ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР В СОЧЕТАНИИ С ДИСФУНКЦИЕЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ: КОМОРБИДНОСТЬ ИЛИ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.21518/2079-701X-2019-17-130-136 Обзорная статья / Review article

Хронический запор в сочетании с дисфункцией билиарного тракта у детей: коморбидность или клиническая закономерность?

И.Н. Захарова®1, ORCID: 0000-0003-4200-4598, e-mail: kafedra25@yandex.ru И.В. Бережная1, e-mail: berezhnaya-irina26@yandex.ru С.В. Шишкина2, e-mail: tymma_88@mail.ru

1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1

2 ООО «Хавен» - клинический госпиталь «Лапино», Детский клинико-диагностический центр; 143081, Россия, Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, д. 111

Резюме

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются распространенной проблемой у детей. Римские критерии IV, принятые в 2Q16 г., посвященные проблеме запора и дисфункции билиарного тракта у детей, разработаны в соответствии с возрастом и определены буквенным кодом. В данной статье приведены данные о соответствии Римских критериев IV и МКБ-10 при сочетанной проблеме запоров и дисфункции билиарного тракта у детей. При длительном течении хронических запоров закономерно развитие патологии вышележащих отделов ЖКТ, обусловленной повышением внутриполостного давления на фоне нарушений моторики толстой кишки (хронического запора). В России, согласно результатам проведенного исследования с применением специально разработанного опросника, хроническим запором страдают в среднем 54% детей в разных возрастных группах, т. е. практически каждый второй ребенок. В исследованиях показано, что у детей с хроническим запором частота дисфункции билиарного тракта составляет от 42,3 до 100% случаев. По данным опроса, проведенного нами среди педиатров, показано, что у четверти врачей есть трудности постановки диагноза, а 41% педиатров испытывают трудности в назначении терапии стойких запоров у детей, особенно в сочетании с моторно-тоническими нарушениями функции толстой кишки у детей с дисфункцией билиарного тракта. В исследовании принял участие 21Q детей в возрасте от 6 до 15 лет (96 мальчиков и 114 девочек). У детей этой группы, помимо болевого синдрома, на фоне хронического запора и дисфункции билиарного тракта, выявлено нарушение клеточного энергообмена в виде снижения уровня внутриклеточного антиоксидант-ного фермента каталазы и антиоксидантной активности плазмы (АОП), что свидетельствует о декомпенсации антиоксидантной защиты в период обострения дисфункциональных нарушений билиарного тракта у детей. Выявленные изменения обосновывают необходимость выбора препарата, обладающего гепатопротекторным, желчегонным и антиоксидантным действием. Использование растительного препарата на основе экстракта свежих листьев артишока полевого (Хофитол®, Mayoly Spindler, Франция) показало купирование болевого синдрома уже к 14-му дню лечения у 92% пациентов (в группе сравнения 75%), тошноты у 74% детей, запоров у 88% (в группе сравнения - у 50% больных). Важным является факт обнаружения повышенного уровня а-токоферола и значительно сниженного содержания каталазы, что показывает необходимость выбора препарата с избирательной антиоксидантной активностью, но без влияния на уровень а-токоферола. Включение в комплексную терапию исследуемых пациентов растительного препарата на основе экстракта свежих листьев артишока полевого (Хофитол®) ускорило купирование клинических симптомов функциональных расстройств билиарного тракта и снизило частоту запоров у детей в 4 раза по сравнению с группой контроля без значимого влияния на уровень а-токоферола.

Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, дети, функциональные гастроинтестинальные расстройства, Римские критерии IV, Хофитол®, а-токоферол, перекисное окисление липидов, малоновый диальдегид, запор

Для цитирования: Захарова И.Н., Бережная И.В., Шишкина С.В. Хронический запор в сочетании с дисфункцией билиарного тракта у детей: коморбидность или клиническая закономерность? Медицинский совет. 2019;(17):130-136. doi: 10.21518/2079-701X-2019-17-130-136.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Chronic constipation combined with biliary tract dysfunction in children: comorbidity or clinical regularity?

