CC BY
502
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11 2007 Вып. 4
УДК 616-021.3
Т. М. Алексеева, Н. М. Жулев, Е. В. Карпцова, В. И. Михайлов, Л. А. Сайкова, Л. П. Чурилов ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ (вопросы клиники и этиопатогенеза)
1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
2 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Воспалительные заболевания мышечной ткани являются одним из вариантов нервно-мышечной патологии в группе системных заболеваний соединительной ткани. Однако наряду с интенсивно изучаемыми заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматодный артрит, системная красная волчанка и другие, клинические и эти- опатогенетические данные иммунозависимой воспалительной патологии мышц остаются мало изученными и редко публикуемыми в современных российских изданиях.
Нозология и эпидемиология воспалительных миопатий. Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) — группа аутоаллергических заболеваний, которые характеризуются хроническим негнойным воспалением скелетной мускулатуры, типичным поражением кожи при дерматомиозите (ДМ), системными проявлениями и ассоциируются с другими диффузными болезнями соединительной ткани в рамках «перекрестных синдромов» [1, 2]. Идиопатические воспалительные миопатии включают следующие варианты: дерматомиозит, полимиозит (ПМ), миозит с тельцами включений, эозино- фильный миозит, гигантоклеточный миозит и очаговый (фокальный) миозит, полимиозит в ассоциации с системной красной волчанкой, ревматоидным артиритом, системной склеродермией. ИВМ входят в обширную группу воспалительных миопатий, к которой относятся инфекционные миозиты, острые вирусные миозиты, паразитарные миозиты, гранулематозный миозит (на фоне саркоидоза, тиротоксикоза, туберкулеза и др.), миозит при васкулитах и т. д. [3, 4].
Дерматомиозит как заболевание впервые распознал E. Wagner, а описан он был в 1891 г. H. Unverricht [5, 6] . Полимиозит как нозологическая единица появился на 75 лет позднее, когда Walton и Adams опубликовали монографию [7]. Наблюдения Л. В. Догель включали 106 больных дермато- и полимиозитом [8]. В клинике неврологии СПб. МАПО с 1974 по 2005 г. наблюдалось более 200 пациентов различными формами ИВМ [9].
По данным В.А. Насоновой, в год на 1 млн жителей встречается 2-10 новых случев заболевания, что подтверждают и другие авторы — около 2,18-7,7 х 10-6 [10, 11]. Распространенность идиопатической воспалительной миопатии — 11/100 тыс. [12]. Заболеваемость и смертность остаются высокими без соответствующего лечения [13-15]. Полимиозит является наименее частой из всех форм и очень редким как самостоятельная нозологическая единица [16]. Типичным для данной аутоаллергической патологии считается соотношение женщин и мужчин 3:1. Об уровне выживаемости и факторах смертности в катамнезе заболевания говорит проведенное исследование пациентов
© Т. М. Алексеева, Н. М. Жулев, Е. В. Карпцова, В. И. Михайлов, Л. А. Сайкова, Л. П. Чурилов, 2007
с ИВМ. Выживаемость составила 92,8 и 71 % после 1,5 и 10 лет болезни соответственно. Основными причинами смерти служили наличие и прогрессирование новообразования, а также вовлечение сердечно-сосудистой и легочной систем [17].
Клиническая картина ИВМ. Клинические проявления дерматомиозита отличаются характерной сыпью и мышечной слабостью. Кожные проявления включают гелиотропную сыпь (сине-фиолетового цвета) на верхних веках с отеком, плоскую красную сыпь на лице и верхней части туловища, эритему на суставах пальцев с приподнимающимися фиолетовыми чешуйчатыми возвышениями (сыпь Готтрона) [2, 1820]. Эритематозная сыпь может также быть на других поверхностях тела, включая колени, локти, лодыжки, шею и переднюю поверхность грудной клетки, спину и плечи (симптом шали). Смешанная и венозная гиперемия с расширенными капиллярными петлями в основании ногтей также является характерной для дерматомизита. При дерматомиозите помимо кожного синдрома выявлялся также мышечный синдром в виде атрофий и парезов проксимальных и дистальных отделов конечностей. При выраженной мышечной слабости заболевание принимает форму миопатии с преимущественно проксимальным вовлечением мышц [2, 16, 18-21, 23, 28].
В дополнение к первичному повреждению скелетных мышц и кожи клиника дерматомиозита может включать лекарственно-зависимый пневмонит или интерстици- альную болезнь легких. Интерстициальное заболевание легких предшествует миопатии или развивается в начале заболевания, особенно у пациентов, которые имеют анти-Jo-t антитела. Возможно появление язвенной болезни желудка и кишечника вследствие васкулита и инфекций, контрактур суставов, общих системных проявлений, таких как лихорадка, беспокойство, снижение веса, артралгия и феномен Рейно [16, 24].
