CC BY
24
О
Ю
УДК 612.67: 364.44
ИДЕОЛОГО-ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
В.М. Васильчиков
Российский государственный социальный университет, Москва
Ключевые слова: социальная защита населения, социально-медицинское обслуживание, пожилые люди, интеграция Key words: social care of population, social-medical care, elderly people, integration
Проблема организации социально-медицинского обслуживания пожилых людей — многоплановая, непосредственно связанная с общей и социальной геронтологией, гериатрией, демографией, теорией и методологией социальной работы. Успешное разрешение ее зависит не только от наличия определенного научного потенциала в этих областях, но и от результатов внедрения в практику опыта, накопленного органами и учреждениями социальной защиты населения и здравоохранения, общественными объединени-
ями, занимающимися оказанием социально-медицинских услуг гражданам пожилого возраста, а также уровня их интеграции.
Несмотря на актуальность указанной проблемы, публикаций по организации социально-медицинского обслуживания пожилых людей в нестационарных, полустационарных и стационарных условиях пока еще недостаточно. Это в определенной степени связано и с отсутствием четкой идеологии функционирования социальных учреждений, оказывающих социаль-
но-медицинские услуги, и с использованием по сути в одних и тех же ситуациях различной терминологии, и с противоречивостью существующей правовой базы.
В большинстве современных словарей и энциклопедических изданий таких понятий, как «социально-медицинское обслуживание», «социально-медицинские услуги» и «медико-социальная помощь», найти не удается. Хотя эти понятия и близки друг другу так же, как «услуги» — удобства, предоставляемые кому-нибудь, и «помощь» — содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение, но все-таки разные. «Обслуживание» же включает в себя совокупность услуг. Не вносит ясности в рассматриваемую терминологию, а скорее еще больше запутывает ее и российское законодательство.
Так, в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. за № 5487-1, фигурирует понятие «медико-социальная помощь», доступность которой названа в числе основных принципов охраны здоровья граждан (статья 2).
А в соответствии со статьей 20 указанных Основ граждане при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Согласно этой же статье, медико-социальная помощь оказывается медицинскими и социальными работниками, иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.
Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 медицинское страхование определяется как форма социальной защиты населения в охране здоровья. Понятие «медико-социальная помощь» в этом законодательном акте не применяется, зато используется понятие «медицинские услуги». Медицинское страхование гарантирует гражданам при воз-
никновении страхового случая получение медицинской помощи в рамках базовой программы, в перечень контингентов которой включены граждане пожилого возраста, независимо от места их проживания (в жилищном фонде различных форм собственности), т. е. дома или в учреждениях социального обслуживания.
В отношении терминологии Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185-1, непосредственно касающийся деятельности психоневрологических учреждений системы социальной защиты населения и проживающих в них больных людей, вообще не использует такие понятия, как «медико-социальная помощь» и «социально-медицинское обслуживание».
Смещение терминологии в социальную сторону обнаруживается в законах, принятых позже названных выше законодательных актов. Так, в статье 12 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ прописаны права граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, в части оказания ухода, первичной медико-санитарной и стоматологической помощи. В этой же статье есть позиция, касающаяся социально-медицинской реабилитации.
Социально-медицинское обслуживание на дому выделено в отдельную статью 18, согласно которой оно осуществляется специализированными отделениями.
Государство гарантирует гражданам пожилого возраста и инвалидам возможность получения социальных, в том числе социально-медицинских, услуг (независимо от каких-либо обстоятельств). Они включаются в перечни гарантированных государством социальных услуг, которые теперь, при фактическом упразднении федерального перечня в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ (так называемым законом о монетизации), должны утверждаться только региональными органами исполнительной власти с учетом потребностей населения.
Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федера-
ции» от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ — один из числа последних законодательных актов по рассматриваемой проблеме — вместо унификации применяемой терминологии, наряду с «социально-медицинскими услугами», ввел еще одно дополнительное понятие: «социально-медицинское обеспечение жизнедеятельности» (статья 13).
Вопреки ожиданиям, разработанные и принятые 6 национальных стандартов социального обслуживания населения не устранили эту неразбериху в терминологии. Мало того, они сами оказались в двусмысленном, нелегитимном положении, так как, согласно уже упоминавшемуся Закону от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ, в настоящее время установление государственных стандартов социального обслуживания — прерогатива исключительно субъектов Российской Федерации.
