CC BY
7
Дискуссии и отклики читателей
УДК 572.512.3+572.б 12.721-053.2
£. А. Шапошников
ИДЕАЛЬНЫЕ, МОДЕЛЬНЫЕ И НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МАССЫ ТЕЛА И ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДЕТЕЙ И ИХ МОДЕЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ
Рязанский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова
В соответствии с интересами практического здравоохранения медицинские работники в школах, дошкольных и подростковых учреждениях, проводя простейшие антропометрические исследования, должны выявлять детей с избыткам и дефицитом массы тела, чрезмерно высоким или низким ростом и другими отклонениями в физическом развитии с целью последующего оздоровления. Для этого нужны единые критерии и понятия, чтобы на их основе можно было бы вывести простую научно обоснованную схему оценки результатов массовых антропометрических измерений, доступную медицинским работникам со средним образованием, общую для всех районов страны и различных детских контингентов.
Обнаруженное нами и рассмотренное с разных сторон в предыдущем сообщении закономерное соответствие между длиной тела и его массой, проявляющееся в виде определенных константных величин, особенно строго у детей до 14 лет независимо от их возраста, национальности, места проживания и принадлежности к тем или иным поколениям, открывает путь к решению такой задачи.
Основываясь на многочисленных материалах, представленных в предыдущем сообщении, мы допускаем, что должны существовать такие массоростовые соотношения, которые обеспечивают наиболее совершенное приспособление организма к среде.
Можно полагать, что масса растущего организма, увеличиваясь одновременно с длиной тела, стремится к оптимальной, постоянной для данной длины тела величине в соответствии с наследственной программой, выра-■ботанной в ходе длительной эволюции. Такой запрограммированный и скрытый от глаз исследователей показатель массы детского организма можно считать идеальным. Потенциальная возможность его достижения должна быть у всех здоровых детей. Однако в растущем организме могут возникать отклонения в ту или иную сторону от идеальных массоростовых отношений под воздействием различных факторов, вследствие чего указанная возможность у разных детей в действительности реализуется в неодинаковой степени. Поэтому идеальная величина массы, точно соответствующая определенной длине тела, может быть в принципе получена лишь как среднее бесконечно большого числа наблюдений, что, очевидно, практически недостижимо. Но такой идеальный показатель массы тела способен заменить другой, полученный как среднее ограниченного, но достаточного числа наблюдений. Эту величину, приближающуюся к идеальной, можно назвать модельной.
Исходя из изложенного, нормативная величина является мерой допустимого отклонения от идеала или, вернее, от его модели, взятой в качестве исходного эталона. Если отклонениям массы тела сопутствуют функциональные нарушения, то такие изменения, конечно, выходят за пределы нормы массы детского организма. Так, при превышении массы тела ребенка больше, чем на 15% по сравнению с модельной величиной у него может быть диагностирована I степень ожирения (разумеется, в тех
случаях, когда имеются присущие ожирению проявления: повышенная толщина кожно-жировых складок и определенные функциональные расстройства).
Не следует смешивать подобные нормативы, разработанные с учетом физиологических и клинических данных, со стандартами, выводимыми только статистическим путем, исходя из степени распространенности тех или иных величин и условно принятых границ средних (М ±6 0,67, М± 1,06 и т.п.).
Мы полагаем, что применение нормативных величин массы для практических врачей более целесообразно, чем использование стандартных показателей. Однако прежде чем говорить о нормах массы при различной длине тела детей надо сначала найти соответствующие модельные величины.
Проведенный нами анализ материалов Института педиатрии АМН СССР, полученных А. Б. Ставицкой и соавт. в 1960—.1961 гг. при исследовании физического развития детей всех возрастов в Ярославле и аналогичных данных за 1969—1970 гг. Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, опубликованных Г. С. Грачевой и соавт. др., еще раз подтвердил, что масса тела при одном и том же росте у детей разных возрастных групп остается постоянной. Это позволило нам объединить указанные данные в одну совокупность и произвести расчет модельных величин массы тела детей в зависимости от ее длины с интервалом 1 см. Результаты этого расчета с промежутком 10 см представлены в табл. I.
Поскольку известно, что окружность грудной клетки у детей коррелирует с длиной и массой тела, по тем же материалам мы вывели модельные величины и этого показателя.
