CC BY
21
PEMfOUUM
Идеал здоровья как смысл бытия
И ОБЩЕСТВЕННОГО ПРЕСТИЖА НАЦИИ
Опрос населения, проведенный Общественным благотворительным фондом «Качество жизни» в июне 2005 г., показал, что россияне не ощущают персональной ответственности за свое здоровье. Согласно полученным данным для профилактики заболеваний к врачам обращается лишь 8% опрошенного населения. Более половины — 53% — идут к ним только тогда, когда симптомы принимают затяжной характер. Имея большую свободу выбора при покупке препаратов, в т. ч. рецептурных, 47% граждан предпочитает заниматься самолечением. Вместе с тем очевидно, что население мало информировано о заболеваниях и современных высокоэффективных методах лечения и, как следствие, недооценивает значение медицинской помощи. О том, почему у россиян отсутствует идеал здоровья как смысл бытия и общественного престижа нации и что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию, беседа с директором Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, академиком РАМН Т.Б.ДМИТРИЕВОЙ.
т— Татьяна Борисовна, что, по-вашему, должно лежать в основе формирования активной позиции человека по отношению к собственному здоровью?
— У каждого народа есть свои традиции отношения к собственному здоровью. Вспомните Древнюю Грецию с ее культом физического совершенства. Это, пожалуй, наиболее яркий пример, где традиции и культуральные особенности нации сыграли свою положительную роль. Более или менее они работают в каждой стране, в России, естественно, тоже. Но даже у внут-рироссийских национальностей это проявляется по-разному, в зависимости от того, в каком регионе живет человек. Если обозначить их крупными мазками, то самыми неблагополучными будут центральная Россия, портовые города и, конечно, так называемые «севера». Специалист, глядя на карту, скажет вам: здесь больше всего психозов, здесь — проблем с курением, здесь — с туберкулезом или алкоголем. Но в каждой отдельной проблеме есть своя специфика.
Люди по-разному относятся не только к своему здоровью, но и к самой жизни. Россия побила все мировые рекорды по количеству самоубийств. Недавно мы проводили исследование по суицидам, и оказалось, что в субъектах Федерации разница от минимума до максимума составляет 132 раза! Причем лидируют в этом отношении регионы, где живут финно-угорские народы: Удмуртия, Марий-Эл, Мордовия, а также
Тыва и две буддийские республики — Калмыкия и Бурятия. Это самые уязвимые по количеству суицидов народы не только в России, но и в довольно благополучных странах — в Финляндии, Венгрии, частично Швейцарии. Очевидно, это связано с их этнокультуральными особенностями. Отношение к своей жизни как к ценности формируется также под влиянием религиозных догм. Там, где христианство появилось раньше и глубже проникло в души и традиции, самоубийств меньше. Практически нет суицида на христианском и мусульманском Кавказе. А там, где идолопоклонничество затянулось, этой психоло-
ІМіВш
According to the population survey conducted by the «Quality of Life» Public Charity Fund in June 2005 the Russians do not feel responsibility for their own health. Only 8% of examined population are interested in medical prevention of diseases. More than half of respondents (53%) only think of seeing a doctor when their symptoms become chronic. In the interview T.B. Dmitrieva, member of Russian Academy of Medical Sciences, the head of Serbskiy National Scientific Centre of Social and Forensic Psychiatry, reasons why the Russians do not see their health as the best of being and social prestige of the nation, and what can be done to change the situation to the better.
T.B. DMITRIEVA, member of Russian Academy of Medical Sciences, the head of Serbskiy National Scientific Centre of Social and Forensic Psychiatry.
гической и религиозной преграды нет. И даже чуть ли не героизмом считается покончить жизнь самоубийством и таким образом наказать обидчика.
И потом, разве может идеал здоровья стать смыслом бытия и общественного престижа нации, если нас более 70 лет приучали прежде думать о Родине, а потом о себе? Мы все совершенно искренне пребывали в убеждении, что наша жизнь, наше здоровье, наши знания — все принадлежит стране. Это вошло глубоко в сознание, в душу, в культуру людей, и поэтому собственное здоровье стало понятием второстепенным. Спасти колхозный трактор ценой собственной жизни почиталось за героизм. В фильмах, в книгах, по радио — везде и всюду нам внушали, что интересы государства — это главное, а здоровье — твое личное дело. И только в последние годы понемногу начинают приучать к тому, что главное — это ты сам и твои права как личности, твое здоровье не только как собственное богатство, но и общественная ценность. Понадобится немало времени, чтобы люди смогли перевернуть свое сознание, и от приоритета государства над личностью прийти к приоритету конкретной личности над государством. В итоге скорее мы придем к паритету, а не приоритету, но этот процесс займет не один год.
