CC BY
78Хронический тонзиллит — современные представления
Туровский А. Б., Колбанова И. Г.
В статье изложены некоторые современные представления об этиологии и патогенезе хронического тонзиллита, а также сопутствующих и сопряженных заболеваний. Подчеркнута особая роль пиогенного стрептококка, раскрыты причины его патогенности. Акцентирована необходимость правильной и своевременной диагностики хронического тонзиллита.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, пиогенный стрептококк, биопленка, сопряженные заболевания, факторы патогенности стрептококка, тонзиллофарингит.
Chronic tonsillitis: current concepts
Turovsky A. B., Kolbanova I. G.
The article presents some current concepts of etiology and pathogenesis of chronic tonsillitis (CT) and concomitant and co-existing diseases. A special role of pyogenic streptococcus is emphasized and the causes of its pathogenicity are described. Correct and timely diagnosis of CT is noted to be of prime importance.
Key words: chronic tonsillitis, pyogenic streptococcus, biofilm, co-existing diseases, streptococcal pathogenic factors, tonsillopha-ryngitis.
В оториноларингологии не известно другого заболевания, которое вызывало бы столько осложнений со стороны внутренних органов, сколько их вызывает хронический тонзиллит (ХТ). Согласно современным данным ему обязаны своим происхождением более 100 патологических симптомов, синдромов и заболеваний внутренних органов. Однако даже среди врачей-оториноларингологов, не говоря уже о других специалистах, бытует мнение, что ХТ не представляет серьезной проблемы: «Хронический тонзиллит?! Ну и что, а у кого его нет?..»
ХТ уже более 50 лет рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б. С. Преображенский, 1966), формирование которого происходит на фоне снижения общей и местной реактивности в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма [10, 11]. Другими словами, по сложившимся представлениям, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца, и в небных миндалинах в частности, служит постоянным источником гомотоксикоза, нарушающим эндоэкологию организма. Следовательно, ХТ
должен рассматриваться как очаговая инфекция, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний.
Исследование, проведенное в 2004-2005 гг. в Московском научно-практическом центре оториноларингологии, продемонстрировало некоторое сокращение доли патологии глотки в структуре общей лор-заболеваемости в последние десятилетия: в 1975 г. она составляла около 37,6%, а в 2004 г. — 23,0%. В то же время значительно уменьшилась доля тонзиллэктомий при патологии глотки (с 63,7% в 1966 г. до 20,7% в 2005 г.) и наряду с этим участились операции вскрытия паратон-зиллярных абсцессов — сегодня они проводятся более чем в половине (58,3%) всех случаев оперативных вмешательств при патологии глотки. Статистические данные красноречиво свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое уменьшение распространенности патологии глотки, количество осложнений ХТ, в частности местного характера, неуклонно растет.
Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Пусковым фактором в развитии ХТ выступает возбудитель, который обладает сниженным потенциалом гноеродности, характеризуется нивелированием антигенного стимула и выпадает из адекватного иммунологического контроля вследствие содержания в его структуре мимикрирующих антигенов. В силу этого в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления происходят медленное замещение паренхимы соединительной тканью за счет клеточно-волокнистой трансформации фибробластов, формирование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон. Последний проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и проли-ферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [2, 3, 7, 8].
Большинство современных ученых связывают возникновение ХТ и осложнения этого заболевания со стрептококковой инфекцией, в частности с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСГА). В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСГА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений. В основе этих изменений лежало «возрождение» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов. Следует различать три основные формы возникновения стрептококковой инфекции: 1) аутоинфицирование при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения, — при эпизодических инфекциях; 2) заражение от больного человека и, реже, бессимптомного носителя (БГСГА передается воздушно-капельным путем) — при эпидемических инфекциях; 3) обострение ХТ. В большинстве случаев стрептококковая инфекция появляется в качестве обострения ХТ.
