CC BY
136Кримський терапевтичний журнал -
На допомогу с\мейному лiкарю
УДК: 616.33+616.8-009.11-07-08
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом
И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди
Management of Gastroparesis: Clinical Practical Guideline
I.L. Klyarytskaya, E.I. Stilidi
Государственное учреждение "Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского" Ключевые слова: гастропарез, диагностика, лечение, рекомендации
Предлагаемая вашему вниманию статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году (Am J Gastroenterol 2013; 108:18-37).
Определение синдрома гастропареза и его симптомы
Гастропарез определяется как синдром объективной задержки опорожнения желудка в отсутствие механической обструкции и кардинальных симптомов, включая раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, тошнота, рвота, вздутие живота и боли в верхней части живота [1], те же жалобы можно рассматривать при другой этиологии, в том числе гастритах, ассоциированных с Helicobacter Pylori, язвенной болезни и функциональной диспепсии. Тошнота, рвота, раннее насыщение и ощущение переполнения после приема пищи лучше коррелируют с задержкой опорожнения желудка, чем боли в верхних абдоминальных отделах и вздутие живота [2,3].
Хотя о высокой распространенности гастропаре-
за было сообщено у больных с сахарным диабетом 1 типа (40%) и 2 типа (10-20%), эти исследования были из третичных академических медицинских центров, где распространенность как ожидается, будет выше, чем в популяции в целом; распространенность оценивается в ~ 5% среди больных сахарным диабетом 1 типа, 1% среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 0,2% в контрольной группе (штат Миннесота) [4].
Гастропарез существенно влияет на качество жизни [4], повышает прямые расходы здравоохранения на госпитализацию, первую помощь или визиты к врачу, и расходы, связанные с заболеваемостью и смертностью [5,6].
Симптомы часто одинаковые при различной этиологии гастропареза: тошнота, рвота, раннее насыщение и ощущения переполнения после приема пищи [7]. У 416 пациентов из NIH Gastroparesis Registry, симптомы чаще включали рвоту при диабетическом гастропарезе (DG) и боли в животе при идиопатическом гастропарезе (IG). Пациенты с IG
195006, Украина, Симферополь, Крым, бульв. Ленина 5/7, e-mail office@csmu.strace.net
имеют более раннее насыщение и боли в животе по сравнению с пациентами с DG с более тяжелой рвотой; у всех пациентов, включенных в эти многоцентровые исследования, была документирована задержка опорожнения желудка в их историях болезни или амбулаторных записях [8, 9].
Абдоминальная боль - часто недооцениваемый симптом пареза желудка. В многоцентровом исследовании ЫШ консорциума по гастропарезу, 72% пациентов с гастропарезом имели боли в животе, но данный симптом был доминирующим только в 18% [10], что свидетельствует о гетерогенной популяции пациентов в этой когорте. Другое исследование показало, что боли в животе имели 90% из 68 пациентов с задержкой желудочного опорожнения (18 DG и 50 Ю). Боль была индуцирована при еде (72%), была ночной (74%) и мешала сну (66%). По частоте абдоминальные боли были в том же диапазоне, что и другие симптомы (например, полнота, вздутие живота и тошнота) и не коррелировали со скоростью опорожнения желудка, но были связаны с нарушением качества жизни. Преобладание иди-опатической и значительной (43%) или даже постоянной боли (38%) в этой группе пациентов может отражать тип пациентов, часто поступающих в медицинские центры [9]. Присутствие тревоги или депрессии связано с более тяжелыми симптомами [11,12].
Для установления диагноза гастропареза требуется сочетание симптомов и задержка опорожнения желудка с учетом эпидемиологии, анамнеза, патофизиологии и лечения гастропареза, как правило, на основе комбинированных критериев. Сахарный диабет с признаками пареза желудка при объективном исследовании связан с повышением расходов на здравоохранение, в том числе более частым обращением в клинику, посещений скорой помощи, госпитализацией, общей заболеваемостью и смертностью [5,6].
Ускоренное опорожнение желудка и функциональная диспепсия может также иметь симптомы, похожие на гастропарез, поэтому документация задержки опорожнения желудка [3,13] является необходимой, прежде чем выбрать терапию прокинети-ками или электрическую стимуляцию желудка.
Рекомендации
1. Диагноз гастропарез основан на сочетании симптомов гастропареза, отсутствия обструкции выходного отдела желудка или язв и замедления опорожнения желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)
2. Ускоренное опорожнение желудка и функциональная диспепсия могут проявляться симптомами, похожими на те, которые наблюдаются при гастро-парезе; поэтому документация задержки опорожнения желудка рекомендована до выбора терапии с прокинетиками или электрической стимуляции желудка (GES). (Сильная рекомендация, средний
уровень доказательности)
Выявление причин гастропареза
Диабетическая (29%), послеоперационная (13%) и идиопатическая (36%) этиология составляет большинство случаев гастропареза [5]. Сахарный диабет является наиболее признанным системным заболеванием, связанным с парезом желудка. В когорте консорциума Ы1Н задержка опорожнения желудка была более выраженной у пациентов с СД 1 DG [10]. 10 - летняя частота пареза желудка, как сообщается, будет 5,2% при сахарном диабете 1 типа, 1% при сахарном диабете 2 типа и 0,2% в недиабетической группе в США [4].
