CC BY
20
Коллектив авторов. 1997 УДК 616.61-089.843-085-053.89
А.В.Ватазин, С.А.Пасов, Е.О.Щербакова, И.А.Иванов, П.В.Астахов, И.П.Иванова
ИММУНОДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
A.V.Vatazin, S.APasov, E.O.Shcherbakova, I.A.Ivanov, P.Astakhov, I.P.Ivanova
IMMUNOSUPRESSION TREATMENT IN KIDNEY TRANSPLANTATION IN OLD PATIENTS
Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского, Москва, Россия
Ключевые слова: циклоспорин А, иммунодепрессия, пересадка трупной почки, выживаемость трансплантата. Key words: sandimmun (СуА), immunosupression, kidney transplantation, graft survival.
Пересадка почки на сегодняшний день является наиболее распространенным видом органной трансплантации и стала одним из самых эффективных методов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Ежегодно в мире выполняются около 25 ООО трансплантаций трупной почки [1, 2].
Однако существуют категории больных среди пациентов с ТХПН, у которых проведение трансплантации почки является весьма затруднительным. К этой группе относятся больные пожилого возраста. Это легко объяснимо, так как в пожилом возрасте снижена репаративная способность тканей, значительно ослаблен иммунитет, возможны полиорганные нарушения, что может на фоне массивной иммунодепрес-сии привести к развитию серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а нередко и к смерти больного.
В период традиционной иммунодепрессии (преднизолон + азатиоприн) пересадку трупной почки больным пожилого возраста выполняли крайне редко. Введение в клиническую практику нового иммунодепрессивного препарата Циклоспорина А (СуА) явилось принципиальным этапом в развитии клинической трансплантологии. Обобщенный опыт Европейских и Северо-Аме-риканских центров показал, что использование данного препарата повысило однолетнюю выживаемость первичных почечных трансплантатов от трупного донора, в среднем, приблизительно на 15% [3, 4]. Благодаря совершенствованию имму-нодепрессивной терапии, были пересмотрены рамки показаний для трансплантации. Количество трансплантаций трупной почки у больных пожилого возраста значительно возросло.
Нами проанализирован опыт пересадки трупной почки в период 1985—1996 гг. За этот период трансплантация почки выполнена у 83 больных в возрасте от 50 до 67 лет (48 мужчин и 35 женщин). У 72 больных причиной развития ХПН был хронический гломерулонеф-рит, у 11 — пиелонефрит. Всем больным произведена аллотрансплантация почек, изъятых от доноров, которым был поставлен диагноз биологической смерти. Среднее время консервации почек составило 19,2±1,0 ч. Для консервации почек применяли перфузионный метод в стандартном растворе Евроколинз при температуре 4—6 °С. Аллотрансплантацию производили при отрицательной перекрестной пробе и совместимости по лейкоцитарным антигенам системы НЬА — А, В, Эг. Средний титр пред-существующих лимфоцитотоксических антител реципиентов равнялся 27,9±1,3%. Операцию пересадки почки выполняли по общепринятой методике забрюшинно в правую или левую подвздошные области.
В зависимости от схемы иммунодепрессив-ной терапии, получаемой в раннем послеоперационном периоде, больные были разделены на три группы. Как видно из табл. 1, традиционная схема иммунодепрессии использована нами в период 1985—1987 гг. Данная схема применена у 9 пациентов пожилого возраста, перенесших трансплантацию почки. В раннем послеоперационном периоде преднизолон назначали в дозировке 1,0—1,5 мг/кг массы больного и азатиоприн — 3—5 мг/кг массы. Внутривенно метилпреднизолон вводили до 5 г суммарно.
