CC BY
899
Г.С. МАЛЬЦЕВА, д.м.н., профессор, Л.А. БУРОВА, Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, Санкт-Петербург
О РОЛИ р-ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ СТРЕПТОКОККОВ
В ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
В последние годы интерес к стрептококковой инфекции со стороны оториноларингологов заметно снизился. Тем не менее стрептококковая инфекция играет значительную роль в патологии верхних дыхательных путей, в частности хронического тонзиллита (ХТ). Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить
адекватную антибактериальную терапию.
Ключевые слова: гемолитические стрептококки группы В, хронический тонзиллит, антибактериальная терапия, амоксициллин клавуланат
Стрептококки - факультативные анаэробы, грамположи-тельные бактерии. Они включают в себя обширную и биологически разнообразную группу микроорганизмов, характерной особенностью которых является способность расти в виде цепочек различной длины. Стрептококки продуцируют растворимые гемолизины, и в зависимости от этого свойства колонии стрептококков на кровяном агаре можно классифицировать как а-, ß-гемолитические и негемолитические. Lancefield [10] было предложено деление ß-гемолитических стрептококков на различные серологические группы. Это деление основано на присутствии в бактериальной клеточной стенке группо-специфического антигена. Для человека основными патогенными стрептококками являются стрептококки серологических групп А, B, C и G. Не исключена в тонзиллярной патологии и роль гемолитических стрептококков серологической группы F, представлявших собой до недавнего времени группу т. н. ангинозных стрептококков.
Стрептококки серологической группы А (Streptococcus pyogenes) колонизируют в основном верхние дыхательные пути или кожу человека и вызывают как гнойные инфекции, так и негнойные осложнения иммунопатологического характера. Стрептококки данной серологической группы являются также возбудителем скарлатины, поражающей главным образом детские контингента. К заболеваниям верхних дыхательных путей, вызываемых стрептококками группы А (ГСА), относятся ангина, хронический тонзиллит, фарингиты, синуситы и отиты. Они являются причиной и кожных заболеваний, таких как стрептодермия, импетиго и рожистое воспаление. За «локальными» инфекциями могут последовать такие тяжелые осложнения, как менингит и пневмония. ГСА в силу своей инвазивности могут быть причиной некротизирующего фасцита и миозита, септицемии и синдрома стрептококкового токсического шока, которые вызывают высокую смертность из-за быстрого развития
шока и системного поражения органов, сопровождающих инфекцию [7, 14].
Ведущая роль отводится ГСА и в развитии постстрептококковых осложнений, таких как ревматизм или ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломеруло-нефрит, хорея и реактивные артриты [7].
Гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) являются этиологическим фактором большого числа заболеваний детей и взрослых. В основном стрептококки данной серогруппы поражают урогенитальный тракт, кожные покровы и характеризуются развитием септических и токсикосептических осложнений (пневмония, менингит, сепсис, инфекции мягких тканей) [4].
Гемолитические стрептококки серологических групп C и G относятся к микробам животного происхождения, имеют большое сходство с ГСА, вследствие чего их часто называют пиогенноподобными. Стрептококки серогрупп C и G, так же как и ГСА, могут быть обнаружены в качестве нормальной флоры у здоровых лиц в верхних дыхательных путях, на коже, во влагалище. Сходны и заболевания, которые вызывают эти стрептококки. К ним относятся ХТ, импетиго, эндокардиты, септические артриты, менингит, абсцессы, целлю-литы и ряд других гнойных поражений [4]. В литературе приводятся случаи, когда некоторые штаммы стрептококков серологических групп C и G провоцировали развитие негнойных постстрептококковых осложнений, подобных заболеваниям, вызываемым ГСА.
В последние годы частота обнаружения ГСА у больных ХТ и ангиной, по данным микробиологических лабораторий Санкт-Петербурга, снизилась и составляет в среднем около 5,0%, что противоречит данным литературы. По данным разных авторов, частота обнаружения ГСА у больных хроническим тонзиллитом колеблется от 15 до 50% [3, 8, 12, 13]. По данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999-2000 гг., высевае-мость ГСА при ХТ составляла 20%. Причинами таких расхождений данных могут быть как технические погрешности при приготовлении питательных сред, культивировании микро-
организмов и дальнейшей идентификации, так и появившиеся в последние годы данные о внутриклеточной персистен-ции ГСА в ткани небных миндалин [3, 11]. В последнем случае обычные посевы со слизистой оболочки глотки и лакун на питательные среды не выявят внутриклеточно персистирую-щих микроорганизмов.
Для выяснения истинной обсемененности р-гемолити-ческими стрептококками, и в частности ГСА слизистой оболочки глотки и лакун небных миндалин у больных ХТ, было проведено микробиологическое исследование материала от этих детей на базе Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили мазки со слизистой оболочки глотки и содержимое лакун небных миндалин, полученное с помощью способа Е.Л. Попова и П.Н. Пущиной [5], 50 детей, больных ХТ. Возраст детей от 3 до 16 лет. Большинство детей (70,0%) были в возрасте 6-14 лет.