Идиопатический парез желудка относится к симптоматическим пациентам, которые имеют замедленное опорожнение желудка без заметной первичной основной аномалии, свидетельствующей о задержке опорожнения желудка. Это может представлять наиболее распространенную форму пареза желудка [7, 14]. Большинство пациентов с Ю составляют женщины; обычно молодые или среднего возраста. Симптомы Ю могут перекрываться с симптомами функциональной диспепсии, что может осложнять окончательное различие между этими двумя группами симптомов, многие считают Ю и функциональную диспепсию с задержкой опорожнения желудка как такое же условие. Абдоминальная боль / дискомфорт обычно является основным симптомом функциональной диспепсии, тогда как тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие живота преобладают при Ю. Следовательно, измерение опорожнения желудка является важным, так как терапия отличаться, если опорожнение желудка замедленное, нормальное или быстрое.
В подгруппе пациентов с гастропарезом сообщается о внезапном появлении симптомов после вирусной продромы, что свидетельствует о потенциальной вирусной этиологии симптомов и диагноза поствирусного гастропареза [15,16]. У ранее здоровых субъектов появлялась внезапная тошнота, рвота, диарея, лихорадка, судороги, что наводит на мысль о системной вирусной инфекции. Тем не менее, вместо того, чтобы испытывать разрешения симптомов, эти люди обращали внимание на тошноту, рвоту и раннее насыщение. В течение около года симптомы пареза желудка часто улучшаются. В общем, такое течение является типичным поствирусным гастропарезом, который не связан с невропатией. С другой стороны, часть пациентов с инфекций, вызванной вирусами, такими как цитоме-галовирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус ветряной оспы может разработать форму вегетативной невропатии, которая включает парез желудка. Эти пациенты с вегетативной дисфункцией могут иметь медленное разрешение их симптомов, которые могут занять несколько лет, и прогноз хуже, чем при поствирусном гастропарезе без вегетативных расстройств [17,18].
При п одозрен ии на гпстроп арез
Шаг1 Диагноз: 4 ч сцитм графическое исследование опорожнения! желудка
Шаг 2: Исключить ятрогенные заболевания
ШагЗ: Фармакологические препараты:
• Прокинетики: метоклопрамид, эритромицин, домперидон
« Проти во рвотные: 5-НТз антагонисты
Шаг4: Пищевая поддержка
ШагБ: Немедикаментозная терапия
Пилорические инъекции &отулиническоготоксина
Вентиляционная гастростомия, э юн остом ия для кормления
Парентеральное питание
Электрическая стимуляция желудка
Пилоропластика
Частичная резекция желудка
Рис 1. Пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения пациентов
Послеоперационный гастропарез (PSG) часто связан с ваготомией или хирургии блуждающего нерва и представляет собой третью наиболее распространенную этиологию гастропареза. Ранее в большинстве случаев в результате ваготомии формировались осложнения. С появлением лапароскопических методов лечения ГЭРБ гастропарез стал признанным осложнением фундопликации или хирургии ожирения, которая включает гастропла-стику. Сочетание ваготомии, дистальной резекции желудка и Ру-Y гастроеюностомии предрасполагает к замедлению опорожнения желудка и замедленному прохождению в денервированных отделах. Ру-Y застойный синдром характеризуется постпранди-альной абдоминальной болью, вздутием живота, тошнотой и рвотой).
Точная роль антирефлюксных операций не ясно продемонстрирована в опубликованной литературе. Таким образом, в то время как симптомы хи-рургическогогастростаза чрезвычайно распространены в первые 3 месяца после фундопликации, они сохраняются у меньшинства пациентов через 1 год после операции. В серии из 615 пациентов, которые подверглись лапароскопической фундопликации по Nissen, у всех были симптомы в течение первых 3 месяцев после операции (например, раннее насыщение у 88% и вздутие живота / метеоризм у 64%), однако через 1 год эти симптомы, указывающие на гастропарез, как вздутие живота / метеоризм разрешились у > 90% пациентов [19]. Кроме того, среди 81 пациента с антирефлюксной операцией через > 1 год, нахождение послеоперационных симптомов, предполагающих задержку опорожнения желудка, как правило, связаны с задержкой опорожнения желудка до операции [20]. Точную роль фундопли-кации поэтому трудно определить, если пациент не
проходит тестирование для абдоминальной сосудистой дисфункции [21].
У пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ, исследование для определения опорожнения желудка следует рассматривать, так как задержка опорожнения желудка может быть связана с ГЭРБ и, возможно, ухудшает симптомы изжоги, отрыжки и другие симптомы, связанные с ГЭРБ.