Irina N. Zakharova®1, ORCID: 0000-0003-4200-4598, e-mail: kafedra25@yandex.ru Irina V. Berezhnaya1, e-mail: berezhnaya-irina26@yandex.ru Svetlana V. Shishkina2, e-mail: tymma_88@mail.ru

1 Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education; b. 1, 2/1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia

2 Haven LLC - Medical Hospital Lapino, Children's Clinical Diagnostic Center; 111, Lapino village, Odintsovo district, Moscow region, 143081, Russia

Abstract

Functional disorders of the gastrointestinal tract (GIT) are a common problem in children. The Roman IV criteria adopted in 2016, devoted to the problem of constipation and biliary tract dysfunction in children are developed in accordance with age and are iden-

tified by the letter code. This article presents data on the correspondence of the Roman IV criteria and ICD-10 in the combined problem of constipation and biliary tract dysfunction in children. The development of upper gastrointestinal tract pathology caused by increased intracavitary pressure associated with impaired colon motility (chronic constipation) is natural during a prolonged course of chronic constipation. The study based on a specially designed questionnaire in Russia showed that an average of 54% of children in different age groups suffer from chronic constipation, that is, almost every second child. Studies showed that the frequency of biliary tract dysfunction in children with chronic constipation accounts for 42.3 to 100% cases. The survey that we conducted among pediatricians showed that a quarter of doctors found it difficult to establish diagnosis, and 41% of pediatricians struggled with prescribing therapy for persistent constipation in children, especially constipation combined with motor-tonic dysfunction of the colon in children with biliary tract dysfunction. A total of 201 children aged 6 to 15 years (96 boys and 114 girls) were enrolled in the study. In addition to pain syndrome, cellular energy exchange disorder in the form of decreased level of intracellular antioxidant catalase enzyme and plasma antioxidant activity (PAO) was identified against the background of chronic constipation and biliary tract dysfunction in this group of children, which is evidence of decompensation of antioxidant protection in the acute stage of biliary tract dysfunctional disorders in children. The identified changes make a strong case for prescribing a drug with hepatoprotective, choleretic and antioxidant effects. The use of herbal extract of fresh artichoke leaves (Chophytol®, Mayoly Spindle, France) showed the relief of pain syndrome by Day 14 of treatment in 92% of patients (75% in the comparison group), nausea in 74% of children, constipation in 88% (50% of patients in the comparison group). It is important to detect an elevated a-tocopherol level and significantly reduced catalase level, which indicates the need to choose a drug with selective antioxidant activity, which does not change the a-tocopherol level. The introduction of the herbal extract of fresh artichoke leaves (Chophytol®) in the complex therapy of the studied patients accelerated the relief of the clinical symptoms of functional biliary tract disorders and reduced the frequency of constipation in children by 4 times as compared with the control group without significant effect on the a-tocopherol level.

Keywords: gastrointestinal tract, children, functional gastrointestinal disorders, Roman IV criteria, Chophytol®, a-tocopherol, lipid peroxidation, malondialdehyde, constipation

For citation: Zakharova I.N., Berezhnaya I.V., Shishkina S.V. Chronic constipation combined with biliary tract dysfunction in children: comorbidity or clinical regularity? Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2019;(17):130-136. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2019-17-130-136.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

Среди функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей самыми распространенными являются запоры. Согласно эпидемиологическим данным, которые были опубликованы за последние десятилетия, в разных странах мира частота запора у детей составляет от 0,7 до 39%, а в некоторых странах - более 60% [1-3]. В России по результатам проведенного исследования с применением специально разработанного опросника запором страдают в среднем 54% детей в разных возрастных группах, т. е. практически каждый 2-й ребенок [4]. Проведенный нами опрос педиатров г. Москвы показал, что у четверти врачей есть трудности при постановке диагноза, а 41% педиатров испытывают затруднения при назначении терапии по поводу стойких хронических запоров у детей, особенно при сочетании моторно-тонических нарушений функции толстой кишки с дисфункцией билиарного тракта. Вопросы тактики терапии, особенно в группе детей с сопутствующими расстройствами билиарного тракта, рассмотрены в данной статье.

КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

В соответствии с предложенными в 2016 г. Римскими критериями IV функциональные нарушения (ФН) ЖКТ в настоящее время называют функциональными гастроинте-стинальными расстройствами (ФГИР), что указывает не только на моторно-тонические нарушения, но и на нарушения внутриполостного пищеварения, кишечной микро-биоты, повышение висцеральной чувствительности на

фоне изменений координации ЦНС и ЖКТ [5]. Доказано, что у детей, имевших в раннем возрасте выраженные проявления ФГИР, в старшем возрасте формируется серьезная патология ЖКТ, синдром раздраженной кишки (СРК), психосоматические расстройства, нарушение сна [6, 7].

Для эффективной терапии функционального запора необходимо четкое использование критериев постановки диагноза. В Большой медицинской энциклопедии представлено определение запора (obstipatio) - это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Однако в разных литературных источниках нормальная частота стула у детей описана по-разному, от 2-3 раз в сутки до 1-2 раз в неделю. При этом необходимо помнить, что у детей частота стула зависит от возраста, характера вскармливания, эмоционального фона и множества других причин. В IV Римском консенсусе критерии постановки диагноза четко определены для детей разных возрастных групп с разным буквенно-цифровым кодированием (табл. 1).

