CC BY
168
И РШШиУМ
_II р и в с ж ь е
№ 10 (130) декабрь, 2014
Консилиум
Я В РАЗДЕЛЕ
■ ПЕДИАТРИЯ
• ИММУННЫЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ОРЗ
• ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РИСОВОЙ БИБИКАШИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
• ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУХИХ МОЛОЧНЫХ НАПИТКОВ В ПИТАНИИ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА
• РОЛЬ ПРИКОРМА В ПСИХОМОТОРНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА
• ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
• РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
• 25 ЛЕТ НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ
• ПРИМЕНЕНИЕ АРБИДОЛА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
• К ВОПРОСУ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
• ПРОБИОТИЧЕСКИЙ ШТАММ L. RHAMNOSUS GG В ПЕДИАТРИИ
• ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ЭУБИКОР» В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
• СРЕДСТВО ЛЕЧЕБНОЙ КОСМЕТИКИ «TOPICREM АД БАЛЬЗАМ» ДЛЯ УХОДА ЗА АТОПИЧНОЙ КОЖЕЙ У ДЕТЕЙ
Н.Г. МУРАТОВА, И.В. ПОПОВА, В.А. БЕЛЯКОВ, Кировская государственная медицинская академия
Иммунный статус и его коррекция у часто болеющих детей с ОРЗ
Распространенность рецидивирующих респираторных заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составляет от 20 до 59%. Более ранние исследования свидетельствуют, что часто болеющие дети (ЧБД), в зависимости от возраста и социальных условий, составляют от 15 до 75% детской популяции.
Хронической патологии у ЧБД достигает 190-230 на 1000 обследованных, что в 2-3,8 раза выше по сравнению с эпизодически болеющими. Наиболее выражена эта разница по заболеваниям органов дыхания; системы пищеварения с нарушением всасывания и утилизации нутриентов, микроэлементов; нервной системы и аллергопатологии.
Наиболее часто болеют дети раннего возраста, а среди них с 2-х до 3-х лет. Чем опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте?
1. Повторные респираторные заболевания приводят к нарушению развития и функционирования различных органов и систем (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы, иммунной системы и др.).
2. В связи с частой заболеваемостью изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний (рахит, дистрофия, анемия и др.), а также отставанию в физическом и психомоторном развитии. При этом осложненное течение ОРЗ наблюдается в 2-4 раза чаще у ЧБД, чем у эпизодически болеющих.
3. У ЧБД широко и чаще всего неоправданно используется большое количество медикаментов (полипрагмазия), в том числе салицилаты и антибактериальные препараты, которые обладая побочным действием способствуют развитию иммуносупрессии.
4. У ЧБД нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками.
Н.Г. Муратова
5. Соматические факторы оказывают серьезное влияние на нервно-психическое развитие детей. Психолого-педагогические данные свидетельствуют о низких показателях развития памяти и недостаточном уровне познавательной активности у ЧБД. Среди ЧБД школьного возраста в 2 раза больше неуспевающих.
Частая заболеваемость приводит к большим экономическим затратам как со стороны родителей, так и со стороны здравоохранения и государства в целом. Кроме того, это сказывается негативно на здоровье подростков в виде снижения их способностей к учебе, ограничениями в выборе профессии. КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Следует заметить, что причиной частых ОРЗ, в т. ч. с длительным выздоровлением, могут быть транзиторные иммунные нарушения, обусловленные «физиологическим иммунодефицитом». Это объясняется тем, что в процессе роста ребенка существуют «критические»
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
периоды развития иммунобиологической реактивности. В это время на антигенные (инфекция и др.) воздействия иммунная система отвечает неадекватно, иногда парадоксально, что может оказаться недостаточным для защиты, либо развивается чрезмерная гиперергиче-ская (аллергическая) реакция.
Первый критический период -это период новорожденности (до 28 дней жизни). Иммунитет имеет пассивный характер за счет материнских антител, а собственная иммунная система находится в состоянии супрессии. Фагоцитоз не развит. Новорожденный высоко чувствителен к вирусным инфекциям, а также условно-патогенной, гноеродной, грамотрица-тельной микробиоте.
