CC BY
402017 т 7 № 3 крымскии журнал экспериментальной и клиническои медицины
УДК: 616-71:616-002.1:618.177-089.888.11
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН С МНОГОКРАТНЫМИ НЕУДАЧНЫМИ ИМПЛАНТАЦИЯМИ
Давыдова А. А.1, Сулима А. Н.2, Рыбалка А. Н.2, Вороная В. В.2
'Кафедра патологической анатомии с секционным курсом, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7
2Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7
Для корреспонденции: Давыдова Александра Александровна, к. мед. н., доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом, е-mail: [email protected]
For correspondence: Davydova Aleksandra, Cand. Sci. Medicine, Associate Professor of the Department of Pathological Anatomy with Sectional Course, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Sulima A. N., orcid.org/0000-0003-3972-0681 Rybalka A. N., orcid.org/0000-0003-2786-5218 Voronaya V. V., orcid.org/0000-0002-2671-6985
РЕЗЮМЕ
Хронический эндометрит - достаточно широко распространенная, коварная патология, практически не имеющая ярко выраженных симптомов и зачастую проявляющаяся бесплодием в естественном цикле и неудачными имплантациями в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Основным методом диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование. В данной статье обобщается отечественный и зарубежный современный опыт использования иммуногистохимического метода в диагностике хронического эндометрита.
Ключевые слова: хронический эндометрит, морфология, иммуногистохимия, многократные неудачные имплантации.
IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKERS AS THE MODERN DIAGNOSTIC METHODS OF CHRONIC ENDOMETRITIS AT PATIENTS WITH MULTIPLE IMPLANTATION FAILURE
Davydova A. A., Sulima A. N., Rybalka A. N., Voronaya V. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Chronic endometritis is a fairly widespread and insidious pathology, without pronounced symptoms practically. It often manifested in infertility at the natural cycle and in multiple implantation failure in assisted reproductive technologies. The main method of diagnosing of chronic endometritis is a morphological eхamination. The present article summarizes the results of domestic and foreign experience of using the immunohistochemical method in the diagnosis of chronic endometritis.
Keywords: chronic endometritis, morphology, immunohistochemistry, infertility, multiple implantation failure
Хронический эндометрит представляет собой хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоёв эндометрия.
По имеющимся данным, у женщин, страдающих бесплодием и принимающих участие в программе ВРТ, внутриматочная патология диагностируется в 51 % случаев [1], при этом частота хронического эндометрита (ХЭ) при бесплодии составляет от 0,2 до 46 % [2].
Бесплодие и самопроизвольный выкидыш очень часто могут быть связаны с хроническим
эндометритом [2, 3, 4]. Недавние исследования показали, что распространенность хронического эндометрита составила 14 % у пациенток с многократными неудачными имплантациями в циклах ЭКО [5], а у женщин с хроническим эндометритом частота имплантации более низкая (11,5 %) в цикле ЭКО после лечения, чем у пациентов без хронического эндометрита (32,7 %) [6].
Как известно, «золотым стандартом» диагностики хронического эндометрита является па-тогистологическое исследование. Материал для гистологического исследования следует брать на
7-10 день менструального цикла, то есть в среднюю или начало поздней стадии пролиферации.
Основными морфологическими критериями хронического эндометрита являются следующие микроскопические изменения [7]:
1) поверхностный отек стромы с очаговым ранним распадом нейтрофилов;
2) слабо выраженные пролифератив-ные изменения желез эндометрия, не соответствующие дню менструального цикла;
3) наличие воспалительных инфильтратов, состоящих из гистиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, единичных эозинофилов и формирование лимфоидных фолликулов с обязательным наличием плазматических клеток. Такие инфильтраты при хроническом воспалительном процессе располагаются как в базальном, так и в функциональном слоях эндометрия. Клетки воспалительного ряда обнаруживаются не только в строме, но и интерэпителиально в железах;
4) при длительном течении заболевания в строме отмечается очаговый, преимущественно перигландулярный, фиброз и склероз стенок спиральных артерий;
5) наличие эозинофилов также может указывать на наличие хронического воспалительного процесса и необходимости поиска плазматических клеток в инфильтрате [8].
В некоторых работах обсуждаются различные варианты микроскопических изменений эндометрия при хроническом эндометрите, обусловленные этиологическими, иммунологическими факторами, активностью процесса и длительностью течения [9, 10].
Однако, учитывая то, что некоторые морфологические изменения могут косвенно свидетельствовать не только о хроническом эндометрите, но и наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях, на фоне стромальной патологии, гиперпластических процессов, необходимо использовать для улучшения диагностики иммуно-гистохимические исследования (ИГХ) [11].