Основные критерии для постановки диагноза «запор» в соответствии с формулировкой, представленной в IV Римском консенсусе (2016), представлены следующими симптомами:

■ менее 3 дефекаций в неделю;

■ отделение кала большой плотности;

■ отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;

■ наличие чувства «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах;

■ необходимость в сильных потугах;

■ необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др. [5].

i Таблица 1. Соответствие кодов ФН ЖКТ у детей по данным Римских критериев IV и МКБ-10

1 Table 1. Correspondence of the codes of FDs of gastrointestinal tract in children according to the Roman IV criteria and ICD-10

Римские критерии IV МКБ-10

Н1. Рвота и аэрофагия R19 Синдром руминации

ma. Синдром руминации у подростков R11 Циклическая рвота

Н1Ь. Синдром циклической рвоты F45.3 Аэрофагия

H2. Аэрофагия R10.4 Синдром функциональной абдоминальной боли

H2a. Функциональная диспепсия K30 Диспепсия

H2b. Синдром раздраженной кишки K58 Синдром раздраженной кишки

H2c. Абдоминальная мигрень R10.4 Синдром функциональной абдоминальной боли

H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей K59 Запор и недержание кала

H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли

H3 Запор и недержание кала R15 Недержание кала

H3a. Функциональный запор K59.0 Запор

H3b. Несдерживаемое недержание кала F98.1 Энкопрез неорганической природы

У детей младшего возраста трудно конкретизировать жалобы при затрудненной, нечастой и неполной дефекации. К функциональной задержке стула относится нерегулярная дефекация, сопровождающаяся отхождением каловых масс значительного диаметра при отсутствии перечисленных выше критериев запора. У детей с функциональными запорами задержка стула может быть связана с сознательным удержанием кала при дефекации, что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с развитием мегаректум и/или мегаколон. Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дна, что проявляется более значительным, чем обычно, участием в акте дефекации мышц брюшного пресса, а в ряде случаев и другими способами, обеспечивающими эвакуацию каловых масс. Часто родители говорят, что стул ежедневный, а основной жалобой является каломазание. При сборе анамнеза необходимо уточнять не только длительность жалоб, частоту дефекаций в неделю, но и объем стула и плотность каловых масс. Как правило, дети с ФГИР не имеют критериев синдрома раздраженного кишечника (СРК) и абдоминальная боль и/ или метеоризм не являются доминирующими жалобами.

Согласно Римским критериям IV, хроническим запором называют стойкое, продолжающееся более 3 месяцев урежение ритма дефекации (менее 6 раз в неделю для детей до 3 лет и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет), сопровождающееся затруднением самого акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула [5].

По этиопатогенетическому признаку выделяются следующие типы функциональных запоров:

■ алиментарные, возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;

■ дискинетические, в основе которых лежит нарушение моторики толстой кишки [разделяются на две группы: гипотонические и гипертонические (спастические)];

■ условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров возможно при парапроктитах, трещинах заднего прохода.

При длительном течении запоров закономерно развитие патологии вышележащих отделов ЖКТ, которое обусловленно повышением внутриполостного давления на фоне нарушений моторики толстой кишки (хронического запора). Вследствие постоянно высокого давления в верхних отделах ЖКТ развивается недостаточность эзо-фагокардиального отдела пищевода с развитием реф-люкс-эзофагита, недостаточность привратника с развитием антрального гастрита, а в ряде случаев - язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Длительно существующие хронические запоры оказывают отрицательное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы, что может проявляться клиническими признаками поражения печени и желчевыводящих путей. Симптомы дисфункции билиар-ного тракта с проявлением билиарной боли, расстройства сфинктера Одди по билиарному или панкреатическому типу обуславливают диагностически значимые клинические проявления. В некоторых случаях нарушается антитоксическая функция печени, возможно появление гипер-билирубинемии, проявлений холестаза. У ряда больных возможно нарушение физического развития (дефицит роста, питания), метаболические нарушения, появление симптомов эндогенной интоксикации, анорексии, явлений гиповитаминоза, что заставляет исключать вторичный синдром мальдигестии и мальабсорбции (например, при болезни Гиршпрунга).

В то же время у 42,3% детей хронический запор может развиваться на фоне функциональных расстройств билиарного тракта, а у 44% - в сочетании патологии верхнего этажа ЖКТ (хронического гастродуоденита, панкреатита) и дисфункции билиарного тракта [8]. Из 60% детей с выявленными особенностями развития желчного пузыря у 15,5% имеет место холестаз, подтвержденный биохимическими исследованиями крови.