Известные причины ятрогенных гастропарезов включают хирургическое нарушение блуждающего нерва (например, после фундопликации при ГЕРБ), или преднамеренной ваготомии как части операции язвенной болезни. Вторая основная категория ятрогенного гастропареза индуцирована фармакологическими агентами, которые могут произойти при введении наркотических опиоидных анальгетиков, антихолинергических средств и некоторых диабетических лекарств. Введение агонистов м-опиатных рецепторов приводит к задержке опорожнения желудка, а также может вызвать тошноту и рвоту. Они включают в себя агенты, такие как морфин [22], так же как оксикодон и ТареП^о1 [23], но меньше, чем трамадол [24]. GLP-1 аналоги, такие как экзенатид, используются для лечения больных сахарным диабетом 2 типа [25], могут задержать опорожнение желудка. В отличие от GLP-1, аналоги, которые существенно увеличивают в плазме GLP-1 концентрации, дипептидил пептидазы IV ингибиторы, которые увеличивают в плазме GLP-1 концентрации ингибированием метаболизма GLP-1, не задерживают опорожнение желудка [26]. Тошнота (43,5%) была самым частым нежелательным явлением с эксенатидом, рвота также довольно часто встречается (12,8% [27, 28]. Это не относится к другому ингибитору кальциневрина, такролимусу, который является производным от молекулы макро-
Рис 2. Алгоритм лечения гастропареза
лидов и сохраняет прокинетические свойства [29].
Другие редкие причины гастропареза включают заболевания, влияющие на внешние нейронные связи (например, паркинсонизм, амилоидоз и пара-неопластические заболевания) или нарушения, которые приводят к инфильтрации или дегенерации мышечного слоя желудка (например, склеродермия). Брыжеечную ишемию также следует рассматривать в качестве редкой причины пареза желудка, которая потенциально обратима.
Рекомендации
1. Пациенты с гастропарезом должны быть проверены на наличие сахарного диабета, нарушение функции щитовидной железы, неврологических заболеваний, предшествующих операций на желудке или хирургических методов лечения ожирения, аутоиммунных расстройств. Пациенты должны пройти биохимический скрининг диабета и гипотиреоза, другие исследования, исходя из клиники. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
2. Продромальный период предполагает вирусное заболевание и может привести к гастропарезу (поствирусный гастропарез). Это состояние может улучшаться с течением времени у некоторых пациентов. Клиницисты должны знать о наличии предшествующего острого заболевания, что свидетельствует о вирусной инфекции. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
3. Неконтролируемый (> 200тщ^1) уровень глюкозы может усугубить симптомы гастропареза и задержку опорожнения желудка (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательств). Оптимизация контроля гликемии должна быть мишенью для
терапии, что может улучшить симптомы и задержку опорожнения желудка (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности).
4. Лекарственно-индуцированное замедление опорожнения желудка, особенно от наркотических и антихолинергических средств и глюкагон - подобного пептида 1 (GLP -1) и амилиновых аналогов среди больных сахарным диабетом, следует учитывать у пациентов перед назначением этиологической диагностики. Наркотики и другие препараты, которые могут задержать опорожнение желудка должны быть остановлены для установления диагноза с тестом на опорожнение желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
5. Гастропарез может быть ассоциирован и может усугубить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Наличие гастропареза следует рассматривать у пациентов с ГЭРБ, которая не поддается кислотосупрессивному лечению. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
Диагностика гастропареза
Есть три исследования объективно демонстрирующих задержку опорожнения желудка: сцинти-графия, беспроводная капсула для исследования моторно-эвакуаторной функции и дыхательные тесты.
Для любого типа теста на опорожнение желудка пациенты должны прекратить принимать лекарства, которые могут повлиять на опорожнение желудка. Для большинства препаратов это будет 48-72 часов. К ним относятся препараты, которые могут задержать опорожнение желудка, такие как опио-идные наркотические анальгетики и антихолинер-
Интубация для декомпрессии и кормления пациентов с гастропарезом
Табл. 1
Тип доступа Польза Недостатки
Назогастралыный зонд Желудочная декомпрессия в острой ситуации Не предназначен для длительного использования Большой размер трубки часто вызывает дискомфорт Является плохим выбором для питания в связи с задержкой опорожнения желудка, так как может произойти значительный гастроэзофагеальный рефлюкс
Назодуоденальный / назоеюналыный зонд Используется, чтобы для кормления, чтобы определить, является ли еюналыное питание переносимым. Может быть приемлемым, если нет никаких других вариантов Не для долгосрочного использования Рвота может сместить трубку в желудок
Гастростомия Может использоваться с целью удаления секрета для уменьшения рвоты и переполнения Плохой выбор для кормления в связи с задержкой опорожнения желудка Может мешать нормальному размещению электрода при желудочной электрической стимуляции
РБв-и или Jet-PEG Позволяет пациенту отток желудочной секреции для уменьшения / предотвращения рвоты стойкие Обеспечивает еюнальное питание Новый PEG-Js имеет дистальные порты для кормления, что сокращает дуоденогастральный рефлюкс Миграция J-трубки в желудок Пилорическая обструкция со стороны J-трубки Может мешать нормальному размещению электрода при желудочной электрической стимуляции
Еюностомия (хирургическая, эндоскопическая, рентгенографическая) Стабильный доступ для надежной доставки питательных веществ в тощую кишку. Предотвращает проникновение в желудок, что не будет препятствовать надлежащему размещению электродов для электростимуляции желудка Нет оттока из желудка
Двойная гастростомия и еюностомия Две области-одна для оттока и одна для энтерального питания Повышенный риск просачивания, инфекция Косметические проблемы
PEG, чрескожная эндоскопическая гастростомия; PEG-J, чрескожная эндоскопическая гастростомия тощей кишки с трубчатым удлинением. Табл. создана из текста Ref. [30]
гические агенты. Эти агенты могут давать ложный результат задержки опорожнения. Препараты, ускоряющие опорожнение желудка, такие как метокло-прамид, домперидон и эритромицин, могут дать ложно нормальный результат. Гипергликемия (уровень глюкозы > 200 mg/dl) замедляет опорожнение желудка у больных сахарным диабетом. Рекомендуется отложить тесты на опорожнение желудка до достижения относительной эугликемии (глюкоза крови < 275 mg/dl) у больных сахарным диабетом, чтобы получить надежное определение параметров в отсутствии острых метаболических расстройств.