В практической же деятельности учреждений социального обслуживания различные понятия продолжают применяться, исходя из принципа первичности тех или иных действий. Если преобладает медицинская сторона в работе учреждения, то используется понятие «медико-социальная помощь», а если социальная — «социально-медицинские услуги» («социально-медицинское обслуживание»).
В системе здравоохранения в случае оказания помощи по социальным показаниям используется только одно понятие — «медико-социальная помощь».
Рассмотрение социально-медицинского обслуживания пожилых людей следует начать с организации деятельности нестационарной социальной службы, охватывающей достаточно большой массив нуждающегося в помощи контингента.
На этапе ее становления в системе социальной защиты населения (конец 80-х годов прошлого столетия) поддержка пожилых людей ограничивалась предоставлением им преимущественно социально-бытовых услуг. В последующем, с нарастанием финансово-экономических проблем в системе здравоохранения и Российском обществе Красного Креста, вопросы надомного медицинского ухода за пожилыми людьми в большинстве регионов страны постепенно стали передаваться органам и учреждениям социальной защиты населения.
Отправным моментом создания сети социально-медицинских подразделений нестационарного типа явилось утверждение Минсоцзащиты России в 1993 г. Примерного положения о Центре социального обслуживания и в следующем году — Примерного положения об отделении специализированной помощи на дому. В 1995 г. это направление деятельности органов и учреждений системы социальной защиты населения было закреплено в законодательном порядке (федеральные законы «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»).
На названные отделения были возложены функции по оказанию на дому социально-медицинских услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам, страдающим психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы) и тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях. Кроме того, надомным специализированным отделениям, помимо предоставления социально-медицинских услуг клиентам, вменялось в обязанности обучение их родственников практическим навыкам общего ухода за больными.
Однако несмотря на наличие необходимой правовой базы, темпы развития сети специализированных подразделений в 1993—1996 гг. оставались крайне низкими, отдельного учета по ним не велось. По существу, активное формирование сети нестационарных отделений социально-медицинского обслуживания (ОСМО) началось во второй половине 90-х годов. Этому способствовало принятие Минтрудом России соответствующих постановлений: от 8 июля 1997 г. № 36 «Об утверждении Примерного положения о Центре социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» и от 27 июля 1999 г. № 32 «Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения», в которых нашли подробное отражение функции ОСМО.
Надомная форма социально-медицинского обслуживания оказалась вполне приемлемой для пожилых людей при предоставлении им социаль-
Таблица 1
Динамика основных показателей в организации социально-медицинского обслуживания на дому
за 1997-2005 гг.
Показатели социально-медицинского Годы
обслуживания на дому 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Число отделений 632 849 1007 1192 1370 1524 1647 1759 1908
Прирост числа отделений - 217 158 185 178 154 123 112 149
Численность обслуженных лиц, тыс. чел. 41,6 57,9 80,6 128,3 150,9 129,2 128,7 135,1 148,6
Численность лиц, ожидающих своей очереди на обслуживание, тыс. чел. — - - 20,4 20,1 24,6 25,5 21,1 17,8
Доля неудовлетворенного спроса на услуги, % - - - 13,7 11,8 16,0 19,8 13,5 10,7
Доля социально-медицинских услуг в структуре надомного обслуживания, % 3,9 5,3 7,1 10,7 12,0 10,5 10,3 10,6 11,5
ной помощи, а в организационном и экономическом плане — еще и наиболее эффективной.
Как правило, деятельность отделений реализуется через Центр социального обслуживания или Комплексный центр социального обслуживания, а там, где их нет, — через органы социальной защиты населения.
Основные показатели развития сети и деятельности отделений социально-медицинского обслуживания с начала статистического наблюдения за этими структурными подразделениями представлены в табл. 1.
Данные табл. 1 свидетельствуют о росте отделений (за анализируемый период — в 3 раза), хотя темпы их прироста в последние годы стали невысокими по сравнению с 1998—2001 гг.
Но надомные отделения, предоставляющие дифференцированные медицинские и иные услуги, развиваются все же гораздо активнее, чем отделения социального обслуживания на дому.
Количество лиц, обслуженных ОСМО, в общей численности обслуженных всеми надомными отделениями, за период статистического наблюдения постоянно возрастала до 2001 г. включительно (12%). В последующие годы этот показатель ухудшился и пока еще не вернулся к достигнутому ранее уровню.
