CC BY
27
ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
PEMfOUUM
СЕНТЯБРЬ
51
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
Юлия БРИЛЬ, «Ремедиум»
Хрупкое равновесие.
Опасные для здоровья и жизни тромбоэмболические осложнения, особенно тромбоэмболия легочной артерии, порой не оставляют времени на спасение больного. Однако даже своевременно стартовавшая антикоагулянтная терапия может нести с собой риск развития кровотечений и не всегда гарантирует предотвращение повторного эпизода.
• ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Группу венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) составляют тромбозы глубоких (ТГВ) и подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Источником фатальных тромбоэмболий чаще всего служат глубокие вены нижних конечностей. В России ежегодно у 90—100 тыс. человек развиваются ВТЭО: частота ТГВ составляет 50—70 новых случаев, а в пожилом и старческом возрасте — до 200 на 100 тыс. населения. ТЭЛА регистрируют с частотой 35—40 на 100 000 человек в год [1—3].
Наиболее опасным для жизни осложнением является ТЭЛА: так, один из 16 пациентов с впервые выявленным ТГВ погибает от ТЭЛА в течение 1 мес. Однако даже успешное ее лечение в острый период не всегда позволяет избежать развития неблагоприятных последствий, поскольку ТЭЛА может стать причиной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). В случае прогрессирования ХТЭЛГ смертность достигает 4—20% [1—3].
• ВАРИАНТЫ
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
Длительное время основой лечения ВТЭО (ТГВ и ТЭЛА) было введение парентерального прямого антикоагулянта — нефрак-ционированного (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) — в острый период лечения с последующим переходом к долгосрочной терапии антагонистом витамина К (варфарин). И хотя такая схема доказала свою эффективность,
Ключевые слова:
венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, антикоагулянтная терапия, почечная недостаточность, пожилые пациенты, онкологические больные, ривароксабан
она сопряжена с рядом сложностей, особенно в отношении варфарина, применение которого требует длительного и регулярного лабораторного мониторинга, а также корректировки дозы. Несмотря на лабораторный контроль, при терапии варфарином значения МНО достигают целевого уровня (2,0—3,0) лишь 50% времени, что не всегда обеспечивает оптимальный антикоагулянтный эффект. Кроме того, недостаточный контроль антагонистов витамина К ассоциируется с повышенным риском кровотечений у пациента. Учитывая, что антитромботическая терапия больным с венозными тромбоэм-
Keywords: venous thromboembolic complications, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, anticoagulant therapy, renal failure, elderly patients, cancer patients, rivaroxaban
Pulmonary embolism is a serious, potentially life-threatening condition, but prompt immediate treatment can greatly reduce the risk of death. However, even timely started therapy does not guarantee the prevention of recurrence of pulmonary embolism. Julia BRIL, Remedium. DELICATE BALANCE. ANTICOAGULANT THERAPY OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN SPECIAL PATIENT GROUPS.
болиями требуется многие месяцы, указанные «минусы» классической схемы сказываются на приверженности пациентов к терапии.
Эти недостатки стандартной терапии и обозначили цели разработки «новых антикоагулянтов»:
ф предложить простую и удобную схему назначения;
ф избавить пациентов от необходимости регулярного контроля МНО; ф пополнить арсенал врачей средствами, не уступающими по лечебному действию схеме НМГ + НФГ + варфарин. В начале 2000 гг. появились новые перо-ральные антикоагулянты, которые позволили упростить лечение ТГВ/ТЭЛА и обеспечить достаточную эффективность терапии, сопоставимую с привычной лекарственной комбинацией. Антикоагулянты для приема per os наиболее удобны для длительного лечения: их назначают в стандартной дозе один раз в сутки (ривароксабан) или два раза в сутки (дабигатран, апиксабан), при этом нет необходимости в мониторинге МНО. Результаты многих масштабных исследований доказали, что новые препараты имеют право на существование и могут стать альтернативой стандартному лечению ТГВ и ТЭЛА.
• СЛОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПОДГРУПП ПАЦИЕНТОВ
Особые сложности для клинициста представляют больные, у которых имеется повышенный риск тромбоэмболических событий, а терапия антикоагулянтами ассоциируется с повышенным риском геморрагических осложнений — это пациенты с почечной недостаточностью, пожилые, с активным раком [4—7]. Например, известно, что у онкобольных как рецидивы ВТЭО, так и кровотечения развиваются чаще, чем у пациентов без злокачественных новообразований. По
ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
52 l™|PEMflniUM
данным П. Прандони и соавт. [5], в течение 12 месяцев «классической» антико-агулянтной терапии (НМГ/НФГ + варфа-рин) частота рецидивов ВТЭО в подгруппе онкологических больных выше в 3,2 раза, а риск массивных кровотечений — в 2,2 раза по сравнению с когортой здоровых лиц.
