CC BY
40
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Оригинальные исследования
менным холециститом и неалкогольной жировой дегенерацией печени. Сучасна гастроентерологiя. 2012; 2: 49—56.
11. Звягинцева Т.Д., Шаргород И. И. Клиника, диагностика и лечение хронического бескаменного холецистита. Новости медицины и фармации. 2013; 6 (478): 32—7.
12. Панков Ю.А. Лептин и его медиаторы в регуляции жирового обмена. Ожирение и метаболизм. 2010; 1: 1—7.
13. Стародубова А.В. Определение содержания лептина у девушек подросткового возраста с ожирением. Вопросы практической педиатрии. 2009; 2: 7—12.
14. Панкрушина А.Н., Толстых К Ю. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции ожирения. Вестник Тв ГУ. Серия: "Биология и экология". 2008; 10 (91):
15. Sato A., Schehr A., Ikegami M. Leptin does not influence surfactant synthesis in fetal sheep and mice lungs. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2011; 300 (3): 498—505.
16. Luo M.F., Guo Y., Zhang D. et al.Observation on the leptin level in the subcutaneous tissues of the high temperature reaction zone along the abdominal gallbladder Meridian in rabbits with cholecystitis. Zhen Ci Yan Jiu. 2010; 35 (4): 272—6.
17. Волох М.А., Халимов Ю.Ш. Оценка гормональных показателей (лептина, АКТГ, кортизола, тестостерона) после хирургической коррекции абдоминального ожирения. Медицинский академический журнал. 11 (1): 81—5.
18. Крючкова О.Н., Шахбазиди Д., Шахбазиди Г. Лептин — ключевое звено в патогенезе ожирения. Крымский терапевтический журнал. 2012; 1: 33—6.
REFERENCES
1. Isaeva E.N. The prevalence of metabolic syndrome in an unorganized population, taking into account different criteria of its diagnosis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 92 (3): 517—9. (in Russian)
2. Poryadin G.V., Oskolok L.N. Pathophysiological aspects of the metabolic syndrome. Lechebnoe delo. 2011; 4: 4—10. (in Russian)
3. Corochina I.E. The Gastroenterological aspects of metabolic syndrome. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, kolo-proktologii. 2008; 1: 26—35. (in Russian)
4. Borch-Johnsen K., Wareham N. The rise and fall of the metabolic syndrome. Diabetologia. 2010; 53 (4): 597—9.
5. Sokolova L.K. Metabolic syndrome: clinical picture, diagnostic criteria, treatment principles. Novosti meditsiny i farmatsii. 2010; 1 (25): 28—32. (in Russian)
6. Misra A., Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2008; 93 (11): 9—30.
7. Reshetilov Yu.I., Dmitrieva S.N., Vasil'chenko E.Yu. et al. Modern functional predictors of metabolic syndrome in gastroenterology. Su-chasna gastroenterologiya. 2011; 5: 116—23. (in Ukraina)
8. Il'chenko A.A., Dolgasheva G.M. Obesity as a risk factor for nonalcoholic fatty gallbladder disease (cholecystitits, steatohepatitis). Eksperimental'naja i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010; 8: 80—93. (in Russian)
9. Majeski J. Gallbladder ejection fraction: an accurate evoluation of symptomatic acalculous gallbladder disease. Int. Surg. 2008; 88: 95—9.
10. Zhuravleva L.V., Bronnikova L.R. Mechanisms of formation of metabolic disorders in patients with chronic calculous cholecystitis and non-alcoholic fatty degeneration of the liver. Suchasna gastroenter-ologiya. 2012; 2: 49—56. (in Ukraina)
11. Zvyagintseva T.D., Shargorod I.I. Clinical features, diagnosis and treatment of chronic calculous cholecystitis. Novosti meditsiny i farmatsii. 2013; 6 (478): 32—7. (in Russian)
12. Pankov Yu.A. Leptin and its mediators in the regulation of fat metabolism. Ozhirenie i metabolizm. 2010; 1: 1—7. (in Russian)
13. Starodubova A.V. Determination of leptin in adolescent girls with obesity. Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2009; 2: 7—12. (in Russian)
14. Pankrushina A.N., Tolstykh K.Yu. Leptin: new perspectives and approaches to obesity treatment. Vestnik Tv GU. Seriya: Biologiya i ekologiya. 2008; 10 (91): (in Russian)
15. Sato A., Schehr A., Ikegami M. Leptin does not influence surfactant synthesis in fetal sheep and mice lungs. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2011; 300 (3): 498—505.
