CC BY
50
УДК 616-022.9:595.421:579.834.114(571.63)
A.И. Симакова
ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Владивостокский государственный медицинский университет
Ключевые слова: боррелиоз, эпидемиология, иммунопатогенез, клиника.
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) — болезнь Лайма — инфекционное природно-очаговое мультисистемное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, переносчиками которых являются иксодовые клещи. На современном этапе Лайм-бор-релиоз относится к наиболее распространенным инфекциям с трансмиссивным механизмом передачи. В США ежегодно регистрируется до 12 000 случаев болезни [1, 10]. В ряде европейских государств заболеваемость доходит до 150 человек на 100 тыс. населения [12]. В России заболевание зарегистрировано на 68 административных территориях.
Возбудители ИКБ относятся к патогенным спирохетам и входят в комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato. В настоящее время выделено более 13 патогенных и непатогенных геномных групп, относящихся к данному комплексу. К патогенным для человека относят три геновида — В. burgdorferi s.s., B. garinii,
B. afzelii. Генетическая разнородность возбудителей послужила основанием расширить представление о болезни Лайма, которая, по сути, объединяет группу нозологически самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов [1].
Диагностика ИКБ не представляет трудностей при наличии патогномоничного признака — мигрирующей эритемы, появляющейся на коже в месте укуса клеща [1, 2, 8]. Однако у 20-40% больных отсутствует не только этот симптом, но и сведения о клещевой инокуляции, что затрудняет своевременное выявление заболевания и способствует позднему назначению этиотропной терапии [4, 7]. Остается дискутабельным вопрос о патогенезе ИКБ. Считают, что ведущим фактором в нем является не только повреждающее действие боррелии, но и характер иммунного ответа макроорганизма [5, 14, 15]. Противоречивы сведения о протективных механизмах иммунной защиты. Известны литературные данные о преимуществе иммунного ответа Th2-ra-па, свойственного инфекциям с внеклеточной локализацией возбудителя, какой является ИКБ [3, 11, 12]. В то же время другие авторы, изучая иммунопатогенез клещевого боррелиоза у детей [3, 5], указывали, что в ранний период болезни наиболее эффективен смешанный (Th1/Th2) тип иммунного ответа, который предотвращает развитие осложнений или хронизацию процесса.
Климато-географические условия Приморского края (умеренный климатический пояс, мозаичность ландшафтов), широкое распространение ИКБ среди населения позволяют говорить о существовании активных очагов этой инфекции в регионе. Показатель заболеваемости ИКБ на 100 тыс. населения за 5 лет (1999-2004 гг.) составил 9,1±0,83%о, превысив таковой по Российской Федерации в 1,7 раза.
Целью настоящего исследования являлся анализ особенностей иммунопатогенеза и клинико-эпиде-миологических проявлений иксодового клещевого боррелиоза в Приморском крае.
Изучены клинические проявления заболевания у 108 пациентов за 2001-2003 гг. — 63 мужчины и 45 женщин в возрасте 15-79 лет. Чаще болели лица 40 лет и старше (66,4%). Преобладали (79,6%) городские жители. Доминировал бытовой характер заражения (до 96,2%).
Все больные находились на лечении в инфекционном отделении Приморской краевой клинической больницы № 2. Диагноз устанавливали на основании комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Специфическое подтверждение диагноза осуществлялось путем выявления противоборрелиозных IgM, IgG и общих антител с использованием коммерческого диагностикума Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи РАМН и с применением тест-систем Научно-производственной фирмы «Хеликс» (Санкт-Петербург). Диагноз лаборатор-но подтвержден у 85,6% пациентов с эритемной и у всех пациентов с безэритемной формой ИКБ. Диагностическими считались титры 1:40 и выше, а также нарастание титров противоборрелиозных антител в динамике в 4 раза и более.
Для анализа показателей иммунитета были исследованы основные эффекторные клетки: Т-лимфоци-ты (CD3), В-клетки (CD22), NK-клетки (CD16). Проводилась также оценка субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4, CD8, CD25, CD95, CD54). Иммунофеноти-пирование клеток осуществлялось методом иммуно-флюоресценции с использованием набора монокло-нальных антител (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов R&D Diagnostic Inc (США) чувствительностью 1 пг/мл. Статистическую обработку проводили в программах Microsoft Excel и Biostatistics 4.03. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров.
У всех больных клинические проявления ИКБ зарегистрированы с апреля по октябрь. Пик заболеваемости (86,5%) пришелся на летние месяцы. Наличие заболевших осенью обусловлено в основном присутствием на территории Приморского края со-четанного ареала клещей (I. persulcatus и I. ricinus) и появлением в природных очагах свежеперелинявшей клещевой популяции [5].