На рис. 1 представлен пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения пациентов.
Рекомендации
1. Документация замедления опорожнения желудка требуется для диагноза гастропареза. Сцин-тиграфическое исследование процесса опорожнения желудка от твердых тел является стандартом
для оценки опорожнения желудка и диагноза пареза желудка. Наиболее надежным методом и параметром для диагностики пареза желудка является удержание твердых веществ через 4 часа по данным сцинтиграфии. Исследования более короткой длительности или на основе жидких агентов снижают чувствительность в диагностике пареза желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
2. Альтернативные подходы к оценке опорожнения желудка, включая радиокапсулы и 13С- дыхательный тест с использованием октаноата или спирулины в твердую пище, требуют дальнейшей проверки, прежде чем они могут рассматриваться в качестве замены сцинтиграфии для диагностики пареза желудка. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
3. Лекарства, которые влияют на опорожнение желудка должны быть прекращены по крайней мере за 48 часов до диагностического тестирования, в зависимости от фармакокинетики препарата может потребоваться его прекращение > 48 часов
Табл. 2
Взаимосвязь контроля гликемии с желудочно-кишечными симптомами или опорожнением желудка
Ссылка Природа доказательств Оценка гликемического контроля Результаты
Bytzer P, 2002 эпидемиологические Карта пациента или HbAlc высокая распространенность симптомов верхних отделов ЖКТ
Schvarcz E,1997 экспериментальные Острая гипергликемия замедление GE или ингибирование антрального индекса моторики
Uppalapati SS,2009 Клинические случаи Плохой контроль уровня глюкозы Плохой гликемический контроль у 36% пациентов, госпитализированных с обострением гастропареза
Bharucha AE,2009 Клинические случаи HbAlc Не является предиктором нарушения и нормальной GE
Holzapfel A,1999 Клинические случаи долгосрочный контроль уровня глюкозы нет ассоциации с задержкой GE при СД 2 типа
Gaber AO,1991 Клинические случаи Трансплантация почки и поджелудочной железы с нормальным уровнем глюкозы крови Позитивное влияние на GE и ассоциированные желудочно-кишечные симптомы
GE-опорожнение желудка; СД 2 типа-сахарный диабет 2 типа.
до тестирования. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)
4. Пациентам с диабетом необходимо измерять содержание глюкозы в крови до начала теста на скорость опорожнения желудка и гипергликемии должна быть контролирована во время теста с уровнем глюкозы в крови < 275 мг / дл. (Сильная рекомендация, умеренно высокий уровень доказательности).