Второй формой иммунозависимых воспалительных миопатий является полимиозит, который чаще ставится как диагноз исключения [2, 16, 18, 25-28]. Полимиозит — это воспалительная миопатия подострого начала (недели и месяцы) с непрерывным прогрессированием у взрослых и отсутствием кожных изменений. Клиническая картина характеризуется синдромом поражения мышц в виде миалгий, мышечных атрофий, ретракций мышц, патологической мышечной утомляемостью, поражением периферической нервной системы, вегетативно-эндокринными нарушениями. Преимущественно вовлекается передняя группа мышц шеи (сгибатели), проксимальные отделы верхних и нижних конечностей, дистальные мышцы рук (разгибатели кистей и пальцев рук, приводящие и отводящие мышцы кистей) [16, 18, 25, 26, 28].
Общие системные расстройства, связанные с острофазным ответом, такие как лихорадка, беспокойство, снижение веса, артралгия, феномен Рейно, возможны в клинике ИВМ. Поражение сердца вследствие миокардита встречается при полимиозите у небольшого числа больных, а чаще манифестирует как нарушение атриовентрику- лярного проведения, тахиаритмии, дилятационная кардиомиопатия или сердечная недостаточность на фоне легочной гипертензии или длительного приема стероидов [16, 18, 21, 29]. Интерстициальное заболевание легких случается более чем у 10 % пациентов с ИВМ, половина из которых имеют анти-Jo-! антитела или антитела к различным рибонуклеопротеинам [2, 16, 18, 21, 29, 30].
В клинической картине ИВМ можно встретить ассоциацию ДМ или ПМ с другими заболеваниями соединительной ткани в рамках перекрестных синдромов. Перекрестные синдромы дерматомиозита с системной склеродермией и смешанными заболеваниями соединительной ткани проявляются в виде клиники дерматомиозита, склеротического уплотнения эпидермиса, микроангиопатии и депозитов кальция [2, 31]. Полимиозит встречается как синдром при различных заболеваниях в ассоциации с системными аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями или заболеваниями соединительной ткани. Полимиозит может обнаруживаться у 20 % пациентов с заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, синдром Шегрена или ревматоидный артрит [2, 21, 29, 32, 33].
Наиболее ранним и частым симптомом следующей формы ИВМ, миозита с тельцами включений, является слабость четырехглавых мышц бедер. Заболевание может начинаться и со слабости дистальных мышц рук, что проявляется затруднением мелких движений в кистях. Затем вовлекаются подвздошно-поясничные, передние большеберцовые мышцы, двухглавые, трехглавые мышцы и глубокие сгибатели пальцев. Возраст прогрес- сирования симптомов этой формы миозита—после 60 лет, и болеют чаще мужчины [21].
Эозинофильный полимиозит, характеризующийся эозинофилией в периферической крови и эозинофильными инфильтратами в эндомизиальной ткани, выделен R. B. Lay- zer в 1977 г. для описания случаев заболевания, в которых эозинофилы были основными воспалительными клетками в эндомизиальных инфильтратах.
Клиническая классификация и диагностика ИВМ. Предложен ряд систематиза- ций данной группы заболеваний, которые изменялись в ходе развития учения об этой патологии. Классификация A. Bohan и Y. Peter (1975) включает первичный (идиопатический) полимиозит, первичный (идиопатический) дерматомиозит, паранеопластический дермато-миозит (полимиозит), детский дерматомиозит (полимиозит) в сочетании с васкулитом и полимиозит или дерматомиозит в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани [34, 35]. В 1973 г. Л. В. Догель на материале больных с хроническим полимиозитом выделила 6 клинических форм и предложила систематизацию, которая до настоящего времени применяется в клинической практике: форма Вагнер-Унферрихта, псевдомиопатиче- ская форма, псевдомиастеническая, миосклеротическая, псевдоамиотрофическая, миалги- ческая форма. Позднее была выделена форма с синдромом Мак-Ардля [8, 9].
В работе Е. Л. Насонова рассмотрены формы полимиозита в зависимости от выявленных антител: антисинтетазный синдром, анти-SRP-синдром, анти-Mi-2-синдром, опухолевый дерматомиозит, миозит с включениями, «перекрестные» синдромы [36]. Принято выделять группу диффузных болезней соединительной ткани, которая включает системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, полимиозит и смешанное заболевание соединительной ткани [37].
Диагностика ИВМ основывается на пяти показателях: мышечная сила, электромиографические данные, мышечные ферменты, результаты мышечной биопсии, наличие сыпи или кальциноза. Повышение ферментов (креатинкиназы и лактатдегидрогеназы) может быть в 50 раз и более в острой фазе, а вне обострения уровень креатинкиназы и лактатдегидрогеназы обычно не превышает нормальные показатели. Электромиографические миопатические изменения включают потенциалы короткой продолжительности, низкоамплитудные, полифазные, высокую спонтанную активность с фибрилляциями, позитивные острые волны, комплексы повторных разрядов. Мышечная биопсия при ИВМ обнаруживает
участки некроза и регенерации мышечной ткани, атрофии волокон, облитерацию каппиляров. Важным отличием является то, что при полимиозите инфильтраты чаще располагаются в эндомиозии (в фасции), а при дерматомио- зите — периваскулярно или в септах фасции.
