CC BY
49
Статья
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
УДК: 616.3-053. 2: 577.3
ХРОНОПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI
З.Ю. СОЗАЕВА, И.Р. ТАГАЕВА, Л.Г. ХЕТАГУРОВА*
В структуре заболеваний системы пищеварения у детей, как и у взрослых, ведущее место занимает патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), чаще сочетанного характера [1-4]. Заболевания желудка и 12-перстной кишки наиболее распространены среди болезней органов пищеварения у детей, частота их растет и составляет 58-65% в спектре детской гастроэнтерологической патологии [5-6]. Этиологическими факторами возникновения хронических заболеваний ВОПТ считали кислотно-пептический, алиментарный, генетический, нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки, патогенетические механизмы действия которых изучены подробно. Но представления об этиопатогенезе гастродуоденальной патологии изменились, что связано с открытием Helicobacter pylori (Нр), с которым ассоциируют ~80% гастритов и 100% язвенную болезнь [7-8].
Неблагоприятные условия социальной среды, экологической ситуации увеличивают вероятность хронического стресса, который может стать патогенным фактором, ухудшающим здоровье, особенно в детстве, когда происходят морфофункциональные перестройки, связанные с ростом и развитием ребенка [9]. Состояние здоровья ребенка ассоциируется с адекватной околосуточной биоритмологической деятельностью его физиологических систем. Различные патологические процессы и состояния связывают с явлениями нарушения синхронности на тканевом, органном, и системном уровнях. Заболевание начинает проявляться именно с нарушения околосуточной биоритмологической деятельности биосистем и процесс саногенеза завершается лишь тогда, когда восстанавливаются нормальные ритмы функционирования физиологических систем организма [10]. Патогенетическая терапия патологии гастродуоденальной зоны, ассоциированной с Нр, должна включать в себя эрадикационную терапию, воздействие на психо-эмоциональную сферу и временную организацию физиологических систем организма. Поиску новых путей оптимизации лечения и коррекции нарушений адаптации на хронобиологической основе посвящены разделы хрономедицины: хронопатофизиология, хроноадаптация хронопрофилактика, хронотерапия и хронореабилитация [12].
Цель исследования - патогенетическое обоснование возможности лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр.
Материал и методы исследования. На протяжении 20022005 гг. мы обследовали 71 ребенка (48 мальчиков и 23 девочки) в возрасте 7-17 лет с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp в стадии обострения (хронические гастриты, хронические гастродуодениты, язвенная болезнь 12-перстной кишки), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении РДКБ г. Владикавказа. Группу контроля составили 50 здоровых детей того же возраста.
В процессе проведения исследования все больные методом случайной выборки были разделены на две группы:
I группа - 35 детей (14 девочек и 21 мальчик): 16 человек в возрасте 7-12 лет (6 девочек и 10 мальчиков) и 19 человек в возрасте 13 лет и старше (8 девочек и 11 мальчиков), находившихся на общепринятой терапии.
Северо- Осетинская государственная медицинская академия Институт биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-Алания 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская 40. Тел /факс:
(8672)- 53-73-35, E-mail: [email protected]
II группа - 36 детей (9 девочек и 27 мальчиков): 11 человек 7-12 лет (6 девочек и 5 мальчиков) и 25 детей 13 лет и старше (3 девочки и 22 мальчика), получивших курс сочетанной хронотерапии: общепринятая терапия, фито-, арома- и музыкотерапия.
Хроническую гастродуоденальную патологию диагностировали на основании жалоб, клинико-анамнестических данных, результатов фиброгастроэзофагоскопии (ФЭГДС), гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, проводимых в соответствии с требованиями Сиднейской системы (1996). По этиологической форме поражения гастродуоденальной зоны в 100% случаев составляла патология, ассоциированная с Нр. Наличие инфекции Нр определяли при проведении гистологического исследования, а также быстрого уреазного HELPIL-теста и дыхательного Nro-теста. Оценку кислотообразующей функции желудка проводили с использованием аппарата «Гастроскан-24» («Исток-система» г. Фрязино Московской области), позволяющего проводить суточную интрагастральную рН-метрию, а также у части детей путем двухчастотной интрагаст-ральной импедансометрии с использованием реогастрографа РГГ9-01 (ОАО «Завод «Радиоприбор»», Санкт- Петербург).