16. Luo M.F., Guo Y., Zhang D. et al. Observation on the leptin level in the subcutaneous tissues of the high temperature reaction zone along the abdominal gallbladder Meridian in rabbits with cholecystitis. Zhen. Ci. Yan. Jiu. 2010; 35 (4): 272—6.
17. Volokh M.A., Khalimov Yu.S. Assessment of hormone levels (leptin, ACTH, cortisol, testosterone) after surgical correction of abdominal obesity. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal. 11 (1): 81—5. (in Russian)
18. Kryuchkova O.N., Shakhbazidi D., Shakhbazidi G. Leptin is a key link in the pathogenesis of obesity. Krymskiy terapevticheskiy zhur-nal. 2012; 1: 33—6. (in Russian)
Поступила 27.07.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2916 УДК 616.36-002-022-078.33
Дуданова О.П.1, Шубина М.Э.1, Белавина И.А.1, Елпаева Е.А.2, Писарева М.М.2, Грудинин М.П.2, Киселев О.И.2
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С ДВОЙНОЙ В/С-ИНФЕКЦИЕЙ: ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
1ФГБУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Минобрнауки России, 185910 Карелия, г. Петрозаводск; 2ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздрава России, 197376 г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Дуданова Ольга Петровна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней; e-mail: odudanova@gmail.com
Цель. Определение частоты, клинических и вирусологических особенностей хронического вирусного гепатита (ХВГ) с двойной В/С-инфекцией.
Материал и методы. Обследованы 282 больных ХВГ. Геномы вируса гепатита В (ВГВ) и вируса гепатита С (ВГС) определяли методом полимеразной цепной реакции в крови и печени («АмплиСенс HBV» и «АмплиСенс HCV», ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора), ядерный протеин (HBcorAg) ВГВ и NS3 ВГС — иммуногистохимическим методом (Novocastra, Великобритания), секвенирование генома ВГВ проводили методом Сэнжера при помощи набора реагентов ABI prism9BigDye™Terminator v3.1Kit на приборе ABIPRISM 3100 (Applied Biosystems, США). Оценивали индекс гистологической активности (ИГА), фиброз, индекс застоя (ИЗ) в воротной вене (ВВ) по формуле: ИЗ = SВВ/ЛСК, где S — площадь поперечного сечения ВВ, см2, ЛСК — линейная скорость кровотока по ВВ, см/с (аппарат VividPro-7, США). Результаты. ХВГ с двойной В/С-инфекцией выявлен у 85 (30,1%) больных, из них у 44,7% определялись вирусные геномы и протеины только в печени, у 42,4% была ВГС-виремия и у 12,9% — ВГВ + ВГС-виремия. Максимальные показатели активности ХВГ определялись у больных с ВГВ + ВГС-виремией (активность аланинаминотрансферазы 157,2 ± 59,2 Ед/л, ИГА 11,6 ± 1,3, фиброз 2,8 ± 0,7, ИЗ 0,059 ± 0,005), минимальные — у больных с латентной В/С-инфекцией с печеночной локализацией вирусов без виремии (активность аланинаминотрансферазы 76,25 ± 63,0 Ед/л; ИГА 6,7 ± 0,6, фиброз 1,7 ± 0,5, ИЗ 0,042 ± 0,001; p < 0,05). У пациентов с латентной ВГВ-инфекцией определялись precore/core- и pres/s-мутации в геноме ВГВ и цитоплазматическая локализация HBcorAg.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Original investigations
Выводы. Двойная В/С-инфекция наблюдалась у 30,1% больных ХВГ; при этом доминировал ВГС. В ДНК при латентной ВГВ-инфекции выявлялись precore/core- и pres/s-мутации. Наибольшие показатели печеночно-клеточного воспаления, фиброза и застоя в ВВ выявлялись при ВГВ + ВГС-виремии, минимальные — при печеночной локализации обоих вирусов.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит с двойной В/С-инфекцией; HBcorAg; NS3-протеин; гистологическая активность; индекс застоя в воротной вене.