Таблица I
Модельные величины массы (М) и окружности грудной клетки в (Б), связанные с длиной тела (Ь) и отношения логарифмов массы к росту и окружности груди у мальчиков (М) и девочек (Д)
ь. см
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
М, кг
М
д
3,6 6,2 9,0
11.5 13,4 15,9
19.1 22,7
27.2 33,1 40,7
49.6 57,9 66,9
3,6 6.2 8,6
11.3
13.4 15,9
18.5
22.3
27.4
33.6 43,4 51,2 59,4
1Е М
• 1 оо
1.11
1.32 1,36
1.33 1,25 1,20 1,16 1,13 1,10 1,09 1,07 1,06 1,04 1,01
Д
5. см
Д
1.11 1,32 1,34 1,32 1,25 1,20 1,15 1,12 1,11 1,09 1,09 1.07 1,04
35.6 40,9
46.2
50.0
51.3 53,2
56.1 58,9
62.4
66.7
71.6
76.7 81,9 86,1
35.6 40,9 45,9
48.7
50.8
52.3 54,0
57.4
60.9 65.9
72.5 76,8 81,3
м
—5~
100
м
1,56 1,94 2,07 2,12 2,20 2,26 2,28 2,30 2,30 2,27 2,24 2,21 2,15 2,12
Д
1,56 1,94 2,04 2,16 2,22 2,30
2.35 2.34
2.36 2,32 2,25 2,23 2,18
В процессе поиска математической зависимости между исследуемыми величинами были дополнительно вычислены отношения логарифмов массы тела к длине тела и окружности грудной клетки.
Из табл. I видно, что модельные показатели массы, неуклонно возрастающие по мере увеличения длины тела от 50 до 170—180 см, у мальчиков и девочек различаются мало. При росте 50 см модельная масса равна 3,6 кг, при росте 130 см — 27,2 кг у мальчиков и 27,4 кг у девочек. Масса тела девочек ростом 140 см становится несколько больше, чем у мальчиков: например, масса тела мальчиков ростом 170 см 57,9 кг, девочек — 59,4 кг. Окружность грудной клетки непрерывно возрастает с увеличением длины тела и у мальчиков она за редким исключением больше, чем у девочек.
Интересно, что отношение логарифма массы к длине тела, в среднем составляющее 1,16, сначала непрерывно повышается, начиная от 1,11 и, достигнув максимума, равного у мальчиков 1,36, а у девочек 1,34 при длине тела 70см (т.е. приблизительно к концу первого года жизни), затем у детей обоего пола также неуклонно снижается до 1,04 при росте 170 см.
Логарифм массы, отнесенный к окружности грудной клетки, равный у мальчиков в среднем 2,15, у девочек 2,17, резко возрастает при увеличении длины тела с 50 до 70 см (от 1,56 до 2,07—2,04), затем повышается более медленно и, достигнув вершины при 130 см (2,30—2,34), с длиной тела 140 см и более начинает постепенно снижаться. Такое правильное распределение рассматриваемых данных, соответствующее закономерностям процесса физического развития, и высокий авторитет научных учреждений, собравших материалы, использованные нами как исходные, дают достаточное, на наш взгляд, основание считать их моделью, пригодной для повсеместной оценки показателен массы в зависимости от длины тела детей.
Для проверки правильности такого заключения воспользуемся результатами антропометрических исследований московских школьников различных поколений. По данным Г. С. Грачевой и соавт., полученным в 1969— 1970 гг., современные школьники Москвы по уровню физического развития намного превосходили своих сверстников, обследованных Л. А. Сыркиным в 1925 г. При анализе подобных материалов принято исходить из возраста сравниваемых детей как ведущего показателя, определяю-
щего размеры длины и массы тела, окружность грудной клетки и др. Вопреки этому, основываясь на нашем выводе о том, что масса тела у детей непосредственно связана не с возрастом, а с ростом и, следовательно, рост в интересующем нас случае может быть использован в качестве доминирующего показателя, мы расположили показатели массы тела и окружности грудной клетки детей 1925 г. и 1969—1970 гг. в порядке возрастания длины тела, отодвинув на второй план сведения о возрасте и времени обследования школьников (табл. 2). Кроме этого, мы установили модельные величины массы тела и окружности груди, соответствующие средним показателям длины тела московских детей, обследованных в указанные годы, по формуле:
где Мх — искомая модельная величина; Мг и /И, — модельные величины массы или окружности груди, взятые из табл. 1, наиболее близко соответствующие данной длине тела; ах — данная длина тела; 10 — ростовой интервал табл. Г.
Из табл. 2 видно, что 7-летние мальчики и девочки в начале 70-х годов стали выше и тяжелее 8-летних, живших в 20-е годы, а современные 8-летние дети крупнее даже 10-летних, обследованных 45 лет назад. Длина и масса тела 12-летних школьников, обследованных в 1969— 1970 гг., больше, чем у 14-летних в 1925 г.
При оценке средних показателей уровня физического развития, полученных у детей в 20-е годы, по современному стандарту 1969—¡970 гг., оказалось, что этот уровень ниже среднего и низкий. Однако, возможно, правильнее считать, что сравниваемые дети разных поколений, сходные по паспортному возрасту, в действительности имеют различный биологический возраст.