По данным Комаровой Е.В., хронический запор у детей сочетается с различными формами функциональной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (54%) и дискинезиями желчевыделительной системы (100%), тяжесть течения которых пропорциональна степени выраженности нарушений моторно-эвакуатор-ной функции толстой кишки [9].

По IV Римским критериям определено, что ФГИР в основе имеет нарушение взаимодействия между ЦНС и ЖКТ. Функциональные нарушения билиарной системы не

являются исключением. Стрессовые ситуации, эмоциональная лабильность ребенка в сочетании с нарушением питания приводят к функциональным расстройствам билиарного тракта, которые принято определять как первичные. При этом недостаток желчи и панкреатических ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению переваривания жиров, повышению внутрикишечного давления, нарушению двигательной активности ЖКТ с развитием рефлюксов. Примерно у 40% развивается дисфункция билиарного тракта и запоры после перенесенной острой кишечной инфекции, у 20% триггерным фактором является антибактериальная терапия. Особое внимание привлекает группа детей с отягощенным аллергоанамнезом (пищевая аллергия, ато-пический дерматит). Запор в сочетании с дисфункцией билиарного тракта в группе детей с отягощенным аллергоанамнезом составляет до 44% [8].

Развитие дисфункции билиарного тракта часто выявляется в группе детей с органической патологией ЖКТ: гастритом, дуоденитом, панкреатитом и метаболическими нарушениями при сахарном диабете, метаболическом синдроме, что определено как вторичные [5].

Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди по данным Римских критериев IV и их соответствие МКБ-10 представлены в таблице 2.

• Таблица 2. Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями IV

u MKB-1Û

• Table 2. Functional disorders of the gallbladder and Oddi sphincter in accordance with the Roman IV criteria and ICD-10

Римские критерии IV МКБ-10

Е1 Функциональное расстройство желчного пузыря К 82 Дискинезия желчного пузыря

Е2 Функциональное билиар-ное расстройство сфинктера Одди 88 8 ОО 4 ^ Дистония сфинктера Одди Спазм сфинктера Одди

Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди ГО ОО К Дистония сфинктера Одди

Энкопрез, или каломазание, является одним из важных симптомов хронического запора и «прогностически» неблагоприятным признаком. Каломазание редко встречается у детей до 3 лет. Средний возраст детей с энкопрезом составляет обычно 9 лет [8]. Появлению вторичного энкопреза обычно предшествует длительная задержка каловых масс. При достаточном опорожнении кишечника недержание кала прекращается на 2-3 дня, а затем постепенно появляется вновь. Функциональное недержание кала у детей с запором может усиливаться вследствие психического стресса (испуг, страх), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесенных тяжелых острых кишечных инфекций или последствий перинатального поражения центральной нервной системы.

ЛЕЧЕНИЕ

В терапии запоров у детей спектр лекарственных препаратов очень ограничен возрастными рамками и формой выпуска лекарственных средств. Например, для детей, страдающих запорами с болезненной дефекацией, когда каловый цилиндр настолько объемный, что приводит к микроразрывам слизистой ануса, психологически ограничена возможность применения для лечения ректальных суппозиториев и лечебных и очистительных клизм [10]. Лекарственные препараты на основе лактулозы возможно использовать у детей начиная с раннего возраста, однако переносимость лечебной дозы препарата разная, у части детей возникает повышение газообразования, что ведет к вздутию живота и появлению болей [11]. Лекарственные препараты на основе полиэтиленгликоля разрешены к применению с 6 месяцев и на сегодняшний день остаются препаратами выбора [12]. Препараты на основе растительной клетчатки требуют назначения повышенного питьевого режима, что не всегда удается выполнить [10]. Диетические рекомендации с увеличением в рационе объема овощей и фруктов родители нередко заменяют соками, т. к. часть детей имеет избирательный аппетит.

На сегодняшний день мировые эксперты пришли к выводу, что терапия должна быть комплексной. Диетические рекомендации включают увеличение объема растительной клетчатки в питании ребенка, в остром периоде лучше термически обработанной [10]. Целесообразно исключение продуктов, содержащих белок коровьего молока, т. к. часть детей реализует пищевую аллергию к белку коровьего молока и клинически это проявляется запором. Возможно комплексное применение препарата на основе полиэтиленгликоля и лактулозы в небольших дозах. Однако у части детей все мероприятия не дают должного стойкого эффекта, особенно при функциональных расстройствах билиарного тракта [13].