Для цитирования: Дуданова О.П., Шубина М.Э., Белавина И.А., Елпаева Е.А., Писарева М.М., Грудинин М.П., Киселев О.И. Хронический гепатит с двойной В/С-инфекцией: вирусологические, клинические, морфологические характеристики. Клин. мед. 2016; 94 (4): 289—294. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Dudanova O.P., Shubina M.E., Belavina I.A.,Elpaeva E.A., Pisareva M.M., Grudinin M.P., Kiselev O.I.
CHRONIC HEPATITIS WITH DOUBLE B/C INFECTION: VIROLOGICAL, CLINICAL, MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS
Petrozavodsk State University, Karelia, Petrozavodsk; Research Institute of Influenza, Sankt-Peterburg, Russia
Aim. To estimate the frequency, virological and clinical characteristics of chronic viral hepatitis (CVH) with double B/C
infection.
Materials and methods. We examined 282patients with CVH. Genomes of hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) were studied by PCR in blood and liver (AmpliSens HBV and Amplisens HCV, Russia), nuclear proteins (HBcorAg HBV and NS3 HCV) were determined by immunohistochemical method (Novocastra, UK), HBV genome was sequenced by the Sanger method using ABI prism BigDye Terminator v3.1 kits and ABIPRISM 3100 analyzer (AppliedBiosystems, USA). Indices of histological activity (HAI), fibrosis, and portal vein (PV) congestion index (CI) were calculated by formula CI=SBB/LBV, where S is PV cross section area in cm2 and LBV - linear blood flow velocity in cm/s (Vivid Pro-7 apparatus, USA). Results. CVH with double B/C infection was diagnosed in 85 (30.1%) patients including 44.7% with viral genomes and proteins in the liver, 42.4% with HCVviremia, and 12.9% with HBV/HCVviremia. Maximum CVH activity was documented in patients with latent HBV/HCV viremia (ALT 157.2±59.2 U/l, HAI 11.6±1.3, fibrosis 2.8±0.7, CI 0.059±0.005); it was minimal in patients without viremia (Alt 76.25±63.0 U/l, HAI 6.7+-0.6, fibrosis 1.7±0.5, CI 0.042±0.001; p <0.05). Patients with latent HBV infection had precore/ore and pres/s mutations in HBV genome and cytoplasmic localization of HBcorAg. Conclusion. Double B/C infection was diagnosed in 30.1% of the patients with CVH dominated by HCV. Patients with latent HBV had precore/ore and pres/s mutations. The highest intensity of hepatic cellular inflammation, fibrosis, and PV congestion was associated with HBV/HCV viremia and the lowest with intrahepatic localization of both viruses.
Keywords: chronic hepatitis with double B/C infection; HBcorAg; NS3 protein; histological activity; portal vein congestion index.
