CC BY
89миыш
шп
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.3-06
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА:
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Г. Ю. Спириденко, Ю. А. Петров
Аннотация. Одной из приоритетных целей врача акушера-гинеколога является минимизация материнской и младенческой смертности, а также снижение рисков развития осложнений беременности. Большое количество экстраге-нитальных заболеваний, развивающихся у женщины до зачатия, оказывают влияние на течение периода гестации. Одним из таких состояний является идиопатическая тромбо-цитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание, протекающее с развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома, проявляющегося в виде петехиальной сыпи, эк-химозов и кровотечений различных локализаций. Чаще всего встречаются следующие осложнения: самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, преждевременные роды, преэклампсия, кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде. При достижении до беременности клинико-лабораторной ремис-
сии риск их развития существенно снижается. Однако необходимо производить контроль лабораторных показателей во всех триместрах беременности и особенно перед родами. Своевременная диагностика данного заболевания и адекватная терапия являются ключевым аспектом прегравидарной подготовки таких женщин. Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды и поливалентный иммуноглобулин, терапия второй линии — спленэктомия. Однако их безопасность для плода окончательно не доказана. При постоянном наблюдении за состоянием больной и коррекции лабораторных показателей вероятность благоприятного исхода беременности достигает 80%.
Ключевые слова: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунное заболевание, геморрагический синдром, беременность, роды, глюкокортикостероидная терапия, поливалентный иммуноглобулин.
IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA
G. Yu. Spiridenko, Yu. A. Petrov
Annotation. One of the priority goals of the obstetrician-gynecologist is to minimize maternal and infant mortality, as well as reduce the risk of pregnancy complications. A large number of extragenital diseases that develop in women before conception affect the course of gestation. One of these conditions is idiopathic thrombocytopenic purpura — an autoimmune disease that occurs with the development of thrombocytopenia and hemorrhagic syndrome, which manifests itself in the form of petechial rash, ecchymosis and bleeding of various localizations. The most common complications are: spontaneous miscarriages, the threat of termination of pregnancy in the 1st and 2nd trimesters, premature birth, preeclampsia, bleeding during childbirth and in
: COURSE OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH
early postpartum period. When clinical and laboratory remission is achieved before pregnancy, the risk of their development is significantly reduced. However, it is necessary to monitor laboratory parameters in all trimesters of pregnancy and especially before delivery. Timely diagnosis of this disease and adequate therapy are a key aspect of the pregravidar training of such women. The drugs of choice are glucocorticosteroids and polyvalent immunoglobulin, and second-line therapy is splenectomy. However, their safety for the fetus has not been definitively proven. With constant monitoring of the patient's condition and correction of laboratory parameters, the probability of a favorable pregnancy outcome reaches 80%.
Keywords: idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune disease, hemorrhagic syndrome, pregnancy, childbirth, corticosteroid therapy, polyvalent immunoglobulin.
Длительное время пролонгирование беременности и роды у женщин с идиопатической тромбоцитопе-нической пурпурой считались невозможными из-за риска развития кровотечений и летального исхода. Сейчас взгляд на это заболевание претерпел изменения. Это обусловлено совершенствованием методов ранней диагностики данных состояний, что способствует своевременной профилактике осложнений, возникающих при беременности, а также поиском адекватных способов лечения.
Цель работы: анализ современных источников литературы, раскрывающих воздействие изменений, происходящих в организме во время беременности, на патологические процессы, происходящие в организме при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Поиск наиболее обоснованных в период беременности методов лечения и способов последующего родоразрешения.
Для определения тактики ведения беременности женщины с идиопатической тромбоцитопенической пур-
пурой и предотвращения осложнений со стороны плода акушер-гинеколог должен знать этиопатогенез и клинику данного состояния.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (первичная иммунная тромбоцитопения) — патологический процесс, обусловленный синтезом ауто-антител к мембранам мегакариоцитов и тромбоцитов, что сопровождается неадекватным гемопоэзом тромбоцитов и их разрушением под действием клеток рети-кулоэндотелиальной системы. В общем анализе крови выявляется изолированная тромбоцитопения менее 100х109/л, что характеризует возникновение геморрагического синдрома различной степени выраженности [1, 2].