С микробиологической точки зрения БГСГА — это грампо-ложительные бактерии, которые растут в культуре как пары или цепи различной длины. На агаре крови овцы они имеют вид от прозрачных до мутных маленьких круглых колоний,
окруженных зонами полного гемолиза бета-эритроцитов. Стрептококки групп A, C, G, за небольшим исключением, принадлежат к бета-гемолизирующим стрептококкам и относятся к видам Streptococcus pyogenes. Биологические продукты, вырабатываемые БГСГА, являются важными детерминантами вирулентности. Реакции антител на эти антигены иногда используются, чтобы идентифицировать данные бактерии как причину инфекции. Дополнительно к гемолизинам (включая стрептолизины О и S) БГСГА могут вырабатывать стрептоки-назу, стрептодорназу, бактериоцины, дезоксирибонуклеазу, экзотоксины, гиалуронидазу, никотинамидаденин-динуклео-тидазу и протеиназу. Кроме того, пиогенные стрептококки обладают различными факторами вирулентности. Разная регуляция этих факторов имеет значение для проявления вирулентности. Бактериофаги могут индуцировать обмен факторами вирулентности между серологическими группами, и некоторые из этих механизмов приводят к их персистенции в клетках хозяина и новому распространению через индукцию апоптоза. Возможно, этим объясняются неудачи терапии и случаи асимптоматического носительства БГСГА.
Вирулентность БГСГА связана с протеином М, фактически этот протеин обусловливает некоторые особенности БГСГА:
• вариабельность структуры протеина М определяет более 80 различных серотипов БГСГА;
• в реакции на БГСГА организм приобретает продолжительный иммунитет, специфичный виду БГСГА, вызвавшему заболевание, в зависимости от типа протеина М; при этом не возникает перекрестного иммунитета с другими видами БГСГА;
• только фарингеальные инфекции, обусловленные БГСГА, способны вызвать острую ревматическую лихорадку (ОРЛ); данный феномен можно связать с особым сродством глотки с ревматогенными штаммами БГСГА, определяемым его типом протеина М. Это объясняет тот факт, что импетиго не приводит к острому суставному ревматизму;
• некоторые типы протеина М являются более ревматогенными, чем другие, в этом отношении данные литературы неоднозначны.
Различают:
1) ревматогенные штаммы с тропизмом, более выраженным к слизистой оболочке глотки, чем к коже. Обычно они имеют большое количество гиалуроновых капсул, которые вырабатывают мукоидные колонии на поверхности кровяного агара, и из-за больших капсул образуют очень короткие цепи в обеих культурах. После нелеченого обострения тонзилло-фарингита ревматогенные штаммы энергично вырабатывают типо-специфические антитела. Эти штаммы не могут вырабатывать липопротеин-липазу — фактор, характерный для кожных штаммов, — и отличаются высокой контагиозностью. Наиболее важной характеристикой ревматогенных штаммов является то, что структура очень крупных молекул М-про-теина на их поверхности обладает свойствами, имеющими большое значение в патогенезе ревматической лихорадки;
2) нефритогенные штаммы. ОРЛ и острый гломеруло-нефрит очень редко возникают одновременно у одного пациента. Штаммы, связанные с эндемиями ОРЛ и со вспышками острого гломерулонефрита, различаются.
Так как только 20-30% заболевших обращаются с классической клинической симптоматикой фарингита или тон-
D(WhJOjp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
17
зиллита, клиническая дифференцировка заболевания стрептококковой природы от других вирусных и бактериальных инфекций затруднительна даже для опытного врача. Диагноз инфекции, вызванной БГСГА, следует подтверждать данными посева мазка из зева и/или уровнем антистрептоли-зина-О (АСЛ-О) в крови. В то же время надо подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСГА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую (95-100%) специфичность, обладают сравнительно низкой (60-80%) чувствительностью, поэтому отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания. Большинство экспресс-тестов основано на выявлении С-пептидов из клеточной стенки. Точность при этом в значительной степени зависит от качества мазка из глотки и опыта проводящего исследование. Сегодня при негативном результате экспресс-теста и клинически высокой степени подозрения на стрептококки рекомендуется посев. Исследование на стрептококки в окружении заболевшего следует проводить только в особых случаях: при токсическом синдроме шока, эндемической ОРЛ и постстрептококковом гломерулонефрите или учащении инфекций в коллективе. Чаще всего у больного ОРЛ или постстрептококковым гломе-рулонефритом непосредственное выявление стрептококков бывает уже невозможным. В течение 24 часов после начала лечения пенициллином экспресс-тест также становится отрицательным. Большую роль при подтверждении стрептококковой инфекции и постановке диагноза последствий стрептококковых заболеваний играют стрептококковые антитела. Так, например, АСЛ-О-реакция у 80% пациентов с ОРЛ оказывается повышенной. В соответствии с современными представлениями длительно сохраняющаяся субфебрильная температура у больного рассматривается как проявление «стрептококковой лихорадки».