Для изучения состояния временной организации физиологических функций у больных с хронической гастродуоденальной патологией всем детям, помимо общеклинического исследования, проведена ауторитмометрия: на протяжении трех суток подряд через каждые 4 часа с 7.00 до 23.00 по 15 измерений в серии (с 8часовым перерывом на ночной сон) определяли параметры физиологических функций (САД п/л, ДАД п/л, срАД п/л, ПД п/л, t° п/л, ЧСС), чувство времени по тесту «индивидуальная минута» («ИМ») с последующей обработкой результатов на ЭВМ по программе «Косинор-анализ» ритмов с неизвестным периодом при неравноотстоящих наблюдениях, оценивающих 5 параметров синусоидальных зависимостей (мезор, амплитуду, акрофазу, период, достоверность). Помимо ауторитмометрии всем провели определение хронотипа с использованием анкеты Эстберга и по тесту «САН». ФЭГДС, обследование на наличие Нр, оценка состояния временной организации физиологических функций, тест «САН» проводили до и через 6-8 недель после лечения.
Общепринятая терапия включала в себя 7-дневный курс эрадикационной терапии (Флемоксин-солютаб 25/кг/ сут (макс. 1 г) + кларитромицин 7,5 мг/кг/сут макс. (500мг) / макмирор 15 мг/кг/сут в сочетании с ингибитором протонной помпы (омез) 0,5 мг/ кг на фоне повышенной кислотообразующей функции желудка или коллоидным субстратом висмута (Де-нол) 4 мг/кг/сут.), в сочетании с биопрепаратами (Линекс по 6 капс./ сут), прокинетики (мотилиум). Детям, находившимся на сочетанной терапии в комплекс лечебных мероприятий были добавлены 7-дневный курс приема Смекты (до проведения эрадикационной терапии), парентеральное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (так как Н.ру1оп обладает способностью понижать содержание аскорбиновой кислоты - скавенджера метаболитов кислорода - и уменьшать гидрофобность тканей [13]) в сочетании с препаратами эрадикационной терапии и биопрепаратами (Линекс). Учитывая способность микроорганизма Нр скапливаться в десневых карманах для предотвращения реинфицирования на фоне приема препаратов эрадикационной терапии проводили санацию полости рта гелем «Метрогил-дента» дважды в день. Так как в настоящее время установлена способность Helicobacter pylori инициировать процессы перекисного окисления липидов, усиливающиеся на фоне эрадикационной терапии и тормозящие репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны [14-15], после проведения эрадикационной терапии назначали прием в течение 3 недель препарата «Тыквеол», обладающего антиокси-дантным, мембраностабилизирующим, мягким желчегонным действием. Лечение детей данной группы проводили с соблюде-
З.Ю. Созаева, И.Р. Тагаева, Л.Г. Хетагурова
нием принципов хронотерапии: антисекреторные препараты назначали в зависимости от сезона года - блокаторы Н2-рецепторов - в весенне-летний период, ингибиторы протонной помпы - вне зависимости от сезона года. Дозы и время приема антисекреторных препаратов подбирали индивидуально с учетом данных суточной рН-метрии. Все остальные препараты назначали с учетом хронотипа пациентов. Учитывая способность эндогенной микрофлоры подстраиваться под ритмы макроорганизма [10], дети слабо выраженного утреннего хронотипа получали смекту в первую половину дня (до 12.00), при этом суточная доза составила 2 пакетика. 2/3 суточной дозы антибиотиков и антибактериального препарата (макмирор) назначали в утренние часы, а 1/3 - соответственно в вечерние. Тыквеол назначали в первую половину дня дважды по 1 чайной ложке (суточная доза составила две чайные ложки против четырех, рекомендуемых производителем). Дети индифферентного хронотипа получали указанные препараты преимущественно во вторую половину дня (в период активности парасимпатического отдела нервной системы) (после 15.00). При этом смекту назначали также по 2 пакетика в сутки, а основную долю препаратов эрадикационной терапии (2/3 от суточной) назначали в вечерние часы, в то время как 1/3 суточной дозы препаратов дети получали в утренние часы. Тык-веол назначали дважды в вечерние часы в суточной дозировке 2 чайные ложки. Хронофитотерапию вели с использованием фитококтейлей адаптогенов («Биоритм РС» и «Биортим ДС») по 30-45 капель в сутки в зависимости от возраста. Дети утреннего хронотипа получали фитококтейли однократно в дозе до 10.00 утра. Детям индифферентного хронотипа суточная доза была разделена на 2 приема в равных дозах (последний прием не позднее 18.00). Фитококтейли назначали на отваре травы зверобоя (100,0 мл), курс хронофитотерапии составил 15 дней. Курс арома- и музыкотерапии вели с использованием масел лимона и лаванды на фоне прослушивания расслабляющей и гармонизирующей мелодии, включающей в себя звуки природы. Длительность сеанса арома- и музыкотерапии -40 минут. На курс - 15 сеансов.