Немедленная функция трансплантата была отмечена у 2 больных (22,2%), отсроченная — у 5 больных (55,4%). Средня продолжительность
Том 1 • № 4
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
острого канальцевого некроза (ОКН) составила 24,8 дня. 2 трансплантата (2,5%) были ^функционирующими и удалены в раннем послеоперационном периоде. Критерием для удаления ^функционирующего трансплантата в данной группе явилось резкое увеличение пересаженного органа, выраженные признаки интоксикации (прогрессирующая слабость, тошнота, потеря массы, субфебрильная температура тела, снижение гемоглобина, лейкопения). Морфологическое исследование пересаженных органов в данной группе больных не производили и решение о своевременном удалении ^функционирующих органов принимали на основании клинических данных.
Клиническая картина острого криза отторжения в раннем послеоперационном периоде отмечена у 6 больных (66,6%), для лечения которых использовали пульс-терапию метилпред-низолоном. При стероидрезистентных кризах проводили облучение трансплантата в разовой дозе 450 Р, 5—6 раз на курс.
На фоне проводимой иммунодепрессивной терапии годовая выживаемость трансплантата составила 45,5%, годовая выживаемость реципиентов — 69,8%.
Послеоперационный период сопровождался большим количеством осложнений. У 3 больных отмечена раневая инфекция, у всех — ку-шингоид, у 3 больных — ранний послеоперационный период осложнился обострением язвенной болезни желудка, желудочно-кишечным кровотечением; 2 больных погибли в раннем периоде от комплекса осложнений на фоне нарастающей сердечной недостаточности.
Основными недостатками данного протокола иммунодепрессии являются: высокий процент кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде; использование высоких доз стероидных гормонов, что, в свою очередь, приводит к возникновению таких побочных осложнений, как кушингоид, катаракты, некрозы головок бедренных костей, стероидный диабет, образование стероидных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
В период 1988—1990 гг. использовали высокие дозы СуА, составляющие 10— 17мг/кг в сутки в сочетании со стероидами. Данную схему супрессии получили 27 пациентов пожилого возраста. Циклоспорин начинали вводить внутривенно сразу во время операции в дозе 2,5 мг/кг массы больного в течение 4—5 ч и продолжали внутривенное введение в течение 2 дней. Далее переводили пациентов на пероральный прием СуА. Концентрацию Циклоспорина А в крови определяли 2 раза в неделю. Границами нормы концентрации СуА при данной схеме иммунодепрессии считали 400—500 нг/мл.
Таблица 1 Схемы иммунодепрессивной терапии на этапе индукции у больных пожилого возраста
Группы больных Препарат и доза Год применения
1-Я (п=9) Преднизолон — 1,5 мг/кг массы Азитиоприн — 3—5 мг/кг/сут 1985 -1987 гг.
2-я (П=27) СуА —10—17 мг/кг/сут Преднизолон — 30 мг/сут 1988- -1990 гг.
3-я (п=47) СуА — 3—6 мг/кг/сут Преднизолон — 30 мг/сут Азатиоприн — 50—100 мг/сут Низорал — 50 мг/сут АТГ 1991 -1996 гг.
Немедленная функция трансплантата отмечена у 10 больных (37,3%), отсроченная — у 11 больных (40,7%). В данной группе выявлено 6 нефункционирующих трансплантатов, 4 из которых были удалены по поводу разрыва, острого кровотечения. У 12 больных (44,4%) из 27 отмечен криз отторжения в раннем послеоперационном периоде, что клинически проявлялось снижением диуреза, ростом креатинина на 0,1—0,2 ммоль/л, увеличением трансплантата. Следует отметить, что у больных с острым ка-нальцевым некрозом (ОКН) отмечена более высокая частота развития ранних кризов отторжения по сравнению с группой пациентов с немедленно функционирующими трансплантатами (1,6 и 0,8 на 1 больного соответственно). Годичная выживаемость трансплантатов вне зависимости от начальной функции составила 64,5%, а реципиентов — 78,3%, что на 19 и 9,5% соответственно выше показателей при традиционной схеме иммунодепрессии.
