CC BY
44Лекции и обзоры
Идиопатический гастропарез и функциональная диспепсия: как эти заболевания соотносятся друг с другом?
А.А. Шептулин, Ю.С. Работягова
Idiopathic gastroparesis and functional dyspepsia: how do these diseases relate to each other?
A.A. Sheptulin, Yu.S. Rabotyagova
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)», г. Москва; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.В.Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: идиопатический гастропарез, функциональная диспепсия, сочетание
Резюме
Идиопатический гастропарез и функциональная диспепсия: как эти заболевания соотносятся друг с другом?
А.А. Шептулин, Ю.С. Работягова
Гастропарез представляет собой комплекс симптомов, обусловленных задержкой эвакуации содержимого из желудка при отсутствии механического препятствия. Если причину развития гастропа-реза установить не удается, используется термин идиопатический гастропарез (ИГ). Под функциональной диспепсией (ФД) понимают комплекс диспепсических жалоб, не связанных с наличием какого-либо органического заболевания. Выделяют 2 клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром. В клинической практике часто наблюдается «перекрест» клинических симптомов ИГ и ФД (особенно в случае постпрандиального дистресс-синдрома), который может быть связан с общностью патофизиологических механизмов обоих заболеваний (замедление опорожнения желудка, нарушение его аккомодации, ослабление моторики антрального отдела, висцеральная гиперчувствительность и др.). Нередко ИГ протекает с клиническими симптомами, свойственными ФД (чувство тяжести в эпигастрии после еды, раннее насыщение), что затрудняет его своевременное выявление в тех случаях, когда диагноз ФД основывается лишь на клинических критериях. Дифференциальный диагноз между данными заболеваниями предполагает оценку времени опорожнения желудка и обусловливает целесообразность включения данного исследования в план обследования больных с ФД (особенно при наличии признаков постпрандиального дистресс-синдрома).
Проблема взаимоотношений между ИГ и ФД требует дальнейших исследований. Ключевые слова: идиопатический гастропарез, функциональная диспепсия, сочетание
Шептулин Аркадий Александрович, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клини-ческои медицины им.Н.В.Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Контактная информация: arkalshep@gmail.com, 119991, Москва, Погодинскаяул.,1, строение 1
Работягова Юлия Сергеевна - ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семеиноимедицины ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. Контактная информаЦия:yliyarabotyagova@gmail.com, 295051, Симферополь, б. Ленина 5/7.
Abstract
Idiopathic gastroparesis and functional dyspepsia: how do these diseases relate to each other?
A.A. Sheptulin, Yu.S. Rabotyagova
Gastroparesis is a complex of symptoms caused by a delay in the evacuation of contents from the stomach in the absence of a mechanical obstacle. If the cause of gastroparesis cannot be established, the term idiopathic gastroparesis (IG) is used. Functional dyspepsia (FD) is understood as a complex of dyspeptic complaints that are not associated with the presence of any organic diseases. There are 2 clinical forms of FD: epigastric pain syndrome and postprandial distress syndrome. In clinical practice it is often observed the overlap of clinical symptoms of idiopathic gastroparesis and functional dyspepsia (especially in cases of postprandial distress syndrome), which may be related to the common pathophysiological mechanisms of both diseases (delayed gastric emptying, impairment of accommodation, antral hypomotility, visceral hypersensitivity etc.). Often IG proceeds with the clinical symptoms typical for FD (postprandial fullness in epigastrium, early satiation), which makes it difficult to detect it in a timely manner in cases where the diagnosis of FD is based only on clinical criteria. The differential diagnosis between these diseases provides the assessment of the time of gastric emptying and determines the feasibility of including this study in the plan of examination of patients with FD (especially with the signs of postprandial distress-syndrome). The problem of the relationship between the IG and the FD requires further research. Key words: idiopathic gastroparesis, functional dyspepsia, overlap
В настоящее время под гастропарезом понимают комплекс симптомов, связанных с замед-л ением эвакуации из желудка при отсутствии механического препятствия для его опорожнения. Гастропарез может развиться при сахарном диабете (диабетический гастропарез), после хирургических вмешательств (фундопликация, ваготомия, бариа-трические операции), при таких заболеваниях, как амилоидоз, системная склеродермия, болезнь Пар-кинсона, рассеянный склероз, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (опиоиды). В тех случаях, когда причина гастропареза остается невыясненной, пользуются термином идиопатиче-ский гастропарез (ИГ) [1, 2, 3, 4]. Последняя форма является наиболее частой и встречается у 36% больных с гастропарезом [5].