Критериями эффективности терапии явились сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, исчезновения локальной болезненности при пальпации живота, при контрольном обследовании динамика эндоскопической картины и степень эрадикации Нр, улучшение состояния временной организации основных физиологических функций, положительная динамика результатов теста «САН», длительность клинической ремиссии. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2003 и Stat min. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты исследования. При госпитализации дети предъявляли жалобы на боли в животе преимущественно кратковременные и ранние, локализующиеся, главным образом, в области эпигастрия, реже имеющие сочетанную локализацию и усиливающиеся при физической нагрузке, диспепсические расстройства (отрыжку, тошноту, изжогу, снижение аппетита).
Учитывая данные эндоскопии и морфологического исследования, у 35 детей (49,3%) диагностирован хронический гастрит (у 28 - поверхностный, у 2 - эрозивный, у 5 - гиперпластиче-ский), у 27 (38%) - поверхностный гастродуоденит (у 15 - поверхностный, эрозивный (у 9) и гиперпластический - у 3), у 9 детей (12,7%) - язвенная болезнь 12-перстной кишки. При гистологическом исследовании биоптатов в антруме до вариантов терапии во всех наблюдениях было выявлено воспаление слизистой оболочки желудка чаще низкой (40 человек - 56,3%), реже средней степени (31 ребенок - 43,7%). В слизистой оболочке тела желудка в 70,4% (50 детей) выявили преимущественно хроническое воспаление без признаков активности. Результаты интрага-стральной рН-метрии позволили выявить 62 ребенка (87,3%) с повышенной кислотообразующей функцией желудка и 9 (12,7%)
- с сохраненной. При гистологическом исследовании биоптатов у
11 (15,5%) детей была выявлена высокая, у 40 (56,3%) - умеренная и у 20 (28,2%) - слабая степень обсемененности Нр. Результаты HELPIL-теста у 41 ребенка (57,7%) расценены как резко положительные, у 30 (42,3%) - как положительные. Резко положительные результаты дыхательного Nro-теста получены у 45 детей (63,4%), положительные - у 26 (36,6%). Сопоставив данные
хрономедицинского обследования детей с хронической гастродуоденальной патологией, мы установили нарушение временной организации основных физиологических функций в виде патологического десинхроноза, свидетельствующие о напряжении в системе адаптации больных: в общем спектре ритмов обеих возрастных групп значительно снижена доля достоверных ритмов (23,3% и 25,7% против 61,5% и 66,7% у детей I и II возрастных групп соответственно) (табл. 1).