При миозите с тельцами включений выявляются признаки эндомизиального воспаления с базофильными гранулами, распределенными вокруг краев щелеподобных вакуолей («окаймленные вакуоли») и эозинофильные цитоплазматические включения. Различают 3 подтипа миозита с тельцами включений: спорадический s-IBM — это воспалительная миопатия с типичным клиническим фенотипом IBM; семейный (воспалительный) f-IBM — это типичный миозит с включениями с фенотипом, идентичным s-IBM, появляющийся у членов семьи одного поколения; гередитарный (невоспалительный) h-IBM—различают рецессивный наследственный вариант с сохранением четырехглавых мышц, связан с хромосомой 9p1q и вариант с доминантным наследованием, генетически не идентифицирован [25].
Изучение ИВМ требует научного подхода при неврологическом осмотре, рассмотрении мышечной гистопатологии, иммунопатологических и биохимических данных для того, чтобы правильно провести дифференциальную диагностику с токсиче- сикими, метаболическими, митохондриальными мышечными заболеваниями и миозитом с тельцами включений [2, 25-28, 38, 39]. Критерии A. Amato для идиопатических воспалительных миопатий более подробно описывают данные диагностики, дифференцирования типов миозита с различным патогенезом и рекомендованы для использования в рандомизированных клинических исследованиях [40].
Вопросы этиологии воспалительных миопатий. Инфекционная теория развития воспалительных миопатий является одной из первых и основана на отдельных клинических наблюдениях, где инфекционный процесс предшествовал или сочетался с дерматомиозитом. Обнаруживали включения, напоминающие нуклеопротеид пара- миксовируса, миксовируса, пикорнавируса, вируса Coxsackie и вируса herpes Zoster [49]. Другие исследования находят связь вирусов иммунодефицита (HIV, HTLV I) с клиникой полимиозита или миозита с тельцами включений [32, 41, 42]. Инфекции часто бывают провокаторами аутоаллергии у генетически предрасположенных лиц. При другом аутоаллергическом заболевании — инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) — диа- бетогенными вирусами, оказывающими свое действие через индукцию аутоиммунного цитолиза островковых В-клеток, считаются вирусы краснухи, кори, энтеровирусы, цитомегаловирусы. Наиболее вероятным цитоплазматическим антигеном островковых клеток при ИЗСД 1 -го типа и аутоиммунном инсулите является фермент глутаматде- карбоксилаза, представленная в В-клетках и в других тканях, например, в нейронах, нефроцитах, стероидпродуцирующих клетках, гепатоцитах.
Аутоаллергическая патология не сводится к повреждению клеток-мишеней ау- тоантителами и лимфоцитами. Большое значение имеет действие аутоантител как сигналов, блокирующих или стимулирующих рецепторы и ферменты. Мы полагаем, что невоспалительные проявления иммуноопосредованных миозитов, как и при других аутотоиммунных заболеваниях с противорецепторными и противоферментативными аутоантителами, могут вызываться действием подобных цитостимулирующих и цито- блокирующих продуктов иммунной системы, например, аутоантитела к амино-ацил-т- РНК-синтетазам могут нарушать трансляцию [43]. Сходство этиологии и патогенеза ряда болезней аутоаллергической природы доказывает факт, что и при полимиозите, и при инсулите биопсией выявляются преимущественно Т-лимфоцитарные инфильтраты с преобладанием CD8 Т-клеток и повышенная продукция белков главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 1-го класса [44].
Некоторые паразиты, такие как простейшие (Toxoplasma, Trypanosoma), цестоды (Cysticerci) и нематоды (Trichinae) могут продуцировать фокальную или диффузную воспалительную миопатию, известную как «паразитарный полимиозит». В тропиках, гнойный миозит известен как «тропический полимиозит» или «пиомиозит», который может быть вызван Staphylococcus aureus, Yersinia, Streptococcus. Некоторые бактерии, такие как Borrelia burgdorferi при болезни Лайма и Legionella pneumonophila при болезни легионеров, могут также быть причиной полимиозита [45, 46]. Паразитарные полисерозиты, фасцииты и полимиозиты зачастую сопровождаются гиперэозинофилией, и в их механизме усматривается миотоксический эффект некоторых эозинофильных антибиотических белков [47].
Генетическая теория сформировалась несколько позднее инфекционной и находит свое подтверждение в неоднократно описанных семейных случаях заболевания, а также в обнаружении аутоиммунных заболеваний у родственников пациентов [48, 49]. По данным литературы, встречаются исследования о взаимосвязи антигенов главного комплекса гистосовместимости с полимиозитом. Установлена ассоциация дерма- томиозита с антигенами В14 и DR3 в европейской популяции и В7 и DRW6 у лиц негроидной расы. В 1981 г. ряд исследователей выявили, что все антиЛЛ-положительные пациенты полимиозитом были также DR3- или DRWg-положительны [50-52].
Влияние факторов внешней среды подтверждают примеры возникновения дер- матомиозита под воздействием некоторых лекарств: D-пеницилламина, сульфаниламидов, зидовудина, ртути, витамина В1, инсулина, аминазина, свинца, фенотиазина, а также после инсоляции. Имеются доказательства, что некоторые гиполипидемические препараты могут быть миотоксическими и являться причиной заболевания, напоминающего дерматомиозит [53-55]. Не исключается и роль психоэмоциональной травмы в инициировании аутоиммунного процесса [48]. Во всяком случае доказано, что хронический стресс способствует изменению направления дифференцировки Т-хелперов в пользу ТЬ2-субпопуляции, что способствует развитию ГНТ, в том числе — аутоиммунных [56]. Связь злокачественных новообразований и дерматомиозита выявлена некоторыми исследованиями [57, 58]. Рак яичников наиболее частый, затем следует кишечник, грудная клетка, легкие и рак печени в ассоциации с дерматомиозитом. Локализации новообразований соответствуют тем, что случаются более часто в пожилом возрасте [59]. Более часто новообразования ассоциированы с дерматомиозитом, например, описаны случаи ДМ и рака пищевода, ДМ и карциномы молочной железы, яичников [60].