Тем не менее близкое совпадение фактических н модельных величин массы тела наблюдается как у школьников 1969—197С гг., так и у учащихся 1925 г., несмотря на то, что в прошлом они резко отличались от современных дегой либо по уровню физического развития, либо по биологическому возрасту, или по тому и другому вместе. Из табл. 2 следует, что у мальчиков, обследованных в 1925 г. в возрасте 7 лет, средняя фактическая масса тела равнялась 21,10 кг, модельная — 20,94 кг, а у де-
Таблица 2
Средние фактические и расчетные модельные величины массы тела и окружности грулной клетки при доминирующем показателе длины тела у московских мальчиков и девочек разного возраста в 192Г> г. (I) и 1969—1970 гг. (II)
Мальчики Время обследования Возраст, годы Девочки
длина тела, см масса тела, кг окружность груди, см длина тела, см масса тела, кг окружность груди, см
фактическая расчетная фактнче-ска - расчетная фактическая расчетная фактическая расчетная
115,12 21,10 20,94 58,01 57,53 I 7 115,98 20,91 20,77 56,95 56,03
118,90 22,17 22,30 59,34 58,59 I 8 118,88 22,05 21,87 57,79 57,02
123,88 24,3 24,45 60,68 60,26 II 7 123,60 24,66 24,14 58,92 58,66
124,88 24,94 24,90 61,84 60,61 I 9 123,76 23,72 24,22 59,77 58,72
128,06 26,59 26,33 64,19 61,72 I 10 128,18 26,31 26,47 62,35 60,26
129,74 27,86 27,08 63,16 22,31 II 8 129,00 27,48 26,89 61,08 60,55
131,98 28,64 28,37 65,08 63,25 I 11 133,78 29,22 29,74 64,03 62,79
134,64 30,60 29,94 64,50 64,40 II 9 133,96 31,04 30,15 63,18 63,87
137,54 32,15 31,65 67,46 65,64 I 12 137,04 31,46 31,76 66,03 64,42
140,33 33,76 33,35 65,92 66,86 II 10 140,30 34,32 33,89 65,38 66,10
141.18 34,19 34,00 69,14 67,28 I 13 143,50 35,49 37,03 68,79 68,21
143.38 36,44 35,67 68,42 68,36 II 11 144,58 37,40 38,09 67,00 68,92
145,40 37,66 37,20 71,49 69,35 I 14 147,76 39,93 41,20 71,47 71,02
150,05 41,25 40,74 72,85 71,63 II 12 152,81 44,05 45,59 73,10 73,71
156,65 45,85 46,62 74,85 74,99 II 13 156,85 48,70 48,74 76,10 75,45
162,62 51,18 51,78 77,12 78,06 II 14 160,86 51,32 51,30 77,12 77,19
3 Гигиена н санитария № 3
— 65 —
вочек того же возраста — соответственно — 20,91 и 20,77 кг. У 8-летних мальчиков в то же время средняя фактическая масса соответствовала 22,17 кг, модельная — 22,30 кг. у девочек — 22,05 и 21,87.
У 14-летних подростков мужского пола средняя масса равнялась 37,66 кг. а модельная — 37,20 кг, у подростков женского пола — соответственно 39,93 и 41,20 кг. Подобное соответствие фактической и модельной массы тела в 1925 г. наблюдалось за редким исключением у детей почти всех возрастов.
То же самое отмечалось и по более поздним данным. В 1969—1970 гг. масса тела мальчиков 7 лет равнялась 24,3 кг при модельной величине 24,45 кг, у девочек того же возраста — соответственно 24,66 и 24,14 кг, в 14 лет у первых она была 51,68 и 51,78 кг, у вторых —51,32 и 51,30 кг. Подобное соответствие фактической и модельной массы тела наблюдалось почти во всех возрастах как у мальчиков, так и у девочек.
Рассмотренные данные убедительно подтверждают устойчивость предлагаемых нами модельных величин массы тела и еще раз свидетельствуют о неизменности массо-ростовых отношений, несмотря на акселерацию физического развития.
В отличие от массы тела средние фактические показатели окружности грудной клетки детей ведут себя менее определенно: в одной части случаев средние величины окружности груди почти равняются модельным, в другой отклоняются от них почти на 1 см, а иногда — на 2 см.
Для выявления степени направленности отличия фактических показателей массы и окружности грудной клетки у отдельных детей (в некоторых случаях и детских коллективов) от соответствующих моделей можно пользоваться модельными отклонениями, находимыми по формуле:
/> = (£-1)нх>.
где Р — модельные отклонения (в %); М — фактическая масса (в кг) или окружность грудной клетки (в см); Мх — модельная величина массы (или окружности груди), соответствующая данному росту.