Второй критический период -4-6 мес. жизни. Катаболизм материнских антител закономерно сопровождается ослаблением пассивного гуморального иммунитета. Несмотря на лимфоцитоз в крови, сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций. Уровень иммуноглобулинов в крови падает до критических цифр. На большинство инфекционных антигенов преобладает иммунный ответ, обусловленный собственным синтезом антител ^М, которые не оставляют иммунологической памяти о перенесенной инфекции или введенной вакцине. Поэтому только ревакцинация или длительное применение пероральных «мукозальных» препаратов, содержащих комплекс бактериальных рибосом, формирует вторичный иммунный ответ. Вакцинация может не повлечь иммунного ответа, если в крови детей еще циркулируют материнские антитела, или перед вакцинацией они получали препараты крови, гамма-глобулин. Дети этого возраста высоко чувствительны к RS-вирусy ротавирусу, вирусам парагриппа и аденовирусам, с вовлечением преимущественно органов дыхания, реже - органов пищеварения. У них вирус гепатита В редко вызывает желтушные формы болезни и часто является причиной акродерматита (синдрома Крости-Джанотти). Атипично протекают коклюш, корь, не оставляя
иммунитета. Дебютируют многие первичные иммунодефициты. Возрастает частота пищевой аллергии.
Третий критический период -
2-й год жизни. Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены (инфекцию) синтезом хотя в значимой степени имеет место переключение его на образование антител класса При этом синтез антител субклассов и ограничен. Супрессорная направленность иммунной системы сменяется на активизацию функций Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов. Это обусловлено повышением чувствительности В-лимфоцтов к цитокинам (интерлейкинам). Однако система местного иммунитета слизистых оболочек, в т. ч. органов дыхания, остается неразвитой, поэтому дети восприимчивы к повторным вирусным бактериальным инфекциям, особенно к отдельным серотипам пневмококка, палочке инфлюэнцы. Проявляются минорные аномалии иммунитета, аутоиммунные и иммунокомплексные болезни (васкулит, гломерулонефрит и др.). Более четко проявляются иммунодиате-зы (атопический, лимфатический, ауто-аллергический). Ослабевают проявления пищевой аллергии. По иммунобиологическим характеристикам значительная часть детей не готова к условиям пребывания в детском коллективе.
Четвертый критический период -6-7-й годы жизни. В формуле крови происходит второй перекрест, сопровождающийся уменьшением количества лимфоцитов. Уровень ^ и ^ в крови достигает взрослого, но уровень ^ пока ниже окончательных значений. Относительно частые в этом возрасте лямблиоз и гельминтозы обуславливают максимальный уровень в плазме крови ^ по отношению к другим возрастным периодам. Иммунорегуляторный индекс (Ш4/ CD8) соответствует зрелым реакциям организма. Система местного иммунитета у большинства детей не достигает уровня зрелости. Данный период характеризуется ростом частоты атопических, иммунокомплексных, паразитарных и поздних иммунодефи-
цитов. Формируются многие хронические заболевания мультифакториальной природы. В частности может проявиться первичная общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) с клиникой хронических рецидивирующих инфекций органов дыхания, в т. ч. ЛОР заболеваниями, вследствие пониженного уровня всех классов иммуноглобулинов. У ОВИН имеются два пика: первый развивается между 6-м и 10-м годом, второй - в интервале 26-30 лет, причем до развития заболевания эти лица клинически являются практическими здоровыми людьми. Следовательно, дефект гуморального иммунитета у больных ОВИН до определенного времени был компенсирован за счет нормальной или повышенной функции других компонентов иммунной системы и обеспечивал защиту от инфекции. Аналогичная ситуация имеет место у лиц с рядом других первичных ИДС: селективным дефицитом субклассов системы комплемента, аденозиндезаминазы, а также синдромом Вискотта-Олдрича, Х-сцепленной агаммаглобулинемией.
Пятый критический период наступает у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков в 14-15 лет. Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лим-фоидных органов. Секреция половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Нарастает негативное влияние экзогенных факторов (курение, ксенобиотики и др.) на иммунную систему. Повышается чувствительность к микобактериям (туберкулез). После некоторого спада отмечается новый подъем частоты хронических, рецидивирующих воспалительных заболеваний органов дыхания и реже других локализаций, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных процессов. Тяжесть атопических болезней (респираторные аллергозы и др.) временно уменьшается.
