CC BY
54
ARBOR VITAE / ДРЕВО ЖИЗНИ
Визит врача и консультация аптекаря. Гравюра из книги Bartholomaeus de Glanvffla, Тулуза, 1494.
УДК 612.172.1
Заславская Р.М.
Хронотерапия пациентов с безболевой ишемией миокарда на фоне сахарного диабета II типа Моно Маком
Заславская Рина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, городская клиническая больница № 60 (Москва) E-mail: [email protected] В статье представлены результаты экспериментального исследования пациентов с безболевой ишемией миокарда при сахарном диабете 2-го типа и анализ сравнительной эффективности традиционной терапии и хронотерапии препаратом Моно Мак. Ключевые слова: хронотерапия, болевая ишемия, безболевая ишемия миокарда, Моно Мак.
Введение
Стремление оптимизировать лечение разных заболеваний имеет большую историю. Она началась много веков назад с работ Пифагора с внедрением термина «хрономедицина». Частица «хроно-» предусматривает учёт времени назначения лекарства, а также его дозу. После долгих веков молчания по этому вопросу автором в 1970-х гг. ввела в научный оборот термин «хронотерапия», который обозначает время назначения препарата, ритм чувствительности рецепторов к нему, его фармакокинетику . Такой хронотерапевтический подход чрезвычайно важен при лечении множеством препаратов и, в частности, при сахарном диабете 2-го типа в особен-
1 См.: Заславская Р.М., Олевский И.Х, Дуда С.Г. Некоторые вопросы хронофармакологии и хронотерапии на современном этапе // Терапевтический архив. 1985. N° 12. С. 89-83; Заславская Р.М., Варшицкий М.Г., Варшицкий Б.Г. и др. Эффективность хронодиагностики и и хранотерапии при сердечно-сосудистой патологии // Ш DDR - USSR Symp. Chronobiologie und Chronomedizin. Berlin, 1986. S. 233; Заславская Р.М., Варшицкий М.Г., Тейблюм М.М. Хронотерапия больных гипертонической болезнью // Ш DDR - USSR Symp. Chronobiologie und Chronomedizin. Berlin, 1986. S. 39. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хрономедицина заболеваний сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1991. Под руководством Р.М. Заславской были выполнены и успешно защищены первые в СССР диссертации по хронотерапии (см.: Варшицкий М.Г. Хронотерапия больных гипертонической болезнью. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1986; Лилица Г.В. Время-зависимые эффекты эбрантила и бетапрессина у больных гипертонической болезнью II стадии. Дисс. ... канд. мед. наук, Актюбинск, 1997).
ности в ситуации наличия безболевой ишемии миокарда.
Целью работы являлось исследование пациентов с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) при сахарном диабете (СД) 2-го типа и анализе сравнительной эффективности традиционной терапии (ТТ) и хронотерапии (ХТ) Моно Маком (ММ). Последний представляет собой изособид-5-мононитрат, не являющийся дженериком . Выбор Моно Мака был обусловлен тем, что он как представитель группы изосорбид-5 мононитрата минует печёночную циркуляцию, даёт надёжный и стойкий антиишемический эффект, не вызывая побочные реакции по сравнению с изосорбид-динитратом.
Выбор пациентов с СД 2-го типа с синдромом безболевой ишемии миокарда был обусловлен тем, что у лечащих врачей не было ясности в необходимости препаратов группы нитратов. Отсутствие болей в области сердца у этой категории больных приводит к развитию тяжелой формы ИБС с исходом в инфаркт миокарда или недостаточность кровообращения. В связи с этим именно этой группе больных необходимо проведение ЭКГ-мониторинга, что позволяет выявить эпизоды депрессии или элевации сегмента S-T, что позволяет определить время (начало и конец) и среднюю продолжительность ишемии миокарда. В таких условиях врач имеет возможность применить принцип хронотерапии, имеющей упреждающий характер (до начала ишемии).