январь 2006 РШШІШМ
т— Можно ли изменить установки населения по отношению к собственному здоровью?
— Надо сказать, что ориентиры уже начинают меняться. Первыми с этим столкнулись бизнесмены и работники частных предприятий. Люди поняли, что, заболев, они завтра могут оказаться без работы. Их мгновенно разорят, обанкротят и вообще выбросят на обочину жизни. Для них здоровье стало мощным стимулом к выживанию. Они знают: чтобы достичь определенных высот и, главное, удержать их, нужно здоровье.
В принципе, у каждой социальной группы населения формируется свое осознание того, почему нужно быть здоровым. Женщины должны быть здоровыми, прежде всего, для того, чтобы поднять детей. Поэтому они чаще ходят в поликлинику чем мужчины. К сожалению, мужчины более хрупкие в плане стрессов и уязвимы с точки зрения их ролевых функций: мужчина должен быть сильным, независимым, властным, богатым и не имеет права на болезни, поэтому, заболев, терпит из последних сил. Если ты чего-то не достиг в жизни, не можешь обеспечить семью и так далее, то ты не состоялся. Поэтому и суицидов у мужчин в 5—6 раз больше, чем у женщин. Их самый уязвимый возраст, в том числе для самоубийств, — 45—55 лет. Зрелый возраст, в котором человек делает вывод, состоялся он или нет. Итог печальный: продолжительность жизни в России в среднем на 20% короче, чем в странах Западной Европы, рождаемость снижается, смертность растет...
т— Низкая рождаемость характерна не только для России. Но почему у нас такая высокая смертность и столь низкая продолжительность жизни?
— Действительно, проблема рождаемости характерна не только для России, в экономически развитых странах этот показатель тоже снижается. А вот все возрастающая смертность — проблема истинно российская. Россия по причинам смертности отличается тем, что у нас на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний стоит не онкология, как в других развитых странах, а так называемые неестественные причины — ДТП, убийства, самоубийства. Президент РФ не случайно поднял вопрос
о том, что именно на эти факторы мы должны обратить внимание.
Многие страны выражают недоумение: как мы могли дойти до жизни такой? Недавно Всемирный банк завершил свои исследования о причинах смертности в России. Среди основных причин называют три: мощную алкоголизацию населения, курение и стрессы. Если брать количество потребляемого алкоголя вообще, то мы не намного отличаемся от европейских стран. Но у нас 75% выпитого приходится на крепкие напитки, а у них — на легкие натуральные вина или пиво. Так что отличие действительно есть. Значительный рост курения среди мужчин и особенно среди женщин также играет отрицательную роль. На третье место они ставят мощные макро-социальные перемены, которые произошли за последние годы и привели к серьезнейшим стрессам среди населения. Я бы поставила этот фактор на первое место.
На мой взгляд, главная причина смертности россиян кроется в социальной агрессивности и социальной апатии человека, вызванных экономическими реформами в стране. Количество стрессов не просто растет — они вызываются совершенно новыми для россиян страхами.
Страх потерять работу: если ты заболеешь и у тебя нет денег, то не сможешь ни вылечиться сам, ни направить на лечение ребенка или родителей.
Проблема платы за обучение: как сделать так, чтобы ребенок получил образование? Какое там рождение второго или третьего ребенка, нам бы одного на ноги поставить. Страх потерять свой бизнес, если он есть. Это все стрессы совершенно нового формата, перенесенные в новые социальноэкономические условия. Стрессы для бедных и стрессы для богатых, при этом одинаково страдают и те, и другие: там и там — ранние смерти от инфарктов, там и там — перегрузки, там и там — дети, кото-
рые зачастую оказываются вне семьи, только у бедных они просто вытесняются на улицу, а у богатых ими занимаются няньки и гувернантки.
Я иногда привожу абсурдный по своей сути пример: ребенок из богатой семьи, который общался чаще всего с няньками, гувернантками и животными, живущими в доме, начал подражать собаке. Он выбрал для подражания собаку, потому что она оказалась для него самым эмоционально теплым существом. Страшный пример, который заставляет задуматься. То, что у нас в стране вырастает эмоционально ущербное поколение, это факт. Можно жить бедно, но быть любимым в своей семье и испытывать чувство защищенности. Но именно этого сегодня не хватает.