ГРУППЫ ЧАСТО,ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
В 1 группе ЧБД, как правило, ОРЗ протекают в легкой форме, а реконва-лесценция происходит в обычные,
■ РШШиУМ
_II р и в с ж ь е
№ 10 (130) декабрь, 2014
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
короткие сроки. Время начала ОРЗ у детей этой группы в значительной степени зависит от социально-бытовых условий и времени начала посещения ДДУ. Чаще они начинают болеть после 6 месяцев жизни, но при ограничении контактов - позднее, т.е. в конце 1-го -на 2-ом году жизни. Течение ОРЗ типичное, клиника зависит от вида вирусной инфекции, однако чем младше ребенок, тем меньше патогномоничных для конкретного возбудителя признаков имеет заболевание. Выздоровление после обострений наступает быстро. Бактериальные осложнения возможны, но редки. У большинства детей (70%) в возрасте после 3-х лет при благоприятной обстановке частота ОРЗ снижается, и они могут в дальнейшем посещать ДДУ. В то же время следует отметить, что начало посещения ДДУ ведет к кратковременному подъему заболеваемости (период социальной адаптации, расширение контактов) без перехода в группу ЧБД. В неблагоприятных условиях (социально-бытовые факторы, отсутствие правильно проводимых реабилитационных мероприятий) повторные ОРЗ сохраняются до 5-6 лет, реже наблюдаются в более старшем возрасте. В анамнезе у больных этой группы отмечается патологическое течение беременности у их матерей: токсикоз II половины беременности, угроза выкидыша, нередко ОРЗ во 11-111 триместрах. Роды, как правило, срочные с нормальной массой и длиной тела. Физическое и психомоторное развитие этих детей соответствует возрастной норме. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявляется. Основной механизм развития заболеваний - транзиторное снижение энергетического обмена и, вероятно, замедление процессов созревания местных факторов защиты. Благоприятные условия жизни способствуют восстановлению нарушенных функций. А неблагоприятные наоборот приводят к длительной иммунодепрессии. Такие больные в группе ЧБД составляют 40%.
Во 2-й группе ЧБД, в отличие от 1-й группы, ОРЗ протекает с длитель-
ным выздоровлением, поэтому их закономерно относят как к часто, так и длительно болеющим детям (ЧБД).
Время начала повторных ОРЗ, как правило, в возрасте до 1 года, чаще с 1-го полугодия, не зависит от условий среды проживания. В этой группе детей заболевания протекают вяло, с субфебрилитетом, умеренными катаральными явлениями и астеновегетативным синдромом (АВС), часто отмечается бронхиальная обструкция, вызванная преимущественно гиперсекреторным компонентом. После ОРЗ у большинства детей отмечается стойкий АВС (недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сна-бодрствования, бледность, периорбитальные тени и др.), на фоне которого в неблагоприятных условиях возникают очередные обострения, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. В некоторых случаях инфекционный процесс изначально приобретает тяжелое течение с наличием разного рода бактериальных, а иногда и микотиче-ских (кандидоз) осложнений. Как правило, частота ОРЗ уменьшается в возрасте после 5-7 лет. Способствуют переходу детей в группу непрерывно болеющих частые контакты с ОРВИ (посещение ДДУ) и неблагоприятные социально-бытовые условия. У 10-15% детей возникают стойкие органные изменения.
В анамнезе прослеживается отягощенная наследственность по частым ОРЗ и болезням бронхолегочной системы, а у их матерей - эндокринные нарушения, ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др., а также указание на патологическое течение беременности, родов. В периоде новорожденности практически у всех детей есть отклонения в физическом развитии. Это либо большая масса тела, пастозный габитус, в дальнейшем - гиперплазия лимфоид-ной ткани, склонность к ожирению, т. е. признаки лимфатико-гипопластиче-ского диатеза (ЛГД), либо признаки внутриутробной гипотрофии, незрело-
сти или недоношенности с сохранением отставания в физическом развитии.