Патогенез идиопатических воспалительных миопатий. Аутоаллергический механизм возникновения полимиозита подтверждается многочисленными данными о нарушении механизмов иммуноглобулинопосредованного и Т-клеточноопосредованного иммунитета. Повышение экспрессии различных цитокинов в мышечной ткани наблюдается при ИВМ [61-63].
Антитела к скелетной мускулатуре у здоровых лиц встречаются часто, но в низких титрах — до 1:30, и направлены практически всегда против актина и других белков цитоскелета, а у пациентов с воспалительной миопатией титры, как
правило, более 1:60 и специфичность отличается, затрагивая аутоантигены, перечисленные ниже [64]. Различные антитела против антигенов клеточных ядер и цитоплазматических антигенов обнаруживаются у 20 % от всех пациентов с воспалительными миопатиями [2, 19-21, 28, 38, 65-67]. Антитела к цитоплазматическим антигенам направлены против рибонуклеопротеинов, которые вовлекаются в трансляцию и синтез белков — это различные амино-ацил-т-РНК-синтетазы и факторы трансляции. Антитела, направленные против гистидил-РНК-синтетазы, называемые анти-Jo-!, составляют 75 % от всех синтетаз. Более чем у 80 % пациентов полимиозитом с анти-Jo-! антителами развивается интерстициальное заболевание легких. Антитела к Jo-1 определяются в сыворотке 30-45 % пациентов [68], по данным других авторов — от 28,1 до 79 % [1, 65, 69]. Пациенты с антисинтетазным синдромом и наличием рибосомальных РНК-протеидов (anti-Ro/SSA) имеют тяжелую интерстициальную патологию легких и прогноз [38, 70, 71]. Пациенты с перекрестными синдромами дерматомизита и системной склеродермией могут иметь аутоантитела неясной диагностической значимости, включающие антиполимиозит/SCL, направленные против ядерного протеинового комплекса, анти- Ku, анти-и2РНК и др. [72, 73].
Иммуноопосредованное воспаление при дерматомиозите начинается следующим образом: предполагаемые антитела или иммунные комплексы, клиренс которых нарушен, на эндотелии сосудов активируют комплемент С3, формирующий C3b и C4b фрагменты. Это ведет к формированию C3bNEO и мембранолитического атакующего комплекса С5-С9, затем оба образуют депозиты на микрососудах эндомизия [16, 2426]. Скопления мембранолитического атакующего комплекса на внутримышечных капиллярах приводят к осмотическому лизису клеток эндотелия и некрозу капилляров, что способствует значительному уменьшению числа капилляров мышечных волокон и дилятации оставшихся сосудов для усиления компенсации уменьшенной перфузии. Большие межмышечные сосуды также вовлекаются в эту модель, приводящую к де -струкции мышечного волокна и воспалению. Перифасцикулярная атрофия, часто обнаруживаемая в хронической стадии, является отражением эндофасцикулярной гипо- перфузии. Специфические патогенные антитела против клеток эндотелия еще не идентифицированы [74, 75]. Антитела исчезают после успешного лечения внутривенным иммуноглобулином, очевидно, содержащим антиидиотипы, что ведет к клиническому улучшению [75]. Активация комплемента индуцирует высвобождение цитокинов, которые повышают экспрессию молекул клеточной адгезии VCAM-I и ICAM-I на клетках эндотелия [76]. Эти молекулы служат лигандами для интегринов VLA-4, LFA-I и Mac-I, экспрессируемых на Т-клетках, и облегчают их вход через кровеносную стенку в перимизиальное и эндомизиальное пространство. Иммунофенотипический анализ лимфоцитарных инфильтратов показывает В-клетки и CD4+ клетки в перимизии и пе- риваскулярном пространстве—это подтверждает взгляд, что гуморально-опосредованные механизмы играют главную роль при дерматомиозите [77].
В отличие от дерматомиозита, основным звеном полимиозита и миозита с тельцами включений является Т-клеточно-опосредованная ГЗТ, направленная против мышечного антигена. Этот вывод подтверждается присутствием CD8+ лимфоцитов, которые вместе с макрофагами вначале окружают здоровые, не некротизированные мышечные волокна, а затем инвазируют и разрушают их [78-80]. Мышечные волокна, как находящиеся рядом, так и отдаленные от области воспаления, экспрессируют антиген 1 -го класса ГКГС, который отсутствует в сарколемме нормальных мышечных волокон [19]. Цитотоксические Т-клетки узнают антигенные мишени в ассоциации с 1 классом антигенов комплекса гистосовместимости. Таким образом, при полимиозите первично иммунопатологическим механизмом является реакция гиперчувствтельности замедленного типа и ограниченный антигенами 1 -го класса ГКГС процесс.