Несмотря на положительную динамику в развитии сети специализированных надомных отделений, потребность в них удовлетворяется далеко не полностью. Численность потенциальных клиентов, состоящих на учете и ожидающих своей очереди для принятия на обслуживание, в последние годы остается весьма значительной, а доля неудовлетворенного спроса (заявленной
потребности) на социально-медицинские услуги за все годы наблюдения фиксировалась на высоком уровне (10,7—19,8%).
Следует также отметить, что сеть отделений в субъектах Российской Федерации регионах развивается крайне неравномерно. Конечно, в определенной степени это зависит от численности пожилых людей, проживающих в конкретном регионе, их доли в структуре населения и от состояния здоровья старшего поколения, т. е. в конечном счете от нуждаемости в социально-медицинском обслуживании.
При определении нуждаемости пожилых людей в надомных социально-медицинских услугах не следует опираться только на цифры заявленной и выявленной потребности. И то, и другое положение не отражают истинного положения дел, так как первое зависит исключительно от самооценки пожилого человека ( оценки окружающих его людей) степени нуждаемости в медицинском уходе, а второе — от идеологии и уровня организации в деятельности социальных служб, а также их финансирования.
При правильной организации социальной работы с населением и достаточном финансировании системы социальной защиты выявленная потребность в социально-медицинских услугах всегда будет в 1,5—2,5 раза выше заявленной.
Если же прибегнуть к расчетам потребности пожилых людей в социально-медицинских услугах, используя коэффициенты одиночества и «прикованности» к постели, то научно обоснованная потребность пожилого населения в надомных социально-медицинских услугах будет еще выше. В результате можно утверждать, что
истинная (т. е. научно обоснованная) потребность пожилых людей в этих услугах на сегодняшний день вряд ли удовлетворяется более чем на 30%.
Кардинальное решение указанной проблемы возможно лишь при планомерном и существенном расширении специализированной сети (возможно, за счет перепрофилирования неспециализированных отделений) и доведении доли социально-медицинских услуг в общей массе надомных услуг в ближайшие годы в целом по стране до 15—20%, а в более отдаленной перспективе — до 25—30%. Для этого требуются прежде всего подготовленные медицинские кадры и наличие соответствующих лицензий на медицинскую деятельность.
В связи с различными условиями оплаты труда медицинских работников в системах здравоохранения и социальной защиты населения во многих регионах руководителям социальных служб не удается привести сеть ОСМО в соответствие с потребностями пожилого населения.
Тем не менее по состоянию на 01.01.2006 г. в специализированных отделениях работало 10,4 тыс. медицинских сестер, что в 5 с лишним раз больше, чем в Службе милосердия Российского общества Красного Креста, десятки лет традиционно занимающейся патронажем нуждающихся в уходе пожилых людей.
Что касается лицензирования медицинской деятельности нестационарных служб, то чаще всего получение соответствующей лицензии зависит не от решения кадрового вопроса, а от состояния материально-технической базы учреждения социального обслуживания. Так, например, по этой причине большинство (78%) государственных нестационарных учреждений социального обслуживания Московской области, осуществляющих медицинскую деятельность, не имеют на нее лицензии.
Планомерное обеспечение пожилых людей в полном объеме социально-медицинскими услугами на дому сняло бы ряд проблем, связанных с необходимостью их госпитализации и помещения в стационарные учреждения социального обслуживания.
На сегодня следует отметить, что сеть отделений социально-медицинского обслуживания развивается все же скорее стихийно, чем планово.
На 01.01.2006 г. явное лидерство в ее развитии, как и в предыдущие годы, сохранил за собой Краснодарский край — 199 отделений (10,4% от их числа по стране). Это значительно больше, чем в некоторых федеральных округах, даже вместе взятых: например, в Уральском федеральном округе функционируют 128 таких социальных служб, а в Дальневосточном — всего 30. Интенсивно развивается данный вид надомного обслуживания в Саратовской области, где работают 129 отделений. Несколько «скромнее», но все же довольно неплохо сформировалась специализированная сеть в республиках Дагестан (83) и Татарстан (73), Нижегородской (97), Московской (96) и Омской (86) областях, а также в гг. Москве (86) и Санкт-Петербурге (77 отделений).
Однако в 16 субъектах Российской Федерации, в том числе достаточно крупных и развитых (республики Мордовия и Марий Эл, Ульяновская, Магаданская и Сахалинская области), а также в ряде республик Северного Кавказа и автономных округов таких отделений нет вообще.
Доля пожилых людей, получивших в 2005 г. надомные социально-медицинские услуги, в общей численности обслуженных на дому по федеральным округам и регионам тоже различна.