Ангины в анамнезе отмечали 23 (46,0%) ребенка. Остальных детей беспокоили частые простудные заболевания, боли в горле, пробки с неприятным запахом, длительный субфебрилитет и т. д.
Мазки из глотки и содержимое лакун небных миндалин в течение 2 ч доставляли в лабораторию Национального центра
ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН. Часть доставленного материала сразу сеяли на Columbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови. Для выявления внутриклеточных форм стрептококков другую часть материала культивировали в жидкой питательной среде Todd-Hewitt в течение 24 ч с последующим посевом на Columbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови.
Для групповой идентификации гемолитических стрептококков групп А, B, C и G использовали экспресс-диагности-кум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller [9].
Для идентификации Staphylococcus aureus использовали экспресс-диагностикум стафилококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург). Для идентификации Streptococcus pneumonia применяли оптохиновый тест.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты микробиологического исследования представлены в таблице.
Как следует из представленных в таблице данных, у большинства детей с ХТ имела место идентичность микрофлоры, полученной с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и непосредственно из лакун небных миндалин.
Арлет® - комбинированный препарат амоксициллина и клавула-новой кислоты. Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки. Клавулановая кислота обладает высокой тропностью к пеницил-линазам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием р-лактамаз. Препарат может
назначаться и при инфекциях, резистентных к действию амоксициллина. Амоксициллин в сочетании с клавула-новой кислотой активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие р-лактамазы), анаэробных грам-положительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие р-лакта-мазы), анаэробных грамотрицатель-
ных бактерий (включая штаммы, продуцирующие р-лактамазы). Арлет® выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, содержащих амоксициллин (в форме тригидрата) 500 мг и клавулановую кислоту (в форме калиевой соли) 125 мг №14 и 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты №14. Применяется внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально.
О
Так, полное совпадение результатов микробиологического исследования получено у 42 (84,0%) детей. У 7 детей на слизистой оболочке глотки обнаружены микроорганизмы, которых не найдено в лакунах небных миндалин. Это были - в 2 случаях золотистый стафилококк, в 2 случаях - пневмококк, в 1 случае - зеленящий стрептококк, в 1 случае - гемолитический стрептококк группы С и в 1 случае - гемолитический стрептококк негруппируемый. Лишь у одного пациента с ХТ в лакунах обнаружен микроорганизм, которого не было на слизистой оболочке глотки, - это зеленящий стрептококк, в то время как на слизистой оболочке глотки был золотистый стафилококк. Однако как на слизистой оболочке глотки, так и в лакунах у этого пациента обнаружен гемолитический стрептококк негруппируемый.
Самым частым микроорганизмом, обнаруженным как на поверхности небных миндалин, так и в лакунах, был золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Следующими по частоте выявления следуют р-гемолитические стрептококки, обнаруженные в 46,0% на поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и в 40,0% - в содержимом лакун.
Таблица. Результаты микробиологического исследования мазков с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и содержимого лакун больных ХТ
Микроорганизмы Количество больных
Посевы с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки Посевы содержимого лакун
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) 35 (70,0%) 33 (66,0%)
ß-гемолитические стрептококки, из них 23 (46,0%) 20 (40,0%)
A 4 4
B 4 4
C 3 2
G 2 2
F 1 1
Негруппируемые 9 8
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) 10 (20,0%) 8 (18,0%)
Несмотря на высокую частоту обнаружения р-гемоли-тических стрептококков, определение их групповой принадлежности показало, что гемолитический стрептококк группы А встречался всего у 4 пациентов с ХТ (8,0%). В то же время обнаружены такие нетипичные для ХТ группы гемолитических стрептококков, как В, С, ^ Б и негруппируемые.
Распределение р-гемолитических стрептококков по группам у обследованных нами больных ХТ представлено на рисунке.
В 65,2% случаев р-гемолитические стрептококки встречались в ассоциации с другими микроорганизмами, чаще всего с золотистым стафилококком - у 13 из 23 пациентов (56,5%).
Внутриклеточную персистенцию р-гемолитических стрептококков мы можем предположить только у 4 больных ХТ. У этих пациентов указанные микроорганизмы были обнаружены лишь после инкубации материала, полученного от больных, в питательном бульоне. У двух пациентов это был стрептококк группы В и у двух - негруппируемый.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой частоте обнаружения р-гемолитических стрептококков у больных ХТ как на поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки, так и в лакунах небных миндалин. Данные отличаются от данных микробиологических лабораторий города. В первую очередь это связано с использованием в большинстве городских лабораторий донорской крови в приготовлении питательных сред для культивирования микроорганизмов. Донорская кровь может содержать антитела против стрептококков в значительных титрах, помимо этого, стрептококки серологических групп А, С, G и В способны связывать за счет Бс-фрагмента иммуноглобулины классов G и А, что затрудняет выявление указанных микробов. К сожалению, многие бактериологические лаборатории Санкт-Петербурга в связи с отсутствием эритроцитов барана используют донорскую кровь, что может привести к снижению частоты выявления р-гемолитических стрептококков.