Критерии исключения и дифференциальный диагноз
Рекомендации
1. Наличие синдрома руминации и / или расстройства пищевого поведения (в том числе нервная анорексия и булимия) следует учитывать при
подозрении у пациента гастропареза. Эти расстройства могут быть связаны с задержкой опорожнения желудка и идентификация этих расстройств может изменить ведение пациента. (Сильная рекомендация, умеренно высокий уровень доказательности)
2. Синдром циклической рвоты (CVS) определяется как периодически повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты, также должен быть рассмотрен при сборе анамнеза у пациента. Эти пациенты могут потребовать альтернативных методов терапии. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
3. Хроническое использование каннабиноидных агентов может вызывать синдром похожий на CVS. Пациентам с симптомами гастропареза следует рекомендовать прекратить использование этих агентов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Рис 3. Алгоритм прокинетической терапии
Исследования метоклопрамида при гастропарезе
Табл. 3
Ссылка Дизайн Этиология Доза Продолжительность Результаты
Battle WM,1982 DB, PC, XO, RCT 10 DG 10 мг 4раза в сутки 3 недели Улучшение симптомов и рвоты; ~ 60% ускорение GE жидкости 150 ккал еды
Perkel MS, 1979 DB, PC, PG, RCT 28: 5 DM, 4 PSG, 19 IG 10 мг 4раза в сутки 3 недели Улучшение симптомов в 29%
McCallum RW, 1983 PC, RCT 18 DG 10 мг 4раза в сутки 3 недели Улучшение симптомов в 29%, улучшение GE в 25%
Ricci DA, 1985 DB, PC, XO, RCT 13DGсGE, ускоренным метоклопрамидом 10 мг 4раза в сутки 3 недели Улучшение симптомов со средним сокращением на 52,6%
Patterson D, 1999 DB, RCT, domperidone controlled multicenter 45 DG 10 мг 4раза в сутки 4 недели Улучшение симптомов на 39%; сходная эффективность с домперидоном, которых была меньше с AEs
Erbas T, 1993 DB, XO, erythromycin controlled RCT 13 DG 10 мг 2 раза в сутки 3 недели Оба вида лечения ускорили GE по сравнению с исходными параметрами и повысили шкалу симптомов
Longstreth GF, 1977 Open 1 DG 15 мг 4 раза в сутки 6 месяцев Улучшение симптомов, GE жидкости, антральной частоты сокращений
Loo FD, 1984 Open 10 GI симптоматические (N, V) СД 1 тип; 6 без симптомов СД 1 тип, 18 контроль 10 мг 1 раз в сутки В острой ситуации Улучшение твердой GE
AEs, неблагоприятные последствия; DB, двойное слепое, DG, диабетический парез желудка; DM, диабетический; GE, опорожнение желудка; GI, желудочно-кишечный тракт; IG, идиопатический парез желудка, N, тошнота; PC, плацебо-контролируемое, PG, параллельная группа; PSG, послеоперационный гастропарез; RCT, рандомизированное контролируемое исследование; СД 1 тип, сахарный диабет 1 типа; СД 2 типа, сахарный диабет 2 типа, V, рвота; XO, кроссовер
Ведение пациентов с гастропарезом
На рис. 2 представлен алгоритм лечения гастро-пареза.
Рекомендации
1. В первую очередь ведение пациентов с гастропарезом должно включать восстановление жидкости и электролитов, нутритивные добавки и у диабетиков оптимизация контроля гликемии. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
2. Пероральный прием предпочтительнее для питания и гидратации. Пациенты должны получать консультации диетолога относительно частого потребления небольшого объема питательных блюд с низким содержанием жира и растворимой клетчатки. Если не в состоянии употреблять твердую пищу, то использование гомогенизированной или жидкой пищи рекомендуется. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
3. Пероральный прием предпочтительнее для пи-
тания и гидратации. Если пероральный прием является недостаточным, то энтеральное питание через еюностому должно осуществляться (табл. 1). Показания для энтерального питания включают непреднамеренные потери 10% или более от обычной массы тела в течение 3-6 месяцев и / или повторяющихся госпитализации в связи с рефрактерными симптомами. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
4. При энтеральном питании постпилорическое кормление предпочтительнее желудочного кормления, потому что введение в желудок может быть связано с неустойчивым питанием. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
5. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального питания. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Исследования домперидона при гастропарезе
Табл. 4
Ссылка Тип исследования N, этиология Продолжительность Улучшение симптомов по сравнению с исходным (OPEN) или по сравнению с плацебо (RCT) Опорожнение желудка Побочные эффекты
Watts GF, 1985 Open, 10 mg q.i.d. 3 DG 1 неделя Да Улучшение NA
Soykan I, 1997 Open 12 IG; 3 DG, 2 PSG 48 месяцев 68.3% (P < 0.05) 34.5% ^ < 0.05) Тпролактин (100%), симптомы (17.6%)
Kozarek R, 1990 Retrospective 57 DM 377 дней Улучшение у 70% NA 16%
Koch KL, 1989 Open 6 DG 6 месяцев 79.2% (P < 0.01) 26.9% NA
Horowitz M,1985 Open 12 DG перорально хроническое пероральное введение (35-51 дней) уменьшало симптомы Т для твердых агентов и жидкостей ^ < 0.005) NA
Silvers M, 1998 RCT, PG 208 DG: 105 DOM, 103 PLA 4 недели 53.8% (P =0.025) NA 2-3% ÎProlactin, по сравнению с PLA
Braun AP., 1989 RCT, PC, XO 13 DG 8 недель 1 частоты и интенсивности симптомов против PLA NA NA
Heer M, 1983 RCT, PC, XO 6 DG 10 мг вв NA Т твердых агентов NA
DM, диабетический; DG, диабетический парез желудка; IG, идиопатический парез желудка; IV, внутривенно; PSG, послеоперационный парез желудка; NA., нет данных; NS, не является статистически; DOM, Домперидон, PLA, плацебо.
Гликемический контроль у DG Рекомендации
1. Хороший контроль гликемии должен быть целью (табл. 2). Острая гипергликемия ингибирует опорожнение желудка, предполагается, что улучшение гликемического контроля может улучшить опорожнение желудка и уменьшить симптомы. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
2. Прамлинтид и GLP-1 аналоги могут задержать опорожнение желудка у больных сахарным диабетом. Прекращение этих методов лечения и использования альтернативного подхода должно быть рассмотрено до начала терапии гастропареза. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Фармакологическая терапия
На рис. 3 представлен алгоритм прокинетиче-ской терапии у больных гастропарезом.