На фоне высокого внутрикишечного давления у детей с запорами возрастает давление и в верхних отделах ЖКТ, что нарушает отток желчи и панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки. Недостаточное поступление желчи приводит к развитию нарушения эмульга-ции жиров и недостаточной активации липазы, что запускает патологический процесс: задержку пищевого химуса в просвете кишки, нарушение ферментативной активности кишечной микрофлоры с ранней деконъюгацией желчных кислот. Все это приводит к повышенной пропульсации с клиническим проявлением в виде спастических болей в животе. В копрограмме появляется стеаторея 2-го и 3-го типа. При длительном течении заболевания возможно развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). В то же время уменьшение антимикробного действия желчи может приводить к повреждению мембранных ферментов и нарушению мембранного пищеварения, что еще больше усиливает проявления СИБР, метеоризм, провоцируя болевой синдром и усугубляя моторные нарушения кишечника [14, 15].

Использование природных лекарственных средств у детей в комплексной терапии моторно-тонических нару-

шений кишечника с билиарной дисфункцией дает положительный результат уже через несколько дней начала приема. Наиболее часто используется препарат растительного происхождения Хофитол® (экстракт из свежих листьев артишока полевого). Данное лекарственное средство содержит высокую дозу экстракта листьев артишока (200 мг на 1 таблетку и 20 г на 100 мл раствора), обладает комплексным действием с преимущественным прямым влиянием на печень, желчный пузырь и почки. В его состав входят активные компоненты, обуславливающие действие препарата: цинарин, цинаропикрин, фенолевые кислоты и флавонои-ды, каффеохининовые кислоты, секвитерпенлактон, инулин, ферменты, витамины группы А, В1, В2 и С; макро- и микроэлементы, включая Fe, Р, Мп. Экстракт свежих листьев артишока (Хофитол®) обладает антиоксидантным, гепатопро-тективным и желчегонным действием, улучшает выделительную функцию почек. Антиоксидантное действие препарата заключается в восстановлении уровня ферментов антиоксидантной защиты, активации дыхательных ферментов (оксиредуктазы), стабилизации клеточных мембран, нормализации внутриклеточного синтеза холестерина и липидов. Все это защищает клеточную мембрану от повреждающих экзогенных факторов. Гепатопротективное действие экстракта артишока заключается в восстановлении метаболизма клеток печени, нормализации жирового и углеводного обмена. Желчегонное действие препарата проявляется в увеличении объема продуцируемой желчи, уменьшении внутрипеченочного холестаза и нормализации сократимости желчного пузыря. Влияние экстракта листьев артишока на выделительную функцию почек приводит к нормализации клубочковой фильтрации, усилению выведения конечных продуктов азотистого обмена и продуктов печеночной детоксикации. Хофитол® обладает мягким калийсберегающим диуретическим эффектом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ

На клинической базе (ДГКБ им. З.А. Башляевой) кафедры педиатрии им. академика ГН. Сперанского проведены срав-

Рисунок 1. Динамика боли в животе и правом подреберье в группе получавших Хофитол® и в группе сравнения (р<0,05)

Figure 1. Dynamics of pain in the abdomen and right hypochondrium in the group receiving Chophytol® and in the comparison group (p <0.05)

Число пациентов

Группа сравнения Экстракт листьев артишока

20% 8%

До лечения 7 день 14 день

100%

100%

нительные плацебо-контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности применения природного лекарственного препарата на основе экстракта свежих листьев артишока (Хофитол®) при функциональных расстройствах билиарного тракта в сочетании с запором у 210 детей в возрасте от 6 до 15 лет (96 мальчиков и 114 девочек).

Оценка клинических симптомов проводилась на 1-7-14-й дни лечения. По оценке динамики клинических симптомов показано, что у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта и запором, получавших в комплексной терапии препарат Хофитол®, ликвидация основных жалоб и объективных симптомов была намного быстрее, чем у детей группы сравнения, получавших плацебо.

К моменту госпитализации в стационар у детей с запорами и болью в животе (в эпигастрии, правом подреберье) выявлена дисфункция билиарного тракта. Клинически, кроме болевого синдрома, у половины отмечена выраженная тошнота, снижение аппетита. Всем детям основной группы в комплексной терапии назначен природный препарат на основе экстракта листьев артишока (Хофитол®). К 14-му дню от начала терапии в основной группе, получавшей препарат Хофитол®, отмечено клиническое улучшение состояния: отсутствие болевого синдрома у 92% детей, у 8% - значимое уменьшение болей в правом подреберье (рис 1). К 21-му дню терапии болевой синдром в группе, получавшей Хофитол®, купирован у всех детей. На фоне приема препарата Хофитол® к 14-му дню лечения тошнота до еды сохранялась только у четверти детей, тогда как в группе сравнения - у 67%. Хофитол® также способствовал нормализации стула у 88% детей через 2 недели, к 4-й неделе приема - у 98% пациентов, тогда как при стандартной терапии нормализация частоты стула к этому времени отмечена только у половины детей (рис 2, табл. 3). При этом влияния препарата на запиратель-ный аппарат прямой кишки по данным аноректальной мано-метрии не отмечено. То есть улучшение пассажа кала на фоне приема экстракта листьев артишока (Хофитол®) не связано с влиянием на нервно-мышечный аппарат, а обусловлено послабляющим действием желчи, улучшением переваривания л ипидов и нормализаци ей рН в кишечнике.