Распространенность данного заболевания — 5—21 случай на 10000 человек. Соотношение между заболеваемостью мужчин и женщин составляет в среднем 2,3:3,92, однако в репродуктивном возрасте соотношение возрастает до 1:7,5 [3]. Частота встречаемости
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1ННШ
»VI
по возрастам распределяется следующим образом, в порядке убывания: в возрасте 61—70 лет — 24%, 51-60 лет — 20%, до 30 лет — 19%, 30—40 лет — 17%, 41—50 лет — 12%, старше 70 лет — 8%. Географическое распределение не наблюдается [4].
Причины ИТП не установлены. Установлено влияние на возникновение заболевания стрессовых факторов, нарушений питания, вирусных инфекций, воздействий ионизирующего излучения. Также немаловажную роль играют беременность, роды и искусственное прерывание беременности. В данном случае наблюдается выраженный, тяжело протекающий геморрагический синдром со значительными изменениями в картине крови [5].
По степени тяжести выделяют 3 формы тромбоцито-пении:
• легкая — концентрация тромбоцитов составляет
100000—150000/мкл;
• среднетяжелая — концентрация тромбоцитов
составляет 50000 — 100000/мкл;
• тяжелая — концентрация тромбоцитов составляет
менее 50000/мкл [6].
К гликопротеинам мембраны тромбоцитов типа 11Ь/111а, реже !Ь-!Х-У, 1а/11а, IV, VI синтезируются антитела класса ^1. В результате этого происходит образование комплекса «антиген — антитело» с последующей фиксацией Fс-фрагментом ^ к Fс-рецепторам дендритных клеток и макрофагов ретикулоэндотелиаль-ной системы, которые осуществляют цитотоксический и комплементнезависимый лизис [7]. В селезенке, реже печени и лимфатических узлах, происходит разрушение иммунного комплекса. Мегакариоциты в своем составе также имеют гликопротеины типов 11Ь/111а, !Ь, что вызывает лизис и этих клеток. Также в патогенезе ИТП участвуют Т-лимфоциты, что проявляется дисбалансом между Т-хелперами 1 и 2 типов, С08-клетками и регуля-торными Т-лимфоцитами, цитокинами. Данный патологический процесс относится к аутоиммунному [8].
Для своевременной диагностики и выбора правильной тактики лечения необходимо четко дифференцировать клинические проявления ИТП. Основным клинически значимым синдромом у данных пациентов является геморрагический. Он проявляется возникновением сыпи (единичной/генерализованной, пете-хиальной), экхимозов на слизистых оболочках и коже, эпистаксиса, десневых кровотечений, мено- и метрор-рагий, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, гематурией. Субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 1% случаев [6, 9].
Фертильность у больных ИТП не нарушена. Это требует высокой настороженности врача акушера-гинеколога. Тяжелое течение заболевания и иммуносупрессивная терапия в ряде случаев вызывают олиго- и аменорею. Назначение циклофосфамида может привести к бесплодию. В 60% случаев наблюдается позднее менархе, олигоопсоменорея, аменорея с возникновением дисфункциональных маточных кровотечений в зависимости от тяжести течения заболевания. Преобладающим клиническим проявлением являются маточные кровотечения, для остановки которых требуется выполнение
вакуум-аспирации. У 6% женщин встречается апоплексия яичников [10].
При беременности таких женщин относят к группе высокого риска. Это обусловлено ростом возможности возникновения осложнений беременности в 3 раза. К ним относятся: в 20% случаев — самопроизвольные выкидыши, в 30% — угроза прерывания беременности в 1 триместре, в 17% — угроза прерывания беременности во 2 триместре, в 19% — преждевременные роды, в 17% — ранний токсикоз, в 20% — преэклампсия. Риск развития кровотечений составляет всего 22%, что обусловлено дублированием тромбоцитарного звена гемостаза плазменным, однако в 32% случаев необходима терапия, направленная на восстановление нормальной концентрации тромбоцитов в крови. В результате гормональной перестройки организма, снижения иммунной резистентности организма, сдвига тромбоцитарного и плазменного компонентов гемостаза, развивающихся вследствие наступления беременности, у 30% женщин диагностируются обострение и ухудшение клинических проявлений ИТП. Это наблюдается в 1 триместре беременности, реже в послеродовом периоде, в течение 1—2 месяцев [11, 12]. Эти состояния вызваны отсутствием адекватной терапии ИТП, предшествующей оплодотворению. На них также влияют неправильный подбор доз и длительности использования препаратов, отказ женщины от спленэктомии, специфические или неспецифические воспалительные заболевания половых органов в хронической стадии, беременность в момент клинического обострения ИТП. Наиболее тяжелое течение наблюдается у женщин с ИТП в фазе обострения, с непрерывно-рецидивирующим течением, генерализованными геморрагическими проявлениями, количеством тромбоцитов менее 30000/мкл, после операции спленэктомии ранее, чем через полгода [13, 14].