Мощное расслоение общества, которое продолжается и сегодня, также неизбежно порождает стресс и уязвимость населения. Мы наблюдаем колоссальный всплеск преступности, особенно преступности против жизни и личности — убийства, ограбления, хулиганские действия, нанесение тяжких телесных повреждений. Таким образом, не алкоголизация, а стрессы и эмоциональная нестабильность общества — главная причина многих несчастий.
— Однако совсем сбрасывать со счетов этот фактор
нельзя.
— Согласна. Но, во-первых, алкоголизация была специфична для России и раньше. Тем не менее 30—40 лет назад мы жили одинаково долго — европейцы и россияне. Что-то произошло за последние годы. Кстати, алкоголизация — это еще и географическая специфика: «севера» требуют определенной энергетики. Пить красное вино, сидя на льдине — нонсенс. Вот водка там пойдет. Там, где холодно, человек подсознательно выходит на жирную пищу и крепкие напитки, потому что это согревает. Кстати, наши северные соседи в Скандинавии, например, тоже предпочитают крепкие, а не слабые напитки.
Другое дело, что всему есть мера.
38 ИДЕАЛ ЗДОРОВЬЯ КАК СМЫСЛ БЫТИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ПРЕСТИЖА НАЦИИ
РЕМШ1ШМ 2006 январь
Во-вторых, алкоголь стал частью ритуала, культуры. Чего ждать, если люди не приучены общаться без спиртного? Мы уже не можем ни пообщаться с другом, ни встретить праздник без рюмки на столе. Чтобы уйти от этой традиции, ее нужно заместить чем-то другим, более интересным. И сегодня, кстати, среди молодежи появляется мода на трезвый образ жизни. Молодые люди идут в спортивные залы, фитнес-клубы, в походы в горы или на стадион — это уже ситуация выбора приоритета. Но алкоголь играет и еще долго будет играть большую роль. И последствия этого весьма печальные. В пьяном угаре легче совершить самоубийство. Легче совершить убийство — 30% правонарушений совершается в состоянии алкогольного опьянения. Легче совершить дорожно-транспортное происшествие — машин у нас пока еще меньше, чем в Европе, а ДТП со смертельными исходами в 2 раза больше.
т— Татьяна Борисовна, показатели заболеваемости и смертности населения продолжают неуклонно расти. Может ли применение лекарств нового поколения улучшить ситуацию?
— Слава Богу, что в последние годы в России появилось много современных и высокоэффективных препаратов. Вместе с тем они по-прежнему остаются малодоступными для большинства населения. И дело не только в их достаточно высокой цене. Зачастую врачи не умеют ими пользоваться. Фармацевтический рынок обновляется очень быстро, а врачи повышают квалификацию один раз в 5 лет. Это чрезвычайно мало. Надо предоставить врачам возможность для самообразования.
Исследования показывают, что в России препараты против атеросклероза применяются примерно в 10 раз реже, чем в развитых странах. А между тем у большинства людей старше 45 лет содержание холестерина в крови повышено, и это является причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний. Препараты для снижения уровня холестерина у нас сегодня есть, причем самые лучшие, которые только существуют в мире. Аторва-статин, например. Но чтобы их назначить, врач должен как минимум знать об этом лекарстве.
Недавно завершены исследования в 30 регионах страны, которые показали, что 30% всех пациентов, обращающихся в поликлиники с различными соматическими жалобами, страдают депрессиями. Нередко различные эндокринные заболевания, гипертоническая болезнь, кожные заболевания провоцируются стрессовыми ситуациями: затяжными конфликтами в семье или на работе, неустроенностью, беспокойством и страхами. Человек приходит в поликлинику с жалобами на желудок, а лечить надо психосоматику. По результатам того же исследования еще 40% — это люди, имеющие соматические заболевания, которые сопровождаются расстройствами сна, внимания, паникой и т.д. и также требуют соответствующего лечения. И только оставшиеся 30% — это пациенты с чисто физическими недугами. Следовательно, проблема в том, как обеспечить доступность психосоматической помощи, чтобы и людей это не пугало, и эффективность была высокая. Врачи первичного звена не могут распознать эти болезни, их этому никто не учил. В результате люди с депрессиями по полтора года не могут полноценно жить и работать, ходят от врача к врачу, жалуются на свои проблемы, но не получают помощи. Эти люди не симулянты, они действительно больны, но их болезнь — невроз или депрессия — сосредоточена исключительно в «голове». Поэтому требования к знаниям врача сегодня совершенно другие, и лекарственные возможности другие. Один и тот же препарат может иметь не меньше 12 точек приложения, нужно только грамотно его употребить. Есть такой препарат — Эглонил, он когда-то давно появился как средство для лечения эндокринных заболеваний. И только позже выяснилось, что он обладает мощным ан-тидепрессивным эффектом и великолепно лечит язвенную болезнь желудка. Врач должен это знать и использовать в своей работе.