Рекомендации
1. В дополнение к диетотерапии, прокинетиче-скую терапию следует рассматривать для улучшения опорожнения желудка и симптомов гастропа-реза, принимая во внимание преимущества и риски лечения. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
2. Метоклопрамид является первой линией про-кинетической терапии и его следует вводить в низкой эффективной дозе в жидком виде для облегчения поглощения (табл. 3). Риск развития поздней дискинезии, по оценкам, составляет < 1%. Пациенты должны быть проинструктированы о прекращении терапии при развитии побочных эффектов, включая непроизвольные движения. (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности)
3. Для пациентов, которые не могут использовать метоклопрамид, домперидон (табл. 4) может быть назначен, который по данным FDA является столь же эффективным, как и метоклопрамид в снижении симптомов без склонности к развитию побочные эффектов со стороны центральной нервной системы; отмечена склонность домперидона увеличивать интервал QT на ЭКГ. Исходное ЭКГ рекомендуется и лечения отменяют при QT > 470 мс у мужчин и 450 мс у женщин. Последующие электро-
Табл. 5
Систематический обзор исследований ботулинического токсина для лечения пареза желудка
Ссылка Тип исследования Доза ботулинического токсина N , этиология Продолжи тельность Исход/ результат Опорожнение желудка
Sharma VK, 1998 Открытое 80 U 1 DG 4 мес симптомы улучшились улучшение в 33%
Lacy BE, 2000 Открытое 200 U 3 DG 4-10 нед симптомы улучшились
Muddasani P, 2001 Открытое 200 U 1 DG 4,5 мес симптомы улучшились улучшение в 43%
Ezzeddine D, 2002 Открытое 100 U 6 DG 6 нед симптомы улучшились в 55% через 2-6 нед улучшение в 43%
Lacy BE, 2002 Открытое 200 U 8 DG 12 нед симптомы улучшились в 58% улучшение в 50%
Miller LS, 2002 Открытое 80-100 U 10 DG 4 нед симптомы улучшились в 38% через 1 мес улучшение в 48%
Arts J, 2003 Открытое 100 U 20 Total: 3 DG,17IG 1 мес улучшение в 33% улучшение в 35% через 1 мес
Lacy BE, 2004 Открытое 200 U 8 DG 12 нед симптомы улучшились в 50%
Bromer MQ, 2005 Открытое 100-200 U 63 Total: 26 DG, 35 IG 9,3 нед симптомы улучшились в 42,9%
Arts J, 2006 Открытое 100 U 20 Total: 3 DG, 17 IG 4 нед симптомы улучшились улучшение для твердых веществ
Arts J, 2007 Рандомизированное слепое плацебо-контролированное 100 U 23 Total: 2 DG, 19 IG 4 нед симптомы улучшились улучшение
Friedenberg FK ,2008 Рандомизированное слепое плацебо-контролированное 200 U 32 Total: 18 DG, 13 IG 4 нед симптомы улучшились улучшение
Coleski R, 2009 Открытое 100-200 U 179 Total: 81 DG, 82 IG, 16 PSG 1-4 мес симптомы улучшились в 51,4%
DG , диабетический парез желудка; IG, идиопатический парез желудка; PSG , послеоперационный парез желудка ; GE, опорожнение желудка
кардиограммы при лечении домперидоном также рекомендуются. (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности)
4. Эритромицин улучшает опорожнение желудка и симптомы задержки опорожнения желудка. Внутривенное введение (в/в) эритромицина следует учитывать, если необходима в/в прокинетическая терапия у госпитализированных пациентов. Перо-ральное введение эритромицина также улучшает опорожнение желудка. Тем не менее, долгосрочная эффективность пероральной терапии ограничена тахифилаксией. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
5. Лечение противорвотными препаратами должно происходить до улучшения, что проявляется тошнотой и рвотой, но не приводит к улучшению опорожнения желудка. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
6. Трициклические антидепрессанты можно рассматривать для рефрактерной тошноты и рвоты при гастропарезе, но они не приводят к улучшению опорожнения желудка и могут потенциально замедлять опорожнение желудка. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Интрапилорическое введение ботулинического токсина (табл. 5)
Рекомендации
Интрапилорические инъекции ботулинического токсина не рекомендуются для пациентов с гастро-парезом по данным рандомизированных контролируемых испытаний. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)
Электрическая стимуляция желудка (gastric electrical stimulation, ges)
Рекомендации
1. GES может быть рассмотрена для лечения больных с рефрактерными симптомами, в частности, тошнотой и рвотой. Тяжесть симптомов и опорожнение желудка улучшаются у пациентов с DG, но не у пациентов с IG или послеоперационным гастропа-резом (PSG). (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)
Хирургическое лечение: гастростомия, гастроеюностомия, пилоропластика и гастрэктомия
Рекомендации
1.Гастростомия для вентиляциии или эюносто-мия для кормления может быть выполнена для облегчения симптомов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
2. Гастрэктомия может рассматриваться у пациентов с PSG, которые остаются симптоматическими и неэффективности медикаментозной терапии. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
3. Хирургическая пилоропластика или гастро-еюностомия может быть выполнена для лечения рефрактерного гастропареза. Однако, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем отстаивать этот метод лечения. Частичную резекцию желудка и пилоропластику следует использовать редко, только у тщательно отобранных пациентов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Дополнительные и альтернативные методы лечения
Рекомендации
Акупунктуру можно рассматривать в качестве альтернативной терапии. Применение метода ассоциировано с увеличенной скоростью опорожнения желудка и уменьшением симптомов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Литература
1.CamilleriM,Bharucha AE, Farrugia G. Epidemiology, mechanisms, and management of diabeticgastroparesis. ClinGastroenterolHepatol
2011; 9:5 — 12.
