х109/л (норма 0,2-0,4 х 109/л) 0,22 ± 0,07 0,29 ± 0,05 0,21 ± 0,08 0,29 ± 0,05 <0,05 <0,01
CD25, х109/л (норма 0,22-0,40 х 109/л) 0,20 ± 0,09 0,44 ± 0,19 0,21 ± 0,07 0,29 ± 0,04 <0,05 <0,01
IgG, г/л (норма 7-15 г/л) 19,50 ± 2,80 11,20 ± 2,90 19,70 ± 2,70 10,90 ± 2,30 >0,05
г/л (норма 0,7-4,0 г/л) 1,26 ± 0,67 2,62 ± 0,71 1,29 ± 0,48 2,41 ± 0,66 <0,05 <0,01
^М, г/л (норма 0,4-2,6 г/л) 1,6 ± 1,5 1,4 ± 0,7 1,4 ± 1,3 1,7 ± 0,7 >0,05
^Е, МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл) 293,7 ± 301,4 33,2 ± 34,5 328,6 ± 324,2 30,5 ± 35,8 <0,05 <0,01
А8ЬО, МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл) 327 ± 182 103 ± 65 281 ± 170 102 ± 68 <0,05 <0,01
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения.
методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра FC-500 с программным обеспечением CXP Software и моноклональных антител, меченных флуо-рохромами (Beckman Coulter, США). Определение уровня иммуноглобулина А (IgA), IgG, IgM и антистрептолизина-О (ASLO) проводилось иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon 400 (Vital Development Corporation, Россия). Уровень IgE определяли в иммуноферментном анализе с помощью коммерческих тест-систем ("Полигност", Россия). Оценка гуморального и клеточного звеньев иммунитета проводилась до начала лечения и на 21-й день терапии.
Для фототерапии использовалась кабина Daavlin 3 Series PC, США. Все больные по-
лучали курс фототерапии в субэритемных дозах — 15 сеансов, 5 раз в неделю.
Результаты и обсуждение
Результаты обследования пациентов до и после лечения представлены в табл. 1.
Исследование показателей иммунитета до лечения позволило выявить нарушения иммунного статуса больных микробной экземой. Наиболее выраженные изменения были отмечены в параметрах популя-ционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов: CD4, CD16, CD25, а также в уровнях ^Е и IgG. Помимо этого было выявлено повышение уровня ASLO. В обеих группах средний показатель количества Т-лимфоцитов (CD3) находился в пределах нормы, но стандартное отклонение составило величину, отражающую наличие наблюдений, находящихся за пределами ниж-
150
100
50
I 0
x к 4
-50
-100
-150
118,5
122,6
84,6
69,7
62,7
| | I
-47, оШ И—45,4 —44,4 -54,7
38,3 40,0
26,8
A_I
43,2
35,1
11
-25,4
-20,0
-68,6 -66,9
-88,9"
■93,5
EASI IgE IgG IgA IgM ASLO CD3 CD4 CD8 CD16 CD25 Классическая терапия ■ Фототерапия
Темп прироста (убыли) показателей на фоне лечения в зависимости от метода терапии.
ней границы нормы. Это свидетельствует о несовершенстве иммунного реагирования и наличии персистирующего инфекционного очага.
Субпопуляционное количество Т-хел-перов (CD4) было повышено, а уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) стремился к нижней границе нормы. Эти данные дополнительно свидетельствуют о нарушении противоинфекционной защиты у больных микробной экземой с формированием хронизации. У пациентов также было выявлено снижение количества натуральных киллеров (CD16) и лимфоцитов, активированных посредством интерлейки-на-2 ^25).
Средние показатели ^Е превышали верхнюю границу нормы почти в 3 раза в
обеих группах, также было выявлено значимое повышение уровня IgG, что отражает инфекционно-аллергическую природу дерматоза. Повышенные уровни ASLO демонстрируют важную роль стрептококковых антигенов в развитии микробной экземы у обследованных.
На 21-й день терапии пациентам были проведены иммунологическое обследование и клиническая оценка с определением EASI. Для оценки динамики показателей на фоне лечения был вычислен темп их прироста (убыли) в зависимости от вида терапии (рисунок).
В результате проведенного исследования были отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы. Динамика уровней ^Е, ^М, CD3 и CD16 была более
Методы лечения
Таблица 2. Динамика разрешения зуда у больных микробной экземой (в баллах)
Срок наблюдения Группа 1 Группа 2 p
1-е сутки 8,0 [7,0; 9,0] 8,0 [7,0; 9,0] 0,47
3-и сутки 7,0 [6,0; 8,0] 5,0 [4,0; 7,0] <0,001
7-е сутки 3,0 [2,0; 4,0] 2,0 [1,0; 3,0] 0,01
21-е сутки 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,0] 0,07
Примечание. Данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей.
выраженной в группе с использованием фототерапии, чем в группе классического лечения, что демонстрирует мощное десенсибилизирующее и иммуносупрессивное воздействие узкополосной фототерапии. Темпы прироста (убыли) IgG, ASLO, CD4 и CD8 различались незначительно между группами пациентов с разным лечением, что свидетельствует о сопоставимости антимикробной активности классической антибактериальной терапии и фототерапии. Динамика показателей IgA и CD25 была более выраженной в группе классической терапии. Однако, согласно табл. 1, уровень IgA после проведенного лечения попадал в референтные интервалы в обеих группах, а средний уровень CD25 стал превышать верхнюю границу нормы в группе с использованием классической терапии.
Уровень EASI снизился в обеих группах. Средние показатели после проведенной терапии соответствовали средней степени тяжести экземы (см. табл. 1). Согласно рисунку, более выраженная динамика EASI наблюдалась в группе с использованием фототерапии. Следует отметить, что наи-
большие изменения были выявлены со стороны показателей зуда: все больные группы 2 отметили быстрое его купирование уже на 3-и сутки от начала лечения. Уменьшение интенсивности зуда на 3-и и 7-е сутки у больных, получавших фототерапию, статистически достоверно превышало этот показатель у больных, получавших терапию с применением антибиотиков (табл. 2).
В группе классической терапии у 19 человек было отмечено значительное улучшение, у 11 — улучшение. В группе с применением фототерапии у 21 человека было отмечено значительное улучшение, у 9 — улучшение.
Выводы
Использование фототерапии с длиной волны 311 нм позволило достичь нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также значительного улучшения клинической картины у больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией. На фоне применения фототерапии отмечалось более быстрое купирование субъективных симптомов зуда, а также более выраженная динамика улучшения кожного статуса согласно EASI. Фототерапия узкополосным светом демонстрирует результаты, сопоставимые с классическим лечением, что свидетельствует о целесообразности ее использования для лечения пациентов с микробной экземой.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Treatment of Microbial Eczema Using Phototherapy: a Comparative Assessment P.A. Reztsova, A.A. Vashkevich, and K.I. Raznatovsky
The study was aimed to assess the efficacy of phototherapy in treating patients with microbial eczema. The study included 60 patients with microbial eczema (34 females and 26 males aged 32—79 years). The patients were randomized into two groups. Group 1 (n = 30) was treated with broad-spectrum antibiotics and group 2 (n = 30) was treated with narrowband phototherapy (wavelength 311 nm) without antibiotics. Both groups demonstrated normalization of clinical presentation and parameters of cell and humoral immunity. The study showed that phototherapy without antibiotics was comparable to conventional therapy of microbial eczema. Key words: microbial eczema, phototherapy, immunity