Citation: Dudanova O.P., Shubina M.E., Belavina I.A.,Elpaeva E.A., Pisareva M.M., Grudinin M.P., Kiselev O.I. Chronic hepatitis with double B/C infection: virological, clinical, morphological characteristics. Klin. med. 2016; 94 (4): 289—294. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Correspondence to: Olga P. Dudanova - MD, PhD, DSc, prof., head of Dpt. of Propedeutics of Internal Diseases; e-mail: odudanova@gmail.com
Received 09.07.15 Accepted 15.09.15
Общий гемоконтактный путь распространения вируса гепатита В (ВГВ) и вируса гепатита С (ВГС) определяет нередкое совместное существование двух вирусов у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). ХВГ с двойной В/С-инфекцией отличается многообразием вирусологических, клинических и гистологических проявлений. Распространенность его, по данным разных исследователей, колеблется в широких пределах — от 1,3 до 45% [1—5]. В районах, эндемичных по ВГВ и ВГС, к которым относятся Азия, Африка, Южная Америка, Южная Европа, распространенность микст-гепатита в 10 раз выше, чем в США, Австралии, Северной Европе [4]. Широкий диапазон частоты выявления микст-гепатита зависит не только от географического региона и национальной принадлежности пациентов, у которых проводились исследования, но и от использованных методов исследования, тщательности поиска маркеров вирусной инфекции в различных тканях — в крови, печени, мононуклеарах [6]. Если поиск ВГВ и ВГС ограничивается только выявлением HBsAg, ЛЬИСУ и геномов вирусов в крови, то частота выявления смешанной инфекции ниже, чем при дополнитель-
ном исследовании вирусов в ткани печени и клетках лимфоидной ткани.
Биологические свойства ВГВ и ВГС существенно разнятся, и при совместном инфицировании одного макроорганизма они по-разному взаимодействуют с компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, оказывают влияние на репликативную активность друг друга, возникновение геномных мутаций, конкурируя за продукты синтетической деятельности клетки и места репликации [7]. В результате могут возникать самые разнообразные модели взаимодействия вирусов друг с другом и с иммунной системой хозяина, которые будут определять характер клинических манифестаций, выраженность некротически-воспалительного, регенераторного и фибротического процессов в печени, скорость прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, формирования цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.
Большинство исследователей выявляют доминирующую роль ВГС при микст-гепатите и объясняют это подавляющим действием ядерного протеина ВГС на ВГВ [8—10]. Другие авторы не отмечают взаимного
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Оригинальные исследования
ингибирующего действия ВГС и ВГВ при их совместном инфицировании культуры печеночных клеток [11, 12]. Существует мнение, что течение ХВГ с двойной В/С-инфекцией во многом зависит от того, когда произошло инфицирование: при симультанной инфекции отмечается субклиническое и мягкое течение ХВГ из-за взаимного ингибирующего влияния вирусов, при разном по времени инфицировании вирусами доминирует тот вирус, инфицирование которым произошло позже [13, 14]. Большинство авторов отмечают, что двойная В/С-инфекция чаще, чем моноинфекции, вызывает развитие гепатоцеллюлярной карциномы [15, 16], хотя другие исследователи не подтверждают этого факта [17]. В связи с противоречивыми данными о распространенности ХВГ с двойной В/С-инфекцией, характере взаимодействия ВГВ и ВГС, особенностях диагностики и клинической картины ХВГ с двойной В/С-инфекцией эта проблема остается актуальной и требует дальнейшего многостороннего изучения.
Целью исследования явилась оценка частоты, вирусологических, клинических и морфологических особенностей ХВГ с двойной В/С-инфекцией.