2.Tack J,Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: 1239 — 55.
3.SarnelliG,CaenepeelP, Geypens B et al. Symptoms associated with impaired gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003; 98: 783 — 8.
4. Choung RS, Locke GR III, Schleck CD et al. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol 2012; 107: 82 — 8.
5. Hyett B, Martinet FJ, Gill BM et al. Delayed radionucleotidegastric emptying studies predict morbidity in diabetics with symptoms of gastroparesis. Gastroenterology 2009; 137:445 — 52.
6. Jung HK, Choung RS, Locke GRIII et al. Th e incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology 2009; 136: 1225 — 33.
7. Parkman HP, Yates K Hasler WL e t al. Similarities and diff erences between diabetic and idiopathic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 1056 — 64.
8.Cherian D, Parkman HP. Nausea and vomiting in diabetic and idiopathic gastroparesis. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 217 — e103.
9.Cherian D, Sachdeva P, Fisher RS et al. Abdominal pain is a frequent symptom of gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 676 — 81.
10. Hasler WL, Wilson L, Parkman HP et al. Importance of abdominal pain as a symptom in gastroparesis: relation to cliniealfactors, disease severity, quality of life, gastric retention, and medication use. Gastroenterology 2010; 138 (Suppl 1p S461.
11.Hasler WL, Parkman HP, Wilson LA et al. Psychological dysfunction is associated with symptom severity but not disease etiology or degree
of gastric retention in patients with gastroparesis. Am J Gastroenterol 2010;
12.Maleki D, Locke III GR, Camilleri M et al. Gastrointestinal tract symptoms among persons with diabetes mellitus in the community. Arch Intern
Med 2000; 160: 2808 — 16.
13.Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M et al. Gastric accommodation and emptying in evaluation of patients with upper gastrointestinal symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 264 — 72.
14.Parkman HP, Yates K, Hasler WL e t al. Clinical features of idiopathic gastroparesis vary with sex, body mass, symptom onset, delay in
gastric emptying, and gastroparesis severity. Gastroenterology 2011; 140: 101 — 15.
15.Soykan I, Sivri B, Sarosiek I et al. Demography, clinical characteristics, psychological profi les, treatment and long-term follow-up of patients with gastroparesis. Dig Dis Sci 1998; 43: 2398 — 404.
16.Bityutskiy LP, Soykan I, McCallum RW. Viral gastroparesis: a subgroup of idiopathic gastroparesis — clinical characteristics and long-term outcomes. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1501 — 6.
17.Vassallo M, Camilleri M, Caron BL et al. Gastrointestinal motor
associated with
252 — 8.
18.Debinski HS, Kamm MA, Talbot IC et al. DNA viruses in the pathogenesis of sporadic chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Gut
1997; 41: 100 — 6.
19.Frantzides CT, Carlson MA, Zografakis JG et al. Postoperative gastrointestinal complaints aft er laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS
2006; 10: 39 — 42.
20. Lundell LR, Myers JC, Jamieson GG. Delayed gastric emptyingand its relationship to symptoms of "gas bloat " aft er antirefl ux surgery. Eur J Surg 1994; 160: 161 — 6.
21.Camilleri M, Balm RK, Low PA. Autonomic dysfunction inpatients with chronic intestinal pseudo-obstruction. Clin Auton Res 1993; 3: 95 — 100.
22.Mittal RK, Frank EB, Lange RC et al. Eff ects of morphine and naloxone on esophageal motility and gastric emptying in man. Dig Dis Sci
23. Jeong I — D, Camilleri M, Shin A et al. A randomised, placebo-controlled trial comparing the eff ects of tapentadol and oxycodone on gastrointestinal and colonic transit in healthy humans. Aliment Pharmacol Th er 2012; 35: 1088 — 96.
24.Maurer AH, Krevsky B, Knight LC et al. Opioid and opioid-like drug eff ects on whole-gut transit measured by scintigraphy. J Nucl Med
1996; 37: 818 — 22.
25. Salehi M, Aulinger BA, D ' Alessio DA. Targeting beta-cell mass in type 2 diabetes: promise and limitations of new drugs based on incretins. Endocr Rev 2008; 29: 367 — 79.
