CC BY
32
УДК 616.342:616.43
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПОЖИЛЫХ
О.И. Березина1, Л.В. Винокурова2, A.B. Губина, Н.И. Яшина
ЦНИИ гастроэнтерологии,
Институт хирургии им. A.B. Вишневского, Москва
В двух группах пациентов пожилого и среднего возраста исследованы клинические особенности инволюционного и алкогольного панкреатита соответственно в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что у пожилых пациентов в клинической картине преобладают проявления хронического панкреатита, в том числе экзокринная недостаточность железы; болевой синдром у них менее выражен, чем таковой при алкогольном панкреатите, а сахарный диабет типа 2 является сопутствующим заболеванием. Диабет при алкогольном панкреатите — осложнение последнего. По данным УЗИ и компьютерной томографии, при инволюционном панкреатите часты атрофические изменения поджелудочной железы, ее липоматоз, а кальциноз бывает редко, в отличие от алкогольного панкреатита, как и не выражена обсеме-ненность слизистой оболочки желудка хеликобактером.
Ключевые слова: инволюционный панкреатит, алкогольный панкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возрастной аспект
Key words: duodenal ulcer, Pankreatitis involutional, Pankreatitis alcoholic, aged
Алкоголизм, билиарная патология, гиперли-пидемия, атеросклеротическое поражение сосудов брюшной полости являются одними из важнейших причин патогенетических и клинических особенностей хронического панкреатита [1]. В 1976 г. выделена его особая форма — идио-патический сенильный хронический панкреатит на основании достаточно частых патологических изменений в поджелудочной железе и ее прото-ковой системе у лиц пожилого возраста [4]. Хронический панкреатит нередко сочетается с
1 Березина Ольга Ивановна, м.н.с., ЦНИИ гастроэнтерологии. E-mail: [email protected].
2 Винокурова Людмила Васильевна, канд. мед. наук, заведующая отделением ЦНИИ гастроэнтерологии. E-mail: [email protected].
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Однако последняя как этиологическая причина хронического панкреатита в современной классификации не рассматривается [2].
Поэтому цель нашего исследования — определить особенности течения хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 55 больных хроническим панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью в возрасте 60—74 лет. Другую группу составили 72 пациента с хроническим алкогольным панкреатитом и язвенной болезнью в возрасте 30—60 лет.
Диагноз хронического панкреатита поставлен на основании данных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования с примене-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нием балльной системы, предложенной P. Layer, V. Melle (2005) [5]. По балльной системе оценивались параметры: кальцификация поджелудочной железы (4 балла), изменения при УЗИ и компьютерной томографии (3 балла), экзокринная недостаточность железы (2 балла), болевой абдоминальный синдром (2 балла) и наличие сахарного диабета (1 балл). Диагноз хронического панкреатита ставился при наличии 4 баллов и более.
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы определялась на основании данных исследования панкреатической эластазы (Е-1) иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов в кале.
Диагноз язвенной болезни подтверждался клиническими, анамнестическими данными. Эндоскопически отмечался язвенный дефект или рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Антитела к Helicobacter pylori класса IgA и IgG к комплексу его очищенных антигенов определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с применением тест-системы «ЭКОлаб» (г. Электрогорск), суммарные антитела к H. pylori (IgM + IgG + IgA) к ре-комбинантному CagA-Hp — «ХеликоБест-антитела» ЗАО — «Вектор-Бест» (Новосибирск). Данные им-муноферментных исследований оценивали спектро-фотометрически (длина волны — 450 нм) в единицах оптической плотности, выражали в титрах.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась по числовой ранговой шкале, предложенной J.J. Bonica (1990) [3]. Характеристика обследованных больных в зависимости от течения заболевания представлена в таблице.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе группы больных хроническим панкреатитом в возрасте 60—74 лет нами установлено, что у 30 больных из 55 хронический панкреатит развился после 60 лет, то есть он является инволюционным панкреатитом. Эта группа разделилась на подгруппу из 20 больных с панкреатитом в стадии обострения в сочетании с язвенной болезнью в стадии ремиссии и на под-
Рис. 1. Алкогольный панкреатит. Головка поджелудочной железы увеличена, неоднородна. В структуре определяются множественные мелкие кисты (длинная стрелка) и кальцинаты (короткая стрелка).
группу из 10 человек, где обе болезни были в ремиссии. Для инволюционного панкреатита характерны его частые обострения, до 4—5 раз в год.
Длительность заболевания хроническим алкогольным панкреатитом составляла 6—30 лет, язвенной болезнью 6 мес — 48 лет, время последнего обострения в среднем месяц. У 57 больных язвенная болезнь предшествовала возникновению хронического панкреатита, у 2 больных эти болезни развивались одновременно, а у 13 больных панкреатит предшествовал язвенной болезни. У 41 больного алкогольным панкреатитом по данным лучевой диагностики выявлены осложнения: кисты железы у 22 больных (53%), псевдотуморозный панкреатит — у 6 больных (14,6%), кальциноз — у 16 (39%) и др. (см. таблицу) (рис. 1).