Материал и методы
Обследованы 282 больных ХВГ, у которых одновременно осуществлялся поиск двух гепатотропных вирусных инфекций — ВГВ и ВГС. Вирусные антигены HBsAg, HBeAg, антитела AbHBe, AbHBcor IgM, антитела-иммуноглобулины класса G к ВГВ и AbHCV к структурным и неструктурным белкам ВГС определяли иммуноферментным анализом с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск). У всех больных определяли ДНК ВГВ и РНК ВГС в крови и ткани печени, вирусную нагрузку в крови методом поли-меразной цепной реакции с использованием наборов реагентов «АмплиПрайм РИБО-преп», «АмплиСенс HBV-Монитор-РЯТ», «АмплиСенс HCV-240/ВКО-440» (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). ДНК и РНК из био-птатов печени выделяли методом фенол-хлороформной экстракции с предварительной обработкой протеина-зой К и последующей преципитацией этанолом. Анализ и очистку продуктов полимеразной цепной реакции для секвенирования проводили электрофорезом в 2% агарозном геле с добавлением бромида этидия (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). ДНК из агарозного геля выделяли коммерческим набором QIAquick Gel Extraction Kit (Qiagen, Германия). Секвенирование для определения нуклеотидной последовательности фрагментов генов ВГВ проводили методом Сэнжера при помощи набора реагентов ABI prism®BigDye™Terminator v3.1 Kit с использованием оригинальных праймеров на приборе ABIPRISM 3100 (Applied Biosystems, США) у 20 больных ХВГ с двойной В/С-инфекцией, у которых в крови не выявлялись HBeAg и HBsAg^ целью выявления рте^те/гагеи pres/s-мутаций. Анализ последовательностей и построение выравниваний проводили с помощью программы Vector NTI 10 Advance 10 (Invitrogen, США).
У 30 (10,6%) больных ХВГ с двойной В/С-инфекцией выполнено исследование вирусных протеинов (HBcorAg и К83-протеина) в ткани печени иммуногистохимическим методом с помощью тест-систем Novocastra (Великобритания) для определения особенностей локализации указанных протеинов в гепатоцитах.
Оценивали традиционные функциональные печеночные показатели — активность аланинаминотранс-феразы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, уровень билирубина, альбумина, протромбина. Гистологическую активность оценивали по методу Кнодель (Knodell), фиброз — по методу Ме-тавир ^etavir). Выполняли абдоминальную ультра-сонографию и допплерографию кровотока по воротной вене (ВВ) с использованием аппарата Vivid Pro-7 (GeneralElectric, США) с расчетом индекса застоя (ИЗ) в ВВ, который является чувствительным маркером портальной гипертензии, по формуле: ИЗ = S ВВ/ЛСК, где S — площадь поперечного сечения ВВ, см2, ЛСК — линейная скорость кровотока по ВВ, см/с.
Протокол исследования выполнялся согласно Хельсинкской декларации, от всех пациентов получено информированное согласие на исследование. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica7.0 для Windows. Достоверность различий изучаемых показателей в группах оценивали с помощью непараметрического критерия U Вилкоксона—Манна—Уитни. Различия считали достоверными при p < 0,05. Взаимосвязь исследуемых показателей оценивали при помощи метода ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
У 85 (30,1%) из 282 больных ХВГ определяли серологические и молекулярно-генетические признаки двойной В/С-инфекции. Среди больных было 54 (60,2%) мужчины и 31 (39,8%) женщина в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 38,0 ± 9,2 года). HBeAg не выявлялся ни у одного из обследованных, HBsAg выявлен у 10 (11,8%). Больные в зависимости от наличия или отсутствия виремии распределились следующим образом: ВГВ + ВГС-виремия выявлена у 11 (12,9%) больных (1-я группа), ВГС-моновиремия — у 36 (42,4%) больных (2-я группа), ВГВ-моновиремии не выявлено, у остальных 38 (44,7%) больных (3-я группа) отмечена изолированная печеночная локализация обоих вирусов, т. е. имелась латентная В/С-инфекция.