В Уральском федеральном округе, несмотря на относительно небольшое число специализированных надомных отделений, доля социально-медицинских услуг пожилым людям составила 20,6%, в Сибирском — 16,6% и в Северо-Западном — 16%.
Можно выделить ряд субъектов Российской Федерации, где данный показатель оказался выше 20 (Республика Бурятия — 21,3; Красноярский край — 21,2; Курганская, Московская, Калининградская, Пермская, Ленинградская и Свердловская области, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа (соответственно 20,1; 21,3; 21,7; 21,9; 22,2; 29,2; 28,2 и 29,8), 30 (Республика Дагестан — 31,9; Вологодская область — 36,8) и даже 50 процентов (Эвенкийский автономный круг — 54,9; Томская область — 69,9). А в Ненецком автономном округе все предоставленные на дому услуги были только социально-медицинскими.
В 2001—2005 гг. в ряде регионов происходило сокращение числа специализированных отде-
лений. Только в 2005 г. оно зафиксировано в 16 субъектах Российской Федерации. Среди них наиболее существенная отрицательная динамика отмечена в Московской и Оренбургской областях (число отделений уменьшилось на 11 в каждой), Республике Хакассия (на 8), в Ленинградской и Тюменской областях (на 6 и 5 соответственно).
В определенной степени это можно объяснить более или менее достаточным развитием специализированных отделений и удовлетворением потребности пожилых людей в надомном социально-медицинском обслуживании в некоторых из указанных регионов (в частности, в Московской, Оренбургской и Ленинградской областях).
Основная же причина сокращения сети ОСМО в ряде субъектов Российской Федерации кроется в дефиците бюджетных средств (особенно это было характерно для того периода, когда надомные структуры находились в ведении муниципальных органов власти и соответственно ими финансировались), компенсировать который в регионах пытаются путем внедрения системы обслуживания за плату, доходы от чего идут на расширение и укрепление сети подразделений, а также материальную поддержку социальных и медицинских работников.
Введение платы за услуги нередко ведет к отказу пожилых людей от социального обслуживания, что, кстати, является одной из причин сокращения числа специализированных отделений.
В последнее время численность пожилых людей, обслуживаемых ОСМО за плату, растет, и по стране в 2005 г. она составила 43,5% (2004 г. — 36), в том числе, на основе частичной оплаты - 76,1% (2004 г. - 74,4). Но в некоторых регионах показатель обслуживания пожилых людей специализированными отделениями за плату уже достиг или почти достиг предельного значения (Белгородская область и Усть-Ордынский Бурятский автономный округ — 100%, Саратовская область — 95,9%, Читинская область 91%).
В то же время такие регионы, как Чеченская Республика, Республика Саха (Якутия), Калужская и Томская области, г. Москва, Ненецкий, Чукотский, Эвенкийский и Ямало-Ненецкий автономные округа, вообще не прибегают к
взиманию платы за надомное социально-медицинское обслуживание пожилых людей.
В организации обслуживания на дому серьезной проблемой остается возможность предоставления социально-медицинских услуг пожилым людям, проживающим в сельской местности, прежде всего в отдаленных и малонаселенных деревнях. При этом следует отметить, что ряд традиционно сельскохозяйственных территорий (Республика Адыгея, Удмуртская Республика, Волгоградская, Костромская и некоторые другие области) при наличии в своих регионах отделений социально-медицинского обслуживания вообще не обеспечивают пожилых селян данным видом услуг. Для того чтобы хоть как-то компенсировать отсутствие постоянного социально-медицинского обслуживания пожилых людей, проживающих в малых и отдаленных населенных пунктах, необходимо создавать мобильные социальные службы с врачом или фельдшером в их составе. Эта выстраданная жизнью инновационная технология является перспективной для сельской местности, и она уже довольно активно внедряется в ряде субъектов Российской Федерации (Краснодарский край, Кировская, Курганская, Оренбургская и другие области). Такие службы, объезжая населенные пункты по строго фиксированному графику, не только заменяют надомное обслуживание, но и в какой-то степени выполняют функции полустационарных структур и подразделений срочного социального обслуживания.
Следует отметить, что в совместной практической деятельности медицинских сестер и социальных работников в рамках ОСМО, даже при вполне удовлетворительной организации их работы, отсутствует системный подход к реабилитации обслуживаемых пожилых граждан.