По данным УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости у больных инволюционным панкреатитом определялись уменьшенный
Характеристика обследованных больных
Группа Больные — n, % Возраст Женщины, n, % Мужчины, n, %
Группа АП 72 (100) 15 57
Неосложненный 31 (43,05 ± 5,8) 48,37 ± 1,75 6 (8,33 ± 9,6) 25 (34,72 ± 6,3)
Осложненный: 41 (56,94 ± 5,8) 47,38 ± 9,69 7 (9,72 ± 4,3) 34 (47,22 ± 6,6)
киста ПЖ 22 (53,65 ± 7,8) 46,8 ± 2,36 5 (6,94) 17 (23,61)
кальцинаты 16 (39,02 ± 7,б) 44,25 ± 2,0 2 (2,77) 14 (19,44)
панкреатическая гипертензия 13 (31,7 ± 7,3) 43,53 ± 2,6 2 (2,77) 11 (15,27)
псевдотуморозный 6 (14,6 ± 5,5) 48,5 ± 3,2 1 (1,38) 5 (6,94)
Панкреонекроз в последние 2 года 7 (9,72 ± 1,9) 43,87 ± 4,2 1 (1,38) 6 (8,33)
Группа ИП 30 (100) 66,8 ± 0,57 13 17
Киста ПЖ 3 (10 ± 5,5) 1 (3,34 ± 3,3) 2 (6,66 ± 4,5)
Кальцинаты 2 (6,66 ± 4,5) — 2 (6,66 ± 4,5
Примечание. АП и ИП — алкогольный и инволюционный панкреатит. ПЖ — поджелудочная железа.
Рис. 2. Ишемический панкреатит. Головка поджелудочной железы плохо визуализируется за счет наличия в структуре множественных участков жировой плотности (длинная стрелка). По задней поверхности головки определяется кальцинат (короткая стрелка).
размер железы (32%), ее липоматоз (71%), неровность контуров (85%), наличие кальцифи-катов (5,8%) (рис. 2).
Абдоминальный болевой синдром оценивали по 10-балльной числовой ранговой шкале. При инволюционном панкреатите болевой синдром составлял 4,1 ± 0,5 балла, при алкогольном он был более выражен — 6,7 ± 0,4 балла.
При исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным определения панкреатической эластазы кала (Е-1) отмечено, что при инволюционном панкреатите тяжелая степень панкреатической недостаточности встречается в 52% случаев, а при алкогольном — в 34% случаев.
Сахарный диабет у 6 больных алкогольным панкреатитом был обусловлен панкреатитом. У 7 больных инволюционным панкреатитом был диагностирован сахарный диабет типа 2, у 5 из них диабет предшествовал хроническому панкреатиту.
У больных инволюционным панкреатитом ни в одном случае не было обострения язвенной болезни в последние 5—7 лет. У 4 больных алкогольным панкреатитом отмечено обострение язвенной болезни во время пребывания в стационаре, у остальных больных ее обострение было в ближайшие годы.
У 38 (52,7%) пациентов с алкогольным панкреатитом отмечено повышение титра антихе-ликобактерных антител в периферической крови, серологические маркеры хеликобактериоза выявлены у 7 (23,3%) пациентов с инволюци-
онным панкреатитом. У больных алкогольным панкреатитом антитела класса IgG к комплексу антигенов Hp выявлены в 68,2% случаев, средний титр 1:540 ± 114,8 (в контроле 1 : 110), и коррелировали с воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка (г = 0,82, p = 0,04). У больных инволюционным панкреатитом преобладали антитела класса IgA (42,3%), средний титр 1:420 ± 92,6 (в контроле 1 : 120) и отражали атрофические изменения в слизистой оболочке желудка у них.
выводы
У лиц пожилого возраста при сочетании хронического панкреатита с язвенной болезнью преобладает клиническая картина, характерная для панкреатита. При инволюционном панкреатите в отличие от алкогольного болевой синдром менее выражен, в клинической картине преобладает экзокринная недостаточность поджелудочной железы, сахарный диабет типа 2 является сопутствующим заболеванием. Диабет при алкогольном панкреатите — его осложнение. По данным УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости при инволюционном панкреатите часто отмечены атрофические изменения поджелудочной железы (уменьшенный размер), ее липоматоз, кальциноз встречается редко, в отличие от алкогольного панкреатита.
Обсемененность слизистой оболочки желудка хеликобактером при инволюционном панкреатите, в отличие от алкогольного, не выражена. При инволюционном панкреатите уровень IgA максимальный, что соответствует атрофичес-ким изменениям в слизистой оболочке желудка.
Таким образом, атеросклеротические изменения сосудов брюшной полости вносят характерную ишемическую составляющую в клиническое течение хронического панкреатита [1].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А. и др. Клинические особенности хронического панкреатита у больных с калицинозом мезентериальных сосудов // Российский журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2007. Том 17. № 1. С. 20-24.
2. Губергриц Н.Б. Есть ли у нас, наконец, практическая классификация ХП? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 6.
3. Bonica J.J. (ed). The management of pain. Philadelphia: Lea and Febiger, 1990.
4. Geokas M.C. et al. The aging gastrointestinal tract, liver, and pancreas // Clinics Geriatr. Med. 1985. № 1. P. 177-205.
5. Layer P., Melle U. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. Y.E. Dominguez—Mu-noz. Blackwell Publishing. 2005.
Поступила 17.11.2009