Преобладание у больных ХВГ с двойной В/С-инфекцией ВГС-виремии (у 55,3% больных) перед ВГВ-виремией (у 12,9% больных, p < 0,01) свидетельствовало о доминирующей роли ВГС при совместном его существовании с ВГВ. Наличие значительной доли больных с отсутствием виремии (у 44,7% больных) подтверждало факт взаимного ингибирующе-го действия вирусов на репликативный статус друг друга и определяло важность исследования вирусных геномов не только в крови, но и в печени, которая яв-
292 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
Original investigations
Клинико-лабораторные, вирусологические, гистологические, перфузионные показатели у больных ХВГ с разным типом двойной В/С-инфекции (M ± m)
Показатель 1-я группа — 11 (12,9%) больных с ВГВ + ВГС-виремией 2-я группа — 36 (42,4%) больных с ВГС-моновиремией 3-я группа — 38 (44,7%) больных без виремии, с латентной В/С-инфекцией (с печеночной локализацией обоих вирусов)
Возраст, годы 36,4 i 9,8 34,3 i 9,5 38,7 ± 12,2
Длительность заболевания, годы 13,7 i 9,6 10,6 i 7,3 12,4 ± 10,2
Вирусная нагрузка ВГС, • 106/мл 0,95 i 0,7 1,08 i 0,5 —
Вирусная нагрузка ВГВ, • 106/мл 0,09 i 0,08 — —
Наличие НБэЛд, п (%) 3 (25,0) 5 (13,2) 2 (5,2)*
АЛАТ, Ед/л 157,2 i 49,3 111,5 i 48,1 76,23 ± 33,8*
АСАТ, Ед/л 106,8 i 32,7 42,9 i 17,7 44,7 ± 24,6*
Билирубин, мкмоль/л 20,37 i 10,8 22,0 i 26,5 17,38 ± 14,3
Щелочная фосфатаза, Ед/л 140,2 i 35,5 146,8 i 18,5 155,9 ± 43,6
Альбумин, г/л 36,38 i 2,1 38,2 i 1,6 39,5 ± 1,8*
Протромбин, % 78,5 i 3,1 79,8 i 0,9 81,4 ± 2,6
ИГА, баллы 11,6 i 1,3 7,64 i 0,7* 6,7 ± 0,6*
Паренхиматозное повреждение, баллы 3,7 i 1,0 2,44 i 0,6 2,3 ± 0,6*
Портальное воспаление, баллы 3,9 i 1,5 2,3 i 0,7* 2,1 ± 0,7*
Перипортальные некрозы, баллы 3,8 i 1,4 2,9 i 0,7 2,5 ± 0,7*
Фиброз 2,8 i 0,4 1,8 i 0,5* 1,7 ± 0,5*
Размер правой доли печени, мм 158,2 i 10,5 136,0 i 15,6 135,0 ± 9,5*
Размер левой доли печени, мм 76,7 i 4,7 74,0 i 6,48 65,6 ± 3,1*
Диффузные изменения в печени, п (%) 10 (91,6) 31 (86,1) 30 (78,9)
Диаметр ВВ, мм 11,2 i 0,3 10,5 i 0,3* 10,0 ± 0,3*
ЛСК в ВВ, см/с 16,8 i 0,6 17,3 i 1,4 18,9 ± 1,2*
ИЗ в ВВ 0,059 i 0,005 0,050 i 0,005* 0,042 ± 0,001*
Примечание. * — достоверные различия с показателями в 1-й группе.
ляется главным органом, где осуществляются жизненные циклы ВГВ и ВГС.
О главенствующей роли ВГС при микст-гепатите свидетельствовал и тот факт, что вирусная нагрузка ВГС у больных 1-й группы была в 10 раз выше, чем таковая ВГВ, составляя (0,95 ± 0,7)Ю6/мл против (0,09 ± 0,08) • 106/мл (р < 0,01)соответственно. Косвенным свидетельством доминирования ВГС было также снижение частоты обнаружения HBsAg у больных исследуемых групп: в 1-й группе с ВГВ + ВГС-виремией HBsAg выявлялся у 3 (25%) больных, во 2-й группе с ВГС-виремией — у 5 (13,9%) и в 3-й, самой многочисленной, группе без виремии с латентной В/С-инфекцией — только у 2 (5,3%) больных. В целом у 75 (88,2%) больных микст-гепатитом не выявлялся HBsAg. Матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, при гистологическом исследовании также выявлялись редко — у 3 (25%) пациентов 1-й группы. Исчезновение HBsAg связывают как с низкоуровневой репликацией ВГВ, так и с развитием pres/s-мутаций, возникающих при неблагоприятных для вируса ситуациях, в частности при конкурентном влиянии ВГС [18]. При секвенировании ДНК ВГВ мы обнаружили мута-
ции в 8-гене-У134К, которые отменяли синтез HBsAg.