— Но ведь не секрет, что врачи вынуждены работать в искаженном информационном поле, и даже ведущие в своей области специалисты, на мнение которых ориентируются, бывают ангажированы компаниями на продвижение их препаратов. Как Вы думаете, что может
стать для врачей надежным маяком в море лекарств?
— Действительно, есть ситуации, когда фирмы платят деньги врачам и фармацевтам за количество проданных и выписанных упаковок. Несколько утешает то, что в основном это касается качественных препаратов, которые врачи просто не знают и которые приходится продвигать именно такими далеко не лучшими приемами. Я согласна с тем, что это неприемлемые меры, но де-факто они существуют. В идеале у врача должна быть возможность получать информацию через Интернет, специализированные журналы, научные конференции и семинары по лечению. Кроме того, должны быть доступны и сами лекарства, потому что, читая только теорию, врач никогда не станет хорошим практиком. Он должен попробовать эти препараты в жизни и набрать собственный опыт работы с ним.
Я понимаю, что сегодня государство не дает на это денег, поэтому фирмы активно занялись продвижением своей продукции. Но этот процесс можно и нужно контролировать. Для этого у нас создан государственный контрольный орган — Росздрав-надзор. Думается, что сбор, систематизация и доведение до практических врачей информации о негативных побочных эффектах лекарственных препаратов — его прямая функция. То же самое касается врачебных ошибок, связанных с неправильным применением лекарств.
К примеру, мы знаем все фирмы в мире, которые выпускают психотропные препараты, знаем качество этих препаратов и готовы озвучить все побочные эффекты и возможные осложнения от их применения. Убеждена, что это поддержат все другие академические институты и практические врачи — каждый по своему направлению. Главное, что у нас есть ученые, которые способны донести неискаженную информацию. Нужно только грамотно организовать эту работу. К сожалению, мы даже не ведем статистику ущерба от побочных эффектов. В США в год погибает огромное количество людей от неправильного применения лекарств, но они хотя бы говорят об этом. Может, в России не ведут статистику чтобы не пугать мир? Меня также очень настораживает законопроект о поправках в Федеральный закон «О лекарственных средствах», предлагаю-
щий врачам выписывать рецепты по МНН. Его принятие, что называется, угробит всю лечебную часть медицины. Приведу пример из области психиатрии. Есть непатентованное наименование диазепам и еще примерно 15 торговых названий этого препарата, которые выпускаются в разных странах разными предприятиями — Седуксен, Элениум и тд. Оригинальный диазепам одновременно действует и как успокаивающее, и как снотворное средство. Но если выстроить в ряд все 15 его аналогов, то на одном конце окажутся снотворные препараты, а на другом — успокаивающие без какого-либо снотворного действия. Они все разные, чуть-чуть изменить технологию, и эффективность препарата будет уже другая. Допустим, врач выпишет диазепам. Кто будет выбирать лекарство? Аптекарь со средним образованием? Я убеждена, что выписывать конкретный препарат должен врач, который как никто другой знает пациента и его болезнь. Причем выбор препарата должен осуществляться при участии самого пациента.
т— Вы видите в партнерстве врача и пациента серьезный потенциал?
