CC BY
11
Введение. Весной 2020 года разразилась мировая вирусная пандемия. Такое массовое событие потребовало мобилизации огромного числа ресурсов и усилий, начиная от уровня ВОЗ и заканчивая самыми маленькими фельдшерско-акушерскими пунктами
и амбулаториями непосредственно на местах.
По мере того, как пандемия COVID-19 развивалась, одной из главных проблем, вышедших на передний план, стала уязвимость самих медицинских работников. Гибель врача Ли Вэньлян, заразившегося от первых пациентов с новой коронавирусной инфекцией
в Ухани [1], а несколько недель спустя смерть 24 итальянских медицинских работников от COVID-19 и почти 5000 заразившихся вирусом [2] не оставили сомнений в высоком риске заражения медиков. Данные Национальной комиссии здравоохранения Китая показывают, что по состоянию на начало марта более 3300 медицинских работников были инфицированы, и, по данным местных СМИ, к концу февраля, по меньшей мере, 22 человека умерли [3]. В странах с низким уровнем дохода летальные исходы среди медработников составляли более 10% от общего числа неблагоприятных исходов COVID-19. Так в начале пандемии в Индонезии по меньшей мере 24 врача умерли от COVID-19, что составило 11% подтвержденных смертей пациентов на тот момент [4].
Во всем мире, когда миллионы людей остаются дома, чтобы свести к минимуму передачу вирусной инфекции, медицинские работники делают прямо противоположное – они идут в клиники и больницы, подвергая себя риску заражения. Кроме того, физическое и умственное истощение, трудные решения по сортировке, лечению больных, боль от потери пациентов и коллег – все это в дополнение к риску заражения и передачи инфекции своим семьям значительно влияет на качество жизни медиков.
Учреждения здравоохранения и правительства остро осознали, что смерть и болезни медицинских работников могут способствовать перегруженности системы здравоохранения и эскалации пандемии [3]. Не было никаких сомнений в том, что разработка карантинных мер и своевременное обеспечение адекватными средствами индивидуальной защиты (СИЗ) является серьезной логистической проблемой. Все страны работали над наращиванием потенциала систем здравоохранения в организации работы с инфицированными пациентами, приобретении и производстве СИЗ [5]. Тем не менее, это оказалось серьезной проблемой, и мы все еще наблюдаем болезни и смерть значительного числа медицинских работников, в том числе в высокоразвитых странах, которые имеют сильные системы здравоохранения. Так, британские врачи в начале пандемии пригрозили уйти
в отставку из-за отсутствия СИЗ [6].
В связи с этим и в России отдельным вопросом встало правовое регулирование ограничительных мер, направленных на борьбу
с распространением инфекции, в том числе отдельное регулирование службы Скорой медицинской помощи (СМП), которая в прямом и переносном смысле одной из первых оказалась на острие атаки нового вируса.
Хотя все медицинские работники подвергаются повышенному риску и должны быть защищены во время пандемии новой коронавирусной инфекции, важно признать, что существуют стратифицированные формы рисков и уязвимостей, с которыми сталкиваются различные группы медицинских работников. Врачи скорой медицинской помощи, находясь всегда на «передовой», наиболее уязвимы в отношении инфицирования. До принятия соответствующих мер врачи СМП без СИЗ или имея средства, не соответствующие эпидемиологическим требованиям, могли осматривать пациентов, которые уже были инфицированы. По мере того как развитие пандемии ускорялось, разработка алгоритма действий медицинских работников при приеме и выполнении вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с подозрением на COVID-19, а также доступ медицинских работников к средствам индивидуальной защиты и правильное их использование стали ключевой проблемой.
В настоящей статье мы проанализировали в хронологическом порядке выходящие приказы и законодательные акты в условиях эпидемии COVID-19 в г. Санкт-Петербурге и изучили динамику применяемых мер, предупреждающих распространение инфекции, и мер защиты медработников на фоне нарастающей срочности и сложности ситуации. Из найденных нами новых 38 документов по работе СМП г. Санкт-Петербурга мы отразили наиболее важные, непосредственно касающиеся организации службы, намеренно обходя приказы по регулированию дополнительных выплат медработникам, так как считаем их хоть и необходимыми, но, по большей части, косвенно касающимися работы СМП.