Лечение пожилых больных также представляет трудности для клиницистов. У пациентов старше 70 лет риск ТГВ и ТЭЛА в 4—6 раз больше, чем у молодых. Кроме того, по данным исследований, вероятность кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, с возрастом повышается в 2 раза [4]. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) риск нового эпизода ВТЭО возрастает до 2 раз по мере прогрессирования степени тяжести ХПН. Опасность массивных кровотечений также увеличивается у пациентов с нарушенной функцией почек [7].
• РИВАРОКСАБАН VS ЭНОКСАПАРИН / ВАРФАРИН
Один из «новых» антикоагулянтов для перорального приема — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха ривароксабан. Быстрое наступление эффекта (через 2—4 ч после приема внутрь) позволяет использовать это средство в ранний период после тром-боэмболического события, т. е. на старте антикоагулянтной терапии [8]. Именно такой протокол использовали в крупнейших исследованиях EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE по сравнению эффективности и безопасности ривароксабана с классической схемой — эноксапарин + антагонист витамина К (АВК) — с участием более чем 8 000 человек [9]. Эффективность терапии ривароксабаном в острый период не отличалась от таковой при использовании схемы низкомолекулярный гепарин + АВК в отношении повторных рецидивов ВТЭО. Однако главной отличительной особенностью дизайна EINSTEIN DVT и PE было включение в число участников исследований «особых» групп пациентов: больных с онкозаболеваниями, ослабленных (пожилые, с низкой массой тела, со сниженной функцией почек), а
1 Ксарелто зарегистрирован в России для лечения ВТЭО и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА.
также с рецидивом ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, что позволило оценить действенность и безопасность лечебного курса ривароксабана у этих «особых» групп пациентов.
Результаты исследования продемонстрировали, что у онкобольных с активной формой рака применение риварок-сабана снижает относительный риск массивных кровотечений на 58%. Данные субанализа пациентов с почечной недостаточностью показали, что тромбо-эмболические осложнения и риск кровотечений у них увеличиваются по мере снижения почечной функции. Ривароксабан у пациентов с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности показал меньшее количество массивных кровотечений по сравнению с терапией НМГ/АВК (на 56 и 77% соответственно).
В исследованиях EINSTEIN отдельно была выделена группа «ослабленных пациентов» (возраст старше 75 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин, масса тела менее 50 кг), у которых в группе ри-вароксабана было отмечено снижение риска массивных кровотечений на 73% по сравнению с больными, получающими стандартную терапию, при сопоставимой эффективности. Полученные результаты продемонстрировали высокие терапевтические возможности «нового» перорального антикоагулянта ривароксабана и его лучший
ИСТОЧНИКИ
профиль безопасности (по сравнению со схемой эноксапарин + АВК) при назначении наиболее «уязвимым» пациентам. И хотя сумма массивных и клинически значимых кровотечений при приеме ривароксабана и использовании схемы эноксапарин + варфарин была примерно одинаковой, с практической точки зрения более важен другой аспект — снижение частоты именно массивных и наиболее опасных гемор-рагий практически вдвое (на 46%) в общей популяции пациентов [9].
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на высокую эффективность в профилактике тромбообразования, все антикоагулянты повышают риск кровотечений. Синтез молекул, позволяющих врачу взять под 100%-ный контроль гемостаз пациентов с тромбозами, — дело будущего. Сегодня клиницистам остается лишь лавировать в море перораль-ных и парентеральных препаратов, точно выбирая наиболее эффективный, но при этом максимально безопасный антикоагулянт индивидуально для каждого больного. Доказательные данные, полученные в исследованиях EINSTEIN DVT и PE, свидетельствуют о преимуществах ривароксабана (Ксарелто)1 при лечении наиболее «уязвимых» групп пациентов. k
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010, 4: 4-37.
2. Silverstein M, Heit J, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med, 1998, 158: 585-593.
3. Oger E: Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000, 83: 657-660.
4. Hutten B, Lensing A, et al. Safety of treatment with oral anticoagulants in the elderly. A systematic review. Drugs Aging, 1999, 14: 303-312.
5. Prandoni P, Lensing A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood, 2002, 100: 3484-3488.
6. Prins M, Lensing A, et al. Oral rivaroxaban versus enoxaparin with vitamin K antagonist for the treatment of symptomatic venous thromboembolism in patients with cancer (EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE): a pooled subgroup analysis of two randomised controlled trials.
7. Monreal M1, Falg? C, Valle R, Barba R, Bosco J, Beato JL, Maestre A; RIETE Investigators.Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency: findings from the RIETE Registry. Am J Med., 2006, 119(12): 1073-9.
8. Инструкция по медицинскому применению Ксарелто.
9. Prins M, Lensing A, Bauersachs R et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies.