Самым распространенным маркером в диагностике хронического эндометрита является СБ138 (8у^есап-1). После окрашивания имму-ногистохимическим методом СБ138 мембрана плазматических клеток дает сильное положительное окрашивание, тогда как цитоплазма проявляет слабое положительное окрашивание. При этом ядра имеют округлую форму и располагаются на одной стороне клетки, а плотный хроматин располагается радиально вдоль ядерной мембраны, образуя подобие колеса. Некоторые авторы утверждают, что для постановки патогистологического диагноза «хронический эндометрит» достаточно обнаружить одну
СБ138-позитивно окрашенную клетку, другие же настаивают на том, что для верификации такого диагноза необходимо обнаружить пять и более положительно окрашенных клеток в каждом поле зрения при увеличении 400 [12, 13, 14].
В ряде работ проводилось исследование лимфоцитарной подгруппы эндометриального воспалительного инфильтрата. Так, в 2009 году было изучено соотношение СБ56-позитивных, СБ16-негативных и СБ3-позитивных клеток в случаях хронического эндометрита и в здоровом эндометрии. Установлено, что при хроническом эндометрите процент CD56-позитивных и CD16-негативных клеток значительно ниже, чем в эндометрии здоровых женщин, в то время как процент CD3-позитивных клеток значительно выше [15].
При ИГХ-исследовании микроциркуля-торного русла было установлено, что эндотелий проявляет иммунореактивность к молекуле адгезии селектин Е и хемокину CXCL13 вместе с иммунореактивностью к CXCL1 в железистом эпителии при хроническом эндометрите, но не в интактном эндометрии [16].
Большой интерес среди репродуктологов вызвали исследования, посвященные лейкемия-ингибирующему фактору (LIF). Установлено, что уровень LIF в функциональном слое эндометрия низкий в пролиферативную фазу, повышается сразу после овуляции и продолжает нарастать вплоть до средней стадии фазы секреции. LIF подавляет дифференцировку клеток, не оказывая влияния на пролиферативную активность. Синтез LIF активируют интерлейкин -1 (IL-1), фактор некроза опухоли (TNF), эпидер-мальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF) [17]. Установлено, что при ХЭ интенсивность экспрессии LIF резко снижается, что свидетельствует о значительном подавлении рецептивности эндометрия [18].
Учитывая, что хронический воспалительный процесс сопровождается нарушением рецептив-ности эндометрия к стероидным гормонам, рядом ученых проведено исследование экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона при хроническом эндометрите. Было установлено, что ткань эндометрия, как железы, так и строма, при хроническом эндометрите характеризуется снижением экспрессии рецепторов как эстрогена, так и прогестерона, по сравнению с интактным эндометрием, а также хаотичным характером распределения этих рецепторов в ткани [19].
В 2014 году в Москве было проведено масштабное исследование, посвященное определению иммунологических нарушений в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите. Исследовательская панель включала маркеры
2017, т. 7, № 3
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
иммуноглобулинов М (IgM) и G (IgG), маркер макрофагов, к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР), фактору некроза опухолей а (ФНО-а), трансформирующему фактору роста р1(ТФР-^1), маркер пролиферации Ki-67, ингибитору апоптоза Вс1-2, индуктору апоптоза Вах. Ранее было установлено, что провоспалительные цитокины имеют слабо выраженную экспрессию в тканях с длительно текущим воспалительным процессом [20]. Иммуногистохимическое исследование московских специалистов показало, что при хроническом эндометрите определяется высокий уровень экспрессии макрофагами про-воспалительного цитокина ФНО-а. Экспрессия проангиогенного фактора СЭФР также превышала показатели у здоровых пациентов. Соотношение Bcl-2/Bax при хроническом эндометрите смещается в сторону активации механизмов программированной клеточной гибели [21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая многогранность иммунологических, пролиферативных и гемодинамических нарушений и высокую ассоциированность с бесплодием и неудачными имплантациями в циклах ВРТ, хронический эндометрит по-прежнему остается сложной клинической и патологоа-натомической задачей, требующей глубокого научного подхода и внимательного изучения. ИГХ несколько облегчает постановку диагноза «хронический эндометрит», однако не решает ее полностью. В качестве основного иммуногисто-химического диагностического маркера на данный момент предлагается использовать CD138, а в дополнение - такие лейкоцитарные маркеры, как CD56, CD16, CD3, а также маркеры молекулярной адгезии: селектин Е и хемокин CXCL13.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рудакова Е. Б., Давыдов П. В., Давыдов В. В. Новые возможности диагностики внутриматочной патологии в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Лечащий врач. 2013;11:10-14.