Вторым аспектом проблемы является определение групповой принадлежности р-гемолитических стрептококков. Как правило, большинство бактериологических лабораторий, когда исследуется материал из глотки и небных минда-
лин, ограничиваются определением только стрептококков группы А. Наши исследования показали, что наряду со стрептококком группы А на слизистой глотки и лакунах миндалин при ХТ выявляются гемолитические стрептококки других групп - В, С, G, Б и негруппируемые.
Следует обратить внимание на наметившуюся тенденцию к перераспределению групп р-гемолитических стрептококков у больных ХТ. Так, по данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999-2000 гг., ГСА среди больных ХТ выделялись в 20% случаев, а негруппируемые гемолитические стрептококки - в 80% , но не было обнаружено стрептококков групп В, С, О и Б, хотя при стрептококковых ангинах, наряду с гемолитическими стрептококками группы А, были выявлены стрептококки групп С, О и негруппируемые. То есть за прошедшие годы наблюдаются изменения в стрептококковой этиологии ХТ - наряду со стрептококками группы А, появились гемолитические стрептококки групп В, С, О, Б и негруппируемые.
Все указанные группы гемолитических стрептококков могут рассматриваться как этиологические факторы, имеющие значение в возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. Кроме того, стрептококки групп С и О способствуют развитию осложнений, сходных с осложнениями, вызываемыми ГСА, в связи с чем отношение к ним со стороны врача должно быть более критичным, а по некоторым аспектам таким же, как и к ГСА.
Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить адекватную антибактериальную терапию. Если ГСА, по данным литературы [1], сохраняют чувствительность к р-лактамам, то негруппируемые стрептококки не всегда чувствительны к последним, что диктует необходимость определения чувствительности к антибиотикам в каждом клиническом случае ХТ. Кроме того, следует учесть, что у большинства больных ХТ р-гемолитические стрептококки встречаются в ассоциации с золотистым стафилококком (в 56,5% случаев).
Рисунок. Распределение р-гемолитических стрептококков по группам у больных ХТ
Это имеет большое значение при выборе антибактериального препарата, т. к. ГСА, чувствительный к р-лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo в связи с тем, что ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает р-лактамазу [1]. Поэтому более адекватными в лечении стрептококковой инфекции при ХТ будут являться ингибиторзащищенные р-лактамы (амоксициллин + клавулановая кислота).
Важно также иметь в виду, что у части больных ХТ, по данным нашего исследования - в 8,0%, р-гемолитические стрептококки персистируют внутриклеточно, в таких случаях их можно элиминировать только антибиотиками, воздействующими на внутриклеточные микроорганизмы [6].
ВЫВОДЫ
1. В этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют р-гемолитические стрептококки групп А, B, C, G, F и негруппируемые в ассоциации с золотистым стафилококком.
2. Антибактериальная терапия стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите должна проводиться с учетом выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков, а также с обязательным определением чувствительности к антибиотикам всех обнаруживаемых патогенных микробов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии. В.Г. Жуховицкий. Вестн. оторинолар, 2004, 1: 5-14.
2. Ильинская Е.В., Мальцева Г.С. Ультраструктурные особенности миндалин больных хроническим тонзиллитом. Е.В. Ильинская, Г.С. Мальцева. Рос. оторинолар., 2008, 5(36): 67-72
3. Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. Л.М. Ковалева, А.А Ланцов. СПб., 1995: 100.
4. Покровский В.И. Стрептококки и стрептококкозы. В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 544.
5. Попов Е.Л. Способ получения содержимого лакун небных миндалин. Е.Л. Попов, П.Н. Пущина. Журн. ушн. нос. и горл, бол., 1987. 4: 84-85.
6. Рязанцев С.В. Опыт применения нового макролидного антибиотика рокситромицина (РУЛИД) в оториноларингологии. С.В. Рязанцев, Л.М. Ковалева, Г.И. Тимофеева. Новости оторинолар. и логопатол. 1998. 1. 14-16.
7. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. M.W. Cunningham. Clin Microbiol Rev. 2000. 13. 470-511.
8. Holmberg SD. Streptococcal pharyngitis and acute rheumatic fever in Rhode Island. S.D. Holmberg, G.A. Faich.JAMA. 1983. 250. 17. 2307-2319.
9. Laboratory diagnosis of group A streptococcal infections. World Health Organization, Geneva, 1996, 118.
10. Lancefield RC. A serological differentiation of human and other group of hemolytic streptococci. R.C. Lancefield. J Exp Med. 1933. 57. 571-595
11. Osterlund A. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. A.Osterlund. Laryngoscope. 1997. 107. 5. 640-647.
12. Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. M.E. Pichichero. Pediatr Rev. 1998. 19. 9. 291-302.
13. Solak S. Short communication: clinical predictors of group A beta hemolytic streptococci isolation in upper respiratory tract infections. S. Solak, O. Ergonul. MikrobiyolBul, 2005, 39 (3): 333-340.
14. Stevens DL. Group A beta-hemolytic streptococci: virulence factors, pathogenesis and spectrum of clinical infections. Streptococcal infections. Stevens D.L. & Kaplan E.L. (eds.), Oxford, England: Oxford University Press. 2000: 19-36.