26. Vella A, Bock G, Giesler PD et al. Eff ects of dipeptidyl peptidase-4 inhibition on gastrointestinal function, meat appearance, and glucose metabolism in type 2 diabetes. Diabetes 2007; 56: 1475 — 80.
27.Iltz JL, Baker DE, Setter SM et al. Exenatide: an incretin mimeticfor the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clin Th er 2006; 28: 652 -65.
28.Maes BD, Vanwalleghem J, Kuypers D et al. Diff erences in gastric motor activity in renal transplant recipients treated with FK-506 versus cyclosporine. Transplantation 1999; 68: 1482 — 5.
29. Park JM, Lake KD, Cibrik DM. Impact of changingfrom cyclosporine to tacrolimus on pharmacokinetics of mycophenolic acid in renal transplant recipients with diabetes. Th er Drug Monit 2008; 30: 591 — 6.
30. Maple JT, Petersen BT, Baron TH et al. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: outcomes in 307 consecutive attempts. Am J Gastroenterol2005;
100:2681 — 8.
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом
И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди
Статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году. Это клиническое руководство включает определение, диагностику, дифференциальную диагностику, и лечение гастропареза, в том числе гликемический контроль, фармакологическое, эндоскопическое и хирургическое лечение.
Гастропарез идентифицируется в клинической практике через признание клинических симптомов и документацию замедленного опорожнения желудка. Симптомы гастропареза включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, вздутие живота и абдоминальную боль. Управление гастропарезом должно включать оценку и коррекцию питания, облегчение симптомов, улучшение опорожнения желудка и, у диабетиков, гликемический контроль.
Рекомендацп з дiагностики та лшування пащент1в з гастропарезом
1.Л. Кляритська, О.1. CmWdi
Стаття являе собою переклад рекомендацш з дiагностики та лжування пащенпв з гастропарезом, яю були опублжоваш М. Camilleri i ствавт. в 2013 рощ. Щ кттчт рекомендацп включають визначення, дiагностику, диференцшну дiагностику i лжування гастропареза, в тому wrai глiкемiчний контроль, фармаколопчне, ендоскошчне та хiрургiчне лжування.
Гастропарез щентифжуеться в кштчнш практищ через визнання клшчних симптомв i документащю сповiльненого спорожнення шлунка. Симптоми гастропареза включають нудоту, блювоту, ранне насичення, вiдчуття переповнення тсля прийому Mi, здуття живота i абдомшальний бiль. Управлшня гастропарезом мае включати оцшку i корекцiю харчування, полегшення симптомiв, полiпшення спорожнення шлунка i, у дiабетикiв, глiкемiчний контроль.
Management of Gastroparesis: Clinical Practical Guideline
I.L. Klyarytskaya, E.I. Stilidi
This guideline presents recommendations for the evaluation and management of patients with gastroparesis. This clinical guideline addresses the definition, diagnosis, differential diagnosis, and treatment of gastroparesis, including nutritional supplementation, glycemic control, pharmacological, endoscopic, device, and surgical therapy. Gastroparesis is identified in clinical practice through the recognition of the clinical symptoms and documentation of delayed gastric emptying. Gastroparesis is defined as a syndrome of objectively delayed gastric emptying in the absence of mechanical obstruction and cardinal symptoms including early satiety, postprandial fullness, nausea, vomiting, bloating, and upper abdominal pain (2); the same constellation of complaints may be seen with other etiologies, including gastritis secondary to Helicobacter pylori infection, peptic ulcer, and functional dyspepsia.
Symptoms from gastroparesis include nausea, vomiting, early satiety, postprandial fullness, bloating, and upper abdominal pain.
Management of gastroparesis should include assessment and correction of nutritional state, relief of symptoms, improvement of gastric emptying and, in diabetics, glycemic control. Patient nutritional state should be managed by oral dietary modifications. If oral intake is not adequate, then enteral nutrition via jejunostomy tube needs to be considered. Parenteral nutrition is rarely required when hydration and nutritional state cannot be maintained. Medical treatment entails use of prokinetic and antiemetic therapies. Current approved treatment options, including metoclopramide and gastric electrical stimulation (GES, approved on a humanitarian device exemption), do not adequately address clinical need. Antiemetics have not been specifically tested in gastroparesis, but they may relieve nausea and vomiting. Other medications aimed at symptom relief include unapproved medications or off-label indications, and include domperidone, erythromycin (primarily over a short term), and centrally acting antidepressants used as symptom modulators. GES may relieve symptoms, including weekly vomiting frequency, and the need for nutritional supplementation, based on open-label studies. Second-line
approaches include venting gastrostomy or feeding jejunostomy; intrapyloric botulinum toxin injection was not effective in randomized controlled trials. Most of these treatments are based on open-label treatment trials and small numbers. Partial gastrectomy and pyloroplasty should be used rarely, only in carefully selected patients. As with many chronic conditions that are poorly understood, patients may search for alternative therapies. These can include: dietary manipulations, physical retraining modalities (autogenic retraining such as that developed by NASA for space motion sickness), and therapies such as acupuncture. Attention should be given to the development of new effective therapies for symptomatic control.