В экспериментальных исследованиях было показано, что Т-лимфоциты, циркулирующие у пациентов, специфичны по отношению к аутоантигенам миотрубочек и оказывают на них разрушительное действие [80]. Сравнение Т-клеточного рецеп- торного репертуара при полимиозите и дерматомиозите со спектротипом подтвердило, что изменения семейства Т-клеточных рецепторов наблюдаются в лимфоцитах периферической крови, и они специфичны для полимиозита и миозита с тельцами включений [81-84]. Среди циркулирующих Т-клеток клональная экспансия происходит только у цитотоксических CD8+ клеток, которые экспрессируют гены перфорина и инфильтрируют мышечные волокна, на которых имеются антигены главного комплекса гистосовместимости 1-го класса [85, 86]. Для антигенной презентации и распознавания Т-клеток мышечные волокна и аутоинвазивные CD8+ Т-клетки нуждаются в ко-экспрессии костимуляторных молекул (B-7, B7-2, BB1, CD40 или ICOS-L) и соответстствующих контррецепторов (CD28, CTLA-4 (цитотоксические Т-лимфоцитарные антигены 4), CD40L или ICOS-L). Несколько исследований подтвердили, что мышечные волокна, экспресси- рующие белки ГКГС 1 -го класса, экспрессируют и ВВ1 (CD80), осуществляя межклеточные контакты с их CD28 или CTLA-4 лигандами на аутоинвазивных CD8+ Т-клетках [87-89]. Это отражает процесс аутопрезентации антигенов мышечных волокон.
В исследованиях показано, что экспрессия м-РНК интерлейкина-1, интерлей- кина-2, фактора некроза опухоли-альфа и его рецептора, фактора некроза опухоли и его рецептора, интерферона-гамма, трансформирующего фактора роста бета, гранулоцит- макрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина-6 и интерлейкина- 10 была усилена в мышцах большинства пациентов полимиозитом и миозитом с тельцами включений [90, 91]. При полимиозите и миозите с тельцами включений повышена продукция хемокинов: интерлейкин-8, RANTES (направленный на активацию экспрессированных и секретированных Т-клеток), моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1, макрофагальный воспалительный протеин 1a (MIP-1a) и IP-10 [92, 93]. Адгезия лимфоцитов к мышцам может быть облегчена металлопротеиназами, семейством кальций-зависимых цинковых эндопептидаз, вовлеченных в ремоделирование экстроцеллюлярного матрикса. Активность металлопротеиназы-9 и -2 повышена в ненекротических мышечных волокнах с повышенной экспрессией белков 1-го класса ГКГС у пациентов с полимиозитом и миозитом с тельцами включений [94, 95].
На основе данных патогенеза ИВМ в настоящее время выделены два направления в лечении 4воспалительных миопатий — иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия. К иммуномодулирующей медикаментозной терапии относится применение интерферона, внутривенного иммуноглобулина и различных вариантов плазмафереза [96, 97]. К иммуносупрессивным методам относят терапию глюкокортикостероидами, цитостатические препараты и ряд других веществ [98].
Summary
Alekseeva T. M., Zhulev N. M., Karptsova E. V., Mikhailov V. I., Saikova L.A., Churilov L. P.
The article contains modern data on clinical aspects, diagnostic criteria, classification of inflammatory myopathies. The data on aetiology and immunopathology of dermatomyositis, polymyositis and myositis with inclusion bodies are presented. The roles of T-cells and cytokines in immune responds of inflammatory myopathy are described.
Key words: idiopathic inflammatory myopathies, dermatomyositis, polymyositis, inclusion body myositis, cytokines, cytotoxic T-lymphocytes, autoantibody.
Литература
1. Насонов Е. Л., Самсонов М. Ю., Штутман В. З. Идиопатические воспалительные миопатии // Клинич. ревматология. 1996. № 4. С. 1013.
2. DalakasM. C. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis // New Engl. J. Med. 1991. Vol. 325. P. 1487-1498.
3. Вест С.Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. М.; СПб., 1999.
4. Леманн-Хорн Ф., ЛудольфА. Лечение заболеваний нервной системы: Пер. с нем. / Под ред. О. С. Левина. М., 2005. С. 309-327.
5. WagnerE. Fall liner selt nen // Muskelkrankhet Arch. Heilkd. 1863. N 4. S. 288.
6. UnverrichtH. Dermatomyositis acuta // Dtsch Med. Wochenschr. 1891. Vol. 17. S. 41-44.
7. Walton J. N., Adams R. D. Polymyositis. London, 1938.
8. Догель Л. В. Полимиозит: Дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1973.
9. СайковаЛ.А., Алексеева Т. М. Хронический полимиозит. СПб., 2000.
10. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. М., 1997. С. 172-182.
11. Christopher-Stine L., Plotz P. H. Adult inflammatory myopathies // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2004. Vol. 18. N 3. P.
331-344.
12. Ahlstrom G., Gunnarsson L. G., Leissner P., Sjoden P. O. Epidemiology of neuromuscular deseases, including the postpolio sequelae, in a Swedish country // Neuroepidemiol. 1993. Vol. 12. P. 262-269.
