CC BY
169
УДК 616.314.17-008.1-002:577.27.001.18-07.
ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Л. В. Барабанова, Л. М. Цепов, Р. Я. Мешкова
Смоленская государственная медицинская академия
Известно, что взаимодействие между микроорганизмами полости рта и иммунной системой (ИС) играет одну из главных ролей в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Недостаточность или извращение иммунных процессов сопровождаются выраженными изменениями пародонта. Кроме того, сами заболевания пародонта вызывают значительные изменения в ИС [31]. В начальной стадии воспаления пародонта происходит усиление резистентности ткани, а затем по мере прогрессирования патологического процесса отмечается угнетение местной иммунологической резистентности. При этом нарушаются репаративные процессы, что приводит к образованию неполноценной грануляционной ткани, которая поддерживает длительное хроническое течение воспалительного процесса.
Механизм воспаления пародонта связан с нарушением взаимодействия между факторами агрессии на его ткани и противодействия (резистентности). Это проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена и ослабления второго. Особенность воспаления пародонта состоит в том, что в ранних стадиях заболевания десневая жидкость не представляет собой типичный воспалительный экссудат. Вторая особенность — не происходит созревания грануляционной ткани. Таким образом, хроническое воспаление, составляющее сущность пародонтита, отличается несовершенством этапов развития этого процесса [30].
В настоящее время доказанным фактом является участие аутоиммунной агрессии в патогенезе ВЗП. Характеристика аутоиммунных процессов гуморального типа проводится путем определения наличия и уровня в крови антигена (АГ) тканей десны, аутоантител к нему (АТ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) АГ-АТ.
В ротовой жидкости больных ВЗП закономерно обнаруживаются: десневой АГ в 45,8% случаев, АТ к нему 27,1%, ЦИК 28,8%. В крови соответственно: 47,8%; 45,2%; 21,4%.
Признаки развития аутоиммунных реакций реже (45,5%) обнаруживаются при хроническом генерализованном гингивите и чаще (63,3%) — при хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) [19, 20, 24, 25, 27]. Другие авторы [6] считают, что имеет место не аутоиммунный процесс, а инфекционный фактор (экзогенные АГ).
При ВЗП отмечаются изменения во всех тканях пародонта: в эпителии — деструктивные нарушения вплоть до некроза поверхностных слоев; уменьшение степени кератинизации, что свидетельствует о снижении защитной функции слизистой оболочки рта [30]; в соединительной ткани — лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток, появлением тучных клеток в стадии дегрануляции [10, 13]. В интактном пародонте наблюдаются две устойчивые связи клеток: лимфоцит — макрофаг, лимфоцит — полиморфноядерный лейкоцит. При гингивите эти связи исчезают и появляется новая: лимфоцит — тучная клетка. При пародонтите выявлена корреляция между большим количеством клеток в виде отрицательных и положительных связей. При ВЗП исчезает связь с лейкоцитом, эта клетка приобретает своеобразную автономию. Хронизация процесса в пародонте сопровождается неизменным включением тучной клетки в систему межклеточной кооперации [9].
В цитограммах при гингивите нарастает общее количество клеток, увеличивается число базальных и молодых эпителиальных клеток, лейкоцитов. При пародонтите увеличивается количество комплексов плоскоэпителиальных клеток, кроме того, увеличено количество мононуклеаров. Наличие фибробла-стических элементов и эпителиоподобных клеток свидетельствует о разрушении зубодесневого соединения, усиливается микробное контаминирование клеток [7, 8] , содержание активных нейтрофи-лов снижено [10]. Количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) коррелирует с тяжестью процесса. Эти клетки оказывают не только протективное действие за счет бактерицидной функции, которая снижена при ВЗП [15, 16], но и способствуют освобождению множественных ткань-деструктирующих агентов (свободных радикалов и протеаз), активируют другие элементы крови, например, тромбоциты, которые, взаимодействуя с эндотелием сосудов и подлежащими тканями, вызывают их разрушение; тромбоцитарные агрегаты могут блокировать микрососуды. Возможно, регули-
рует этот процесс тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ). В норме его концентрация в десневой жидкости и в тканях десны очень низка, не выявляется радиоиммунологическим методом. При ВЗП уровень фактора резко возрастает. При этом, если в десневой жидкости уровень ТАФ при гингивите и пародонтите повышается практически в одинаковой степени, то в тканях при пародонтите он гораздо выше, чем при гингивите. Это указывает, по видимому, на одну из причин различий в характере и степени поражений тканей при гингивите и пародонтите [21].
Многочисленные исследования показали, что при разных степенях и формах поражения пародонта имеются неоднозначные нарушения иммунного статуса. Если ни ранних стадиях (гингивит, локализованный пародонтит) более рельефные сдвиги наблюдаются в гуморальном звене, то развитие генерализованного пародонтита в значительной степени характеризуется ослаблением клеточного звена иммунитета [31].
