CC BY
418
Л S
g
О CLI
m ш a
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Васильев Ю.В.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Васильев Юрий Васильевич 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: +7 (495) 303 1777 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Представлены основные современные сведения по этиопатогенезу, диагностике и лечению больных идиопатическтм панкреатитом.
Ключевые слова: идиопатический панкреатит, поджелудочная железа, эндоскопическая сфин-ктеротомия.
SUMMARY
The basic current information on etiopathogenesis, diagnosis and treatment of patients with idiopathic pancreatitis.
Keywords: idiopathic pancreatitis; pancreas; and endoscopic sphincterotomy.
Хронический панкреатит [2] - большая гетерогенная группа хронических прогрессирующих заболеваний поджелудочной железы с различными этиопатогенетическими факторами возникновения, течения и прогрессирования, в основе появления которых лежит значительный спектр патологических изменений — от так называемого «диспанкреатизма» (функциональных нарушений) до появления и развития атрофии железистой ткани и некротических изменений, аутолиза на фоне сегментарного фиброза, склерозирования (замещения соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы) с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В отличие от острого панкреатита [2], при котором главную роль имеет остро возникший блок, прекращающий отток секрета из поджелудочной железы, в развитии хронического панкреатита первостепенное значение имеет хроническое, длительное по времени затруднение оттока секрета из поджелудочной железы. Среди различных вариантов хронического панкреатита нередко выделяется идиопатический панкреатит в тех случаях, когда не удается точно установить причину его появления. Примерно в 30% случаев этиология рецидивирующего панкреатита остается не ясной и употребление термина «идиопатический» для обозначения этого заболевания в настоящее время, по-видимому, вполне оправдано.
Еще в 70-х годах прошлого века [4] вы- ^^ делены синильные и ювенильные формы Н идиопатического хронического панкреатита (соответственно средний возраст больных первой группы — 62 года и второй группы — 26 лет), при этом идиопатический панкреатит встречался в 10-30% случаях; синильные формы идиопатического панкреатита ассоциировались с атеросклерозом, а ювенильные формы — с генетической предрасположенностью. Однако позднее было замечено, что при использовании новейших методов обследования больных удается более точно установить истинную причину образования хронического идиопатиче-ского панкреатита.
Этиопатогенез идиопатического панкреатита. К сожалению, возможности обследования больных с хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью с холедохолитиазом в различных стационарах далеко не одинаковы. Именно поэтому частота хронического идиопатического панкреатита нередко остается не совсем ясной. Периодически выделяются некоторые варианты идиопатического панкреатита: идиопатический рецидивирующий панкреатит у больных с острым рецидивирующим панкреатитом, острый рецидивирующий и хронический идиопатический панкреатит.
Гранулы билирубината — основной патологический компонент желчи, способствующий развитию острого идиопатического панкреатита [5; 8; 13].
о о
сэ сэ
Идиопатический панкреатит чаще всего возникает при анатомической патологии системы протоков поджелудочной железы. Приблизительно в 60-70% случаев его возникновение связано с микролитиа-зом, который не удается выявить при проведении ультразвукового исследования при отсутствии их в желчном пузыре или в общем желчном протоке, перистальтика которых привела к смещению конкрементов через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки.
Хронический алкогольный панкреатит — нередкая причина развития идиопатического панкреатита, связанная с мутациями гена муковис-цедоза (CFTR), что необходимо учитывать при обследовании больных хроническим панкреатитом. Аномальный СFTR-генотип у этих больных ассоциируется с мужским бесплодием.
Нередко обсуждается вопрос: какие мутации гена-регулятора трансмембранной проводимости (CFTR) при муковисцедозе или гена катионного трипсиногена связаны с острым рецидивирующим или хроническим идиопатическим панкреатитом? [10]. По-видимому, мутации CFTR-гена все же связаны с острым рецидивирующим или хроническим идиопатическим панкреатитом, тогда как мутации гена катионного трипсиногена, по всей видимости, не являются патогенетическим фактором.
Мутациями наличия гена РЯ881 в большинстве случаев объясняют возникновение наследственного панкреатита, однако во многих семьях с наследственным панкреатитом эти мутации отсутствуют. Ранее была отмечена возможная связь между мутацией N348 в гене ингибитора панкреатической секреции трипсина (8РШК1 или Р8^) и хроническим идиопатическим панкреатитом [14]. Не ясно, является ли мутация N348 причиной развития идиопатического панкреатита, или модифицирует заболевание, или же является его маркером. Наличие мутации N348 у обследованных лиц часто не связано с ранним началом заболевания или тяжестью его течения.