13. Riddoch D., Morgan-Hughes J. A. Prognosis in adult polymyositis // J. of Neurol. Sci. 1975. Vol. 26. P. 71-80.
14. CarpenterS., Karpati G., Rothman S., Walters G. The childhood type of dermatomyosi- tis // Neurol. 1976. N 26. P. 952-962.
15. Joffe M. M., Love L.A., Leff R. L. et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine and methotrexate and a comparison of their efficacy // Amer. J. of Med. 1993. Vol. 94. P. 379-387.
16. DalakasM. C., HohlfeldR. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 971-982.
17. Torres C., Belmonte R., Carmona L. et al. Survival, mortality and causes of death in inflammatory myopathies // Autoimmunity. 2006. Vol. 39. N 3. P. 205-215.
18. DalakasM. C. Inflammatory myopathies // Curr. Opin. Neurol. Neurosurg. 1990. Vol. 3. P. 689-696.
19. Karpati G., Carpenter S. Pathology of inflammatory myopathies // Bailliere s clinical neurology / Ed. By F. L. Mastaglia. London, 1993. P.
527-556.
20. Engel A. G., Hohlfeld R., Banker B. Q. The polymyositis and dermatomyositis syndrome // Myology / Ed. by A. G. Engel, C. FranziniArmstrong. New York, 1994. P. 1335-1383.
21. Dalakas M. C. Inflammatory myopathies: recent advances in pathogenesis and therapy // Neu- romuscular diseases / Ed. by R. Pourmand, Y. Harati. Philadelphia, 2001. P. 636-659.
22. Whitaker J. N., Engel W. K. Vascular deposits of immunoglobulin and complement in id- iopathic inflammatory myopathy // New Engl. J. Med. 1972. Vol. 286. P. 333-338.
23. SontheimerR. D. Dermatomyositis: an overview of recent progress with emphasis on der- matologic aspects // Dermatol. Clin. 2002. Vol. 20. N 3. P. 387-408.
24. DalakasM. C. Images in clinical medicine. Calcifications in dermatomyositis // New Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. N 15. P. 978.
25. DalakasM. C. Progress in inflammatory myopathies: good but not good enough. Editorial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. Vol. 70. P. 569-573.
26. DalakasM. C. The molecular and cellular pathology of inflammatory muscle diseases // Curr. Opin. Pharmacol. 2001. N 1. P. 300-306.
27. RowlandL. P. Polymyositis, inclusion body myositis and related myopathies // Merrits textbook of neurology. 9th ed. Philadelphia, 1995. P. 798-802.
28. DalakasM. C., Karpati G. The inflammatory myopathies // Disorders of voluntary muscle. 7th ed. Cambridge, 2001. P. 636-659.
29. Dalakas M. C. Polymyositis, dermatomyosisis and inclusion body myositis // Harrisons principles of internal medicine. 15th ed. New York, 2001. P. 2524-2529.
30. Cottin V., Thivolet-Bejui F., Reynaud-Gaubert M. et al. Interstitial lung disease in amyo- pathic dermatomyositis // Eur. Respir. J. 2003. Vol. 22. N 2. P. 245-250.
31. Rosenberg N. L., Carry M. R., Ringel S. P. Association of inflammatory myopathies with other connective tissue disorders and malignancies // Polymyositis and dermatomyositis. Boston, 1988. P. 37-69.
32. DalakasM. C. The molecular pathophysiology in inflammatory myopathies // La revue de medecine interne. 2004. Vol. 25. P. 14-16.
33. Merritts textbook of neurology / Ed. by L. P. Rowland. Philadelphia, 1995.
34. Bohan A., Peter J. B. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) // New Engl. J. Med. 1975. Vol. 292. N 7. P. 344-347.
35. Bohan A., Peter J. B. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts) // New Engl. J. Med. 1975. Vol. 292. N 8. P. 403-407.
36. Насонов Е. Л., Штутман В. З., Саложин К. В. и др. Клинико-иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий // Клинич. медицина 1995. № 2. С. 4-8.
37. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Мазурова. СПб., 2001. C. 208-281.
38. DalakasM. C., HohlfeldR. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. 2003. Vol. 362. (9388). P. 1762-1763.
39. Mastaglia F. L., Garlepp M. J., Phillips B. A., Zilko P. J. Inflammatorymyopathies: clinical, diagnostic and therapeutic aspects // Muscle Nerve. 2003. Vol. 27. P. 407-425.
40. Hoogendijk J. E., Amato A.A., Lecky B. R. et al. Trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis // 119th ENMC international workshop. 2003. 10-12 Oct. Naarden, The Netherlands: Neuromascular Disorders. 2004. № 14. P. 337-345.
41. DalakasM. C. Retroviruses and inflammatory myopathies // Baillieres. Clin. Neurol. 1993. N 2. P. 658-691.
42. Cupler E. J., Leon-Monzon M., Miller J. et al. Inclusion body myositis in HIV-1 and HTLV-1 infected patients // Brain. 1996. Vol. 119. P. 1887-1893.
43. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии: Учебник для студентов медицинских вузов. СПб., 2001.