Как уже упоминалось, ни у одного из обследованных не выявлялся HBeAg. Исчезновение HBeAg связывают с мутациями в ргесоге/соге-регионе генома ВГВ [19]. Как известно, у больных с «диким» немутантным ВГВ ядерный протеин локализуется в ядрах гепатоцитов, а при развитии ргесоге/соге-мутаций HBcorAg перемещается в цитоплазму [20]. У больных с HВeAg-позитивным и HBsAg-позитивным ХВГ с ВГВ-инфекцией нами выявлялась ядерная локализация HBcorAg (рис. 1, см. 3-ю полосу обложки), а у больных ХВГ с двойной В/С-инфекцией без HBeAg и без HBsAg наблюдалась цито-плазматическая топография HBcorAg (рис. 2, см. 3-ю полосу обложки). N83- протеин ВГС у этих больных также определялся в цитоплазме гепатоцитов (рис. 3, см. 3-ю полосу обложки). Кроме того, при секвениро-вании геномов ВГВ нами была обнаружена мутация в ргесоге/соге-области — G1896A, которая ответственна за прекращение синтеза HBeAg, что играет важную роль в «ускользании» вируса от защитных иммунных механизмов клетки-хозяина и определяет более тяжелое течение заболевания и повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Клиническая медицина. 2Q16; 94(4) DOI 1Q.1SS21/QQ23-2149-2Q16-94-4-2S9-294
Оригинальные исследования
Тип вирусной инфекции оказывал значительное влияние на клинико-лабораторные и гистологические показатели у больных ХВГ (см. таблицу). Средний возраст пациентов трех групп достоверно не различался, как и длительность заболевания, но имелась разница в клинической картине ХВГ в зависимости от репли-кативной активности вирусов. У больных 1-й группы с ВГВ + ВГС-виремией отмечалась максимальная лабораторная и гистологическая активность некротически-воспалительного процесса: достоверно выше, чем у больных 3-й группы, была активность АЛТ и АСТ — 157,2 ± 49,3 и 106,8 ± 32,7 Ед/л против 76,23 ± 33,8 Ед/л (р < 0,05) и 44,7 ± 24,6 Ед/л (р < 0,05) соответственно; выше был индекс гистологической активности — ИГА (11,6 ± 1,3 против 6,7 ± 0,6; р < 0,05) и фиброза (2,8 ± 0,4 против 1,7 ± 0,5 соответственно, р < 0,05).
Промежуточное положение по лабораторным и гистологическим показателям занимали пациенты 2-й группы с ВГС-виремией: активность АЛТ составила 111,5 ± 48,1 Ед/л (р > 0,05), АСТ — 42,9 ± 17,7 Ед/л (р > 0,05), ИГА — 7,64 ± 0,7 (р < 0,05), фиброз — 1,8 ± 0,5 (р < 0,05). Вирусная нагрузка ВГС у этих пациентов была недостоверно выше, чем таковая у больных 1-й группы и составила (1,08 ± 0,5) • 106/мл.
Результаты ультразвукового исследования печени также подтверждали более выраженные нарушения структуры печени у больных 1-й группы: размер правой (158,2 ± 10,5 мм) и левой (76,7 ± 4,7 мм) долей печени у них был достоверно больше, чем у больных 3-й группы — 135,0 ± 9,5 мм (р < 0,05) и 65,6 ± 3,1 мм (р < 0,05) соответственно, и несколько чаще обнаруживалось диффузное усиление эхоструктуры печени — у 91,6% против 78,9% больных соответственно; р > 0,05).