Клинически обострение ИТП проявляется в виде посттравматического эпистаксиса, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии, кровоизлияний в головной мозг. Жизнеугрожающие кровотечения встречаются лишь в 4% случаев, поэтому у 83% женщин роды протекают через естественные родовые пути и только у 17% — путем кесарева сечения. Жизнеспособные дети рождаются в 80% случаев, в 2% случаев наблюдается внутриутробная гибель плода, обусловленная кровотечением, в 5% — мертворождение.
В настоящее время в связи с усовершенствованием диагностических и лечебных мероприятий риск осложнений беременности значительно снизился, и в 70% случаев беременность протекает физиологично, кровотечения отсутствуют, наблюдается клиническая гематологическая и клиническая ремиссия [15, 16]. Однако при рефрактерных к терапии формах течения заболевания может возникнуть необходимость искусственного прерывания беременности [17]. В связи с этим таких больных нужно своевременно информировать о рисках, возникающих при зачатии и сохранении беременности, а также проинформировать о способах контрацепции.
При отсутствии осложнений роды наступают в срок, однако у 25% женщин осложняются нарушениями родовой деятельности, преждевременным излитием
миыш
ИИ
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
околоплодных вод, асфиксией плода, кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Метроррагии встречаются реже, чем кровотечения из мест разрывов [3, 18]. Это обусловлено повышением тонуса миометрия и адекватным гемостазом. Высокую настороженность у врача акушера-гинеколога вызывает именно этот период, вследствие возникновения некупирующихся обильных кровотечений, приводящих к летальному исходу матери. Без применения преднизолона этот риск повышается [19]. Спорным вопросом остается концентрация тромбоцитов, при которой возможно применение пери-дуральной анестезии, которая снижает риск кровотечений в периоде родов и раннем послеродовом периоде, а также возможность проведения операции кесарева сечения. American Society of Hematology предлагает следующую градацию показателей количества тромбоцитов в крови: 50000/мкл — оптимальная концентрация для родоразрешения через естественные родовые пути, не менее 80000/мкл — для проведения перидуральной анестезии и операции кесарева сечения [10].
В настоящее время не разработано единой схемы ведения беременных женщин с критическим уровнем тромбоцитов. При концентрации тромбоцитов менее 30000/мкл и отсутствии кровотечений необходимо проведение профилактических трансфузий тромбоцитар-ной массы перед родоразрешением. Профилактические трансфузии тромбоцитарной массы ранее двух дней до родоразрешения не несут в себе терапевтического смысла, так как срок циркуляции перелитых тромбоцитов составляет 48 часов. Необходимо переливание тромбоцитарной массы перед или во время кесарева сечения. Целевым уровнем является 70000/мкл. В связи с быстрым разрушением трансфузионных тромбоцитов терапию необходимо комбинировать с использованием глюкокортикостероидов или иммуноглобулинов класса G. Вопрос о способах предотвращения кровотечений из разрывов, возникающих во время родов, остается открытым. При родоразрешении через естественные родовые пути и значительной тромбоцитопении необходимо внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина класса G и трансфузия тромбоцитарной массы для создания «гемостатической пробки» [20, 21].
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у матери наблюдается негативное влияние на плод. Циркулирующие в крови беременной женщины антитела легко преодолевают гематоплацентарный барьер с последующим развитием в 60% случаев ИТП у новорожденного, что повышает риск внутричерепных кровоизлияний во время прохождения через естественные родовые пути. Некоторые исследователи рекомендуют проведение кесарева сечения для предотвращения внутричерепных гематом, однако это не предупреждает развитие кровотечений у ребенка в постнаталь-ном периоде. J. Bussel в исследовании установил, что геморрагические осложнения у новорожденных после родоразрешения через естественные родовые пути возникали в 28% случаев, а при операциях кесарева сечения — в 29%. В связи с этим приоритетнее родо-разрешение через естественные родовые пути. Также
в редких случаях для ребенка характерны глубокая недоношенность, гипотрофия, гипоксия, геморрагический синдром [22, 23].