В 1,5-2 года у большинства детей выявляется гипертрофия аденоидов, аденоидиты. Основной механизм развития заболевания - выраженные транзиторные нарушения функции клеточного и гуморального иммунитета. Причины: генетическая, темповая задержка созревания иммунной системы и неблагоприятные средовые факторы, а также патологическое течение беременности и родов, нарушение процессов адаптации. Наличие наследственной предрасположенности обуславливает заболеваемость у этих детей трудно управляемой. Эти пациенты могут быть отнесены к категории «иммунологически поздно стартующие дети», которые часто рассматриваются в разделе «иммунодефицитные состояния». Среди всех ЧБД они составляют 20-25%.
3 группа ЧБД отличается наличием ЛОР-патологии как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Среди них могут быть и ЧБД дети. Время начала повторных ОРЗ, как правило, в возрасте после 1 года, с максимальным учащением к 2-3 годам. Дети болеют независимо от посещения ДДУ. С 2-3 лет в течении ОРЗ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняется затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР-врача чаще всего выявляется аденои-дит, тонзиллит, отит и др. В дальнейшем при отсутствии правильного лечения у многих развиваются трахеиты, бронхиты, обструктивные бронхиты. Развитие хронической бронхолегоч-ной патологии не характерно. Снижение частоты ОРЗ зависит от адекватности лечения соответствующих очагов инфекции (аденоидита, тонзиллита и др.). В анамнезе у родственников прослеживается патология ЛОР-органов. Для этих детей патология в перинатальном периоде не характерна. Физическое развитие не нарушено. Основной механизм и причина развития повторных ОРЗ у детей этой
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
группы едина - это патология ЛОР-органов. Органная патология у этих больных при адекватной терапии носит обратимый характер. Число таких лиц в группе ЧБД обычно достигает 30-35%.
Деление ЧБД на представленные группы является условным. Возможны соче-танные варианты и переходы из одной группы в другую. Однако такая градация, в основе которой лежат различные механизмы, способствует оптимальному подбору патогенетически обоснованных лечебных и профилактических мероприятий.
ДИАГНОСТИКА
1. Анализ крови клинический в острый период и период ремиссии.
2. Анализ мочи в острый период, а в период ремиссии - только при наличии соответствующей патологии в анамнезе.
3. Копрограмма при жалобах на неустойчивый стул, запоры или при указании на возможную пищевую аллергию.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции,
С -реактивный белок); у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, рахитоподобные заболевания, дистрофия или мальабсорбция), иными сопутствующими заболеваниями проводят исследование и других показателей. Чаше исследование необходимо проводить у детей 2-й группы ЧБД.
5. Иммунологическое обследование в острый период и период ремиссии, особенно при подозрении на первичное ИДС: оценка количества Т- ^3, CD4, CD8, CD25) и В-клеток ^20), естественных киллеров(Ж^16), а также оценка их функции и интерферонового статуса. Определение содержания в сыворотке крови ^Е, ЦИК, комплемента, фагоцитоза, киллерной активности нейтрофилов, а также уровня секреторного ^ в биосубстратах слизистых оболочек органов дыхания.
6. Осмотр ЛОР-врача в период обострения, ремиссии, особенно у детей 2 и 3 группы ЧБД.
7. Осмотр стоматолога (по показаниям).
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Противовирусная терапия
В связи с возрастанием роли вирусов в патологии человека интерес врачей и исследователей к противовирусной терапии постоянно растет. Увеличивается и перечень используемых групп препаратов. В список таких лекарственных средств входят:
♦ вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
♦ интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;
♦ индукторы интерферонов - высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов.
В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко огра-
ршшиим
прмвслжье
ничено из-за токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека, и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов.
Гриппферон® - эффективный и безопасный препарат для профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. Основным действующим веществом Гриппферона® является высокоактивный интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинант-ный. Гриппферон® (капли назальные и спрей назальный дозированный) разрешен к применению у детей, включая новорожденных.
В отличие от других препаратов интерферона Гриппферон® предотвращает размножение вирусов непосредственно в слизистой носа, то есть там, откуда они проникают в организм.