Несмотря на множество работ, прямо или косвенно подтверждающих значение гемолитического стрептококка при ХТ, его участие в процессе остается не вполне ясным. При микробиологических исследованиях в зеве больных ХТ часто выявляются ассоциации гемолитического стрептококка со стафилококком и другими микробами, а также с вирусами. Основываясь на этом, ряд авторов отводят стрептококку лишь патогенетическую роль фактора, содействующего болезнетворному эффекту специфического возбудителя. С их точки зрения, очаг стрептококковой инфекции в зеве повышает проницаемость местного тканевого барьера благодаря действию гиалуронидазы и других ферментов, что и обуславливает большое количество заболеваний, сопряженных с ХТ. По нашему мнению, выявление различных микробов и вирусов и определение их возможной роли в патогенезе заболевания не нарушают представления об этиологическом значении стрептококка. Это подтверждается многочисленными эпидемиологическими, микробиологическими и иммунологическими исследованиями. Кроме того, накопившиеся в последние десятилетия факты свидетельствуют о способности микробов, и в частности БГСГА, формировать так называемые биопленки — популяции, сообщества — с другими бактериями [12, 13, 16, 17, 18]. Данное наблюдение лежит в основе недавно выдвинутой теории ассоциации микробных сообществ, благодаря которым бактерии становятся в 50-500 раз менее восприимчи-
выми к действию антибиотиков [14, 15, 20, 21, 22, 23]. Ряд ученых продемонстрировали присутствие «бактериальных биопленок» в хронически воспаленных и гипертрофированных миндалинах и высказали предположение, что формирование таких «бактериальных биопленок» в криптах миндалин может быть одним их факторов быстрой хронизации и рецидивирования тонзиллита с последующим развитием системных осложнений и увеличением числа ложноотрица-тельных результатов при попытке идентифицикации возбудителя [12, 15, 22]. Последние исследования, проведенные в Московском научно-практическом центре оториноларингологии под руководством А. И. Крюкова, показали, что способность стрептококка к образованию «биопленок» напрямую коррелирует с его патогенностью.
Несмотря на то что патоморфологические и патогенетические звенья ХТ хорошо изучены, в мире до сих пор отсутствует единство в представлениях об этом заболевании, продолжает существовать некоторая несогласованность в понятиях. Так, в международной классификации используются термины «тонзиллит», «фарингит», «тонзиллофарингит». В России приняты термины «тонзиллит», «фарингит» и «ангина» как обострение ХТ. Тонзиллит и фарингит у отечественных врачей принято разделять на два разных заболевания, так как, имея схожий этиопа-тогенез, они значительно различаются по клинической картине и тяжести течения. Поскольку не все авторы связывают ХТ со стрептококковой инфекцией, возникают вопросы: существует ли нестрептококковый ХТ? если да, то чем он отличается? играет ли это какую-то практическую роль? может ли нестрептококковый ХТ вызывать такое количество осложнений, как стрептококковый? На все эти вопросы еще предстоит ответить.
В отечественной медицине наибольшее распространение получили две классификации ХТ, имеющие практическую значимость: классификация Л. А. Луковского (1941, 1955, 1966) с разделением на компенсированную и декомпенси-рованную формы и классификация Б. С. Преображенского, В. Т. Пальчуна (1964) с разделением на простую и две ток-сико-аллергические формы соответственно. Эти классификации похожи, основаны на одинаковых критериях отличия одной формы от другой, что позволяет практическому врачу без особых затруднений диагностировать заболевание и главное — сформировать четкий алгоритм лечения.
Простая (компенсированная) форма ХТ характеризуется отсутствием видимой реакции со стороны всего организма, обострений (повторных ангин) и протекает лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными (местными) признаками заболевания [10, 11].