Мигрирующая эритема послужила основой для разделения больных на две группы. Ее наличие (эри-темная форма болезни) было отмечено у 74 человек (68,5%), в 34 случаев (31,5%) ИКБ протекал в безэри-темной форме. Средняя продолжительность инкубационного периода при эритемной форме составила 6,2±0,6, при безэритемной — 8,0±1,2 дней. У 18 человек (16,6%) длительность инкубационного периода установить не удалось. Заболевание у большинства пациентов с мигрирующей эритемой (79,8%) начиналось постепенно. Среди больных безэритемной формой ИКБ в 47,1% случаев отмечалось острое начало, в остальных — постепенное.
Ведущим клиническим признаком болезни при эритематозной форме была мигрирующая эритема, которая в своем классическом виде принята за диагностический критерий ранней стадии болезни в США и в Европе [1]. Эритема появлялась в месте присасывания клеща и до начала этиотропной терапии постепенно увеличивалась в размерах. Наиболее часто (67,6% случаев) она располагалась на туловище. Типичный вид кольцевидной эритемы зарегистрирован у 22 человек (29,7%), в большинстве же случаев она была гомогенной. Появление эритемы сопровождалось регионарным лимфаденитом у 16 больных (21,6%). Длительность ее существования в среднем составила 13,5±1,6 дней.
Согласно мнению большинства исследователей, другим наиболее частым проявлением раннего периода ИКБ является интоксикационный синдром [4, 6, 8]. В собственном материале он наблюдался у большинства (89,7%) лиц с эритематозной формой и у всех больных безэритемным ИКБ. Основным проявлением синдрома была лихорадка. Умеренное повышение температуры (38°С и выше) чаще (70,6%) встречалось у пациентов с безэритемной формой болезни. Продолжительность лихорадочного периода оказалась больше у пациентов с безэритемным, чем с эритемным ИКБ (10,9±2,3 и 6,2±0,6 дня соответственно).
Другим симптомом была общая слабость, которая одинаково часто встречалась у больных обеими формами ИКБ (соответственно 56,8 и 52,9%). Следует отметить, что головная боль как проявление интоксикации значительно чаще (85,2% случаев) наблюдалась при безэритемной форме. Подобная же закономерность отмечена и при рассмотрении частоты жалоб на боли в мышцах, суставах. Реже регистрировались тошнота и рвота (4,1±2,3%). Только у 3 из 108 больных в этот период болезни наблюдался катаральный синдром (заложенность носа, насморк, першение и боли в горле, редкий сухой кашель). Таким образом, интоксикационный синдром был более выражен при безэритемной форме заболевания, что согласуется с данными литературы [4, 6, 7].
В более поздние сроки (2-3 неделя болезни) у пациентов с обеими формами клещевого боррелиоза установлены разнообразные нарушения со сторо-
ны внутренних органов, что являлось проявлением диссеминации инфекционного процесса. Поражение сердечно-сосудистой системы проявлялось в основном изменениями на электрокардиограмме. Наиболее часто регистрировались нарушения сердечного ритма. Синусовая брадикардия отмечалась у 16 человек (21,3%) с эритемной и у 3 (8,8%) с безэритемной формой заболевания. В единичных случаях наблюдалась синусовая тахикардия. Также редко регистрировались нарушения проводимости (атри-овентрикулярная блокада, блокада правой ножки пучка Гиса). К моменту выписки из стационара в большинстве случаев наступало значительное улучшение или полное исчезновение электрокардиографических изменений.
Особенностью поражения нервной системы у обследуемых больных явилось отсутствие клиники серозного менингита, энцефалита и энцефаломиелита, описанных другими исследователями [4, 6, 8]. В единичных случаях при эритемной форме наблюдали корешковый синдром и неврит тройничного нерва — у 1 пациента с безэритемным ИКБ.
Симптоматика интоксикационного синдрома в большинстве наблюдений продолжалась 5,2±0,4 дня. У части пациентов на фоне нормализации температуры тела сохранялись жалобы на постоянную головную боль, слабость, раздражительность, что было расценено как проявления астеновегетативно-го синдрома.
Вовлечение в патологический процесс печени обнаружено у 18 больных (16,7%) больных. Изменения уровня билирубина и его фракций не зарегистрировано. Выявленные нарушения были расценены как проявления безжелтушного гепатита. Они носили временный характер и купировались через 7-10 дней после начала терапии.
Таким образом, основными проявлениями диссе-минации процесса у наблюдавшихся пациентов были нарушения сердечного ритма, паренхиматозный гепатит (табл. 1).