Диагноз ИГ требует обязательного подтверждения результатами исследования эвакуаторной функции желудка, «золотым стандартом» которого в настоящее время считается сцинтиграфия с применением специального завтрака (2 яйца, 2 куска хлеба с джемом, 120 мл воды), меченного радиоактивными изотопами (99mTc или mIn). В норме через 4 часа в желудке должно остаться 1,2% от первоначального объема пищи [6]. О гастропарезе I степени принято говорить тогда, когда через 4 часа после еды в желудке сохраняется 11-20% от первоначального объема пищи. При гастропарезе II степени эти показатели составляют 21-35%, при гастропарезе III степени - 36-50%, при гастропарезе IV степени - более 50% [7]. Для оценки эвакуаторной функции желудка применяется также дыхательный тест (чаще всего с октаноевой кислотой, меченной изотопом 13С).
В свою очередь, функциональная диспепсия (ФД) представляет собой комплекс диспепсических жалоб, причиняющих больным беспокойство (bothersome), при отсутствии органических заболе-
ваний, способных объяснить возникновение этих жалоб. В зависимости от ведущих жалоб выделяют 2 варианта ФД: синдром боли в эпигастрии, характеризующийся наличием болей и чувства жжения в подложечной области, и постпрандиальный дистресс-синдром, протекающий с такими жалобами, как ощущение переполнения в подложечной области после еды и чувство раннего насыщения [8].
Была отмечена высокая частота «перекреста» (overlap) симптомов ИГ (в частности, тошноты, рвоты) с симптомами ФД, прежде всего, постпран-диального дистресс-синдрома [9, 10]. Это привело к постановке вопроса о том, как соотносятся между собой эти два заболевания: является ли гастропарез самостоятельным заболеванием или же отдельным вариантом синдрома диспепсии, либо, напротив, следует говорить о гастропарезе и связанных с ним нарушениях («gastroparesis and related disorders»)? [1, 11].
Прежде чем отвечать на этот вопрос, необходимо посмотреть, что общего (помимо сходства клинических симптомов) имеют между собой данные заболевания.
В первую очередь, речь может идти об общности патофизиологических механизмов [12]. Как известно, одним из ведущих патогенетических звеньев ФД служат нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся расстройства аккомодации желудка (расслабления его проксимального отдела после приема пищи), нарушения миоэлектрической активности желудка (в виде тахи- или брадигастрии), ослабление моторики антрального отдела желудка, замедление (значительно реже - ускорение) опорожнения желудка, нарушение антродуоденальной координации. Существенную роль в возникновении жалоб у пациентов с ФД играет висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность рецепторно-
го аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению). Обсуждается также возможное значение и других факторов: депрессии и повышенного уровня тревоги, перенесенных желудочно-кишечных инфекций, иммунных нарушений, воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, её инфильтрации эозинофилами. В лечении ФД важное место занимают прокинетики. При их недостаточной эффективности прибегают к назначению психотропных препаратов (в частности, антидепрессантов) и психотерапевтических методов лечения [8, 13-20].
Замедление эвакуации твердой пищи является главной причиной возникновения основных клинических проявлений ИГ (раннего насыщения, чувства переполнения в подложечной области после еды, тошноты, рвоты, отрыжки) [1]. Вместе с тем у больных ИГ были выявлены и другие нарушения моторики, характерные для ФД (расстройства аккомодации фундального отдела, ослабление моторики антрального отдела, нарушения миоэлектрической активности желудка и антродуоденальной координации), а также висцеральная гиперчувствительность, повышенный уровень депрессии и тревоги, иммунные нарушения. Обсуждается, кроме того, возможное значение воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности и уменьшения содержания интерстици-альных клеток Кахаля в стенке желудка, выполняющих функцию водителей ритма. В лечении больных с ИГ также широко применяются прокинетики, а в ряде случаев - и антидепрессанты (в частности, миртазапин) [1, 21-25].