Лечение Гриппфероном® при появлении самых первых признаков заболевания ведет к снятию или значительному ослаблению основных его симптомов (насморка, кашля, температуры, головной боли, гиперемии носоглотки и т. д.). В среднем продолжительность заболевания сокращается на 30-50%. При повышенной температуре Гриппферон® сочетается с жаропонижающими лекарственными средствами. Применение Гриппферона® в несколько раз снижает риск возникновения осложнений: бронхитов, синуситов, пневмоний и т. д.
При гриппе применяют римантадин и амантадин, препятствующие адсорбции, проникновению в клетку хозяина и «раздеванию» вируса. Римантадин и аманта-дин обладают активностью только по отношению к вирусу гриппа А.
При тяжелой (угрожающей жизни), респираторно-синтициальной (РС) инфекции, протекающей как бронхио-лит или пневмония, используется нуклеотидный аналог гуанозина -рибавирин. Рибавирин, так же как римантадин и амантадин, способен
вызывать побочные эффекты, в т. ч. анемию, поражение почек, поэтому его назначение может быть оправдано только высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.
У детей первого года (начиная с первых дней) жизни можно использовать интраназальное введение нативного лейкоцитарного а-интерферона и рекомбинантный а-интерферон (в свечах).
Антибактериальная терапия
Современные антибактериальные препараты для лечения острой респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия.
Поскольку подавляющее большинство острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.
Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 3-й степени, острого гнойного трахеоброн-хита/бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии острого респираторного заболевания. Поэтому необходимо знать критерии бактериального воспаления.
Прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:
♦ предположение или установленный диагноз пневмонии;
♦ эпиглоттит;
♦ гнойный отит;
♦ гнойный синусит;
♦ острый стрептококковый тонзиллит (фарингит);
♦ паратонзиллярный абсцесс.
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
На бактериальную природу респираторной инфекции в отсутствие явного очага могут указывать: длительная (более 3 дней), фебрильная (выше 38,5 0С) температура; лейкоцитоз более 15 х 109/л; абсолютный нейтрофиллез более 10 х 109/л.
Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериальной природы или присоединения бактериального компонента воспаления, что требует назначения системной антибактериальной терапии.
В качестве стартовой эмпирической терапии у детей, заболевших дома и не получавших ранее антибиотики, назначается амоксициллин, у получавших -аммоксициллин - клавуланат, характеризующийся высокой активностью в отношении стрептококков и Н. Influenzae. Однако при остром тонзиллите эти препараты не назначают, поскольку при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, часто протекающей с ангиной, они могут вызвать токсическую сыпь. В этом случае их заменяют на феноксиметилпенициллин или цефалексин.
Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости. Так, за последние 10-15 лет во многих странах мира распространилась устойчивость пневмококков к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам и ряду других препаратов, а также устойчивость гемофильной палочки к аминопенициллинам. Кроме того, при остром течении респираторных заболеваний верхних дыхательных путей системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
1 группа ЧБД. Лечение осуществляется в основном симптоматическими средствами, развитие бактериальных осложнений предотвращают ингаляциями с фитонцидами: чесноком, луком.
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
Показаны муколитики, мукорегулято-ры, противовоспалительная, отвлекающая ингаляционная и синдромная терапия. Больные наблюдаются на дому участковым педиатром. Прививки проводятся согласно календарю.
2 группа ЧБД. У детей 2 группы следует помнить о быстрой истощае-мости надпочечников и возможности наступления надпочечниковой недостаточности, а также о предрасположенности к развитию стенозирующих ларинготрахеитов и бактериальных осложнений.
Ребенок должен наблюдаться в первые сутки участковым врачом. При развитии осложнений требуется госпитализация. В плане лечения: симптоматическая терапия; ингаляции с фитонцидами; назначение антибиотикотерапии при гипертермии продолжительностью более 2-3-х дней, плохо купирующейся антипиретической терапией, нарастании симптомов интоксикации, появлении гнойной мокроты, наличии стойких участков гиповентиляции в легких и другой физикально определяемой локальной симптоматики. Частое отсутствие адекватных воспалительных отклонений в анализах крови на течение инфекции (нет лейкоцитоза, нейтрофилеза и др.) обусловлено гипореактивностью иммунной системы. В то же время необходимо помнить о том, что частое и длительное использование антибиотиков широкого спектра действия приводит к иммуносу-прессивному эффекту, что еще более «отодвигает» время перехода детей этой группы в число эпизодически болеющих детей (ЭБД). Этим детям прививки целесообразно (кроме полиомиелита) отсрочить до периода уменьшения частоты и тяжести течения ОРЗ, вследствие низкого уровня иммунитета.