Для оценки показателей иммунного статуса у 42 больных было проведено фенотипирование лимфо-идной популяции клеток и определены уровни оппозиционных цитокинов в сыворотке крови в динамике болезни. Известно, что CD4-клетки являются основным дифференцировочным маркером Т-хелпе-ров — продуцентов интерферона-у и интерлейкина-4, уровень которых определяет ТЫ/ТЬ2 дихотомию [9]. Главное предназначение субпопуляции CD8 Т-лим-фоцитов — санация организма от внутриклеточных инфекций. Кроме того, большинство иммунных CD8-клеток продуцируют интерферон-у и фактор некроза опухоли-а [11].
Зарегистрировано увеличение уровня Т-хелпе-ров (CD4) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) в раннюю стадию болезни. Однако у больных эри-темной формой отмечалась тенденция к снижению общего уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Также
Клиническая характеристика ИКБ в Приморском крае
Таблица 1
Количество наблюдений
Показатель эритемная форма безэритемная форма
абс. M±m, % абс. M+m, %
Интоксикационный синдром 74 100,0+0,0 34 100,0+0,0
Катаральный синдром 5 6,8±2,9 4 11,8+5,5
Кардиалгии 6 8,1+3,2 6 17,6+6,5
Повышение артериального давления 6 8,1+3,2 3 8,8+4,9
Изменения на электрокардиограмме 23 31,1+4,5 18 52,9+8,6
Неврологическая симптоматика 3 4,1+2,3 1 2,9+2,3
Астеновегетативный синдром 9 12,1+3,7 10 29,4+7,8
Гепатомегалия 10 13,5+3,9 8 23,5+7,3
Повышение уровня трансаминаз 8 10,8+3,6 7 20,6+6,9
Содержание основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови у больных ИКБ
Таблица 2
Кластер Концентрация, Г/л
Доноры Все пациенты Эритемная форма Безэритемная форма
CD3 1,37+0,16 1,3+0,1 1,2+0,09 1,44+0,2
CD4 0,85+0,09 1,2+0,11 0,8+0,072 1,53+0,21, 3
CD8 0,65+0,08 1,2+0,11 0,9+0,081, 2 1,43+0,31
CD16 0,30+0,03 1,4+0,11 0,9+0,11, 2 1,6+0,21, 3
CD22 0,28+0,05 1,1+0,11 0,9+0,071 1,3+0,11, 3
CD25 0,15+0,09 1,2+0,11 1,0+0,091 1,37+0,31, 3
CD54 0,38+0,10 1,2+0,11 0,9+0,081, 2 1,4+0,21, 3
CD95 0,30+0,02 1,1+0,11 0,9+0,081 1,5+0,21, 3
1 — различие достоверно с группой доноров.
2 — различие достоверно с общей группой.
3 — различие достоверно с эритемной формой болезни.
было определено достоверное увеличение В-лимфо-цитов (CD22) в периферической крови у пациентов с обеими формами ИКБ. Их содержание возрастало почти в 4 раза по сравнению с группой здоровых людей. При этом при безэритемной форме этот показатель был достоверно выше, чем при эритемной. Исследование следующего мембранного маркера — CD16 — позволило установить увеличение числа экспрессирующих его клеток в раннюю стадию ИКБ. Содержание CD16-клеток превышало норму в общей группе в 4,5 раза. Наиболее высокие показатели зафиксированы у лиц с безэритемным течением ИКБ. Значения CD54 — маркера адгезионной молекулы в общей группе отличались увеличением абсолютного содержания клеток в периферической крови. У больных с безэритемным ИКБ количество CD54-клеток было выше в 1,5 раза по сравнению с эритемным.
При инфекциях для определения своевременности или досрочности программированной гибели инфицированной клетки большое значение имеет определение уровня CD95 — показателя экспрессии
рецептора специфических индукторов апоптоза. И, согласно концепции «апоптического иммунодефицита» А.Н. Чередеева и Л.В. Ковальчук, избыточный активационный апоптоз касается в основном ТЫ-лимфоцитов, что обусловливает снижение интенсивности иммунного ответа и «перевес» в сторону ^2-клеток. Наши исследования CD95 в раннюю стадию ИКБ показали статистически достоверное их увеличение, что позволяет говорить об усилении процессов апоптоза. Так, в общей группе данный показатель был повышен в 3 раза. Важно отметить, что у лиц с безэритемной формой болезни количество CD-95-клеток превышало норму в 1,7 раза.
Таким образом, у пациентов с ИКБ в раннюю стадию болезни была установлена гиперактивация клеточного иммунитета. Однако при безэритемной форме болезни степень активации была достоверно выше, особенно по уровню показателей субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4), В-лимфоцитов (CD22), NK-клеток (CD16) и активационных маркеров им-мунокомпетентных клеток (табл. 2).