Материалы и методы2
75 пациентов (средний возраст 65 лет) с СД 2-типа были разделены на 2 группы 48 из них страдали ББИМ. 24 пациента имели болевую ишемию миокарда (БИМ). Регистрировали клинические симптомы. Эхокардио-графию (ЭХОКГ), артериальное давление (АД) и электрокардиографию, ЭКГ-мониторирование, измеряли уровень базального и постпрандиального глюкозы и инсулина, гликолизированного гемоглобина в крови, параметры липидного метаболизма, диабетической автономной нейропатии.
Таблица1
Параметры уровней глюкозы и инсулина в крови больных с СД второго типа и ИБС с ББИМ и БИМ
Г руппа больных Базальный уровень глюкозы Постпрандиальный уровень глюкозы Базальный уровень инсулина Постпрандиальный уровень инсулина
№ 1 (N = 24) № 2 (N = 48) 6.01 ± 0,09 7.02 ± 0,07 8,6 ± 0,16 10,04 ± 2,8 126,8 ± 9,7 164,5 ± 7,8 540,2 ± 25,4 ** 880,9 ± 67,9**
Примечания: достоверное различие при р = 0.05, № 1 - болевая ишемия миокарда, № 2 - безболевая ишемия миокарда, * сравнение между группами № 1 и № 2 ** сравнение между группами № 2 и № 3
Кроме этого, 32 больных получали ТТ с ММ в дозе 20 мг 2 раза в день (08.00 и в 20.00) и 40 пациентов получали ММ однократно в лень в дозе 20 мг за 30-40 мин перед миокардиальной ишемией, определённой с помощью ЭКГ-мониторирования. Если эпизоды ББИМ обнаруживались чаще, чем 1 раз в день, ММ давали адекватно чаще. Кроме того, принимали во внимание комбинацию ББИМ со степенью компенсации СД.
Результаты и обсуждение
Полученные данные выявили зависимость количества эпизодов ББИМ от степени компенсации СД.
При плохой компенсации количество ББИМ составляет 79%, при удовлетворительной - 42%, а при хорошей - 26%. Уровень гликолизированного гемоглобина у больных в крови при ББИМ был 7,6+= 1,5, тогда как при БИМ - 6,3 ± 1,3 (табл. 2). Отношение числа пациентов с автономной диабетической нейропатией и без ДАН и с ББИМ было 24 к 16 и 20 к 8 соответственно.
Таблица 2
Отношение между показателями липидного, углеводного метаболизма, числом эпизодов безболевой ишемией миокарда в % и степенью компенсации СД 2-го типа
Уровень компенсации хороший удовлетворительный плохой
Гликемия натощак (ммоль/литр) 4,4-6,7 Mенее 7,8 7,8
Гликемия через 1 час после приёма пищи, ммоль/л 4,4-8,9 Mенее 10,0 10
Глюкозурия 0 Mенее 0,5 0,5
Гликолизированный гемоглобин (НБ) Mенее 7 7-8 8
Холестерол (ммоль/л) Mенее 5,2 5,2-6,5 6,5
Триглицериды (ммоль/л Mенее 1,5 1,7-2,2 2,2
ОХ ЛПВП 1,1 0,9-1,1 Mенее 0,9
Число эпизодов безболевой ишемии миокарда 26 42 79
1 Дженерик - лекарственное средство, продающееся под международным непатентованным названием либо под патентованным названием, отличающимся от фирменного названия разработчика препарата. (Прим. ред.).
2 Данные подробно представлены в работах: Tулемисов Е.У. Хронодиагностика, хронотерапия и хронопрофилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Дисс. ... д. мед. наук. Актобе, 2001; Заславская P.M., Айтмагамбетова Б.А. Сравнительная эффективность традиционной и хронотерапии мономаком безболевой ишемии миокарда у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом // Клиническая медицина. 2005. T. 83. № 5. С. 52-54; Заславская P.M., Tулемисов Е.У., Смирнова Л.В., Айтмагамбетова Б.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения). M.: Mедпрактика, 2006.