Системный, интегрированный подход к оказанию надомных социально-медицинских услуг пожилым людям можно наблюдать в организации деятельности инновационной службы «хоспис на дому».
Первая такая служба в России была создана в 1996 г. в структуре Управления социальной защиты населения администрации г. Дубны Московской области для оказания помощи онкологическим больным и их семьям. Но в настоящее время помимо указанных больных помощь
в хосписе получают и пациенты (клиенты) с другими тяжелыми заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, инсулинозависимый сахарный диабет) в терминальной стадии.
Персонал хосписа в г. Дубне составляют врач, 5 медицинских сестер, 2 специалиста по социальной работе и 2 младшие медицинские сестры.
Но несмотря на необходимую населению (в первую очередь пожилому) и несложную в организационном отношении технологию, хосписы на дому не получили широкого распространения в нашей стране. Аналогичные службы по примеру г. Дубны были созданы еще в ряде муниципальных образований Московской области (гг. Ивантеевка, Чехов, Клин) и всего лишь в трех других субъектах Российской Федерации (Краснодарский край, Новосибирская область и Республика Татарстан).
На процесс создания хосписов на дому оказывают влияние не только ведомственные барьеры, но и то, что во многих регионах сами работники социальных служб не видят особой разницы между ними и ОСМО.
Практика организации надомных хосписных служб показала, что от их деятельности пользу получают все: инкурабельные больные — медицинскую помощь в виде симптоматического лечения и комплекса социальных услуг, оставаясь в привычных домашних условиях; члены семей клиентов — возможность выйти на работу и тем самым обеспечить себя необходимыми для существования средствами; лечебно-профилактические учреждения — возможность не занимать больничные койки пациентами для ухода. К последнему можно добавить и то, что с системы здравоохранения снимается еще часть проблем: уменьшаются число вызовов «скорой помощи» к инкурабельным больным и число обращений к врачам-специалистам поликлиник.
Налицо, конечно, и экономические факторы: снижение себестоимости услуг и достижение удовлетворения потребности в социально-медицинских услугах при минимальных затратах.
Но при проведении реформы системы социального обслуживания населения хосписы на дому, организованные на стыке двух систем (социальной защиты населения и здравоохране-
ния), оказались на разных уровнях управления и, естественно, финансирования.
В результате функционировавший с 1998 по 2005 г. хоспис на дому в г. Краснодаре при ликвидации муниципального сектора социального обслуживания был закрыт руководством социальной службы как структура, не вписывающаяся в номенклатуру учреждений (отделений) государственной системы социальной защиты населения. Но, к сожалению, взамен ликвидированной в системе социальной защиты населения хосписной структуры в городской системе здравоохранения ничего подобного не было создано.
Действительно, хосписы входят в номенклатуру учреждений здравоохранения (приказ Мин-здравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. № 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»), но их в стране чрезвычайно мало и надомные функции они, как правило, не выполняют, так как относятся к больничным учреждениям.
А в национальном стандарте Российской Федерации ГОСТ Р 52498-2005 «Социальное обслуживание населения. Классификация учреждений социального обслуживания» хосписы отсутствуют. Нет их и в государственной социальной статистике.
И хотя сейчас обе системы находятся в ведении одного министерства, вопросы интеграции надомного хосписного обслуживания населения на федеральном уровне даже не рассматриваются.
В целях разрешения сложившейся ситуации, на мой взгляд, было бы более правильным официально признать хосписы на дому и в дальнейшем именовать их специализированными отделениями социально-медицинского обслуживания (если кажется, что слово «хоспис» не вписывается в систему социальной защиты населения). За последними же было бы оправданным оставить прежнее название, но только без прилагательного «специализированные», так как они все равно по факту оказывают не специализированную, а элементарную доврачебную помощь.
Как показали исследования, проведенные в Ивановской области, наиболее востребованными пожилыми людьми социально-медицинскими услугами на дому являются измерение арте-
риального давления и температуры тела, постановка горчичников и банок (39,6%). Далее: санитарно-просветительная работа с клиентами, их родственниками - 17,9; санитарно-гигиенические услуги — 10,8; приобретение и доставка лекарственных средств и изделий медицинского назначения — 7,2; взаимодействие с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями, сопровождение в учреждения здравоохранения, посещение клиентов в стационаре — 4,1%. На долю таких медицинских процедур, как инъекции, перевязки и компрессы, вместе взятых, выпало менее 7%.
При этой вполне реальной трансформации надо будет только четко разграничить функции специализированных и неспециализированных отделений социально-медицинского обслуживания, а также предусмотреть для них дифференцированное штатное обеспечение.