Сходство клинических симптомов ИГ и ФД может существенно затруднить проведение дифференциального диагноза между данными заболеваниями. При наличии у больных ФД замедления эвакуации из желудка оно может оказаться практически невозможным [1]. Как считает А.Е. Bharucha [26], диагноз ИГ целесообразно ставить лишь при выраженных клинических симптомах и существенном замедлении эвакуации из желудка, тогда как при незначительном нарушении опорожнения желудка лучше использовать термин ФД.
Сложности дифференциального диагноза между ИГ и ФД могут еще усугубляться и тем, что боли в эпигастрии, столь характерные для ФД, иногда выступают на первый план и у части больных с ИГ [27], хотя, по мнению М. СатШеп и соавт. [28], боли в подложечной области редко оказываются ведущим клиническим симптомом ИГ.
Следует отметить, что вопросы сочетания ФД и ИГ рассматриваются преимущественно в работах, посвященных гастропарезу, тогда как в публикациях, касающихся ФД, они зачастую не поднимаются. Характерно, что в последних «Римских критериях» ФД IV пересмотра [8], содержащих современный алгоритм диагностики, дифференциального диагноза и лечения ФД, термин «гастропарез» не упоминается ни разу. Как нам представляется, странным это
может показаться только на первый взгляд.
Ключевым симптомом гастропареза (помимо таких клинических признаков, как ощущение тяжести и переполнения в подложечной области и чувство раннего насыщения, свойственных также ФД), является рвота. Некоторыми авторами этот симптом включается и в перечень клинических проявлений ФД. Между тем в «Римских критериях» ФД IV пересмотра при характеристике симптомов ФД указывается, что «наличие рвоты требует поиска других заболеваний» (vomiting warrants consideration of another disorder) [8]. Таким образом, согласно приведенным критериям, при наличии у больного с диспепсическими симптомами рвоты вопрос о возможности ФД снимается сразу.
Есть и еще один момент, который в значительной мере затрудняет решение вопроса о соотношении ИГ и ФД. Как уже говорилось выше, постановка диагноза ИГ предполагает обязательное исследование времени опорожнения желудка. Что касается диагноза ФД, то в соответствии с «Римскими критериями» IV пересмотра при отсутствии «симптомов тревоги» он может основываться на формальном соответствии имеющихся у больного симптомов упомянутым критериям без какого-либо последующего инструментального обследования [8].
Показательными в этом плане являются результаты, полученные H.P. Parkman и соавт. [21]. Авторы наблюдали 243 больных с подтвержденным диагнозом ИГ и обнаружили, что 91,0% пациентов соответствовали при этом критериям постпранди-ального дистресс-синдрома. Нетрудно заметить, что если бы этим больным не было бы проведено исследование эвакуаторной функции желудка и не было бы выявлено увеличения времени эвакуации, требуемого для постановки диагноза ИГ, то многие из этих пациентов врачами общей практики был бы поставлен диагноз ФД. Поэтому не вызывает сомнений, что часть больных с ФД, которым без проведения исследования времени опорожнения желудка ставится диагноз постпрандиального дистресс-синдрома, на самом деле страдают ИГ.
Таким образом, ключевым звеном дифференциального диагноза между ИГ и ФД служит определение времени опорожнения желудка. При его увеличении свыше соответствующего значения (сохранение в желудке через 4 часа более 10% от принятого объема пищи по данным сцинтиграфии) больных следует рассматривать как пациентов, страдающих ИГ. При меньшей степени замедления эвакуации из желудка правомерна постановка диагноза ФД. Необходимость проведения дифференциального диагноза между ИГ и ФД делает целесообразным включение в план обследования больных ФД (особенно с постпрандиальным дистресс-синдромом) исследование эвакуаторной функции желудка.
Говоря о возможном соотношении ФД и ИГ, следует учитывать и еще одно немаловажное обстоятельство. Как известно, в настоящее время сформулирована четкая концепция ФД как заболевания,
являющегося результатом нарушения взаимодействия оси «головной мозг-желудочно-кишечный тракт» (brain-gut interaction). Идентифицированы анамнестические и психосоциальные факторы (наследственная предрасположенность, перенесенная пищевая токсикоинфекция, стрессовые ситуации, отсутствие социальной поддержки и др.), вызывающие патофизиологические нарушения (расстройства гастродуоденальной моторики и висцеральной чувствительности) и последующее возникновение клинических симптомов ФД (13).