На территории России деятельность медицинских организаций, входящих в состав структуры СМП регулируется на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [7]. Следует отметить, что в связи с пандемией само содержание приказа не подверглось значительным изменениям, так как в самой формулировке приказа заложен существенный запас для работы с подзаконными актами на местах. Основным нормативно-правовым актом, регулирующим работу СМП в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции явился приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». [8]. На территории Санкт-Петербурга, во исполнение данного приказа, Комитетом по здравоохранению выпущено распоряжение от 28 мая 2020 г. № 359-р «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в Санкт-Петербурге» [9]. В приложении 11 к данному распоряжению утвержден «Порядок действий медицинских работников при приеме и выполнении вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с подозрением на COVID-19» [10]. Он является наиболее исчерпывающим и подробным, описывающим алгоритм действий в новых условиях работы СМП Санкт-
Петербурга. В документе четко прописаны действия диспетчера, направленные на выяснение эпидемиологического анамнеза. Диспетчер «при передаче на исполнение вызова к пациенту с отягощенным эпидемиологическим анамнезом оповещают бригаду о необходимости надеть средства индивидуальной защиты». Далее подробно поэтапно прописывается алгоритм действий сотрудников СМП по маршрутизации: от опроса
и осмотра, до организации безопасной «медицинской эвакуации пациента» ― транспортировки в санитарный автомобиль, центр РКТ и передачи в стационаре. На каждом этапе предусматривается проведение защитных мер в соответствии с эпидемиологической обстановкой, которые подробно описаны
в приказе. Есть только одна поправка в приказе, которая в определенной ситуации могла создавать угрозу для медработников: «Если сведения о контактах впервые выявляются в процессе опроса пациента, бригада надевает СИЗы и действует далее по алгоритму действий медицинских работников при приеме и выполнении вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с подозрением на COVID-19».
Приложение № 3 «Инструкция по соблюдению мер инфекционной безопасности для выездных бригад скорой медицинской помощи при выполнении вызовов к пациентам с подозрением на инфекционное заболевание, вызванное коронавирусом штамма COVID-19» к приказу СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи»
№ 401 от 05 июня 2020 г. «О временном порядке организации работы СПб ГБУЗ ГССМП в целях реализации мер по профилактики
и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [11] является логическим дополнением распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-
Петербурга № 359-р от 28 мая 2020 г. [9], в котором поясняются действия выездных бригад
в подозрительном или явном очаге инфекции COVID-19.
Распоряжение комитета по здравоохранению от 08 апреля 2020 г.
№ 197-р «О внесении изменений в распоряжение № 163-р» [12], помимо непосредственного регулирования норм работы
с инфекционными пациентами, напрямую обязывает Городскую станцию скорой медицинской помощи (СПб ГБУЗ ГССМП) включить в список специализированных бригад все машины СМП, в том числе общепрофильные линейные, а не только непосредственно выделенные под инфекцию, а именно 4 специализированные бригады. Данный документ содержит пункт 4.2, который обязывает руководство СПб ГБУЗ ГССМП «включить в перечень выездных бригад скорой медицинской помощи, направляемых на вызов преимущественно
к пациентам с ОРВИ и внебольничной пневмонией (далее ― специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи), 174 выездные бригады СПб ГБУЗ ГССМП». Это позволило обеспечить и обязать изначально использовать СИЗы всем бригадам, переведя их в режим работы специализированных бригад инфекционного профиля. Это исключило возможность заражения при «впервые выявленных контактах в процессе опроса пациента…». Также это распоряжение требовало ввести дополнительную документацию статистического характера.
Некоторое недоумение вызывает тот факт, что ни в одном из регламентирующих работу бригад СМП приказов и распоряжений не прописано, какие средства должны быть использованы в качестве СИЗ.
С целью предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции среди медицинских работников вышло распоряжение Комитета по здравоохранению от 16 апреля 2020 г. № 231-р «Об утверждении порядка проведения лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19
в Санкт-Петербурге» [13], которое регламентирует проведение лабораторной диагностики на COVID-19 всех медицинских работников СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи». Спустя неделю в письме СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» № 700-10 от 22 апреля 2020 г. [14] устанавливается необходимость обследования медицинских работников, имеющих риск инфицирования на рабочих местах, 1 раз в неделю. К моменту выхода данного письма случаи выявления у медработников новой коронавирусной инфекции были далеко не единичны.