Возможно также, что аутоиммунный механизм у некоторых больных с идиопатическим хроническим панкреатитом связан с гипергаммаглобулинемией.
У больных с аутоиммунным хроническим панкреатитом имеется следующее: гипергаммагло-булинемия, эозинофилия, гипоэхогенные диффузно расположенные участки в поджелудочной железе, выявляемые при ультрасонографии, диффузное сужение главного панкреатического протока с необычными, похожими на отпечатки большого пальца («отметинами»), обратимая экзокринная недостаточность и антитела к ангидразе II [1; 7; 11; 12].
Диагностика. Всегда ли необходимо специализированное обследование больных хроническим идиопатическим панкреатитом? Полагают, что прогноз больных, перенесших первую «атаку» идиопатического панкреатита ( эпизод труднообъяснимых болей в животе, сочетающихся с нормальными показателями сывороточной амилазы, функциональных
печеночных проб и нормальными результатами ультрасонографии), обычно хороший: боли чаще всего купируются через 48 часов [6]. Поэтому эта категория больных не нуждается в специализированном обследовании.
По данным эндоскопической панкреато-холангиографии (ЭПХГ) в 70% случаев удается обнаружить скрытую причину панкреатита. Эффективность эндоскопической сфинктеротомии и пероральной терапии урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) позволяет установить следующее: «скрытая» желчнокаменная болезнь и дисфункция сфинктера Одди второго и третьего типа (билиар-ного или панкреатического сегмента) могут быть этиологическими факторами возникновения панкреатита в 87,5%. случаев. После эндоскопического лечения или лечения больных урсосаном лишь в редких случаях возможно появление приступов панкреатита.
По нашим наблюдениям, при подозрении на идиопатический хронический панкреатит целесообразно при обследовании больных одновременно проводить ЭПХГ и секретин-панкреозиминовый тест. По результатам проведения лишь ЭПХГ возможна гипердиагностика хронического панкреатита, так как за изменения состояния протоков, представляющих собой рубцы после перенесенной в анамнезе атаки острого панкреатита [1].
По данным эндоскопической ультрасонографии холедохолитиаз выявляется у большинства больных, классифицированных и общепринятыми методами рентгенологического обследования, как предположительно имеющих идиопатический панкреатит. Установление причины возникновения острого панкреатита и своевременно начатое лечение больных позволяют снизить вероятность возникновения повторного обострения острого или хронического панкреатита и связанную с ними летальность.
Идиопатический ювенильный хронический панкреатит почти полностью аналогичен по клиническим особенностям наследственному панкреатиту. Поэтому для выяснения диагноза заболевания необходимо проводить генетическое тестирование для исключения идиопатического панкреатита, особенно в тех случаях, когда не ясен семейный анамнез.
Наряду с проведением ЭПХГ при предполагаемом идиопатическом рецидивирующем панкреатите целесообразно проводить анализ состояния желчи на возможное наличие кристаллов холестерина, манометрию сфинктера Одди. Желчь собирается у больных с папиллярным стенозом, определяемым по наличию дилатации вирсунгова протока и замедленного оттока контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, повышенного базального давления сфинктера Одди более 40 мм рт. ст. При положительных результатах анализа желчи на кристаллы холестерина и/или билирубината кальция удается в 37% случаев выявить рецидивирующий панкреатит или
идентифицировать идиопатический папиллярный стеноз, pancreas divisum [17], холедохолитиаз, дисфункцию сфинктера Одди.
Собственный опыт проведенных исследований также показал, что проведение ЭПХГ позволяет выявлять злокачественное поражение поджелудочной железы, кисты и псевдокисты этого органа, стенозы и конкременты главного панкреатического и общего желчного протоков.
Лечение больных. В лечении больных с идио-патическим панкреатитом используются урсосан (УДХК), миотропные спазмолититические препараты, ботулинический токсин [3;15;17], продолжительное региональное артериальное введение ингибиторов протеазы, нафамостата мезилата и антибиотика имепенем. Лечение больных иди-опатическим рецидивирующим панкреатитом УДХК оказывается эффективным в 92,5% случаев. Инъекция 50 единиц ботулинического токсина в малый дуоденальный сосок [17], проведенная во время эндоскопического исследования больным с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом
при разделении поджелудочной железы, позволяет облегчить на короткое время состояние больных.