В спектре достоверных ритмов у больных детей выявлено отмечается преобладание циркадианных частот, относительная доля которых по сравнению с контролем практически не изменена (52,9% у больных против 61,5% у здоровых в первой возрастной группе и 61,1% против 67,5% у здоровых - во второй). У детей обеих возрастных групп отмечается снижение по сравнению с контролем доли ультрадианных ритмов (12,5% против 22,9% у детей 7-12 лет и 11,4% против 14,5% у детей 13 лет и старше), и увеличение инфрадианных (28,3% против 14,6% и 27,5% против 18% соответственно). В то время как в контрольной группе ультрадианные частоты в процентном соотношении преобладают над инфрадианными, у детей с хронической гастродуоденальной патологией также отмечено преобладание инфрадианных над ультрадианными в обеих возрастных группах (28,3% против 12,5% в первой и 27,5% против 11,4% во второй соответственно). По результатам анкетирования 46 детей (64,8%) отнесены к слабо выраженному утреннему хронотипу, 25 (35,2%) - к индифферентному. Показатели теста «САН» у больных детей относительно невысоки: самочувствие +3, активность +4, настроение +4, при +8, +7, +8 в контроле.
Таблица 1
В ходе наблюдения было установлено, что у детей, находящихся на сочетанной терапии в более ранние сроки по сравнению с детьми, находившихся на общепринятой терапии, купировались самопроизвольные боли, диспепсические явления, исчезла локальная пальпаторная болезненность (табл. 2). При проведении контрольной ФГДС у детей, принимавших сочетанную терапию, отмечена полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов, отсутствие эндоскопической патологии у 77,8%, отсутствие косвенных признаков нарушения моторики. У 5,5% обследованных отмечено лишь уменьшение площади воспалительного процесса.
Таблица 2
Сравнительная оценка сроков купирования (дни) клинической симптоматики у детей с хронической гастродуоденальной патологией на фоне сочетанной хронотерапии и общепринятого лечения
Клинические Общепринятая Сочетанная
симптомы терапия хронотерапия
Самопроизвольные боли 7 5
Болезненность при пальпации 15 12
Диспептические явления 7 5
У детей, получивших общепринятую терапию, также отмечена полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов, однако сохранялся воспалительный процесс в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, площадь которого заметно уменьшалась. Сохранялись признаки нарушения моторики в виде дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюксов (11,4% и 19,5%).
В группе детей, получивших курс сочетанной терапии, отмечался более выраженный эрадикационный эффект: результаты ИБЬР1Ь-теста расценены как отрицательные в 86,1% случаев, как
Спектр биологических ритмов показателей физиологических функций у детей контрольной группы и больных с различной хронической патологией гастродуоденальной
зоны (2002—2005гг)
Число анализируемых синусоид n=612 n1=1268 Достоверные ритмы Недостоверные ритмы
Все- го Ультради- анные Циркади- анные Инфради- анные
% % % % %
7-12 лет n=312 61,5 23,9 61,5 14,6 38,5
n1=312 23,3 12,5 59,2 28,3 76,7
>13 лет n=300 66,7 14,5 67,5 18 33,3
n1=752 25,7 8,3 64,2 27,5 74,3
Примечание: N - число анализируемых синусоид в контрольных группах; п1- в группах больных детей; ритм считается достоверным при р=0,9—1,0
З.Ю. Созаева, И.Р. Тагаева, Л.Г. Хетагурова
слабо положительные - в 13,9% против 62,9% и 37,1% соответственно у детей, получивших общепринятую терапию (рис.).
1 гр до 2 гр до 1 гр после 2 гр после
лечения лечения ОПТ СХТ
венной пластинки слизистой оболочки. Клетки проявляли признаки умеренной секреторной активности.
В первые трое суток после госпитализации количество достоверных ритмов у больных детей снижено более чем в 2,5 раза по сравнению с контролем (табл.1). После лечения количество достоверных ритмов у детей первой и второй возрастных групп возросло и до 42,7% и 41,6% соответственно, а у больных после сочетанной хронотерапии - 70,4% (у детей 7-12 лет) и 75,3% (у детей 13 лет и старше) (табл. 3). Качество временной организации у больных после сочетанной хронотерапии значительно выше -достигнута более качественная гармонизация в работе физиологических систем и улучшены результаты лечения.