Приказ СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» № 326 от 13 мая 2020 г. «О создании в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» комиссии о признании медицинского работника пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией (COVlD-19)» [15] является логическим продолжением распоряжения Комитета по здравоохранению от 16 апреля 2020 г. № 231-р [12].
Данный приказ составлен на основании требований пунктов 4 и 5 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 20 апреля 2020 г. № 221 «Об установлении единовременных выплат медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников» [16] и во исполнение распоряжения Комитета по здравоохранению от 27 апреля 2020 г. № 269-р «О порядке признания медицинского работника пострадавшим вследствие оказания медицинской помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией COVID-19» [17].
В то же время выходит второе подобное распоряжение Комитета по здравоохранению от 12 мая 2020 г. № 31-1-ф «О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 27.04.2020 № 269-р» [18]. Данное распоряжение регламентирует создание внутриведомственной комиссии по признанию получения вреда на рабочем месте вследствие заражения новой коронавирусной инфекцией и упрощает эту процедуру.
В связи с эпидемиологической ситуацией по коронавирусной инфекции COVID-19,
с целью противодействия ее распространения
и на основании постановления Правительства Санкт-Петербурга от 9 мая 2020 г. № 276 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2020 № 121» [19] вышел приказ СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» № 320 от 12 мая 2020 г. «О введении обязательного защитного режима для работников СПб ГБУЗ ГССМП» [20]: «временно с 12 мая 2020 г., до особого распоряжения, вменить в обязанности всех работников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения использование средств индивидуальной защиты органов дыхания: гигиенических,
в том числе медицинских, масок (одноразовых, многоразовых), респираторов и средств индивидуальной защиты рук (одноразовые перчатки), за исключением случаев нахождения работника в обособленном помещении при отсутствии иных лиц. Работникам СПб ГБУЗ ГССМП, вне оказания скорой медицинской помощи пациенту, соблюдать возможную дистанцию друг от друга».
На местах данный приказ характеризуют как «масочно-перчаточный режим». Данный приказ по большей части относится к внутреннему распорядку работы подстанций и отделений СМП, к сфере безопасности работы на местах. Однако в данном приказе конкретно указано, какие средства защиты должны использоваться и когда утилизироваться по общим правилам эпидемиологической безопасности.
О временном порядке организации работы СПб ГБУЗ ГССМП в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) выходит новое распоряжение Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга от 28 мая 2020 г. № 359-р
«О совершенствовании организации оказания медицинской помощи пациентам
с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в Санкт-Петербурге» [9]. В сущности, содержание распоряжения повторяет и усиливает положения, введенные в приказе СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» № 272 от 10 апреля 2020 г. «О временном порядке организации работы СПб ГБУЗ ГССМП в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распросранения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [21], еще раз закрепляя за оперативным отделом обязанности по выявлению рисков заражения для выездного медперсонала на уровне приема вызова и регламентирует действия бригад СМП в случае выезда к пациентам с неясным или неизвестным эпидемиологическим анамнезом.
Заключение. Настоящие события, обусловленные пандемией, ясно показывают, что системы здравоохранения состоят не только из руководителей и чиновников здравоохранения, но и из высококвалифицированных медицинских работников, которые являются важными членами сообщества. Это признается широкой общественностью в ее благодарности медицинским работникам в социальных сетях по всему миру, но не всегда признается руководителями здравоохранения. Также редко применяется дифференцированный подход к оценке риска,
с которым сталкиваются медицинские работники во всем мире. Защита в условиях пандемии, расширение прав и возможностей медицинских работников имеют важное значение для минимизации последствий этой пандемии, а также для укрепления системы здравоохранения.
Резюмируя все вышеизложенное, хочется отметить, что Городской станцией СМП совместно с Комитетом по здравоохранению в городе Санкт-Петербурге была проделана колоссальная методическая работа для организации службы скорой помощи в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, что продемонстрировано в представленной нами хронике выходящих приказов и распоряжений. При этом нами сознательно не был освещен значительный пласт документов, который являлся по большей части межотраслевым. Практическая деятельность
и наработанный за этот недолгий период опыт показали действенность разработанных мер борьбы с распространением в регионе новой коронавирусной инфекции.