Рисунок2. Динамика синдрома запора в группе получавших Хофитол® и в группе сравнения (р<0,05)

Figure 2. Dynamics of constipation syndrome in the group receiving Chophytol® and in the comparison group (p <0.05)

Чнсло пацнентов

До лечения 7 день 14 день

• Таблица 3. Динамика клинических проявлений на фоне приема экстракта листьев артишока (Хофитол®) у детей с дисфункцией билиарного тракта

• Table 3. The dynamics of clinical manifestations in patients receiving artichoke leaf extract (Chophytol®) in children with biliary tract dysfunction

Основная группа

Контрольная группа

Симптомы 1-й день 7-й день 14-й день 1-й день 7-й день 14-й день

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Самостоятельные боли в животе 22 88 14 56 2 8 18 90 15 75 4 20

Боли при пальпации 25 100 18 72 8 32 20 100 15 75 8 40

Тошнота 12 46 3 12 1 4 10 50 5 25 2 10

Снижение аппетита 10 40 4 16 2 8 8 40 6 30 4 20

Запоры 11 44 5 20 1 4 9 45 7 32 4 20

Примечание. р < 0,05 - (критерий х2) между группами.

В ранее проведенных исследованиях показано, что у детей с хроническим запором значительно снижен уровень энергообмена митохондрий в лимфоцитах периферической крови. Доказано, что у детей с хроническими запорами не только снижено общее количество митохондрий, но и уменьшен их размер, снижена активность фермента сукци-натдегидрогеназы (СДГ). Данные изменения могут свидетельствовать об усилении процессов гликолиза с образованием лактата и усилением гипоксемии [16]. Учитывая комплексное воздействие экстракта листьев артишока на организм и, в частности, его антиоксидантную активность, в нашем исследовании проводилась оценка общего уровня а-токоферола, перекисного окисления липидов и внутриклеточного антиоксидантного фермента каталазы. Установлено, что уровень каталазы у всех 100% исследуемых детей с дисфункцией билиарного тракта в период обострения заболевания был снижен. Это было более выражено у детей в возрасте 10-12 лет, особенно у мальчиков, что свидетельствует об истощении антиоксидантной защиты в период обострения заболевания [8].

Антиокислительная активность плазмы крови после лечения Хофитолом достоверно повышалась с 0,65 ± 0,20 до 1,66 ± 0,34 мМ аскорбатных единиц (р<0,05), что свидетельствует о восстановлении баланса в системе анти-оксидантной защиты и позволяет считать оправданным назначение Хофитола при дисфункции билиарного тракта у детей. У ребят из контрольной группы показатели антиоксидантной активности плазмы сохранялись ниже нормативных значений (0,71 ± 0,19 и 0,65 ± 0,10) (р>0,05).

При длительном течении заболевания у всех обследованных детей уровень вторичного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) малонового диальдегида (МДА) был повышен в два раза, что имело прямую корреляцию с дли-

тельностью заболевания. У всех детей с дисфункцией билиарного тракта и запорами был снижен уровень внутриклеточного антиоксидантного фермента каталазы и антиоксидантной активности плазмы (АОП), что свидетельствовало о декомпенсации антиоксидантной защиты в период обострения дисфункции билиарного тракта у детей. Наиболее выраженные изменения имели прямую корреляцию по длительности заболевания, у детей 6-10 лет они были менее выражены, чем у подростков [8]. При этом в группе детей (больше у девочек) подросткового возраста уровень а-токоферола был значительно повышен, что свидетельствовало о сложных взаимоотношениях различных показателей системы ПОЛ и антиоксидантной системы, которые необходимо учитывать при выборе антиоксидантов в терапии у детей с дисфункцией билиарного тракта в сочетании с запором.