ПРОСТРАНСТВО И ВРЕМЯ 1(15)/2014
Суммарная длительность миокардиальной ишемии уменьшилась под влиянием ТТ с 45 мин 26 сек до 21мин 43 сек. Под влиянием ХТ это уменьшение было с 43 мин. 50 сек до 12 мин. 20 сек (р = 0,01). Число эпизодов миокардиальной ишемии уменьшилось при ТТ с 4,7 до 2,6 (р = 0,05), а при ХТ - с 5,9 до 1,1 (р = 0,01) (рис. 1,2, табл. 3).
Традиционная терапия Хронотерапия
Рис. 1. Средняя длительность эпизодов болевой и безболевой ишемии до и после ТТ и ХТ. Средняя длительность миокардиальной ишемии при ТТ уменьшилась с 9 мин 52 сек ± 4 мин 12 сек до 5 мин 43 сек ± 2 мин 20 сек (р < 0,05), при ХТ - с 9 мин 10 сек ± 3 мин 56 сек до 2 мин 15 сек ± 1 мин 05 сек (р < 0,01).
Традиционная терапия Хронотерапия
Рис. 2. Число эпизодов безболевой ишемии миокарда Число эпизодов под действием ТТ уменьшилось с 16,7 ± 6,6 до 7,6 ± 3,4 (р < 0,05), под действием ХТ - с 15,9 ± 5,4 до 3,2 ± 1,3 (р < 0,01).
Динамика показателей ЭКГ - мониторирования у больного безболевой ишемии миокарда
перед и после ТТ И ХТ
Таблица 3
Длительность ББИМ Пациенты с безболевой ишемией
перед после ТТ после ХТ
в течение 24 ч. 45 мин. 26 сек. ± 7 мин. 45 сек. 25 мин. 18 сек. ± 7 мин. 45 сек. 5 мин. 20 сек. ± 1 мин. 12 сек.
при эпизодах элевации S-T 12 мин. 16 сек. ± 3 мин. 34 сек. 9 мин. 26 сек. ± 2 мин. 25 сек. 2 мин. 25 сек. ± 0.34 сек.
при эпизодах депрессии S-T 33 мин. 11 сек. ± 6 мин. 34 сек. 14 мин. 12 сек. ± 2 мин. 34 сек. 1 мин. 26 сек. ± 1 мин. 00 сек.
Рис. 3. Осложнения СД II-типа в % у больных с болевой (БМИ) и безболевой (ББМИ) миокардиальной ишемией
Таблица 4
Изменения депрессии S-T сегмент в зависимости от уровня глюкозы и инсулина у больных с безболевой ишемией миокарда
Параметры Г руппа1 Г руппа 2 Г руппа 3
Депрессия сегмента S-T Число эпизодов 7,8 ± 0,8 12,6 ± 2,3 1,42 ± 1,68
Средняя глубина депрессии S-T 1,92 ± 0,21 2,0 ± 0,29 2,2 ± 0,19
Суммарная длительность 76,0 ± 13,7 143,2 ± 22,8 179,0 ± 30,3***
Элевация сегмента S-T Число эпизодов 5,7 ± 0,7 8,6 ± 2,4 12,0 ± 2,2***
Средняя величина элевации S-T 1,8 ± 0,16 1,9 ± 0,18 2,0 ± 0,20
Суммарная длительность 14,6 ± 0,6 56,9 ± 2,1* 62,1 ± 2,8**/***
Примечание: достоверность различий при р < 0,05 * при сравнении между группами № 1 и № 2 ** при сравнении между группами № 2 и № 3 *** при сравнении между группами № 1 и № 3
Рис. 4 А. Отношение между числом пациентов: 1 - с высокой степенью автономной, диабетической ангиопатией и безболевой ишемией миокарда (24:16), 2 - с безболевой ишемией и низкой степенью ДАН (20:8).