Токсико-аллергические (декомпенсированная) формы протекают с местными и общими осложнениями. Токсико-аллергическая форма I (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми вышеназванными признаками в сочетании с общими токсико-аллергическими явлениями (периодической субфебрильной температурой, проявлениями тонзиллогенной интоксикации — слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, — периодическими болями в суставах, болями в сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины и образуют астенический «хвост» функциональных нарушений. Токсико-аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками
первой формы (функциональными нарушениями сердечной деятельности, регистрируемыми на ЭКГ, болями в сердце и нарушением ритма сердца как во время ангины, так и вне обострения ХТ, длительной субфебрильной температурой, функциональными нарушениями в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемыми лабораторно) и сопряженными заболеваниями общего с ХТ этиопатогенеза: местными (паратонзиллярным абсцессом, парафарингитом, фарингитом) и общими (острым и хроническим тонзилло-генным сепсисом, ревматизмом, инфекционными артритами, приобретенными пороками сердца, заболеваниями мочевы-делительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга). Практическая диагностика ХТ, как правило, не представляет сложностей. Наиболее достоверными местными признаками заболевания являются:
1) гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;
2) рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
3) разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;
4) казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
5) регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ХТ ставят при наличии двух и более указанных местных признаков. Но, к сожалению, диагностика ХТ, особенно его простой (компенсированной) формы, до сих пор не влечет за собой активных лечебных мероприятий, способных в большинстве случаев предотвратить переход ХТ в более тяжелую форму, сопряженную с соматической патологией.
Как указывалось в начале обзора, с хроническим воспалением миндалин может быть связано более 100 общих заболеваний: ХТ обусловливает коллагеновые заболевания (ревматизм, системную красную волчанку, узелковый периартериит, склеродермию, дерматомиозит), создает реальные предпосылки для развития дерматозов (псориаза, экземы, полиморфной экссудативной эритемы), может приводить к возникновению заболеваний глаз. Часто отмечают сочетание неспецифических заболеваний легких и патологии небных миндалин. Наблюдаются церебральные осложнения. Отмечены ослабление функции островковой ткани поджелудочной железы и выделение протеолитического фермента, разрушающего эндогенный и экзогенный инсулин. При ХТ страдает щитовидная железа, возможны нейроэндокринные расстройства: ожирение или похудание, нарушение аппетита, жажда, гипергидроз, нарушение менструального цикла, снижение половой потенции. Иногда наблюдается поражение периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопе-нической пурпуры и геморрагического васкулита. В настоящее время доказана патогенетическая роль апудоцитов миндалин в развитии иммунодефицитных состояний.
С отсутствием слова «тонзиллит» в названиях этих болезней бывают связаны недоразумения: иногда пациенты, которым в результате сложного специального обследования ставится диагноз «гранулематоз Вегенера», например, неверно полагают, что высказывавшееся на ранних этапах обследования предположение о роли ХТ в развитии заболевания было «врачебной ошибкой».
Приходится констатировать, что больных с осложнениями ХТ не становится меньше. Практика показывает, что при системных осложнениях нередко допускаются диагностические и лечебные ошибки. Наибольшие диагностические сложности возникают в ситуациях бессимптомного (безангинного) течения ХТ. Лечебные ошибки сопряжены прежде всего со случаями компенсированной формы ХТ. Это далеко не редкое заболевание и, к сожалению, как врачи, работающие в лечебных учреждениях, так и сами больные проводят лечение пассивно, тогда как его терапия требует длительного и, главное, регулярного проведения лечебных мероприятий.
Лечение пациентов с ХТ должно соответствовать клиническому течению заболевания (латентному или в стадии обострения) и его форме согласно приведенным выше классификациям. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ II показано хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Целесообразно проведение комплексного — общего и местного — лечения (в число местных мероприятий включается и тонзиллэктомия).
Антибиотики применяются только для снятия обострения ХТ (стрептококковой ангины или фарингита). Этот подход основан на результатах контролируемых исследований, опубликованных еще в 1950 г., согласно которым достижение эра-дикации БГСГА при рецидивирующем тонзиллите и фарингите позволяет значительно уменьшить число повторных эпизодов заболевания. Тогда же в последующих исследованиях было установлено, что 10-дневный курс пероральной антибактериальной терапии является оптимальным для достижения полной эрадикации БГСГА из ротоглотки. Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в период выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита.