2. Kasius J. C., Fatemi H. M., Bourgain C., Sie-Go D. M., Eijkemans R. J., Fauser B. C., Devroey P., Broekmans F. J. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertility and Sterility. 2011;96(6):1451-1456.
3. Polisseni F., Bambirra E. A., Camargos A. F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. Gynecologic and Obstetetric Investigation. 2003;55(4):205-210.
4. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertility and Sterility. 2011;95(3):1156-1158.
5. Bouet P. E., El H. H., Monceau E., Gariepy G., Kadoch I. J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation
failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertility and Sterility. 2016;105(1):106-110.
6. Johnston-MacAnanny E. B., Hartnett J., Engmann L. L, Nulsen J. C, Sanders M. M, Benadiva C. A. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2010;93(2):437-441.
7. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит. Архив патологии. 2000;3(62):48-52.
8. Adegboyega P. A., Pei Y., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis. Human pathology. 2010;41(1):33-37.
9. Greenwood S. M., Moran J. J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstetrics and Gynecology. 1981;58(2):176-84.
10. Kiviat N. B., Wolner-Hanssen P., Eschenbach
D. A., Wasserheit J. N., Paavonen J. A., Bell T. A., Critchlow C. W., Stamm W. E., Moore D. E., Holmes K. K. Endometrial histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis. American Journal of Surgical Pathology. 1990;14(2):167-75.
11. Gilmore H., Fleischhacker D., Hecht J. L. Diagnosis of chronic endometritis in biopsies with stromal breakdown. Human pathology. 2010;38(4):581-584.
12. Bayer-Garner I. B., Nickell J. A., Korourian S. Routine syndecan-1 immunohistochemistry aids in the diagnosis of chronic endometritis. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2004;128(9):1000-1003.
13. Ilene B. Bayer-Garner, Soheila Korourian. Plasma Cells in Chronic Endometritis are Easily Identified When Stained with Syndecan-1. Modern pathology. 2001;14(9):877-879.
14. Vidyavathi Kannar, Harendra Kumar Malligere Lingaiah, Venigalla Sunita. Evaluation of Endometrium for Chronic Endometritis by Using Syndecan-1 in Abnormal Uterine Bleeding. Journal of laboratory physicians. 2012;4(2):69-73.
15. Matteo M., Cicinelli E., Greco P., Massenzio F., Baldini D., Falagario T., Rosenberg P., Castellana L., Specchia G., Liso A. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. American journal of reproductive immunology. 2009;61(5):322-329.
16. Kotaro Kitaya, Tadahiro Yasuo. Aberrant expression of selectin E, CXCL1, and CXCL13 in chronic endometritis. Modern Pathology. 2010;23:1136-1146.
17. B. A. Cork, E. M. Tuckerman, T. C. Li, S. M. Laird. Expression of interleukin (I L)-11 receptor by the human endometrium in vivo and effects of IL-11, IL-6 and LIF on the production of MMP and cytokines by human endometrial cells in vitro. Mol. Hum. Reprod. 2002;8(9):841-848.
18. Казачков Е. Л., Казачкова Э. А., Воропаева Е.
E., Хелашвили И. Г., Мирошниченко Л. Е. Морфофунк-циональная характеристика рецептивности слизистой оболочки матки при хроническом эндометрите. Науч-
ные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2013; 25(168), вып. 24:127-131.
19. Ткаченко Л. В., Свиридова Н. И. Двухэтапный метод лечения хронического эндометрита у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в пери-менопаузе. Гинекология. 2016;1:40-44.
20. А. Н. Рыбалка, А. Н. Сулима, А. А. Давыдова,
E. К. Яковчук, С. С. Аникин. Особенности экспрессии провопалительных цитокинов в ткани тазовых спек у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Juvenis scientia. 2016;3:29-31.
21. Гогсадзе Л. Г Предгравидарная подготовка и особенности течения беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук: 14.00.01. Москва; 2014. Доступно по http://www.dslib.net/ginekologia/ predgravidarnaja-podgotovka-i-osobennosti-techenija-beremennosti-i-rodov-u-pacientok.html. Ссылка активна на 11.05.2016.