Для полустационарных структур социально-медицинские функции сводятся всего к нескольким пунктам: содействие в получении медико-психологической помощи, оказание санитарно-гигиенических услуг, организация лечебно-оздоровительных мероприятий и содействие в проведении реабилитационных (медицинских, социальных) мероприятий.
Все эти мероприятия применительно к гражданам пожилого возраста осуществляются преимущественно отделениями дневного пребывания, отделениями временного проживания и социально-реабилитационными отделениями, которые, как правило, функционируют при центрах социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и комплексных центрах социального обслуживания населения.
Но еще далеко не все центры и комплексные центры социального обслуживания имеют указанные структурные подразделения: отделения дневного пребывания развернуты в 1169 центрах (57,7%), временного проживания — в 707 (34,9%), а социально-реабилитационные — в 448 (22,1%).
Динамика развития их сети с 2000 г. (с начала статистического наблюдения за социально-реабилитационными отделениями) представлена в табл. 2.
На фоне нестабильности в развитии сети отделений временного и дневного проживания ак-
тивной становится деятельность социально-реабилитационных. Хотя темпы прироста их и не очень высоки, численность обслуживаемых ими клиентов растет весьма заметно и в 2005 г. достигла 267,1 тыс. человек (по сравнению с 2000 г. увеличилась в 3,3 раза). Если учесть, что и отделения дневного пребывания, и социально-реабилитационные отделения выполняют в чем-то пересекающиеся реабилитационные функции, то нетрудно сделать предположение о начале процесса трансформации отделений дневного проживания в социально-реабилитационные, по крайней мере в ряде прогрессивных регионов.
Достаточно активно развивают подобные полустационарные структуры в Центральном, Приволжском, Южном и Сибирском федеральных округах.
Тем не менее, в 12 субъектах Российской Федерации пока нет ни одного дневного, а в 25 — ни одного отделения временного проживания.
Вероятно, в тех регионах, где есть отделения временного проживания, в ближайшей перспективе необходимо будет пересматривать их правовой статус, так как они фактически выполняют не полустационарные, а стационарные функции. Вполне реальный выход — перевод отделений временного проживания в статус отделений или филиалов стационарного учреждения социального обслуживания (такие процессы уже
Таблица 2
Динамика развития сети полустационарных подразделений центров и комплексных центров за 2000-2005 гг.
Подразде- Годы
ления 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Число ОДП 1069 1150 1183 1169 1185 1151
Число мест в ОДП 29080 31046 32370 31694 32084 31141
Число ОВП 596 696 684 707 710 716
Число мест в ОВП 12904 14793 14443 15207 14981 15384
Число СРО 326 397 427 448 482 482
Число мест в СРО 7192 8019 7218 7291 7798 8012
Примечание. ОДП — отделения дневного проживания, ОВП — отделения временного проживания, СРО — социально-реабилитационные отделения.
имеют место быть, в частности, в Тюменской области). В правовом отношении это не представляет сейчас особого труда, так как, в соответствии с измененным законодательством по социальному обслуживанию, все социальные службы, включая центры социального обслуживания, стали находиться в ведении субъектов Российской Федерации.
Самые молодые структурные подразделения полустационарного социального обслуживания — социально-реабилитационные отделения — развиваются в регионах очень неравномерно. Их относительно много в Ростовской (50) и Новосибирской (42) областях, г. Москве (44), Саратовской (28) и Московской (25) областях, г. Санкт-Петербурге (26) и Республике Татарстан (25) и совсем нет — в 40 регионах. Возможно, это связано с тем, что идеология данных отделений пока до конца не отработана, а функции их четко не определены.
С каждым годом все более видное место в структуре геронтологической службы занимают социально-оздоровительные центры или, как их называют в ряде регионов, социально-реабилитационные центры, которые по статистической отчетности почему-то «проходят» вместе с полустационарными подразделениями (форма № 6-собес), хотя по роду своей деятельности они больше похожи на стационарные санаторно-курортные учреждения. Базой для них чаще всего становятся бывшие санатории--профилак-тории, дома отдыха, пансионаты и пионерские лагеря, которые по разным причинам прекратили свою деятельность, а их помещения были переданы в систему социальной защиты населения.