ВЫВОД

Таким образом, можно говорить о том, что включение в комплексную терапию растительного препарата из экстракта свежих листьев артишока Хофитол® по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель ускоряло купирование клинических симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта и снижало частоту запоров у детей в 4 раза по сравнению с группой контроля. Особенно в периоде обострения заболевания у детей достоверное повышение активности ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной активности плазмы крови и уровня каталазы свидетельствует об истощении антиоксидантной защиты, а высокие уровни а-токоферола показывают необходимость адекватного выбора антиоксидантной терапии. ф

Поступила / Received 15.09.2019 Отрецензирована / Review 03.10.2019 Принята в печать / Accepted 17.10.2019

Список литературы

Peppas G., ALexiou V.G., Mourtzoukou E., Falaga M.E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterology. 2008;(8):5. doi: 10.1186/1471-230X-8-5. Van den Berg M.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2401-2409. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00771.x.

Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R. American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238. doi: 10.1053/j.gastro.2012.10.028. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Антишин А.С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV

Римских критериев. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019;01:71-76. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterol. 2016;150(6):1262-1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032. Savino F., Castagno E., Bretto R., Brondello C., Palumeri E. Oggero R. A prospective 10-year

2019;(17):130-136 MEDITSINSKIY SOVET

135

i

3

5

4

6

study on children who had severe infantile colic. Acta Pzdiatrica. 2005;94(449):129-132. doi: 10.1111/j.1651-2227.2005.tb02169.x.

7. Stifter C.A., Backer P. Crying Behaviour and its Impact on Psychosocial Child Development. In: Tremblay R.E., Boivin M., Peters R.DeV.

(eds.). Encyclopedia on Early Childhood Development. Updated March 2017. Accessed October 16, 2019. Available at: http//www.child-encyclopedia.com/crying-behaviour/according-experts/crying-behaviour-and-its-impact-psy-chosocial-child-development.

8. Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения. Фарматека. 2012;(2):71-77. Режим доступа: https://www.gastroscan.ru/literature/ authors/6581.

9. Комарова Е.В. Хронический запор у детей (медицинские и социальные аспекты): аето-реф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2007. 24 с. Режим доступа: http://medical-diss.com/medicina/ hronicheskiy-zapor-u-detey-meditsinskie-i-sotsialnye-aspekty.

10. Шишкина С.В. Диагностика и коррекция нарушений моторной функции ЖКТ при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта у детей: дис.... канд. мед. наук. М., 2013. 25 с. Режим доступа: https://www.dlssercat.com/content/ diagnostika-i-korrektsiya-narushenii-motornoi-funktsii-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-di.

11. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266.

12. Gordon M.J., Parker C.E., Akobeng A.K., Thomas A.G. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD009118. doi: 10.1002/14651858.CD009118.pub3.

13. Miller M.K., Dowd M.D., Friesen C.A., Walsh-Kelly C.M. A randomized trial of enema versus polyethylene glycol 3350 for fecal disimpaction in chil-

dren presenting to an emergency department. Pediatr Emerg Care. 2012;28(2):115-119. doi: 10.1097/PEC.0b013e3182442c0a.

14. Захарова И.Н., Пыков М.И., Бережная И.В., Сугян Н.П, Зайденварг ПЕ., Радченко Е.Р., Степурина Л.Л. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Что нужно знать педиатру. Медицинский совет. 2018;(11):91-102. doi: 10.21518/2079-701X-2018-11-91-102.

15. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М.; СПб.: Бином-Невский диалект, 1997. 287 с.

16. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2002. 724 с.

17. Семенова ПФ., Комарова Е.В., Потапов А.С., Петрова А.В., Шищенко В.М., Петричук С.В. Информативность основного энергообмена митохондрий лимфоцитов периферической крови у детей с хроническими запорами. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(3):48-52. Режим доступа: https//cyberlenlnka.ru/artlcle/n/ informatlvnost-osnovnogo-energoobmena-mltohondrly-llmfotsltov-perlferlcheskoy-krovl-u-detey-s-hronicheskimi-zaporami.

References

1. Peppas G., Alexiou V.G., Mourtzoukou E., Falaga M.E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterology. 2008;(8):5. doi: 10.1186/1471-230X-8-5.

2. Van den Berg M.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2401-2409. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00771.x.

3. Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R. American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238. doi: 10.1053/j.gastro.2012.10.028.

4. Ehrdes S.I., Matsukatova B.O., Antishin A.S. Occasional and chronic constipation in children: stepwise approach to the therapy under the Roman IV criteria. Consilium Medicum. 2019;(01):71-76. (In Russ.)

5. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterol. 2016;150(6):1262-1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.

6. Savino F., Castagno E., Bretto R., Brondello C., Palumeri E. Oggero R. A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic. Acta Pœdiatrica. 2005;94(449):129-132. doi: 10.1111/j.1651-2227.2005.tb02169.x.