REFERENCES
1. Rudakova E. B., Davydov P. V., Davydov V. V. Novye vozmozhnosti diagnostiki vnutrimatochnoi patologii v programmakh vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologii. Lechashchii vrach. 2013;11:10-14. (In Russ)
2. Kasius J. C., Fatemi H. M., Bourgain C., Sie-Go D. M., Eijkemans R. J., Fauser B. C., Devroey P., Broekmans
F. J. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertility and Sterility. 2011;96(6):1451-1456. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.09.039
3. Polisseni F., Bambirra E. A., Camargos A.
F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. Gynecologic and Obstetetric Investigation. 2003;55(4):205-210. doi:10.1159/000072075
4. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertility and Sterility. 2011;95(3):1156-1158. doi:10.1016/j. fertnstert.2010.09.061
5. Bouet P. E., El H. H., Monceau E., Gariepy
G., Kadoch I. J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertility and Sterility. 2016; 105(1): 106-110. doi:10.1016/j. fertnstert.2015.09.025
6. Johnston-MacAnanny E. B., Hartnett J., Engmann L. L, Nulsen J. C, Sanders M. M, Benadiva C. A. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2010;93(2):437-441. doi:10.1016/j. fertnstert.2008.12.131
7. Kuznetsova A. V. Chronic endometritis. Arkhiv patologii. 2000;3(62):48-52. (In Russ)
8. Adegboyega P. A., Pei Y., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis.
Human pathology. 2010;41(1):33-37. doi:10.1016/j. humpath.2009.07.008
9. Greenwood S. M., Moran J. J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstetrics and Gynecology. 1981;58(2):176-84.
10. Kiviat N. B., Wolner-Hanssen P., Eschenbach
D. A., Wasserheit J. N., Paavonen J. A., Bell T. A., Critchlow C. W., Stamm W. E., Moore D. E., Holmes K. K. Endometrial histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis. American Journal of Surgical Pathology. 1990;14(2):167-75. doi:10.1097/00000478-199002000-00008
11. Gilmore H., Fleischhacker D., Hecht J. L. Diagnosis of chronic endometritis in biopsies with stromal breakdown. Human pathology. 2010;38(4):581-584. doi:10.1016/j.humpath.2006.09.002
12. Bayer-Garner I. B., Nickell J. A., Korourian S. Routine syndecan-1 immunohistochemistry aids in the diagnosis of chronic endometritis. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2004;128(9):1000-1003.
13. Ilene B. Bayer-Garner, Soheila Korourian. Plasma Cells in Chronic Endometritis are Easily Identified When Stained with Syndecan-1. Modern pathology. 2001;14(9):877-879. doi:10.1038/modpathol.3880405
14. Vidyavathi Kannar, Harendra Kumar Malligere Lingaiah, Venigalla Sunita. Evaluation of Endometrium for Chronic Endometritis by Using Syndecan-1 in Abnormal Uterine Bleeding. Journal of laboratory physicians. 2012;4(2):69-73. doi:10.4103/0974-2727.105584
15. Matteo M., Cicinelli E., Greco P., Massenzio F., Baldini D., Falagario T., Rosenberg P., Castellana L., Specchia G., Liso A. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. American journal of reproductive immunology. 2009;61(5):322-329. doi:10.1111/j.1600-0897.2009.00698.x
16. Kotaro Kitaya, Tadahiro Yasuo. Aberrant expression of selectin E, CXCL1, and CXCL13 in chronic endometritis. Modern Pathology. 2010;23(8):1136-1146. doi:10.1038/modpathol.2010.98
17. B. A. Cork, E. M. Tuckerman, T. C. Li, S. M. Laird. Expression of interleukin (I L)-11 receptor by the human endometrium in vivo and effects of IL-11, IL-6 and LIF on the production of MMP and cytokines by human endometrial cells in vitro. Mol. Hum. Reprod. 2002;8(9):841-848. doi:10.1093/molehr/8.9.841
18. Kazachkov E. L., Kazachkova E. A., Voropaeva E.
E., Khelashvili I. G., Miroshnichenko L. E. Morphofunctional characteristics of impaired endometrial receptivity in chronic endometritis. Nauchnye vedomosti BelGU. Seriya Meditsina. Farmatsiya. 2013;25(168) Vyp.24:127-131. (In Russ)
19. Tkachenko L.V., Sviridova N. I. Dvukhetapnyi metod lecheniya khronicheskogo endometrita u zhenshchin s giperplasticheskimi protsessami endometriya v perimenopauze. Ginekologiya. 2016;1:40-44. (In Russ)
2017, т. 7, № 3
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
20. A. N. Rybalka, A. N. Sulima, A. A. Davydova, E. K. Yakovchuk, S. S. Anikin. Features of proinflammatory cytokines expression in pelvic adhesions tissue at women with pelvic chronic inflammatory diseases. Juvenis scientia. 2016;3:29-31.(In Russ) doi: 10.15643/jscientia.2016.3.101
21. Gogsadze L. G. Predgravidarnaya podgotovka i osobennosti techeniya beremennosti i rodov u patsientok s khronicheskim endometritom [dissertation]. Moscow: Moscow State University of Medicine and Dentistry; 2014.
