CC BY
658
© ВИННИК Ю.С., МАРКЕЛОВА Н.М., ШАГЕЕВ А.А.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, А.А. Шагеев Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Винник.
Резюме. В данном обзоре литературы рассмотрены вопросы диагностики, хирургической тактики и современные методы лечения хронического остеомиелита.
Ключевые слова: хронический остеомиелит.
Винник Юрий Семенович - академик РАЕН, д. м. н., проф., зав. каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2623039.
Маркелова Надежда Михайловна - ассистент каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2623039.
Шагеев Андрей Анварьевич - клинический ординатор каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2623039.
Инфекционные неспецифические гнойно-воспалительные поражения костей и суставов являются актуальной проблемой современной медицины [8, 11, 14, 42]. Это связано с большой социальной значимостью данной патологии, так как наибольшую группу больных составляют лица в наиболее трудоспособном возрасте - 35-50 лет [4, 15]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов лечения переломов конечностей с развитием
инфицирования остается довольно высокой. Это обусловлено увеличением частоты тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма [15, 22, 41].
При механической травме гнойные осложнения развиваются у 5,3-75,4% пострадавших. Остеомиелит диагностируется в 3-24% наблюдений после открытых переломов и в 1-7% после оперативного лечения закрытых переломов. При этом рецидивы остеомиелита отмечаются у 20-30% больных, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% наблюдений [4, 9, 23, 27, 37]. Гнойно-воспалительные поражения костей - это наиболее тяжелые и упорно протекающие заболевания, как правило, приводящие к инвалидизации [22, 38].
В современной литературе приводятся многочисленные определения неспецифических гнойно-воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата под объединяющим названием “остеомиелит”. Хронический остеомиелит представляет собой гнойно-некротический процесс в зоне повреждения костей с различной степенью остеогенеза [7, 8, 30, 32]. Основными его патогенетическими формами являются: травматический или посттравматический и гематогенный остеомиелит, некоторые авторы выделяют также вторичный остеомиелит.
Клиника остеомиелита и различные принципы его лечения - важный раздел гнойной хирургии и достаточно изученный. В научной литературе он освящен довольно хорошо. Недостаточно освещенными остаются вопросы ранней диагностики остеомиелита, эффективного комплексного лечения, а также возможностей профилактики этого грозного заболевания.
Основу диагностики остеомиелита составляет рентгенография [27, 29]. Она позволяет получить большое количество информации, однако имеет ряд недостатков: отображает состояние только минеральной составляющей костной ткани, первые признаки деструкции кости рентгенологически
проявляются при потере от 20% до 50% костного вещества и не ранее 10 суток после начала заболевания [6, 17], поэтому в современный алгоритм обследования больных входят такие методы дополнительной диагностики как: компьютерная томография, магнитно-разонансная томография,
сцинтиграфия, инфракрасная термография, фистулография [1, 18]. Для оценки периферического кровотока используют реографию. Обязательной является биопсия тканей для гистологического и бактериологического исследования.
В целях расширения возможностей динамического контроля за ходом репарации костной ткани в патологическом очаге применяют метод ультразвукового сканирования [3, 20, 33, 35]. В сочетании с традиционными способами контроля он позволяет оценить характер репаративных процессов, проследить динамику состояния кортикальных слоев кости в процессе лечения без увеличения лучевой нагрузки.
Из лабораторных тестов в диагностике патологических сдвигов при остеомиелите, наряду с общеклиническими исследованиями, применяют определение иммунного статуса, а также исследование цитокинового спектра [9, 12, 16, 25, 28].
Консервативная терапия в большинстве случаев традиционна и включает антибиотикотерапию с определением микробного пейзажа и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, нестероидных противоспалительных препаратов, иммуномодуляторов, а в отдельных случаях - глюкокортикостериодов. В последние десятилетия установлено, что при хронических воспалительных процессах развиваются различные метаболические изменения, влияющие на активность окислительновосстановительных ферментов. Поэтому многие авторы считают целесообразным в схему лечения больных с остеомиелитом включать и метаболиты, такие как тиаминпирофосфат, рибофлавин, пантотенат кальция, липоевую кислоту, панангин и др. [3, 31, 34].
Основы профилактики остеомиелита складываются из соблюдения канонов организации оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Соблюдение правил и условий хирургической профилактики, включающей в себя ряд неотложных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах (таких как изоляция раны с помощью асептической повязки, рациональная транспортная иммобилизация и срочная транспортировка пострадавшего, а также хирургическое лечение открытых повреждений ран или переломов костей (первичная хирургическая обработка мягкотканной и костной раны, использование современных средств иммобилизации, адекватная антибактериальная терапия) позволяют снизить риск развития посттравматического остеомиелита [3, 19, 24, 39].