44. Atkinson M. A., Eisenbarth G. S. Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 221229.
45. AtlasE., NovakS. N, Duray P. H., Steere A. C. Lyme myositis: muscle invasion by Bor- relia burgdorferi // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 109. P. 245-246.
46. Warner C. L., FayadP. B., HefnerR. R Jr. Legionella myositis // Neurology. 1991. Vol. 41. P. 750-752.
47. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патофизиология. Т. III. Механизмы развития болезней и синдромов. Вып. 1. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. СПб., 2002.
48. Соловьева А. П. Дерматомиозит. М., 1980.
49. Сигидин Я.А., ГусеваН. Г., ИвановаМ. М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 1994.
50. Алексеева Т. М. Хронический полимиозит: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998.
51. PlotzP. The place of autoimmunity in myositis // Autoimmunity Rev. 2004. Vol. 3. N 1. P. 36.
52. Nagaraju K., Casciola-Rosen L., Lundberg I. et al. Activation of the endoplasmic reticulum stress response in autoimmune myositis: potential role in muscle fiber damage and dysfunction // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52 N 6. P. 1824-1835.
53. SchalkeB. B., SchmidtB., ToykaK., HartungH. P. Pravastatin-associated inflammatory myo- pathy // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 649.
54. KhattakF. H., Morris I. M., BranfordW. A. Simvastatin-associated Dermatomyositis // Br. J. Rheumatol. 1994. Vol. 33. P. 199.
55. NoelB., Cerottini J. P., PanizzonR. G. Atorvastatin-induced dermatomyositis // Amer. J. Med. 2001. P. 670.
56. Elenkov I. J., Chrousos G. P. Stress Hormones, Th1/Th2 patterns, Pro/Anti-inflammatory Cytokines and Susceptibility to Disease // Trends Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 10. N 9. P. 359-368.
57. Buchbinder R., Forbes A., Hall S. et al. Incidence of malignant disease on biopsy-proven inflammatory myopathy: A population-based cohort study // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. P. 1087-1095.
58. Hill C. L., Zhang Y., Sigurgeirsson B. et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study // Lancet. 2001. Vol. 357. P. 96-100.
59. Callen J. P. Dermatomyositis: diagnosis, evaluation and management // Minerva Med. 2002. Vol. 134. P. 1087-1095.
60. Iftikhar I., Abdelmannan D., Daw H.A. Dermatomyositis and esophageal cancer // South. Med. J. 2006. Vol. 99. N 7. P. 777-779.
61. Lundberg I., Brengman J. M., Engel A. G. Analysis of cytokine expression in muscle in inflammatory myopathies, dystrophy and non-weak controls // J. Neuroimmunol. 1995. Vol. 63. P. 9-16.
62. TewsD. S., GoebelH. H. Cytokine expression profile in idiopathic inflammatory myopathies // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1996. Vol. 55. P. 342-347.
63. DalakasM. C. Molecular immunology and genetics of inflammatory muscle diseases // Arch. Neurol. 1998. Vol. 55. P. 1509-1512.
64. Потехин О. Е., Малышев В. С. Современное состояние иммунологической диагностики аутоиммунных заболеваний // Иммунол. аллергол. и инфектол. 2000. № 1. С. 44-49.
65. DalakasM. C. Inflammatory myopathies // Handbook of clinical neurology. Vol. 18. Myopathies. Amsterdam, 1992. P. 369-390.
66. DalakasM. C. Immunopathogenesis of inflammatory myopathies // Ann. Neurol. 1995. Vol. 37. P. 74-86.
67. Dalakas M. C. Polymyositis // Med. Link. Neurology. San Diego, 1997.
68. VenablesP. J. W. Polymyositis — associated overlap syndrome // Br. J. Rheum. 1996. Vol. 35. N 4. P. 305-308.
69. DalakasM. C. Inflammatory myopathies: pathogenesis and treatment // Neuropharmacol. 1992. N 5. P. 327-351.
70. Hengstman G. J., van Engelen B. G., Vree Egberts W. T., van Venrooij W. J. Myositis-specific autoantibodies: overview and recent developments // Curr. Opin. Rheumatol. 2001. Vol. 13. N 6. P. 476-482.
71. La Corte R., Lo Mo Naco A., Locaputo A. et al. In patients with antisynthetase syndrome the occurrence of anti-Ro/SSA antibodies causes a more severe interstitial lung disease // Autoim- munity. 2006. Vol. 39. N 3. P. 249-253.
72. Jury E. C., D'Cruz D., Morrow W. J. Autoantibodies and overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease // J. Clin. Pathol. 2001. Vol. 54. P. 340-347.
73. KuboM., Ihn H., KuwanaM. et al. Prevalence in myositis of antibodies recognizing anti- U3 RNA probably in a novel complex with 22/25 kD protein and not fibrillarin // Clin. Exp. Immunol. 2001. Vol. 126. P. 339-344.
74. Cervera R., Ramires G., Fernandez-Sola J. et al. Antibodies to endothelial cells in dermatomyositis: association with interstitial lung diseases // Br. Med. J. 1991. Vol. 301. P. 880-882.
75. Stein D. P., Jordan S. C., ToyodaM. et al. Anti-endothelial cell antibodies (AECA) in der- natomyositis (DM) // Neurology. 1993. Vol. 43. P.