Анализ оппозиционных пулов цитокинов (интер-ферона-у и интерлейкина-4) показал, что у больных эритемным ИКБ в фазу разгара кожных проявлений наблюдалось повышение их уровней в сыворотке крови в 2,2 раза. В дальнейшем (в периоде разрешения эритемы) зарегистрирована тенденция к снижению их концентрации. В группе лиц с безэритемной формой болезни динамика этих показателей была иной. Зафиксировано умеренное повышение концентрации интерферона-у в сыворотке крови больных при первичном исследовании и увеличение ее в 3 раза на 10-11 день. Как указывалось выше, интер-ферон-у является синергистом и основным активатором Thl-типа иммунного ответа [9, 13]. Повышение его концентрации при безэритемном ИКБ предполагает развитие клеточно-опосредованного иммунного ответа.
Интерлейкин-4 — основной противовоспалительный цитокин, главный продукт ^2-клеток, альтернативный интерферону-у Одним из его биологических эффектов является активация В-лимфоцитов [14]. Установлено, что у больных эритемной формой клещевого боррелиоза средние концентрации интер-лейкина-4 в крови достоверно превышали контрольный уровень (рис.1). Зафиксировано его повышение уже в ранние сроки болезни (11,43±2,66 пг/мл) с последующим увеличением концентрации в 3,4 раза. У больных безэритемным ИКБ был также зафиксирован высокий уровень интерлейкина-4 (20,11±5,5 пг/мл) в ранние сроки болезни. В последующем обнаружен рост его концентрации в 12 раз по сравнению с группой контроля (41,47±11,59 пг/мл).
Таким образом, у больных эритемной формой ИКБ относительная недостаточность ТЫ-клеток в динамике болезни приводит к преобладанию ^2-за-висимых процессов иммунного воспаления. В то время как у пациентов безэритемным ИКБ одновременная активация синтеза регуляторных цитокинов (типов Th1/Th2) приводит к формированию смешанного типа иммунного ответа.
Литература
1. Ананьева Л.П.. // Терапевтический архив. - 2000. -№ 5. - С. 72-78.
2. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В. // Инфекционные болезни. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 28-34.
3. Васильева Ю.П. Клинико-иммунологические критерии хронизации иксодового клещевого боррелиоза у детей : автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 2003.
4. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. - Пермь : Урал-Пресс, 1998.
5. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В., Васильева Ю.П. и др. // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 3. - С. 459-466.
6. Козлов С.С. Лайм-боррелиоз в северно-западном регионе России : автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб., 1999.
40
30
20
10
пг/мл J J _ интерлейкин_4 — интерферон-у
II
Контроль 1-я неделя 2-я неделя 1-я неделя 2-я неделя
Эритемная форма
Безэритемная форма
Рис. 1. Концентрация оппозиционных цитокинов в сыворотке крови больных ИКБ.
7. Леонова Т.Н., Якушева С.С., Иванис В.А. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 1. — С. 49-53.
8. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). — СПб.: Фолиант, 2000.
9. Ройт А., Бростоф Дж, Мейк Д. Иммунология. — М. : Мир, 2000.
10. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся ик-содовыми клещами в северо-западном регионе России (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис... д-ра мед. наук. — СПб., 2003.
11. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы — М. : ВИНИТИ РАН, 2001.
12. Dattwyler R.J., Volkman D.J., Halperin J.J. // Ann. New York Acad. Sci. — 1998. — Vol. 538, No. 26. — P. 93-102.
13. Forsberg P., Ernerudh J., Ekerfelt C. // Clin. Exp. Immunol. — 1995. — Vol. 101, No. 3. — P. 453-460.
14. Shanafelt M.C., Soderberg C., Allsup A. // J. Immunol. — 1995. — Vol. 154, No. 4. — P. 1684-1690.
15. Sigal L.H., Steere A.C., Freeman D.H. et al. // Arthr. and Rheum. — 1986. — Vol. 29, No. 6. — P. 761-769.
Поступила в редакцию 22.12.04.
IXODIC TICK BORRELIOSIS IN PRIMORSKY REGION A.I. Simakova
Vladivostok State Medical University
Summary — 108 patients have been examined for ixodic tick bor-reliosis (clinical and epidemiological parameters). It is shown that this pathology is of current importance for the Region inhabitants. Erythemateous and in-erythemateous forms of this disease are registered there. General intoxication syndrome is more evident at patients suffering from in-erythemateous form. Furthermore, there is a cellular immunity hyperactivation. Immune response type is dependent on the form of the disease: Th2-type prevails under erythemateous form in acute period; mixed Th1/Th2-type prevails under in-erythemateous form.
Pacific Medical Journal, 2005, No. 1, p. 68-71.