4 Б. Отношение между порогом болевой чувствительности и частотой безболевой ишемии миокарда: 1 - при высоком пороге болевой чувствительности (14:9), 2 - при низком пороге болевой чувствительности (10:3)
Заключение
Безболевая ишемия миокарда при сахарном диабете обнаруживается чаще и имеет более длительный характер, чем болевая ишемия миокарда. Нарушение углеводного, липидного метаболизма выражается более чётко при ББИМ. Диабетическая автономная нейропатия при ББИМ проявляется в более грубой форме. Анти-ишемический эффект Моно Мака у больных с ББИМ и с БИМ был обнаружен, но этот эффект был более длительным и достигался вдвое меньшими дозами при ББИМ. Эти особенности действия Моно Мака были обусловлены его фармакокинетикой безпечёночной циркуляции.
Благодарность. Автор благодарит Е.У. Тулемисова и Б.А. Айтмагамбетову за помощь в организации и проведении лабораторных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варшицкий М.Г. Хронотерапия больных гипертонической болезнью. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1986.
2. Вёрткин А.А Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика, лечение // Кардиология. 1989. Т. 41. № 4. С. 118-122.
3. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хрономедицина заболеваний сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1991.
4. Заславская Р.М. Хронофармакология и хронотерапия / Под ред. акад. РАМН Ф.И.Комарова и засл. деят. науки РФ
С.И. Рапопорта. М.: Триада-Х, 2000. С. 197-210.
5. Заславская Р.М., Айтмагамбетова Б.А. Сравнительная эффективность традиционной и хронотерапии Моно Маком без-
болевой ишемии миокарда у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом // Клиническая медицина. 2005. Т. 83. №. 5. С. 52-54.
6. Заславская Р.М., Варшицкий М.Г., Варшицкий Б.Г. и др. Эффективность хронодиагностики и и хронотерапии при сер-
дечно-сосудистой патологии // III DDR - USSR Symp. Chronobiologie und Chronomedizin. Berlin, 1986. S. 233.
7. Заславская Р.М., Варшицкий М.Г., Тейблюм М.М. Хронотерапия больных гипертонической болезнью // III DDR -
USSR Symp. Chronobiologie und Chronomedizin. Berlin, 1986. S. 39.
8. Заславская Р.М., Олевский И.Х., Дуда С.Г. Некоторые вопросы хронофармакологии и хронотерапии на современном
этапе // Терапевтический архив. 1985. № 12. С. 89-83.
9. Заславская Р.М., Петухова Е.Ю., Кулкаева Ж.Ж. Хронотерапия ишемической болезни сердца. М.: Научно-издат. объ-
единение «Квартет», 1997.
10. Заславская Р.М., Тулемисов Е.У., Смирнова Л.В., Айтмагамбетова Б.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным
диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения). М.: Медпрактика, 2006.
11. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х, 2000.
12. Лилица Г.В. Время-зависимые эффекты эбрантила и бетапрессина у больных гипертонической болезнью II стадии.
Дисс. . канд. мед. наук, Актюбинск, 1997.
13. Тулемисов Е.У. Хронодиагностика, хронотерапия и хронопрофилактика сосудистых осложнений у больных сахарным
диабетом. Дисс. ... д. мед. наук. Актобе, 2001.
14. Cornelissen G., Beaty P.R., Czaplicki J., Hillman D., Schwartzkopff O. "Diagnosing Vascular Variability Anomalies, Not On-
ly." Am J Physiol Heart Circ Physiol 305 (2013): H279-H294.
15. Lemmer, B., Portaluppi F. "Chronopharmacology of Cardiovascular Diseases."Physiology and Pharmacology of Biological
Rhythms. Berlin Heidelberg: Springer, 1997, рр. 251-297.
16. Stone P.H. "ST-Segment Analysis in Ambulatory ECG (AECG or Holter) Monitoring in Patients with Coronary Artery Disease:
Clinical Significance and Analytic Techniques." Annals of Noninvasive Electrocardiology 10.2 (2005): 263-278.
Цитирование по ГОСТ Р 7.0.11—2011:
Заславская, Р. М. Хронотерапия пациентов с безболевой ишемией миокарда на фоне сахарного диабета II типа Моно Маком / Р.М. Заславская // Пространство и Время. — 2014. — № 1(15). — С. 238—241. Стационарный сетевой адрес: 2226-7271provr_st1-15.2014.91.__________________________________________________________________________________________