По набору предоставляемых услуг эти учреждения весьма отличаются друг от друга. Некоторые из них работают как обычные дома отдыха или пансионаты, отличаясь от последних только контингентом отдыхающих, состоящим преимущественно из малообеспеченных пожилых людей. Другие же, наоборот, по набору реабилитационных (социальных и медицинских) услуг ничем не уступают высококлассным санаториям.
По состоянию на 01.01.2006 г. в стране функционировало 53 социально-оздоровительных центра (2002 г. — 74). Такое существенное сокращение их числа можно объяснить только отсутствием четкой правовой и методологичес-
кой базы по организации деятельности учреждений подобного типа, а также сложностями, возникшими при лицензировании.
Сумели сохранить свои позиции в развитии сети социально-оздоровительных центров практически только два субъекта Российской Федерации: Краснодарский край (9) и Московская область (5). Большинство же регионов (63) таких центров пока еще не создало.
В стационарных учреждениях социального обслуживания медицинская помощь силами собственных медработников начала оказываться с 1934 г.
Надо отметить, что в деятельности стационарных учреждений социального обслуживания по организации предоставления услуг пожилым людям, по крайней мере за последние 10 лет, практически ничего не изменилось. Правда, чисто формально поменялся их статус с медико-социального на социально-медицинский, но медицинская помощь как была, так и осталась преобладающей над другими видами услуг. И это связано не столько с состоянием здоровья клиентов и их установками на обязательное получение каких-либо медицинских процедур, сколько со штатным и кадровым обеспечением стационарных социальных служб.
А в основных штатных расписаниях стационарных учреждений социального обслуживания всех типов из имеющихся 219 574 должностей 129 576 (59% от общего штата) предусмотрены для медицинского персонала и лишь 1659 (0,76% от общего штата) — для социальных работников.
Должности других специалистов социального профиля (специалисты по социальной работе, психологи и логопеды) вообще не предусмотрены в основных штатных расписаниях и имеются в очень ограниченном количестве (97, 94 и 18 соответственно). Не предусмотрены штатными расписаниями и введены сверх них, но тоже в весьма небольшом количестве, должности специалистов, оказывающих оздоровительные (реабилитационные) услуги (врачи ЛФК — 7, инструкторы ЛФК — 97 и медицинские сестры по массажу — 110). И это все на 1543 стационарных учреждения социального обслуживания, функционирующие в России, из которых 87,9 процента обслуживают пожилых людей.
Понятно, что при таком штатном раскладе стационарные учреждения в ближайшее время вряд ли станут преимущественно социальными. К тому же не позволит это осуществить и отношение к социальным учреждениям со стороны системы здравоохранения, амбулаторно-поли-клинические учреждения которой более чем формально подходят к обследованию пациентов при оформлении их на проживание в дома-интернаты, и стали все чаще и чаще уклоняться от оказания медицинской помощи проживающим в стационарных учреждениях социального обслуживания, согласно территориальному принципу. Этому способствует и дискриминационный по отношению к пожилым людям и инвалидам приказ Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 г. № 188, которым предусмотрено проведение диспансеризации почему-то только работающим гражданам.
В результате преемственность в работе учреждений социального обслуживания и здравоохранения по оказанию медицинской помощи пожилым людям — будущим и настоящим клиентам стационарных учреждений — основательно разбалансировалась.
И это происходит при том, что определенная часть стационарных учреждений социального обслуживания, особенно малой вместимости, до настоящего времени не имеет лицензии на право заниматься медицинской деятельностью. Так, например, в Московской области лицензии имеют лишь 31,2% (50% — дома-интернаты общего типа, 63,6 — психоневрологические интернаты и 5,9 — дома-интернаты малой вместимости).
Но при этом изменения, внесенные Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, окончательно освободили амбулаторно-поликлинические учреждения от обязанностей оказывать бесплатную специализированную медицинскую помощь клиентам стационарных учреждений.
Указанные изменения в законодательстве еще в большей степени вынуждают администрацию стационарных учреждений социального обслуживания «держаться» за медицинский персонал и даже расширять его штат, так как приглашение врачей узких специальностей на платной основе для проведения консультаций, профи-
лактических осмотров и, тем более, диспансеризации вряд ли будет осуществимо, прежде всего, из-за отсутствия соответствующих потребностям учреждений средств в их бюджетах.
Одной из основных тенденций последнего десятилетия в развитии стационарных учреждений социального обслуживания является создание специализированных стационарных учреждений — геронтологических (геронтопсихиатри-ческих) центров и домов-интернатов милосердия для престарелых и инвалидов.