— В психиатрии такое партнерство — закон. Именно мы первыми ввели законодательную норму о партнерстве врача и пациента. Еще не существовало новых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, когда начал действовать Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где впервые было заявлено, что врач обязан рассказывать пациенту о его заболевании и советоваться при назначении лекарств. И Боже упаси нарушить это правило, потому что в том же законе прописана норма ответственности. Психиатры выстрадали этот закон. Он был принят на либеральной волне и начал действовать с 1 января 1993 года, после того как весь мир обрушился на советскую психиатрию как на тоталитарную. Сказать, что ты психиатр, было опасно для жизни, тебя растерзала бы толпа — настолько было горячо то время. Под мощным нажимом общественности, подогретым прессой, во всех бедах обвинялись только два органа в стране — КГБ и психиатрия. Психиатры на своей шкуре прочувствовали необходимость этого цивилизованного шага, и ког-
да закон появился, партнерство начало работать. Позже Основы здравоохранения тоже его продекларировали, но многие до сих пор не понимают, что знания пациента укрепляют позицию врача. Это раньше считалось, что чем меньше знает пациент, тем легче его лечить: прописал таблетки — и гуляй на все четыре стороны. А сегодня люди сами хотят знать о своей болезни, набираются безграмотной информации из рекламы. Так дайте им достоверную информацию, расскажите о заболевании, о методах профилактики и лечения, и вы найдете верного союзника себе. На мой взгляд, это самый цивилизованный шаг, который может сделать врач.
— Татьяна Борисовна, а нет ли у Вас ощущения, что современного человека сознательно подсаживают на лекарственную «иглу», предоставляя ему при этом неограниченные возможности для самолечения?
— А разве может быть иначе при том разгуле рекламы, который мы наблюдаем? Нигде за рубежом я не видела такой навязчивой и агрессивной рекламы лекарств, как у нас, — на троллейбусах, на щитах, по телевидению. И это при том, что 25% населения — в норме внушаемые люди. Прошла новая реклама по ТВ — жди в аптеке потока покупателей. Понятно, что производитель заинтересован продать свой товар. А вот ограничить фирму в их навязчивой рекламе и постоянно отслеживать ситуацию — это уже задача других служб. «Игле» должна быть альтернатива. И я снова вижу ее в грамотном информировании пациента. Существуют общественные организации, которые объединяют пациентов и их близких, в т.ч. в психиатрии. Мы начали с ними работать и считаем, что в этом кроется колоссальный положительный резерв. Все знают, к чему способно привести излишнее потребление лекарств. С другой стороны, немало людей, которые не получают необходимого лечения. Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского провел эпидемиологические исследования среди здоровых людей, работающих на различных промышленных предприятиях. Выяснилось, что в каждом виде производств среди абсолютно здоровых коллективов до 25% лиц страдают психическими расстройствами и нуждаются в
январь 2006 РШШ1ШМ
помощи. Эти люди никогда не обращались к врачу, им даже в голову не приходило, что у них психическое расстройство. Все они могли бы жить более качественно и работать более эффективно, если бы им вовремя помогли.
Возможности психотерапии очень велики. Существуют такие методы, которые лет 30 назад нам и не снились. Психотерапия — это поистине ювелирная работа. Подбираешь лекарства вместе с пациентом: этого препарата на четверть таблетки меньше, этого на четверть таблетки больше, вечером убираем, утром прибавляем... С каждым пациентом надо работать индивидуально, тогда и результат будет хорошим.
В этом, кстати, присутствует не только этический момент, но и чисто финансовый. Известно, что можно в 2 раза снизить потребность в инсулинах, если пациент будет заниматься психотерапией — сам или с психотерапевтом. Но снижать потребность в инсулиновой зависимости пациентов не выгодно ни производителям, ни дистрибьюторам: за продукцию платит государство, и это гарантированная прибыль на многие годы вперед. Поэтому сегодня все тихо молчат. Хотя все, кому надо, знают об этом. И так можно пройтись по многим препаратам. Можно уменьшить дозы, если с пациентом работать как с личностью, подсказать, что он должен есть, как работать, как отдыхать — вся система должна работать как единое целое. Я очень надеюсь на то, что семейный врач, который сейчас появляется, обеспечит этот системный подход. Только сняв конфликты и наладив отношения внутри семьи можно вполовину снизить дозу инсулина или уменьшить прием сердечно-сосудистых препаратов, потому что не будут провоцироваться приступы. Взаимодействие врача и пациента — непочатый край возможностей, абсолютно нереализованных. Конечно, у врача должно быть время для этого. Но пока что он нередко работает и за врача, и за медсестру, а иногда и за санитарку. Я даже больше скажу: должно быть общение троих, а то и четверых: врач, медсестра, пациент и плюс семья. Потому что только единое понимание проблемы позволит лечить качественно.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА,
«Ремедиум»