Среди эндоскопических методов все чаще используется ЭПХГ, при необходимости — с последующим проведением эндоскопической билиарной (реже панкреатической) сфин-ктеротомии или сфинктеротомии малого дуоденального соска (в случаях подтвержденного наличия микролитиаза желчных протоков или при подозрении на него), при дисфункции сфинктера Одди 2-го типа [15]. Больным, у которых после билиарной сфинктеротомии и в последующем возникают приступы панкреатита, показано проведение стентирования панкреатического протока с последующей панкреатической сфинктеро-томией (в тех случаях, когда установка стента оказаласаь неэффективной). Больным с не-выявленными анатомическими или функциональными нарушениями целесообразно проведение лечения УДКХ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев Ю.В. Аутоиммунный панкреатит. // Эксперим. и кли-нич. гастроэнтерология. — 2005. — № 2. — С. 83 — 86.
2. Васильев Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение. // Леч. врач. — 2005.— № 2. — С. 10 — 13.
3. Васильев Ю.В. Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пщеарения.// Леч. врач. —
2006.— № 8. — C.67 — 70.
4. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. // М., «Медицина», 1986.— 238 с.
5. Фромм Г. Камни желчного пузыря и билиарная боль: оперировать или не оперировать.// Российс. ж—л Гастроэнтерол., Гепатол., Колопроктол.— 1998.— Том VIII.— 4.— С. 82— 85.
6. BallingerA.B., BarnesF, AlsteadE.M. etal. Сдедует ли вмешиваться в течение заболевания после первой атаки острого идиопатического панкреатита? // Gut.— 1996.— Vol. 38.— P. 293—295.
7. Castals T., Apasari L., Marinez—Costa C. et al. Different CFTR mutational spectrum in alcpholic and idiophatic chronic pancreatitis? // Pancreas. — 2004.— Vol. 28. — P. 373—379.
8. Liu C.—L., Lo C.—M., Chan J.K.M. et al EUS for detection of occult cholelithiasis in patients idiopathic pancreatitis.// Gastrointest/ Endosc.—2000.— Vol. 51.— P.28—32.
9. KawM., Brodmerkel G.J. ERCP, biliary crystal analysis, and sphincter of Oddi manometry in idiophatic recurrent pancreatitis.// Gastrointest. Endosc.—2002.— Vol. 55.—P.157—162.
10. Threadgold J., Greenhalf W, Ellis I. et al. The N34S mutation of SPINK 1 (PSTI) is asssociated with a familial pattern of idiopathic chronic pancreatitis but does not cause the disease.// Gut.—2002.—Vol.50.— P.675 — 681.
11. Ito T., Nakano I., Koyanagi S. et al. Аутоиммунный панкреатит как новая самостоятельная нозология. Три случая аутоиммунного панкреатита с эффективной стероидной терапией. // Dug. Dis. Sci.— 1997.— Vol. 42.— P.1458—1468.
12. Ockenga J., StuhmannM., BallmannM. et al. Mutations of the cystic fibrosis gene, but not cationic trypsinogen gene , are associated with recurrent or chronic idiopathic pancreatitis. // Am, J. Gastroenterol.—2000.— Vol.95.— P.2061—2057.
13. Peres G., Gonez—Cerezo J., Codeceo R. et al. Гранулы билирубината — основной патологиченский компонент ^к^ желчи у больных с идиопатитческим панкреатитом. // Am. Gasttroenterol. — 1998.— Vol.93.—P. 360—362.
14. Threadgold J., Greenhalf W., Ellis I. et al. The N34S mutation of SPINK 1 (PSTI) is asssociated with a familial pattern of idiopathic chronic pancreatitis but does not cause the disease.// Gut.—2002.— Vol.50.— P.675—681.
15. Testoni P.A., Caporusio S., Bagnolio P., Leila F. Idiophatic recurrent pancreatitis: long—term results after ERCP. Endoscopic spincterotomy, or ursodeoxycholic and treatment.// Am/ J. Gastro-enterol. — 2000.— Vol.
16. Truninger K., Koch J., Wirth H.P. et al. Trypsinogen gene mutations in patients with chronic of current acute pancreatitis.// Pancreas.— 2002.— Nol. 22.— P. 18—23.
17. Wechmann T., Schmit T., Seefert H. Endoscopic botulinum toxin injection the minor papilla for treatment of idiophathic recurrent pancreatitis in patients with pancreas divisium. // Gastrintest. Endosc.—1999.— Vol. 50.— P.545—548.