Таблица 3
Спектр биологических ритмов детей с хронической гастродуоденальной патологией в стадии обострения после лечения
□ Нр++ □ Нр+ □ Нр-
1 гр до лечения
2 гр до лечения
1 гр после ОПТ
2 гр после СХТ
] Нр++ □ Нр+ □ Нр-ЫЕЬРТЬ- тест
1 гр до лечения
2 гр до лечения
1 гр после ОПТ
2 гр после СХТ
| И высокая □ умеренная □ слабая □ отсутствие микробных тел___|
Дыхательный КН3- тест Гистологическое исследование биоптатов (степень обсемененности Нр)
Рис. Сравнительные результаты тестирования и данных гистологического исследования биоптатов у детей с хронической гастродуоденальной патологией после общепринятого и сочетанного хронотерапевтического лечения
По данным дыхательного КИ3-теста, отрицательный результат был зарегистрирован у 83,3% детей основной группы, в то время как в группе сравнения - у 57,1% детей, слабо положительные - у 16,7% и 42,9% соответственно (рис.). В то время как полная эрадикация Нр при гистологическом исследовании био-птатов в группе сравнения отмечалась лишь у 65,7% детей, в основной группе полный эрадикационный эффект был у 88,9%. Более выраженная положительная динамика выявлена в группе детей, находившихся на сочетанной хронотерапии и при проведении гистологического исследования биоптатов.
После общепринятой терапии в слизистой антрального отдела и тела отмечено уменьшение частоты воспалительной реакции и снижена частота активного воспаления, у детей после сочетанной терапии эпителий желудка имел морфологическую структуру, близкую к нормальной. В единичных случаях встречались измененные эпителиоциты, лейкоцитарная инфильтрация собст-
Группа обследуе- мых Достоверные ритмы Недос товер- ные ритмы
всего Ульт- ради- анные Цир- кади ан- ные Ин- фра- диан- ные
% % % % %
7—12 лет После ОПТ п=192 42,7 17,1 62,2 20.7 57,3
После СХТ п=132 70,4 19,4 65,6 15 29,6
13 лет и старше После ОПТ п=226 41,6 13,8 64,9 21,3 58,4
После СХТ п=300 75,3 18,6 64,6 16,8 24,7
п - число анализируемых синусоид; ОПТ- общепринятая терапия; СХТ-сочетанная хронотерапия; ритм считается достоверным при р=0,9-1,0
Данные спектрального анализа периодов ритмов физиологических функций больных, получавших сочетанную хронотерапию, свидетельствуют о том, что, как и после общепринятой терапии, среди достоверных ритмов продолжают превалировать и незначительно нарастают циркадианные частоты. Доля ультради-анных ритмов увеличивается более чем в 1,5 раза, а доля инфра-дианных ритмов нормализуется. Число недостоверных ритмов в системе временной организации физиологических функций после сочетанной хронотерапии падает существеннее, чем при общепринятой терапии, что позволяет считать ее более эффективной.
У детей первой группы после общепринятой терапии сохраняется увеличение зоны блуждания акрофаз, их несоответствие хронотипам пациентов, а у детей, прошедших курс сочетанной хронотерапии, достоверно уменьшилась зона блуждания акрофаз большинства ритмов (2,5-3 часов против 8-9 часов до лечения), и часто их позиция совпала с хронотипами обследуемых. Все это указывает на более успешное восстановление временной организации физиологических функций у детей, прошедших курс сочетанной хронотерапии (медикаментозная хронотерапия с хронофитотерапией и аромамузыкотерапией) по сравнению с детьми, находившимися на общепринятом лечении, что клинически проявлялось в более раннем улучшении общего самочувствия, купированием болевого и диспепсического синдромов по сравнению с контролем. Показатели теста САН, проводимого через 6-8 недель после окончания терапии (самочувствие +7 баллов, активность +7, настроение +8) после сочетанной хронотерапии выше, чем при общепринятой терапии (самочувствие +6 баллов, активность +5, настроение +7), что говорит о более полном субъективном ощущении выздоровления. Длительность клинической ремиссии у детей основной группы после сочетанной хронотерапии достоверно больше по сравнению с детьми группы сравнения и составила в среднем 19±2 месяцев против 8±1 месяцев. Медико-социальный эффект заключается в более качественной реадаптации и удлинении сроков ремиссии.