Для адекватной терапии беременных с ИТП необходима консультация гематолога и оценка тяжести течения данного заболевания. Необходимо проводить объективный (контроль уровня артериального давления, величины прибавки массы тела) и гинекологический осмотры и лабораторное исследование (контроль уровня тромбоцитов, концентрации белка в моче) 1 раз в месяц в 1 и 2 триместрах беременности, после 28 недель — каждые 2 недели, после 36 недель — каждую неделю.
Терапия ИТП включает в себя консервативную (глю-кокортикостероидные препараты, иммуноглобулины, плазмаферез, препараты тромбопоэтического ряда, цитостатики, иммуносупрессанты) и хирургическую (спленэктомия). Однако цитостатики и иммуносупрес-санты имеют выраженное влияние на развитие плода, а препараты тромбопоэтического ряда не имеют выраженной эффективности [24]. Показаниями к проведению терапии являются:
• тромбоцитопения менее 100000/мкл в любом
триместре беременности;
• тромбоцитопения менее 30000/мкл
во 2 и 3 триместрах беременности;
• развитие геморрагического синдрома.
Препаратами выбора при лечении ИТП являются
глюкокортикостероидные препараты и поливалентный иммуноглобулин.
1. Глюкокортикостероиды. Женщине назначается преднизолон суточной дозировкой 1 мг/кг. Продолжительность лечения должна составлять 2—4 недели. Признаками эффективности служат повышение тромбоцитов выше 50000/мкл и отсутствие геморрагических проявлений. Затем концентрация препарата поэтапно снижается до суточной дозы 10—15 мг, а затем назначается через 24 часа в течение 8 месяцев. Однако вследствие отсутствия данных об абсолютной безопасности глюкокортикостероидной терапии для плода (риск развития гестационного СД, паратрофии, артериальной гипертензии, врожденных аномалий развития, катаракты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, надпочечниковой недостаточности) существует схема терапии низкими суточными дозами 20—30 мг. Эффективность данной терапии составляет до 80% [3, 12]. Но рецидив заболевания возникает у 55% беременных. Редкость возникновения осложнений со стороны плода обусловлена инактивацией стероидных гормонов плацентарными факторами и ферментными системами плода. Также возможно применение метилпреднизолона или дексаметазона в тех же дозировках.
2. Поливалентный иммуноглобулин класса G. Данный метод терапии приводит к более стремительному росту числа тромбоцитов в течение 1—2 дней, а также меньшей вероятности развития артериальной гипертен-зии. При проведении двухдневного курса доза препарата составляет 1 г/кг (ургентные состояния), при проведении пятидневного курса — 400 мг/кг внутривенно,
№1 (76) • 2021
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1ННЩ
I6EVI
10—20 капель в минуту. Показаниями к назначению данной терапии является тромбоцитопения тяжелой степени, обильное кровотечение, 3 триместр беременности. Негативными аспектами приема данного препарата являются кратковременность эффекта (2—4 недели), высокая стоимость, риск развития острой почечной недостаточности у женщины, индуцированного гемолиза. Эффективность терапии 80%. Она обусловлена тремя патогенетическими механизмами действия данного препарата: блокирование IgG рецепторов клеток, фагоцитирующих тромбоциты; угнетение синтеза аутоан-тител за счет активации Т-хелперов и Т-супрессоров; нейтрализация АТ-антител [14, 25].
Терапия 2 линии — хирургическое лечение. Сплен-эктомия производится при устойчивости к терапии препаратами выбора, при противопоказаниях к назначению данных лекарственных средств, при массивных кровотечениях, при обострении ИТП в 1 и 2 триместрах беременности. Однако оперативное вмешательство в 1 триместре беременности может привести
к самопроизвольному аборту, а в 3 триместре осложнено близким расположением увеличенной матки. Показана лапароскопическая спленэктомия во 2 триместре беременности. Эффективность составляет 76% [13, 26, 27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, можно сделать вывод, что самыми опасными периодами в жизни женщины с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой являются беременность, роды и ранний послеродовой период. Именно в этот момент повышается риск геморрагических осложнений со стороны организма матери и негативное влияние на рост и развитие плода. Для предотвращения данных процессов необходимо вести профилактические беседы с женщинами, планирующими беременность, и доступно объяснять им необходимость прегравидарной подготовки, включающей достижение ремиссии данного заболевания и своевременное посещение акушера-гинеколога и гематолога с первых недель зачатия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьева А. И. Гематология и трансфузиология. — М.: Медицина, 2015. — 56 с.