3 группа ЧБД. В лечении используется, как и в 1 группе, преимущественно симптоматические средства, антибио-тикотерапия показана только при развитии бактериальных осложнений. Основой терапии является быстрая санация носоглотки, а именно лечение ринита, аденоидита, синусита. В этом принимает участие ЛОР-врач, педиатр и
родители. Без содействия родителей оперативно добиться положительного эффекта сложно, а в некоторых случаях и невозможно. Терапия проводится в основном местно. Применяются АБ препараты, иммунозаместительные, противовоспалительные и антисептические. В связи с тем, что разрастание аденоидной ткани частично носит компенсаторный характер (функциональная неполноценность местных факторов защиты восполняется количественными параметрами иммунных клеток), желательно максимально длительно использовать преимущественно консервативные методы лечения. Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1. Наличие постоянного или часто рецидивирующего аденоидита, не поддающегося тщательно проводимой консервативной терапии. 2. Значительная гиперплазия аденоидной ткани, протекающая с вовлечением в процесс евстахиевых труб (опасность тугоухости!). 3. Частые отиты. О целесообразности и времени оперативного лечения желательно согласование между специалистами (педиатр, ЛОР).
Кроме того, с осторожностью адено-томия проводится у детей с атопиче-скими проявлениями. Прививки в 3 группе ЧБД осуществляются согласно календарю, в периоде ремиссии заболеваний.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Результаты изучения иммунных сдвигов у часто болеющих детей, естественно, ставят вопрос об использовании в качестве одного из патогенетических компонентов профилактики рецидивирующих респираторных инфекций методов, которые обозначают как имму-нокоррекцию. К такому решению пришли, поскольку к особенностям иммунного ответа ЧБД относятся, в основном, преобладание №2 ответа и снижение местного иммунитета слизистых дыхательных путей.
Для проведения иммунокоррекции определены препараты многих групп, имеющие целью воздействовать на различные звенья иммунного процесса - систему интерферона, реакции, связанные с функцией тимуса, звенья клеточного иммунитета и т. д. Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе - фагоцитарный, клеточный, гуморальный, -сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах. Это тем более трудно у часто болеющих детей, у которых, по определению, иммунные сдвиги имеют транзиторный харак-
БИФИФОРМ®
ДЛЯ ДЕТЕЙ
Хорошо изученные* пробиотические
культуры для каждого возраста Кицк'чндн микрофлоре малыш* по*о** н* сад * вояммь* бйкт*рии - на р*ст*мия, которым нужно амдап> оптимизмь* условия для укоренения и роста
0 »лоелдал «женчев» - то есть заселение кишечника полезной микрофлорой, основную роль в ней играют бифодобактерии
0 «поли» и подкормив« - соблюдение принципов здорового питания и прививание ребенку правильных пищевых иривьме*
0 кмщита от вредителей* - для защиты от негативных воздействий и поддержание баланса микрофлоры
Реггрздп * Более подробная информация
© на сайте www.btfiform.ru @
суепекэия голювиткя сразу на акысурс применения , п(ю открывании флакона
I вкусом Зля Зешеи от 1,
ршшиим
прмвслжье
тер. Опубликовано много работ о применении у ЧБД различных имму-нотропных препаратов, однако их результаты не могут свидетельствовать об эффективности мноих из этих средств. В большинстве случаев имму-номодуляторы назначаются по клиническим показаниям, и выбор лекарства осуществляется эмпирически. Предпочтение нужно отдавать препаратам с множественным механизмом действия и доказанной эффективностью. В настоящее время в арсенале врача-педиатра появились современные иммуномодулирующие лекарственные средства бактериального происхождения, которые не только повышают активность неспецифических факторов иммунной защиты, но и способствуют формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым пневмотропным бактериальным возбудителям. Эти препараты являются лизатами бактерий. Среди современных иммуномодуля-торов бактериального происхождения выделяют высокоочищенные бак-териолизаты, мембранные фракции и рибосомальные. Терапевтическая эффективность и безопасность таких средств доказана в многочисленных плацебо-контролируемых исследова-ниях.Однако длительное или постоянное использование иммуномодуля-торов нерационально, т. к. иммунная система не должна все время находиться в активации. За активацией неизбежно следует покой, а гиперактивация - это возможность развития аутоиммунных и лимфопролифера-тивных состояний.
ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
Витамины используются курсами с учетом влияния каждого из них на то или иное звено иммунной системы. У детей с атопическим фоном и различными атопическими заболеваниями часто имеется непереносимость поливитаминов, поэтому их комплексы используются редко.
Витамин Е стимулирует В-лимфоциты, способствует повышению содержания иммуноглобулинов,
особенно активирует Т-хелперы. Доза от 5 до 30 мг/сутки. Курс 3 недели.
Витамин А положительно влияет на Т-, В- систему иммунитета, макрофа-гальный (моноциты) и микрофагаль-ный (нейтрофилы) фагоцитоз. Доза от 5000 МЕ (до 5 лет), до 10 000 МЕ (старше 5 лет) в сутки. Курс не более 10 дней проводится чаще 2 раз в год.
Витамин С стимулирует антителооб-разование, процессы фагоцитоза. Доза среднетерапевтическая по возрасту. Курс 3-4 недели.
Витамин В6 стимулирует функциональную активность Т-системы. Доза среднетерапевтическая по возрасту. Курс 3-4 недели. Большие дозы В6 подавляют бактерицидность лейкоцитов и эффекторную функцию лимфоцитов.
Витамин В1 стимулирует антителоге-нез, функцию макрофагов, созревание Т-клеток. Доза среднетерапевтическая по возрасту. Курс 3-4 недели.
Витамин В15 стимулирует фагоцитоз. Доза среднетерапевтическая по возрасту. Курс 2 недели.
Способствуют процессам синтеза антител В6, В5 (пантотеновая кислота), В2, РР (никотиновая кислота).
В то же время известна опасность гипервитаминозов, возникающих при избыточной витаминизации пищевого рациона ребенка. Гипервитаминоз Е вызывает угнетение фагоцитоза, токсическое влияние на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий кишечника, клетки печени, почек и др. Гипервитаминоз А: задержка роста, гиперостоз, гепатомегалия, сухость кожи, повышение давления спинномозговой жидкости. Гипервитаминоз С: возбуждение, крик, заеды в углах рта, нефролитиаз, снижение толерантности к углеводам и др.; - гипер-витаминоз В6 может вызывать сенсорную нейропатию, судороги и др. Гипервитаминоз В1: возможна синап-топлегия (падение артериального давления, аритмии сердца), угнетение ЦНС, сокращения дыхательных мышц и др.
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
Курс витаминов лучше проводить зимой и ранней весной, в сочетании с микроэлементами (олиговит, цен-трум и др.), особенно при наличии клиники гиповитаминоза.
При неэффективности вышеперечисленных мероприятий необходимо целенаправленно вводить имму-нокорригирующие препараты в виде комплексной или монотерапии. По М.Д. Машковскому, «препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы, иммунокор-ректоры)» делятся на стимулирующие процессы иммунитета и иммуноде-прессивные (иммуносупрессоры). В третью группу препаратов этого класса включены: иммуномодулято-ры, т. е. вещества, оказывающие разнонаправленный эффект на иммунную систему в зависимости от ее исходного состояния. При этом подразумевается, что такое средство повышает пониженные и понижает повышенные показатели иммунитета. Согласно современным представлениям об антиинфекционной защите, следует, что для ее стимуляции, в первую очередь, необходимы иммуномо-дуляторы, преимущественно действующие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы активизируются специфические и неспецифические факторы защиты организма от инфекций, вызывающих частые ОРЗ. Препараты, оказывающие стимулирующее действие на клетки ММС и другие клетки иммунной системы, представлены различными группами средств.
ЧБД - группа диспансерного наблюдения, достаточно многочисленная среди детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и посещающих детские дошкольные учреждения. Эти дети нуждаются в проведении регулярных комплексных профилактических мероприятий, а при развитии острой респираторной инфекции - в своевременной и адекватной терапии.