Согласно нашему расчету, среднее отклонение массы тела детей 7—15 лет в 1925 г. от выведенных нами в настоящее время модельных величин равнялось у мальчиков +0,85%, у девочек--1-2,8%, в 1969—1970 гг.—соответственно + 0,81% и +1,10%. Модельные отклонения окружности грудной клетки в 1925 г. у мальчиков составили в среднем +2,56%. у девочек +1,45%, в 1969/70 гг. они уменьшились у детей обоего пола до +0,18 и —0,25 %.
Наличие таких небольших отклонений между двумя обследованиями с разрывом около половины столетия говорит о том, что выведенные нами модели действительно отражают идеальные показатели массы детей (вероятно, в меньшей степени окружности грудной клетки) и могут, по-видимому, служить исходными показателями для выведения нормальных значений веса ребенка при той или иной длине его тела.
Границей нормы массы тела, как уже отмечалось, служат физиологические обоснованные величины модельного отклонения.
Не подлежит сомнению, что норма массы тела в отличие от стандарта должна быть общей для всех детей независимо от их национальности, проживания в городе или селе и др. Если, например, московские врачи диагностировали у данного ребенка I степень ожирения, потому что у него масса тела на 25% больше идеальной, или, как мы предпочитаем говорить, модельной величины, то такой диагноз у того же самого ребенка должен быть поставлен, например, и в детской поликлинике Владивостока, Баку, сельской местности Дагестана и др. То же самое следует сказать по поводу дефицита массы и других отклонений в фактическом развитии.
На основании изложенного сущность предлагаемого нами подхода к использованию антропометрических данных детей, систематически получаемых во время углубленных медосмотров в школах и других детских учрежде-
ниях может быть сведена к следующим основным положениям.
Основная цель взвешивания детей вместе с измерением их роста должна состоять в выявлении таких отклонений в физическом развитии, как дефицит массы, избыточная масса, ожирение, отставание физического развития (это не исключает прн наличии необходимых сил и средств и более обширной программы антропометрического обследования ребенка). Прн выявлении отклонений в физическом развитии детей необходимо учитывать отличие нормы от стандарта н исходить из понятий идеальной массы, модельной массы тела и модельного отклонения. Для распознавания отклонений необходимы постоянные модельные показатели массы тела детей в возрасте до 14 лет, связанные с длиной тела и независящие от возраста, национальности и места проживания. Выявление отклонений в физическом развитии детей медицинскими работниками дошкольных учреждений и школ не исключает необходимости проведения комплексной оценки физического развития с учетом биологического уровня развития и морфофункционального состояния организма (В. Н. Кардашеико и соавт.), особенно в тех случаях, когда физическое развитие ребенка не соответствует норме. Такую углубленную оценку, видимо, целесообразно проводить в поликлиниках и врачебно-физкультурных диспансерах по направлениям педиатров и школьных врачей.
Новый подход к оценке физического развития детей по сравнению с традиционным обладает, по нашему мнению, рядом преимуществ. Во-первых, первоначальное выявление детей с отклонениями в развитии в дошкольных учреждениях н школах, предусматривающее последующее более углубленное обследование в детской поликлинике тех детей, у которых могут быть нарушения сроков возрастного развития, сочетающиеся с дисгармоничностью морфофункционального состояния по В. Н. Кар-дышенко и соавт., соответствует запросам органов здравоохранения и повышает интерес педагогов, родителей и школьников к результатам антропометрических измерений, поскольку на их основе должны проводиться оздоровительные мероприятия.
Во-вторых, создается реальная возможность сводки и анализа получаемых во всех областях страны материалов, позволяющих органам здравоохранения в центре и на местах получать подробные данные о распространенности ожирения и других отклонений в физическом развитии детей в разных экономических районах, городской и сельской местности, разных типах школ, дошкольных учреждений и др.
В-третьих, экономится время медицинских работников школ и детских учреждений, поскольку для выявления отклонений в физическом развитии можно воспользоваться простыми таблицами, освобождающими от необходимости расчетов сигмальных отклонений, точного возраста детей в годах, месяцах н днях. (Эти таблицы нами уже подготовлены.)
В-четвертых, отпадает необходимость разработки местных стандартов и издания инструкции в каждой области страны. Поэтому научные работники смогут проводить в выборочном порядке более углубленные исследования физического развития детей и подростков с целью решения актуальных научных проблем.
Литература. Кардашеико В. Я., Стромская Е. П., Варламова Л. П. — Гнг. и сан., 1980, № 10. с. 33—35. Методические указания по нормативам физического развития детей г. Москвы от рождения до 17 лет. М., 1972. Ставицкая А. Б., Титова А. И., Федорова И. В. — В кн.: Материалы по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей СССР. Л., 1965, вып. 2, с. 334—365. Сыркин Л. А. — В кн.: Школьная гигиена. Под ред. А. В. Молькова. М., 1934, с. 40.
Поступила 11.02.81