2. Давыдкин И. Л. Болезни крови в амбулаторной практике: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 184 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых. — М., 2018. — 67 с.
4. Дронов А. Ф. Заболевания селезенки в детском возрасте. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 250 с.
5. Дементьева И. И. Патология системы гемостаза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 288 с.
6. Аляутдинова О. С., Смирнова Л. М. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений // Акушерство и гинекология. — 1999. — №2. — С. 18—23.
7. Валиев Т. Т. Течение беременности на фоне идиопатической тромбоцитопенической пурпуры // Вестник новых медицинских технологий. — 2005. — №3. — С. 58—59.
8. Мустафакулов Г. И., Атаходжаева Ф. А., Эргашев У. Ю. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура при беременности // Журнал теоретической и клинической медицины. — 2016. — №1. — С. 104—107.
9. Кулаков В. И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 1056 с.
10. Grgic O., Ivanisevic M., Delmis J. Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy with pulsed dose of dexamethasone // Obstet. Gynaecol. — 2010. — №30. — P. 864.
11. Цхай В. Б., Гребенникова Э. К. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных. Акушерские и перинатальные риски // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — №2. — С. 72—79.
12. Суярова З. С., Худоярова Д. Р. Ведение беременности и родов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре // Достижения науки и образования. — 2019. — №12. — С. 41—46.
13. Ибрагимова Н. П. Ведение беременности у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) // Авиценна. — 2020. — №58. — С. 6—8.
14. Соколова М. Ю. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность // Доктор. — 2008. — №6. — С. 18—21.
15. Маликова Д. М. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных. Акушерские и перинатальные риски / Сб. статей Межд. научно-практич. конкурса «Достижения вузовской науки 2018». — Пенза: Наука и просвещение, 2018. — С. 204—208.
16. Фиясь А. Т., Френкель Б. И. Клиника, диагностика и лечение иммунной тромбоцитопенической пурпуры, часть II. Лечение иди-опатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2011. — №3. — С. 63—65.
17. Тютюнник В. Л., Кан Н. Е., Чупрынин В. Д., Михайлова О. И., Виноградова М. А. Опыт ведения беременных с рефрактерной тром-боцитопенией // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. — 2017. — №2. — С. 49—54.
18. Апресян С. В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Изд. 2-е (перер. и доп.). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 536 с.
19. Ходжаева З. К., Рузметова Ш. Д. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных женщин. Современные стандарты ведения беременности и родов // Современные медицинские исследования. — 2018. — №1. — С. 14—18.
20. Степаненко Т. А., Жернаков Е. В., Жернакова Я. С., Давиденко К. С. Клинический случай успешного родоразрешения беременной с высоким риском акушерского кровотечения на фоне идиопатической тромбоцитопенической пурпуры // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2016. — №5. — С. 207—210.
21. Шалина Р. И., Меретукова М. А., Фомин М. Д., Бреусенко Л. Е., Горюшкина Н. Б. Беременность и роды у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. — №2. — С. 44—50.
22. Серов В. Н. Неотложные состояния в акушерстве. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 784 с.
23. Самсыгина Г. А. Педиатрия. Избранные лекции: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
24. Радзинский В. Е. Акушерство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1040 с.
25. Лысенко М. А., Буланов А. Ю., Котомина Т. С., Мисюрина Е. Н., Кокая И. Ю. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность. Возможности современной медицины // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2017. — №4. — С. 71—75.
26. Голяновский О. В., Журавлева Л. А., Шутка А. Б., Галич И. Д., Рубинштейн А. М. Особенности ведения беременности и родов у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой // Здоровье женщины. — 2015. — №7. — С. 83.
27. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. Изд. 2-е (перер. и доп.). — М.: Медицинская книга, 2020. — 230 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ;
e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Спириденко Галина Юрьевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