Опыт второй мировой войны, малые локальные войны, катастрофы, дорожно-транспортные травмы свидетельствуют об эффективности именно системного подхода к организации помощи при угрозе посттравматических инфекционных гнойно-некротических осложнений [2, 12, 38].
До определенного времени осложнение течения тяжелого открытого перелома остеомиелитом считалось чуть ли не закономерным явлением. Если проследить эволюцию вопроса за последние 50-60 лет (в том числе годы второй мировой войны), то даже появление антибиотиков не повлияло определяющим образом на ближайшие исходы лечения открытой скелетной травмы. Сложившаяся на это время схема лечения - первичная хирургическая обработка раны, дренирование, гипсовая иммобилизация, антибактериальная терапия - не изменили радикально общей картины течения травматической болезни [10, 40, 43].
В большинстве случаев хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита направлено, прежде всего, на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образовавшихся дефектов с использованием спонгиозной аутокости и установлением системы аспирационно-промывного дренирования. Как правило, использовали тактику одноэтапного лечения, но
в некоторых случаях операции проводились в два этапа [2, 22, 23]. При выявлении краевых дефектов, с целью предотвращения широкой резекции концов отломков и значительного укорочения конечности, выполняли аутоспонгиопластику трансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости. Указанный способ костной пластики обеспечивает полноценное замещение остаточных полостей, и в последующем способствовал купированию воспалительного процесса и восстановлению структуры кости.
Как правило, в подавляющем большинстве случаев, неудовлетворительные результаты лечения связаны с отсутствием полноценной хирургической обработки - в 84% и неадекватным дренированием - 88,7% [5, 26].
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что в основе профилактики рецидивов остеомиелита лежат полноценная хирургическая обработка, адекватное дренирование и антибиотикопрофилактика.
Первые же попытки активной профилактики остеомиелита прослеживаются только с появлением способов и средств внеочагового остеосинтеза, который, по мнению большинства специалистов, на сегодняшний день является методом выбора как средство лечебной иммобилизации при наиболее тяжелых открытых повреждениях костей и суставов.
Некоторые авторы предлагают использовать региональную интенсивную терапию при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, грозящих ампутацией, путем внутриартериальной перфузии поврежденной конечности, в частности - путем введения катетера в бедренную артерию через нижнюю надчревную и создания таким образом максимальных концентраций вводимых препаратов (антибактериальных, сосудистых, антигистаминных) в зоне повреждения [15, 19, 27, 32, 41]. Авторами было также доказано, что одним из основополагающих условий достижения положительного лечебного эффекта является стабилизация костных отломков средствами внеочагового остеосинтеза. Эти подходы легли в основу органосохраняющей тактики лечения тяжелых открытых переломов.
Этой точки зрения придерживаются и другие авторы. Так, по мнению С.Н. Леоновой (2006), проведение раннего и адекватного стабильно-
функционального остеосинтеза, наряду с мероприятиями, направленными на улучшение регионарного кровотока позволяет улучшить результаты лечения у больных данной группы [5, 34, 39].
Также в последние годы широко разрабатываются другие методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика [8].
Некоторые исследователи для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предлагают использовать пластику остаточной полости аутогенной костной тканью перифокальной области воспаления [13, 17, 18, 21, 28, 31, 33].
Необходимо отметить, что проблема замещения костного дефекта довольно сложна и связана в первую очередь с тем, что замещается инфицированная костная полость. В этих условиях наиболее предпочтительными и перспективными являются биодеградируемые материалы, такие, как аутокость или деминерализованные аутотрансплантанты. Однако вопрос о костной пластике при радикальном оперативном лечении, как при острых, так и при хронических формах остеомиелита должен решаться в каждом случае индивидуально.
Несмотря на активное внедрение высокотехнологичных методик диагностики остеомиелита, а также различных современных методов его лечения хронический остеомиелит остается тяжело протекающим заболеванием с трудно прогнозируемым исходом. В связи с этим актуальным является поиск принципиально новых методов диагностики и профилактики этого грозного заболевания.
CHRONIC OSTEOMYELITIS: DIAGNOSTICS, TREATMENT,
PREVENTION U.S. Vinnik, N.M. Markelova, A.A. Shageev Krasnoyarsk State Medical University named after prof. Voino-Yasenetsky
Abstract. In this literature review we discuss problems of diagnostics, surgical treatment and modern treatment methods of chronic osteomyelitis Key words: chronic osteomyelitis
Литература
1. Абаев Ю.К., Швец И.А., С.К. Клецкий. Подострый и первичнохронический остеомиелит в детской возрасте // Вестн. хирургии. -
2005. - №4. - С. 54-57.
2. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита // Инфекции в хирургии. - 2004. - №1. - С. 8-13.
3. Бережный А.П., Очкуренко А.А. Консервативное лечение хронического рецидивирующего многоочагового остеомиелита у детей // Вестн. травматол. и ортопедии. - 1998. - №1. - С. 37-43.
4. Гостищев В.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита // Хирургия. - 1999. - №9. - С. 38-42.
5. Леонова С.Н. Причины и профилактика хронического травматического остеомиелита / Травматол. и ортопедия России. -
2006. - №2. - 186.
6. Лучевые методы в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста / Э.А. Степанов, А.В. Федин, Н.В. Голоденко и др. // Детская хирургия. - 2005. - №3. - С. 4-7.
7. Микрофлора при хроническом остеомиелите и современная антибиотикотерапия / А.В. Зеленко, Г.П. Рычагов, М.Ф. Зайцев и др. // Мед. новости. - 1998. - №3. - С. 53-55.
8. Мышечная, кожно-мышечная пластика остеомиелитических костных полостей / М.К. Кудайкулов, С.С. Ботобеков, М.Б. Саякбаев и др. // Травматол. и ортопедия России. - 2006. - №2. - С. 171.
9. Особенности иммунного статуса у больных с остеомиелитами / Кирдей Е.Г., Барабаш А.П., Белохвостикова Т.С. и др. // Тихоокеанский мед. журн. - 1999. - №3. - С. 94.
10. Светухин А.М. Стратегия и тактика комплексного
хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: тезисы
междунар. конф. - М., 2003. - С. 33-34.
11. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / Соколов В. А., Картавенко В.И., Гараев Д.А. и др. // Вестн. хирургии. - 2006. - №6. - С. 25-2S.
12. Содержание иммуноцитокинов в организме и иммунный статус больных с хроническим травматическим остеомиелитом / Е.Г. Кирдей, А.П. Барабаш, Т.С. Белохвостикова и др. / Сиб. мед. журн. - 2000. -№2. - С. 27-29.
13. Стрелков Н.С., Гаврилов А.Н., Петрова Е.В. Новое в лечении остиеомиелита длинных трубчатых костей // Травматол. и ортопедия России. - 2006. - №2. - С. 276.
14. Структура осложнений после индивидуального
эндопротезирования коленного сустава / Ф.Ю. Засульский, К.А. Новоселов, А.В. Каземирский и др. // Травматол. и ортопед. России. -2003. - №1. - С. 42-45.
15. Шерепо К.М. Диагностика и лечебная тактика при асептической нестабильности и остеомиелите после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по К.М. Сивашу // Вест. травматол. и ортопед. - 1999. - №1. - С. 7-10.
16. Экстракорпоральная иммунокоррекция в лечении хронического остеомиелита / Кирдей Е.Г., Белохвостикова Т.С., Дмитриева Л.А. и др. // Сиб. мед. журн. - 2001. - №3. - С. 39-42.
17. Ali S., Azghani O., Omri A. Antimicrobial efficacy of a new antibiotic-loaded poly(hydroxybutyric-co-hydroxyvaleric acid) controlled
release system // J. Antimicrob. Chemother. - 2004. - Vol. 54, №12. - P. 1013 - 1018.
18. Alistair J.A., Edwin A.D. Occurrence, Metabolism, Metabolic Role, and Industrial Uses of Bacterial Polyhydroxyalkanoates // American Society for Microbiology. - 1990. - Vol. 54, №4. Р. 450-472.
19. Bielawski J., Sygnatowicz J. Is posttraumatic osteomyelitis of iatrogenic nature? // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. - 1998. - Vol. 63, №4. - P. 353-361.
20. Biomedical applications of polyhydroxyalkanoates: an overview of animal testing and in vivo responses / S.P. Valappil, Misra S.K., Boccaccini A.R. et. al. // Expert Rev. Med. Devices. - 2006. - Vol. 3, №6. - P. 853-868.
21. Chen G.Q., Wu Q. The application of polyhydroxyalkanoates as tissue engineering materials // Biomaterials. - 2005. - Vol. 26, №33. - P. 65656578.
22. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options / T. Gross, A.H. Kaim, P. Regazzoni et al. // J. Trauma. - 2002. -Vol. 52, №6. - P. 1210-1219.
23. Detection of biomaterial-associated infections in orthopaedic joint implants / D. Neut, J.R. van Horn, T.G. van Kooten et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2003. - Vol. 413, №8. - P. 261-268.