Нарушение гуморального звена иммунитета проявляется изменениями содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.
Так, в десневой жидкости в норме обнаруживаются следы ^О, другие иммуноглобулины не выявляются. При ВЗП наблюдаются повышение уровня иммуноглобулинов [11], увличнение концентрации лизоцима, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в тканях пародонта [12]. Имеются данные о снижении количества и лизоцима [29]. В ротовой жидкости у больных ВЗП определяется снижение содержания ^О, ^А и тогда как средние показатели активности лизоцима не изменены. Высоким показателям уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости соответствуют высокие показатели их в крови. Существует компенсация активности лизоцима повышенным уровнем иммуноглобулинов. У здоровых лиц компенсация наблюдается в 75% случаев, у больных ВЗП - в 31,4% [26, 29]. Многие авторы указывают на повышение уровня иммуноглобулинов вследствие их местного синтеза в воспаленной десне, транссудации из пораженной ткани [11, 18, 22]. Кроме того, обнаруживается ^М, который в норме отсутствует, отмечается увеличение уровня р-лизинов [30]. В крови при начальных стадиях заболевания относительное содержание В-лимфоцитов повышено, наблюдается максимальное содержание ^М, ^О, ^А, при развившемся процессе выявлена тенденция к угнетению В-системы иммунитета [23]. В капиллярной крови пародонта, по сравнению с венозной, наблюдаются повышение Т- и В-лимфоцитов [14], снижение фагоцитарной активности нейтрофилов [17]. Нарушение со стороны клеточного иммунитета проявляются снижением в периферической крови количества Т-лимфоцитов [14, 18, 23], в частности, Т-хелперов [1, 28], индекса СБ4+/СБ8+ (хелперы/супрессоры). Кроме того, лица, подвергшиеся заболеваниям пародонта, развивают иммунный ответ, опосредованный Т-хелперами 2 типа, тогда как лица с интактным пародонтом отвечают Т-хелперами 1 типа [28].
При пародонтите может локально существовать Т-клеточно-макрофагальный дисбаланс. В полости рта содержание СБ4+ клеток увеличивается с ростом гингивального индекса, индекс СБ4+/СБ8+ коррелирует с глубиной пародонтальных карманов [28].
Хронизация патологического процесса в пародонте сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе (например, в паро-донтальном комплексе) взаимосвязи, что в конечном итоге приведет к патологии регенерации (не созревающие в пародонтальном кармане грануляции) [5, 32].
При ХГП моноцитограмма выявляет уменьшение числа промоноцитов и моноцитов [10]. Снижение фагоцитарной функции нейтрофилов - более чем у половины клеток [2], метаболизм в лимфоцитах и нейтрофилах несколько снижен [3], наблюдаются изменения, способствующие снижению энергетической и синтетической функции лимфоцитов, что подтверждается ослаблением активности ферментов
[4].
Таким образом, при ВЗП наблюдаются изменения во всех звеньях иммунитета как на местном, так и на "общем" уровне. На ранних стадиях более выраженные изменения отмечаются в гуморальном звене (местное снижение или повышение уровня иммуноглобулинов, в крови — увеличение количества В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, при развившемся процессе—угнетение В-системы), при развитии генерализованного пародонтита происходит значительное ослабление клеточного звена иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов). Кроме того, доказанным фактом считается развитие при ВЗП аутоиммунного процесса. Следовательно, эти изменения, обусловливают необходимость дифференцированного подхода к коррекции имеющихся нарушений во всех звеньях иммунитета.
Литература
1. Бажанов Н.Н., Кассин В.Ю. Использование иммунологических показателей для оценки тяжести течения пародонтита и эффективности лечения //Стоматология. — 1996. — № 1. — С. 15-17.
2. Быкова И.А., Чумаченко В.А., Морозова Л.В. Показатели завершенности фагоцитоза нейтрофилов в периферической крови больных пародонтитом и пародонтозом //Огоматология. — 1985. — № 1. — С. 18-19.
3. Валиева Р.М., Мысляева Т.Г., Джаныспаева Г.Д. Содержание АТФаз в нейтрофилах и лимфоцитах крови у больных с хроническим па-родонтитом //Стоматология. — 1992. — № 2. — О. 32-33.
4. Валиева Р.М., Мысляева Т.Г., Ли Е.Е. Энергетическая функция нейтрофилов и лимфоцитов крови у больных хроническим пародонтитом //Российский стоматологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 26-27.
5. Вялов С.Л., Пшениснов К.П. Современные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литературы) //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1999. — № 1. — C. 49-56.
6. Григорьян А.С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта //Стоматология. — 1999. - № 1. — С. 16-19.
7. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Антипова З.П. и другие. Цитологические показатели как критерии оценки состояния пародонта //Стоматология. — 1998. — № 3. — С. 17-21.
8. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Антипова З.П. и др. Возможности и роль нового цитоморфометрического метода в диагностике заболеваний пародонта //Пародонтология. — 1999. — № 4. — С.3-7.
9. Губаревская В.Л., Рыбакова М.Г. Морофофункциональная характеристика свободных клеток и микрососудов десны при воспалительных заболеваниях пародонта //Стоматология. — 1992. — № 1. — С.27-29.
10. Данилевский Н.Ф. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. Киев, 1990.- 135 с.
11. Жяконис Й.М. Содержание иммуноглобулинов в десневой жидкости при пародонтите //Стоматология. — 1985. - № 1. - С. 22-24.
12. Земская Г.А., Гаджиев С.А. Клинико-иммунологические показатели у больных после комплексного лечения пародонтита //Стоматология. — 1994. — № 2. — С. 20-22.
13. Иванов В.С. Заболевания пародонта.- Москва: Медицина, 1989. — 270 с.
14. Иванюшко Т.П., Крымкина Т.Н., Чередеев А.Н. и др. Циркулирующее Т- и В-лимфоциты у больных с патологией пародонта //Стоматология. — 1985. — № 1. — С. 15-17.
15. Канканян А.П. Состояние лейкоцитарного аппарата при поражении пародонта //Новое в стоматологии. — 1996. — № 2. — С. 22-29.
16. Канканян А. П. Роль функционального состояния периферических полиморфноядерных лейкоцитов в генезе заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. — 1996. — № 2. — С. 30-34.
17. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Иванюшко Т.П. и др. Локальная иммуноцитокинотерапия в лечении воспалительных заболеваний па-родонта //Иммунология. — 2000. — № 1. — С. 46-48.
18. Кузлик Б.И., Хавинсон В.Х., Морозова В.Г. и др. Применение тималина для лечения больных пародонтитом //Стоматология. —1985. — № 1. — С. 20-22.
19. Левин М.Я., Орехова Л.Ю. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта //Пародонтология. — 1996. — № 1. — С. 19-25.
20. Левин М.Я., Орехова Л.Ю., Антонова И.Н. Иммунологические показатели слюны и крови при воспалительных заболеваниях пародонта //Пародонтология. — 1999. — № 2. — С. 10-13.
21. Леонтьев В.К., Канканян А.П. Локальная активация лейкоцитов и тромбоцитов при заболеваниях пародонта: роль тромбоцитактиви-рующего фактора //Стоматология. — 1996. — № 1. — С. 26-30.
22. Максимовский Ю.М., Елисеева Н.Б. Влияние пинокадинена на клинико-иммунологический статус больных в комплексном лечении па-родонтита //Стоматология. — 1995. — № 1. — С. 20-24.
23. Малиновская Л.А., Журавлева Н.В. Состояние Т- и В-систем иммунитета у больных пародонтитом //Стоматология.-1985.-№ 6.- 48-50.
24. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Калинин В.И. Сравнительная оценка аутоиммунных процессов при воспалительных заболеваниях пародон-та //Стоматология. — 1996. — Опец. выпуск. — С. 71-72.
25. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Софронов Б.Н. Соотношение гуморальных и клеточных аутоиммунных процессов при воспалительных заболеваниях пародонта //Пародонтология. — 1997. — № 4. — С. 14-16.
26. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Софронов Б.Н. Особенности местного иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта //Пародонтология. — 1997. — № 2. — С. 7-11.
27. Орехова Л.Ю., Левин М.Я. Показатели клеточной сенсибилизации при воспалительных заболеваниях пародонта //Пародонтология. — 1999. — № 1. — С. 27-29.
28. Орехова Л.Ю., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанов Н.К. Роль изменений в системе иммунитета при заболеваниях тканей пародонта //Пародонтология. — 1999. — № 1. — С. 27-29.
29. Терехова Н.В., Грудянов А.И., Земская Е.А. и др. Клинико-иммунологические методы оценки локального статуса у больных пародонтозом и их значения //Стоматология. — 1983. — № 5. — С. 30-32.
30. Цепов Л.М., Морозов В.Г., Николаев А.И. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний пародонта. Смоленск: СГМА, 1995.- 80 с.
31. Цепов Л.М., Орехова Л.Ю. Иммунная терапия воспалительных заболеваний пародонта: иллюзии или реальность? //Пародонтология. — 1999. — № 2. — С. 3-9.
32. Цепов Л.М. Цитокины как новое направление в иммунокоррекции при воспалительных заболеваниях пародонта (обзор литературы) //Пародонтология. — 1999. — № 1. — С. 30-32.