Что касается ИГ, то, как подчеркивают M. Camilleri и соавт., несмотря на успехи в понимании патофизиологических механизмов гастропареза, сохраняются пробелы в представлениях об этом заболевании, наблюдается противоречивость результатов исследований и лучший эффект при лечении таких больных приносит индивидуализированная терапия, ориентированная в большей степени на тщательную верификацию функциональных нарушений, нежели чем на морфологические изменения [1].
Рискнем предположить, что группа больных с ИГ является неоднородной. Наш опыт показывает, что в клинической практике встречаются больные с симптомами ИГ (чаще молодые женщины), имеющие повышенный уровень тревоги и депрессии, с подтвержденным замедлением эвакуации из желудка, но хорошо отвечающие на терапию прокинетиками и психотропными препаратами. Возможно, для таких пациентов целесообразно выделить отдельную рубрику в рамках функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Безусловно, самостоятельную группу должны составлять больные с резистентными формами ИГ, требующие проведения электростимуляции желудка, пероральной эндоскопической миотомии или пилоропластики.
Таким образом, как показывает анализ имеющихся публикаций, проблема соотношения между ИГ и ФД еще далека от своего решения. Включение в план обследования больных с ФД (в первую очередь, с постпрандиальным-дистресс синдромом) оценку эвакуаторной функции желудка позволит лучше понять взаимоотношения между данными заболеваниями.
Литература
1. Camilleri M., Chedid V., Ford CA., Haruma K., Horowitz M., Jones K.L., et al. Gastroparesis. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4(1): 41. DOI: 10.1038/s41572-018-0038-z
2. Pasricha P. J., Parkman H.P. Gastroparesis: definitions and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44 (1): 1-7. DOI: 10.1016/]. gtc.2014.11.001.
3. Parkman H.P. Idiopathic gastroparesis Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44 (1): 59-68. DOI: 10.1016/j.gtc.2014.11.015.
4. Camilleri M. Functional dyspepsia and gastroparesis. Dig Dis. 2016; 34 (5)): 491-499. DOI: 10.1159/000445226.
5. Soykan I, Sivri B, Sarosiek I, Kiernan B, McCallum RW. Demography, clinical characteristics, psychological and abuseprofiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis. Dig Dis Sci. 1998; 43 (11): 23982404. DOl: 10.1023/a:1026665728213.
6. Quigley E.M.M. Gastric motor and sensory function and motor disorders of the stomach. In: «Sleisenger & Fordtran'sgastrointestinal and liver disease». M.Feldman et al. (Eds), 7th ed. - Philadelphia - London - Toronto - Montreal - Sydney - Tokyo, 2002. - Vol.1. - P.691-713.
7. Abell T.L., CamilleriM., Donohoe K., Hasler W.L., Lin H.C., Maurer A.H., et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology ana Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol. 2008; 103 (3): 753763. DOl: 10.1111/j.1572-0241.2007.01636.x.
8. Stanghellini V., Chan F.K.L., Hasler W.L., Malagelada J.R., Suzuki H., Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1380-1392. DOI: 10.1052/j.gastro.2016.02.011. 9. Kim B.J, Kuo B. Gastroparesis and functional dyspepsia: A blurring distinction of pathophysiology and treatment. NeurogastroenterolMotil. 2019; 25 (1): 2735. DOl: 10.5056/jnm18162.
9. Tack J., Carbone F. Functional dyspepsia and gastroparesis. Curr Opin Gastroenterol. 2017; 33 (6): 446-454. DOI: 10.1097/ MOG.0000000000000393.
10. Stanghellini V., Tack J. Gastroparesis: separate entity or just a part of dyspepsia? Gut. 2014; 63 (12): 972-978. DOI: 10.1136/ gutjnl-2013-306084. 12. Cangemi D.J., Lacy B.E. Gastroparesis and functional dyspepsia: different diseases or different ends of the spectrum? Curr Opin Gastroenterol. 2020; 36 (6): 509-517. DOI: 10.1097/ MOG.0000000000000677.