24. Effects of crystallization of polyhydroxyalkanoate blend on surface physicochemical properties and interactions with rabbit articular cartilage chondrocytes / Z. Zheng, F.F. Bei, H.L. Tian et al. // Biomaterials. - 2005. -Vol. 26, №17. - P. 3537-3548.
25. Evaluation of three-dimensional scaffolds made of blends of hydroxyapatite and poly(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyhexanoate) for bone reconstruction / Y.W. Wang, Q. Wu, J. Chen et al. // Biomaterials. -
2005. - Vol. 26, №8. - P. 899-904.
26. Gillespie W.J. Prevention and management of infection after total joint replacement // Clin. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 25, №6. - Р. 1310-1317.
27. Glaser C., Matzko M., Reiser M. Chronic infections of the skeletal system. Their imaging diagnosis // Radiologe. - 2000. - Vol. 40, №6. - P. 547-556.
28. Greenfield Ed M., Bechtold J. What other biologic and mechanical factors might contribute to osteolysis? // J. Am. Acad. Ortho. Surg. - 2008. -Vol. 16, №6. - P. 56-62.
29. In vitro antibiotic release from poly(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyvalerate) rods / I. Gurselt, F. Yagmurlu, F. Korkusuz et al. // J. Microencapsul. - 2002. - Vol. 19, №2. - Р. 153-164.
30. In vivo-in vitro study of biodegradable and osteointegrable gentamicin bone implants / E. Sanchez, M. Baro, I. Soriano et al. // Eur. J. Pharm. Biopharm. - 2001. - Vol. 52, №2. - P. 151-158.
31. Kanellakopoulou K., Giamarellos-Bourboulis E.J. Carrier systems for the local delivery of antibiotics in bone infections // Drugs. - 2000. - Vol. 59, №6. - P. 1223-1232.
32. Microbial characterisation of polyhydroxyalkanoates storing populations selected under different operating conditions using a cell-sorting RT-PCR approach / P.C. Lemos, C. Levantesi, L.S. Serafim et al. // Appl. Microbiol. Biotechnol. - 2008. - Vol. 78, №2. Р. 351-360.
33. Misra S.K., Vallapil S.P., Roy I. Polyhydroxyalkanoate (PHA)/inorganic phase composites for Tissue engineering applications // Biomacromolecules. - 2006. - Vol. 7, №8. - P. 2249-2258.
34. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection / M. Khatod, M.J. Botte, D.B. Hoyt et al. // J Trauma. - 2003. - Vol. 55, №5. - P. 949-954.
35. Pathophysiology of posttraumatic osteitis / T. Kalicke, F. Kutscha-Lissberg, T.M. Frangen et al. // Orthopade. - 2004. - Vol. 33, №4. - P. 405410.22
36. Polyhydroxyalkanoate (PHA) biosynthesis from structurally unrelated carbon sources by a newly characterized Bacillus spp. / S.P. Valappil,
Langley P.D., ^rniman G.J. et al. // J. Biotechnology. - 2006. - Vol. 2, №1. - P. 62-64.
37. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection / C. Wagner, K. Kondella, T. Bernschneider et al. // Shock. - 2003. - Vol. 20, №6. - P. 503-510.
3S. Reconstruction of Segmental Bone Defects Due to Chronic Osteomyelitis with Use of an External Fixator and an Intramedullary Nail / M. Kocaoglu, L. Eralp, H. Rashid et al. // J. Bone Joint Surg. (American). -
2006. - Vol. SS. - P. 2137-2145.
39. Reddy C.S., Ghai R., Rashmi V.C. Polyhydroxyalkanoates: an overview // Bioresour. Technol. - 2003. - Vol. S7, №2. - P. 137-146.
40. Sudesh K. Microbial polyhydroxyalkanoates (PHAs): an emerging biomaterial for tissue engineering and therapeutic applications // Med. J. Malaysia. - 2004. - Vol. 59, №5. - P. 55-56.
41. Tsukayama D.T. Pathophysiology of posttraumatic osteomyelitis // Clin. Orthop. - 1999. - Vol. 360, №1. - P. 22-29.
42. Turesgin F., Gursel Q.I., Hasirci V. Biodegradable polyhydroxyalkanoate implants for osteomyelitis therapy: in vitro antibiotic release // J. Biomater Sci. Polymer Edn. - 2001. - Vol. 12, №2. - Р. 195207.
43. Yang X., Zhao K., Chen G.Q. Effect of surface treatment on the biocompatibility of microbial polyhydroxyalkanoates // Biomaterials. -2002. - Vol. 23, №5. - P. 1391-1397.