Учитывая гепато- и нефротоксические свойства Циклоспорина А, тактика назначения последнего была пересмотрена, а именно, начальная доза снижена до 3—6 мг/кг массы. Дальнейшее изменение протокола было направлено на индивидуализацию режима СуА-терапии, снижение дозы стероидов, внедрение в клиническую практику препаратов моно- и поликло-нальных антител (ОКТ-3, АТГ).
По данной схеме в период 1991 — 1996 гг. было проведено 47 больных пожилого возраста после трансплантации трупной почки. Немедленная функция трансплантата была отмечена у 19 больных (40,4%), отсроченная — у 21 (44,7%). Средняя продолжительность острого канальцевого некроза составила 18,7 дней, 7 трансплантатов было нефункционирующих.
Острый криз отторжения в раннем послеоперационном периоде развился у 18 больных (38,2%). Изменилась и клиническая картина криза. Он протекал более легко, развивался к
Таблица 2 Результаты трансплантации почки у больных пожилого возраста при различных схемах иммунодепрессии
Схема иммуносупрессии Группы больных
1-я 2-я 3-я
Годовая выживаемость 45,5% 64,5% 75,3%
трансплантата
Годовая выживаемость 69,8% 78,3% 86,1%
реципиента
концу 1-го месяца после операции, легче поддавался лечению. Существенную помощь в диагностике вяло текущего криза нам оказывало морфологическое исследование трансплантата (толстоигольная биопсия). Биопсию производили больным с первично нефункционирую-щим трансплантатом или если по непонятным причинам функция пересаженного органа ухудшилась. Из 22 больных пожилого возраста, которым была произведена биопсия, у 3 выявлен «мертвый» орган, 5 — проходили через отторжение по сосудистому типу, у остальных отмечена смешанная форма отторжения. Для лечения кризов отторжения применяли метил-преднизолон, АТГ и сеансы обменного плазма-фереза. Индивидуальная коррекция дозы СуА осуществлялась по результатам определения его концентрации в крови. Оптимальным терапевтическим диапазоном для данной группы считалось 150—200 нг/мл. Выживаемость трансплантатов и больных оказалась несколько лучше, чем при предыдущей схеме иммунодепрессии и составила через один год 75,3 и 86,1% соответственно (табл. 2).
Следует отметить, что при использовании микродоз СуА, преднизолона, азатиоприна, ни-зорала и АТГ удалось снизить количество бак-
териальных и вирусных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Антитимоцитарный глобулин (АТГ) больным пожилого возраста назначали только при наличии криза отторжения в дозе от 2,5 до 5 мг/кг массы в сутки через день, 6—7 раз. Контролем адекватности дозы являлась лимфопе-ния, особенно снижение Т-лимфоцитов. Профилактически АТГ в данной группе больных мы не использовали ввиду возможности развития опасных инфекционных осложнений.
В заключение считаем принципиально важным отметить, что использование различных схем иммунодепрессии у больных пожилого возраста после трансплантации трупной, почки не позволило нам найти «идеальную». Подтверждением этому служит огромное разнообразие схем, используемых в различных центрах. Однако следует подчеркнуть, что использование комбинации микродоз СуА, низких доз преднизолона, азатиоприна, АТГ и низорала позволило улучшить результаты трансплантации трупной почки у больных пожилого возраста, сократить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность, удешевить послеоперационное лечение и стабилизировать иммуноде-прессию на фазе индукции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина H.A. и др. Трансплантация почки в России // Трансплантология и искусственные органы.—1994.—№ 2.—С. 35—38.
2. Borel J.F. The history of cyclosporin A and its significance // Elsevier Biomedical Press.—1994,—P. 5—17.
3. Broyer M. Safety of triple immunosuppressive treatment consisting of SANDIMMUN, azatioprine and prednisolone for old patients // Transplant Proc.—1992,—Vol. 21, № 3.— P. 1985-1988.
4. Tegani A., Sullivan K. et al. Kidney transplantation in old patients // Abstracts of XY-th World congress of transplant society.—1994,—P. 62.