%
%
Краткое сообщение
Выводы. Применение лекарственной хронотерапии в сочетании с хронофито- и аромамузыкотерапией в лечении детей с хронической гастродуоденальной патологией улучшает результаты лечения, снимая патологический десинхроноз и восстанавливая временную организацию физиологических функций, позволяет достичь более высокой степени эрадикации Helicobacter pylori, улучшить морфологическую и эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, сокращает сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, исчезновения локальной пальпаторной болезненности, увеличивает сроки клинической ремиссии, то есть улучшает результаты лечения. Хрономедицинская технология лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией представляет собой патогенетическую терапию, основанную на знаниях патофизиологических механизмов хроноадаптации, что позволяет рекомендовать ее к внедрению в детских лечебно- профилактических учреждениях.
Литература
1. Баранов А.А., Климанская Е.В. // Педиатрия.- 1995.— №5.- с.48—51.
2. Мазурин А.В. и др. // Педиатрия.— 1997.— №1.— С.5—7.
3. Сапожников В.Г., Куликов В.А. // Педиатрия.— 1995.— №52.— С.90—91.
4. Щербаков П.Л. и др. // Педиатрия.— 2003.— №6.— С. 86—90.
5. Аруин Л.И. и др. Хронический гастрит.— Амстердам.— 1993.— 362 с.
6. Васильев Ю.В. // Consilium medicum.— 2002.— №2.— С.4.
7. Щербаков П.Л. Значение пилорического кампилобакте-риоза в поражении верхних отделов пищеварительного тракта у детей.: Автореф. дисс.. ..канд. мед наук.— М., 1991.— 14с.
8. Fontham E.T. et al. // Amer. J Gastroenterol.— 1995.— Vol.90, №7.— P. 1094—1100.
9. Зернов Н.Г. и др. // Педиатрия.— 1987.— №6.— С.62—65.
10. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина.— М.: Триада-Х, 2000.— 488с.
11. Деряпа Н.Р. и др. Проблемы медицинской биоритмологии.— М.Медицина, 1985.— 208с.
12. Комаров Ф.И. и др. // Дизрегуляционная патология.— М.: Медицина, 2002.— С.157—175.
13. Цветкова Л.Н. и др. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей/ Под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова.— М., 2000.— 616 с.
14. Жукова Е.А. и др. // Казанский мед. ж.— 1990.— №4.— С.248—251.
15. Поташов Л.В. и др. // Международные медицинские обзоры.— 1994.— Т.2, №2.— С.118—120.
CHRONOPATHOPHYSIOLOGIC ASPECTS OF CHILDREN’S TREATMENT OPTIMIZATION WHIL CHRONIC GASTRODUODENAL PATHOLOGY, ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI.
Z.YU. SOZAYEVA, I.R. TAGAYEVA, L.G. KHETAGUROVA Summary
The role of pathologic desynchronosis was studied as one of the links of chronic gastroduodenal pathology pathogenesis, associated with Helicobacter pylori in children. Comparative analysis of the generally accepted and combined chronotherapy results was presented. On the background of chronotherapy the positive dynamics of clinicoendoscopic and morphologic pictures, the eradicational effect was revealed. The duration of clinical remission was increased.
Key words: pathologic desynchronosis, eradicational effect
УДК 618.11; 618.211; 616.136.9
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯИЧНИКА И СТЕНКИ КИСТ ЯИЧНИКА ПРИ УРГЕНТНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН С ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Ю.К. ГУСАК*, Л.А. МАЛЬЦЕВА**, М.В. ПАНЬКОВА***
В оперативной гинекологии актуальными остаются проблемы диагностики и лечения кистозных образований в яичниках. Частота данной патологии возросла за последние десять лет с 6-11% до 19-25% среди других опухолей женских половых органов. Одна из причин возникновения опухолей и опухолевид-
**МУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» г.Рязань
**Кафедра акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО Казанская ГМА
ГУ РМЭ «Республиканская клиническая больница»
ных образований яичника - инфекционный фактор. Бактериальная инвазия является основным пусковым механизмом воспалительного процесса внутренних половых органов. Есть данные, что в развитии опухолевидных образований и истинных опухолей основная роль принадлежит хроническим воспалительным процессам. Обнаружена различная специфическая и неспецифическая микрофлора в пунктатах кист яичников. По мнению [6], вирусная и хламидийная инфекция являются причиной развития эпителиальных новообразований яичников. При исследовании пунктата из кист яичников (функциональные кисты и истинные опухоли яичника) только у 8 из 108 женщин, подвергшихся пункции кист, не были обнаружены специфические или условнопатогенные возбудители [3]. По мнению[1], вирусная природа опухолей яичников установлена в 25,4% случаев. Урогенитальная инфекция верхних половых путей с последующим развитием воспалительных процессов в придатках матки является наиболее частой причиной развития опухолевых процессов в яичниках.