356.
76. Stein D. P., Dalakas M. C. Intercellular adhesion molecule-I expression is upregulated in patients with dermatomyositis (DM) // Ann. Neurol. 1993. Vol. 34. P. 268.
77. Gallardo E., De Andres I., Illa I. Cathepsins are upregulated by IFN-gamma/STAT1 in human muscle culture: a possible active factor in dermatomyositis // J. Neuropath. Exp. Neurol. 2001. Vol. 60. P. 847-855.
78. Arahata K., Engel A. G. Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies. II. Phenotypes of autoinvasive cells in polymyositis and inclusion body myositis // Ann. Neurol. 1984. Vol. 16. P. 209-215.
79. Arahata K., Engel A. G. Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies. V. Identification and quantitation of T8+ cytotoxic and T8 supressor cells // Ibid. 1988. Vol. 23. P. 493-499.
80. Hohlfeld R, Engel A. G. The immunobiology of muscle // Immunol. Today. 1994. Vol. 15. P. 269-274.
81. Mantegazza R., Andreetta F., Bernasconi P. et al. Analysis of T cell receptor repertoire of muscle-infiltrating T lymphocytes in polymyositis:restricted V alpha/beta rearrangements may indicate antigen-driven selection // J. Clin. Invest. 1993. Vol. 91. P. 2880-2886.
82. OHanlon T. P., Dalakas M. C., Plotz P. H., Miller F. W. Predominant TCR-alpha-beta variable and joinig gene expression by muscle-infiltrating lymphocytes in the idiopathic inflammatory myopathies // J. Immunol. 1994. Vol. 152. P. 2569-2576.
83. Bender A., Ernst N., Iglesias A. et al. T cell receptor repertoire in polymyositis: clonal expansion of autoaggressive CD8+ T cells // J. Exp. Med. 1995. Vol. 181. P. 1863-1868.
84. Benveniste O., Cherin P., Maisonobe T. et al. Severe perturbations of blood T cell repertoire in polymyositis, but not dermatomyositis patients // J. Immunol. 2001. Vol. 167. P. 3521-3529.
85. Nishio J., Suzuki M., Miyasaka N., Kohsaka H. Clonal biases of peripheral CD8 T cell repertoire directly reflect local inflammation in polymyositis // J. Immunol. 2001. Vol. 167. P. 4051-4058.
86. HofbauerM., Wiesener S., Babbe H. et al. Clonal tracking of autoaggressive T cells in polymyositis by combining laser microdissection, single-cell PCR and CDR3 spectratype analysis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. Vol. 100. N 7. P. 4090-4095.
87. Sugiura T., Kawaguchi Y., HarigaiM. et al. Increased CD40 expression on muscle cells of polymyositis and protein-1 production // J. Immunol. 2000. Vol. 164. P. 6593-6600.
88. WiendlH., Mitsdoerffer M., Hofmeister V. et al. The nonclassical MHC molecule HLA-G protects human muscle cells from immune-mediated lysis: omplications for myoblast transplantation and gene therapy // Brain. 2003. Vol. 126. P. 176-185.
89. Schmidt J., Rakocevic G., Raju R., Dalakas M. C. Upregulated inducible costimulator and ICOS-ligand in inclusion body myositis muscle: significance for CD8+ T cell cytotoxicity // Ibid. 2004. Vol. 127. Pt. 5. P. 1182-1190.
90. De Bleecker J. L., Meire V. I., DeclercqA W., Van Aken H. E. Immunolocalization of tumor necrosis factor-alpha and its receptors in inflammatory myopathies // Neuromusc. Disord. 1999. № 9. P. 239.
91. Kalovidouris A. E., Plotkin Z. Synergistic cytotoxic effect of interferon gamma and tumor necrosis factor alpha on cultured human muscle cells // J. Rheumatol. 1995. Vol. 22. P. 1698-1703.
92. Confalonieri P., Bernasconi P., Megna P. et al. Increased expression of beta-chemokines in muscle of patients with inflammatory myopathies // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2000. Vol. 59. P. 164-169.
93. Raju R., Vasconcelos O. M., Semino-Mora C. et al. Expression of interferon-gamma induc- ible chemoines in the muscles of patients with inclusion body myositis // J. Neuroimmunol. 2003. Vol. 141. P. 125-131.
94. Choy Y C., Dalakas M. C. Expression of matrix metalloproteinases in the muscle of patients with inflammatory myopathies // Neurology. 2000. Vol. 54. P. 65-71.
95. KieseierB. C., Schneider C., Clements J. M. et al. Expression of specific matrix metalloproteinases in inflammatory myopathies // Brain. 2001. Vol. 124. P. 341-351.
96. Choy E. M. H., Isenberg D. A. Treatment of dermatomyositis and polymyositis // Rheumatology. 2002. Vol. 41. P. 7-13.
97. Dalakas M. C. Therapeutic approaches in patients with inflammatory myopathies // Semin. Neurol. 2003. Vol. 23. N 2. P. 199-206.
98. Mastaglia F. L., Zilko P. J. Inflammatory myopathies: how to treat the difficult cases // J. Clin. Neurosc. 2003. Vol. 10. N 1. P. 99-101.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