Развитие сети учреждений новых типов происходит, к сожалению, очень медленными темпами, и прежде всего потому, что отсутствует четкая, ясная и понятная всем идеология их функционирования. Не ощущая серьезной поддержки в методологическом плане со стороны федерального центра, руководители территориальных органов социальной защиты населения не торопятся создавать специализированные учреждения, предпочитая, в случае необходимости, открывать геронтологические (чаще герон-топсихиатрические) отделения и отделения милосердия в уже существующих учреждениях. По данным статистической отчетности за 2005 г., таких подразделений насчитывается соответственно 40 и 1318.
Следует отметить, что дома-интернаты (отделения) милосердия для престарелых и инвалидов системы социальной защиты населения по своим функциям мало чем отличаются от домов (больниц) сестринского ухода системы здравоохранения. В этом вопросе, как, впрочем, и во многих других, рассмотренных в данной статье, не прослеживаются интеграционные процессы.
Пока многие государственные и муниципальные учреждения разных систем в большинстве субъектов Российской Федерации функционируют лишь благодаря договоренности региональных органов здравоохранения и органов социальной защиты населения, а их совместная деятельность не регулируется какими-либо нормативными правовыми документами.
Но несмотря на это, в ряде регионов (Республика Дагестан, г. Санкт-Петербург, Астраханская, Московская, Самарская, Ульяновская, Ярославская и другие области) процессы интеграции, в части оказания социальной и медицин-
ской помощи пожилым людям все же развиваются весьма активно.
Вместе с тем даже в прогрессивных в плане интеграции регионах пока еще существует значительное количество в определенной степени дублирующих друг друга структур, оказывающих пожилым людям услуги социально-медицинской (медико-социальной) направленности.
С учетом произошедшего объединения отвечавших за организацию социально-медицинской (медико-социальной) помощи пожилым людям федеральных ведомств было бы весьма своевременным и правильным разрешение указанных проблем на федеральном и региональном уровнях усилиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. А для того чтобы добиться положительного результата, названное министерство одновременно должно выступать и в качестве идеологического центра, и в качестве координирующего деятельность всех заинтересованных структур органа.
При этом важно пересмотреть не только принципы взаимодействия учреждений социального обслуживания пожилых людей с учреждениями здравоохранения, но и, в первую очередь, осуществить определенные изменения в организации социально-медицинского обслуживания граждан пожилого возраста внутри самой системы социальной защиты населения, о чем, частично отмечалось выше.
Объединение ведомств должно подтолкнуть организаторов социальной защиты населения и здравоохранения к устранению дублирования функций надомными отделениями социально-медицинского обслуживания и отделениями медико-социальной помощи амбулаторно-поликли-нических учреждений путем создания какой-то унифицированной структуры, скорее всего, в системе социальной защиты населения. Хотя возможен и другой вариант. Одновременно необходимо отработать и вопросы обеспечения преемственности при госпитализации клиентов надомной социально-медицинской службы в
стационарные учреждения системы здравоохранения, в том числе и в хосписы.
Требуют правового урегулирования вопросы взаимодействия полустационарных структур, предоставляющих социально-медицинские услуги пожилым людям, с лечебно-профилактическими учреждениями и органами здравоохранения, включая вопросы лицензирования медицинской деятельности.
Еще больше вопросов накопилось в части дублирования функций стационарными учреждениями социальной защиты населения и здравоохранения по уходу за лицами преклонного возраста. Устранение дублирования позволило бы не только сконцентрировать материальные и кадровые ресурсы, но и выработать единую методологию оказания социально-медицинских услуг (медико-социальной помощи) пожилым людям, нуждающимся в стационарном уходе.
Все предлагаемые изменения возможны лишь при серьезном пересмотре правовой базы, и в первую очередь, законодательства об охране здоровья граждан и социальном обслуживании населения, так как действующие в этой сфере законы носят сугубо ведомственный характер и преследуют не столько интересы пожилых людей, сколько интересы разработавших их в свое время ведомств.
Оптимальный выход из сложившейся ситуации — создание единой правовой базы по обеспечению охраны здоровья пожилых людей, которая не ограничивалась бы только организацией им медицинской помощи и социально-медицинских услуг. Она должна отражать с научных позиций и вопросы организации питания пожилых людей, их оздоровления и лекарственного обеспечения, без чего невозможно поддерживать здоровье хотя бы на удовлетворительном уровне и, в общем-то, говорить о повышении качества жизни представителей старшего поколения.
Поступила 24 12.2006