Цель - анализ морфологических изменений яичников и стенки кист яичников у женщин с ургентной патологией с опухолями яичников при верифицированном инфекционном агенте.
Материал и методы. Материалом для морфологического исследования явились ткань яичника и стенка кисты яичника после срочных и экстренных лапароскопических и лапаротомных оперативных вмешательств у 82 больных с опухолевидными и опухолевыми образованиями в яичниках. Морфологическое исследование велось после стандартной спирто-толуоленовой проводки биоматериала с заливкой в парафин. Во всех случаях применялась окраска гематоксилином и эозином. В необходимых случаях применяли окраску соединительной ткани (волокнистые структуры) по Ван-Гизону. Параллельно проводили исследование методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) диагностику и бактериологические исследования ткани яичника и стенки кисты яичника с целью выявления урогенитальной инфекции.
Результаты исследования. Все 82 пациентки по клиническим признакам были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 22 (26,8%) женщины с истинными опухолями яичников и деструктивными изменениями в стенке опухоли. При этом в 11 случаях отмечались разрывы кисты, в 2 - перекручивание кисты яичника и в 9 - кровоизлияние в стенку кисты. 2-ю группу составили 32 (39,1%) женщины с функциональными кистами без деструкции стенки кисты, с клиникой выраженного болевого синдрома. В 3-ю включены 28 (34,1%) женщин с функциональными кистами яичника и деструктивными изменениями в стенке кисты (у 20 пациенток - разрыв кисты яичника, у 8 - апоплексия яичника с выраженным внутренним кровотечением). При кольпоско-пическом исследовании 46,3% женщин с опухолями и опухолевыми процессами в яичниках имели изменения влагалищной части шейки матки (в виде эндоцервицита и хроническокого экзоцервицита с эктопией эпителия).
При микроскопическом исследовании мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Грамму, с учетом клинических проявлений, установлено, что классический бактериальный ваги-ноз наблюдался у 31 (37,8%) женщины основной группы, у 29 (35,3%) определён промежуточный тип мазка, у 13 (15,8%) выявлен кольпит и у 9 (10,9%) установлен нормоциноз влагалища.
Культуральное исследование нижних отделов половых путей, ткани яичника, опухолей и опухолевидных образований яичника позволило выявить ряд закономерностей: у 19 (23%) женщин были выявлены анаэробные микроорганизмы, у 8 (9,7%)
- ассоциация аэробных и анаэробных возбудителей, у 11 (13,4%)
- специфическая флора - микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.
При гистологическом исследовании изъятого материала в первой группе женщин наиболее часто встречались эпителиальные опухоли - 68,1%. Сочетание с другой патологией репродуктивной системы (миомой матки) - 7 (31,8%), поликистоз яичников 2 (9%) - 40,9%. Во второй - преобладали пациентки с фолликулярными кистами яичников - 50% и кистами жёлтого тела яичника - 25%, сочетание с поликистозом яичников составило -37,5%. В третьей группе в 50% наблюдались лютеиновые кисты яичников, сочетание с другой патологией репродуктивных органов составило 10,7%, из них с миомой матки - 1 (3,5%).
У пациенток первой группы при исследовании методом ПИФ и бактериологическом исследовании ткани яичника и стенки кист яичника с истинными опухолями яичников и деструкцией стенки кисты яичника в 2-х (9%) случаях обнаружен один возбудитель, в 20 (91%) два-три микроорганизма в различных сочета-