7. Stifter C.A., Backer P. Crying Behaviour and its Impact on Psychosocial Child Development. In: Tremblay R.E., Boivin M., Peters R.DeV.

(eds.). Encyclopedia on Early Childhood

Development. Updated March 2017. Accessed October 16, 2019. Available at: http//www.child-encyclopedia.com/crying-behaviour/according-experts/crying-behaviour-and-its-impact-psy-chosocial-child-development

8. Ardatskaya M.D. Functional Disorders Of The Biliary Tract: Problems Of Diagnosis And Treatment. Farmateka = Pharmateca. 2012;(2):71-77. (In Russ.) Available at: https:// www.gastroscan.ru/literature/authors/6581.

9. Komarova E.V. Chronic constipation in children (medical and social aspects): extended abstract of ... Dr. of Sci. (Med.) Dissertation. M., 2007. 24 p. (In Russ.) Available at: http://medical-diss.com/ medicina/hronicheskiy-zapor-u-detey-meditsin-skie-i-sotsialnye-aspekty.

10. Shishkina S.V. Diagnosis and management of the gastrointestinal tract motor dysfunction in dysfunctional biliary tract disorders in children: Dissertation of ... Cand. of Sci. (Med.). Moscow, 2013. 25 p. (In Russ.) Available at: https://www. dissercat.com/content/diagnostika-i-korrektsiya-narushenii-motornoi-funktsii-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-di.

11. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266.

12. Gordon MJ., Parker C.E., Akobeng A.K., Thomas A.G. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD009118. doi: 10.1002/14651858.CD009118.pub3.

13. Miller M.K., Dowd M.D., Friesen C.A., Walsh-Kelly C.M. A randomized trial of enema versus polyethylene glycol 3350 for fecal disimpaction in children presenting to an emergency department. Pediatr Emerg Care. 2012;28(2):115-119. doi: 10.1097/PEC.0b013e3182442c0a.

14. Zakharova I.N., Pykov M.I., Berezhnaya I.V., Sugyan N.G., Zaidenvarg G.E., Radchenko E.P, Stepurina L.L. Functional disorders of the biliary tract. What a pediatrician needs to know. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2018;(11):91-102. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2018-11-91-102.

15. Henderson J.M. Gastrointestinal Pathophysiology. Translation from English M.; SPb.: Binom-Nevsky dialect, 1997. 287 p. (In Russ.)

16. Parfenov A.I. Enterology. M.: Triada-X, 2002. 724 p. (In Russ.)

17. Semenova G., Komarova E., Potapov A., Petrova A., Shishchenko V., Petrichuk S. Informative energy exchange of peripheral lymphocyte blood mitochondria in children with chronic constipation. Voprosy sovremennoj pediatrii = Current Pediatrics. 2007;6(3):48-52. (In Russ.) Available at: https//cyberleninka.ru/article/n/informa-tivnost-osnovnogo-energoobmena-mitohondriy-limfotsitov-perifericheskoy-krovi-u-detey-s-hronicheskimi-zaporami.

Информация об авторах:

Захарова Ирина Николаевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; e-mail:kafedra25@yandex.ru

Бережная Ирина Владимировна, к.м.н., окружной детский гастроэнтеролог СЗАО г. Москвы, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; e-mail: berezhnaya-irina26@yandex.ru Шишкина Светлана Вячеславовна, к.м.н., врач-педиатр, гастроэнтеролог, ООО «Хавен» - клинический госпиталь «Лапино», Детский клинико-диагностический центр; 143081, Россия, Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, д. 111; e-mail: tymma_88@mail.ru

Information about the authors:

Irina N. Zakharova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Honoured Doctor of Russia, Head of Speranskiy Chair for Paediatrics with Polyclinic Paediatrics Module, Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education «Russian Medical Academy of Continuing Professional Education» of the Ministry of Health of the Russian Federation; b. 1, 2/1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia; e-mail: kafedra25@yandex.ru

Irina V. Berezhnaya, Cand. of Sci. (Med.), District Children's Gastroenterologist for Northwest Administrative District of Moscow, Assistant Professor of Speranskiy Chair for Paediatrics with Polyclinic Paediatrics Module, Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education «Russian Medical Academy of Continuing Professional Education» of the Ministry of Health of the Russian Federation; b. 1, 2/1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia; e-mail: berezhnaya-irina26@yandex.ru

Svetlana V. Shishkina, Cand. of Sci. (Med.), Pediatrician, Gastroenterologist, Haven LLC - Medical Hospital Lapino, Children's Clinical Diagnostic Center; 111, Lapino village, Odintsovo district, Moscow region, 143081, Russia; e-mail: tymma_88@mail.ru