Дифференциальный диагноз между вирусными и бактериальными тонзиллофарингитами достаточно труден. Критериями бактериального фарингита, вызванного БГСГА, являются лихорадка, воспаление миндалин, увеличение передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля. При наличии всех четырех критериев, а также эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию заболевания, антибактериальная терапия может назначаться эмпирически — до получения результатов бактериологического исследования. При наличии двух или трех из перечисленных критериев антибиотики назначаются в случае положительного теста на стрептококк группы А. Пациентам, у которых констатируется один из указанных критериев или не отмечается ни одного, постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии не требуются.
БГСГА отличаются высокой чувствительностью к пени-циллинам и цефалоспоринам. Единственным классом антибиотиков, к которым у БГСГА не развилась резистентность, остаются бета-лактамы. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСГА и поэтому не должны применяться у больных острыми стрептококковыми тонзиллитами, даже вызванными чувствительными к ним п уИго штаммами.
Ьошнор.Щ
№ 5 (49) — 2009 год
19
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что [19]:
• для эрадикации БГСГА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляют кларитромицин и азитромицин, которые применяются в течение 5 дней);
• в ротоглотке могут присутствовать ко-патогены, вырабатывающие бета-лактамазы. В таких случаях рекомендуется курс лечения защищенными антибактериальными препаратами;
• возможна внутриклеточная локализация БГСГА. Хотя БГСГА считаются внеклеточными патогенами, последние исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия большинства антибиотиков;
• для пациентов характерна низкая исполнительность. Имеются данные, что к 9-му дню стандартной пенициллинотерапии курс лечения продолжают только 8% пациентов. Это может быть связано с тем фактом, что уже на 2-3-й день от начала терапии, как правило, наступает выраженное клиническое улучшение.
В настоящее время антибиотиками первого ряда для лечения острых бактериальных инфекций верхних дыхательных путей являются защищенные пенициллины (амоксициллин/ клавулановая кислота) и цефалоспорины. Эти лекарственные средства обладают широким спектром противомик-робного действия, охватывающим основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, и низкой токсичностью. Их назначение при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей в настоящее время является «золотым стандартом». Однако следует отметить достаточно высокий процент возникновения аллергических реакций на бета-лак-тамные препараты и тот факт, что характерным осложнением применения антибиотиков данной группы является диарея. Эти эффекты порой заставляют отказаться от использования стандартных схем лечения. В случае невозможности применения бета-лактамных антибиотиков необходимо выбирать препарат резерва, не вызывающий перекрестной аллергии с пенициллинами или в меньшей степени влияющий на работу желудочно-кишечного тракта. У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролиды или линко-самиды.
Иммуностимулирующая терапия включает применение современных иммунокорректоров: препаратов экстрактов вилочковой железы (тималина, тимоптина, вилозена, тим-увокала), антигенных липополисахаридов микробного происхождения (пирогенала, рибомунила и др.), пептидов с имму-норегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным, антиоксидантным действием — имунофана, полиоксидония, ликопида [1, 4, 5]. Используются природные препараты: женьшеня, левзеи, эхинацеи, ромашки, чеснока, прополиса, пантокрина [4, 5, 9].
Гомеопатические и антигомотоксические средства: Анхин-Хель СД, Траумель, Лимфомиозот, Мукоза композитум, эуфорбиум, Тонзилотрен, Умколор, Тонзилла композитум, Эхи-нацея композитум, Убихинон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [1, 4, 5, 19].
Антиоксиданты: рутин-содержащие комплексы, витамины групп А, Е, С, микроэлементы Zn, Мд, Б1, Fe, Са, биодобавки, сплат-кламин и др.
Местное лечение ХТ также крайне многообразно [1, 10, 11]. Встречаются следующие способы:
1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно-серебряным раствором, растворами антисептиков (октенисепта, эктерицида, хлоргек-сидина, мирамистина).
2. Введение в небные миндалины антисептических и антибактериальных (в том числе антибиотиков) препаратов.
3. Оросептики в виде сосательных таблеток.
4. Местные иммуномодуляторы.
5. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс — 5-10 сеансов, по 1 сеансу через день.
6. Физиотерапия на область регионарных лимфоузлов: лазеро-, магнитотерапия, ФЭФ.
7. Ароматерапия с применением эфирных масел эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексного препарата «Кармолис» в виде полосканий и ингаляций.