11. Ивашкин В.Т., Шептулин АА., Киприанис ВА. Функциональная диспепсия. М. МЕДпресс-информ, 2017, 144 c. [Ivashkin V.T., Sheptulin
A.А., Kiprianis VA. Functional dyspepsia. MEDpress-inform, 2017, 144 p.].
12. Keohane L., Quigley E.M.M. Functional dyspepsia: the role of visceral hypersensitivity in its pathogenesis. World J Gastroenterol. 2006; 12(17): 2672-2676. DOI: 10.3748/wjg.v12.i17.2672.
13. J ung H-K. Talley N. J. Role of the duodenum in the pathogenesis of functional dyspepsia: A paradigm shift. J Neurogastroenterol Motil. 2018; 24 (3)): 345-354. DOI: 10.5056/jnm180)60.
14. Addula M., Wilson V.E.D., Reddymasu S. Agrawal D.K. Immuno-pathological and molecular basis of functional dyspepsia and current therapeutic approaches. Expert Rev Clin Immunol. 2018; 14(10): 831-840. DOI: 10.1080/1744666X.2018.1524756. 17. Miwa H., Oshima T., Tomita T., Fukui H., Takashi K., Yamasaki T., et al. Recent understanding of the pathophysiology of functional dyspepsia: role of the duodenum as the pathogenic center. J Gastroenterol. 2019; 54 (4): 305-311. DOI: 10.1007/s00535-019-01550-4.
15. Masuy I., Van Oudenhove L., Tack J. Review article: treatment options for function a,l dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2019; 49 (9): 1134-1172. DOI: 10.1111/apt.15191.
16. Ford A.C., Mahadeva S., Carbone M.F., Lacy B.E. Talley N.J. Functional dyspepsia. Lancet. 2020; 396 (10263): 1689-1702. Doi: 10.1016/ 0140-6736(20)30469-4.
17. Talley N.J., Locke G.R., Saito YA. Almazar A.E., Bouras E.P., Howden C.W., et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: A multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology. 2015; 149 (2)): 340-349. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.020.
18. Parkman H.P., Yates K., Hasler W.H., Nguyen L., Pasricha J.P., Snape W.J., et al. Clinical features of idiopathic gastroparesis vary with sex, body mass, symptom onset, delay in gastric emptying, and gastroparesis severity. Gastroenterology. 2011; 140 (1): 101-115. DOI: 10.1053/j. gastro.2010.10.015.
19. Grover M., Farrugia G., Lurken M.S., Bernard C.E., Faussone-Pel-legrini M.S., Smyrk T.C., et al. Cellular changes in diabetic and idiopathic gastroparesis. Gastroenterology. 2011; 140 (5): 1575-1585.e8. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.01M6.
20. Barkin JA., CzulF. Barkin J.S., Klimas N.G., Rey I.R., Moshiree
B. Gastric enterovirus infection: A possible causative etiology of gast-roparesis. Dig Dis Sci. 2016; 61(8): 2344-2350. DOI: 10.1007/ s10620-016-4227-x. 24. BekkelundM., Sangnes DA., Hatlebakk J.G., Aabakken L. Pathophysiology of idiopathic gastroparesis and implications for therapy. Scand J Gastroenterol. 2019; 54 (1): 8-17.DOI: 10.1080/00365521.2018.1558280.
21. Woodhouse S., Hebbard G., Knowles S.R. Psychological controversies in gastroparesis: A systematic review. World J Gastroenterol. 2017; 23(7): 1298-1309. DOI: 10.3748/wjg.v23.i7.1298.
22. Bharucha A.E. Epidemiology and natural history of gastroparesis Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44 (1): 9-19. DOI: 10.1016/j. gtc.2014.11.002.
23. Hasler W.L., Wilson LA, Parkman H.P., Koch K.L., Abell T.L., Nguyen L, et al. Factors related to abdominal pain in gastroparesis: contrast to patients with predominant nausea and vomiting. Neurogastroenterol Motil.
2013; 25 (5): 427-38. DOI: 10.1111/nmo.12091.
24. Camilleri M., Parkman H.P., Shafi MA, Abell T.L., Gerson L.. Clinical Guideline: Management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (1): 8-37. DOI: 10.1038/ajg.2012.373.