Хочется отметить, что среди всех перечисленных методов консервативного лечения ХТ доказанной эффективностью обладают лишь системная антибактериальная терапия и лечение аппаратом «Тонзилор». Таким образом, при ТАФ ХТ консервативное лечение должно рассматриваться как этап комплексной терапии. Даже при простой форме в случае положительного результата лечения необходимо в течение всей жизни пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии.
Проблема ХТ является очень сложной, в ней до сих пор остается множество неясных аспектов. Однако современная биомедицинская наука продолжает стремительно развиваться, поэтому можно надеяться, что нерешенные вопросы получат свое разрешение в будущем, возможно в близком будущем.
Литература
1. Андамова О. В., Рымша М. А., Дергачев С. В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита // Мат-лы научно-практ. конференции ГОКБ. — Новосибирск, 1997. — С. 247.
2. Бабич Н. Ф., Арефьева Е. С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом // Мат-лы научно-практ. конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии». — Иркутск — М., 1992. — С. 111-112.
3. Бажора Ю. И., Драгомирецкий В. Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. — Одесса: Изд-во Одесского мед. института, 1988. — С. 117.
4. Биологише Хаймиттель Хеель Гмбх на 1998-1999. Общая терапия: Каталог комплексных гомеопатических препаратов. — Арнебия, 1998. — 256 с.
5. Дикий И. Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита: Метод. рекомендации — Киев, 1990. — 19 с.
6. Исхаки Ю. Б., Кальштейн Л. И. Детская оториноларингология. — Душанбе, 1984.
7. Клячко Л. Л., Анхимова Е. С. Проблемы иммунологии в оториноларингологии // Мат-лы Всеросс. симпозиума. — СПб., 1994. — с. 88.
8. Лесков В. П., Чередеев А. Н. Клиническая иммунология для врачей. — М.: Медицина, 1997. — С. 56.
9. Мальцева Г. С. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита: Метод. рекомендации СПбНИИ уха, горла, носа и речи. — СПб., 1994. — 17 с.
10. Пальчун В. Т., Сагалович Б. М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестник оторино-лар. — 1995. — № 5. — С. 5-12.
11. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. — М.: Литтерра, 1997. — С. 122.
12. Тец В. В. Бактериальные сообщества// В кн.: Клеточные сообщества / Под ред. В. В. Теца. — СПб., 1998. — С. 15-73.
13. Adarm B., Baillie G. S., Douglas L. J. Mixed speciens biofilms of Candida albicans and Staphulococcus epidermidis // J. of Medical Microbiology, 2002; 51 (4): 344-349.
14. Amono A., Nakagawa I., Hamada S. Studying initial phase of biofilm formation: molecular interaction of host proteins and
bacterial surfacecomponents // Methods Enzymol., 1999; 310: 501-513.
15. Biof'lm bacteria: formation and comparative susceptibility to antibiotics / M. E. Olson [et al.] // Can. J. Vet. Res., 2002 April; 66 (2): 86-92.
16. Costerton J. W., Stewart P. S., Greenberg E. P. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections // Sciense, 1999; 284:1318-1322.
17. Larsen T., Fichn N.-E. Resistance of Streptococcus sanguis biofilms to antimicrobial agents// APMIS, 1996; 104: 280-284.
18. O'Toole G. A., Karlan H. B., Kolter R. Biofilm formation as microbial development// Ann. Rev. Microbial., 2000; 54: 49.
19. Pichihero M. E. Group A streptococcal tonsillopharingitis // Ann. Emerg. Med., 1995; 25 (3): 390-403.
20. Stewart P. S., Costertion J. W. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms// Lancet, 2001 Jul.; 14, 358 (9276): 135-138.
21. The Calgary biofilm device: new tecnnology for rapid determination of antibionic susceptibilities of bacterial biofilm / H. Ceri [et al.] // J. Clin. Microbial., 1999; 37: 1771-1778.
22. The use of quorum-sensing blockers as therapeutic agents for the control of biofilm-associated infections/ S. A. Rice [et al.] // Curr. Opin. Investig. Drugs, 2005 Feb.; 6 (2): 178-184.
23. Watnick P. I. Kolter R. sters in the development of a Vibrio cholerae EI Tor biofilm// Mol. Microbial., 1999; 34: 586-595. ■
D(WhJOjp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
21