У больных 1-й группы в результате более выраженного печеночно-клеточного воспаления и фиброза быстрее происходило нарушение сосудистой архитектоники печени и формировалась портальная гипертен-зия. Об этом свидетельствовали перфузионные венозные показатели: у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й и тем более 3-й группы был больше диаметр ВВ, ниже линейная скорость кровотока в ВВ и значительно возрастал ИЗ (0,059 ± 0,004), достоверно превышая таковой во 2-й (0,050 ± 0,003; р < 0,05) и тем более в 3-й (0,042 ± 0,001; р < 0,01) группе.
У больных 1-й группы отмечалась более тесная, чем у больных 2-й и 3-й групп, корреляционная связь лабораторных показателей с гистологическими показателями и гистологических показателей с перфу-зионными показателями. Активность АЛТ наиболее тесно коррелировала с перипортальными некрозами в 1-й группе (г = 0,65, р < 0,01), менее тесно — во 2-й (г = 0,57, р < 0,05) и 3-й (г = 0,42, р < 0,05) группах и с портальным воспалением(г = 0,60, р < 0,05, г = 0,48, р < 0,05 и г = 0,39, р > 0,05 соответственно). ИГА более тесно коррелировал с ИЗ в 1-й группе (г = 0,72, р < 0,05), менее тесно — во 2-й (г = 0,61, р < 0,05) и 3-й (г = 0,49, р < 0,05) группах. Фиброз также коррелировал с ИЗ в
1-й г (r = Q,47, p < Q,Q5), 2-й (r = Q,42, p < Q,Q5) и 3-й (r = Q,3S, p > Q,Q5) группах. В целом существовала прямая связь между лабораторными, гистологическими показателями печеночно-клеточного воспаления и фиброза и венозными перфузионными показателями, что свидетельствовало о параллельно идущих процессах повреждения паренхимы печени и редукции сосудистой сети печени у больных ХВГ с двойной В/С-инфекцией, особенно выраженных в 1-й группе при активной репликации обоих вирусов.
Выводы
1. Среди больных хроническими вирусными гепатитами двойная В/С-инфекция выявлялась у 3Q,1%, причем у 44,б% из них отмечалась только печеночная локализация обоих вирусов с отсутствием виремии, т. е. имела место латентная В/С-инфекция.
2. Для распознавания двойной В/С-инфекции у больных хроническим вирусным гепатитом целесообразно исследование вирусных геномов не только в крови, но и в ткани печени.
3. Доминирующую роль при хроническом гепатите с двойной В/С-инфекцией играл вирус гепатита С, который выявлялся в крови у 55,3% больных, а вирус гепатита В — только у 12,9% больных.
4. У пациентов с HBeAg-негативным и HBsAg-негативным фенотипом инфекции вирусом гепатита В были выявлены мутации в preсore/сore и pres/s-регионах генома, а также цитоплазматическая локализация HBcorAg, подтверждающая наличие precore/ core-мутации.
5. Показатели печеночно-клеточного воспаления, фиброза и застоя в воротной вене были максимально выражены у больных хроническим гепатитом и ви-ремией (вирус гепатита В + вирус гепатита С), минимально — у больных с латентной В/С-инфекцией с изолированной печеночной локализацией обоих вирусов, промежуточное положение занимали эти показатели у пациентов с моновиремией (вирус гепатита С).
ЛИТЕРАТУРА
1. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: Руководство для врачей / Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Борисов А.Е., Кащенко В.А.; под ред. А.Г. Рахмановой. СПб.: СнецЛит; 2QQ6: 57—79.
2. Сюткин В.Е. Сочетанная инфекция гепатотропными вирусами. Российский медицинский журнал. 2QQ4; (2): 52—7.
3. Есмембетов К.И., Абдурахманов Д.Т., Одинцов А.В., Мухин Н.А. Риск прогрессирования и причины летального исхода при хроническом вирусном микст-гепатите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2Q13; (3): 44—55.
4. Tyson G.L., Kramer J.R., Duan Z., Davila J.A., Richardson P.A., ElSerag H.B. Prevalence and predictors of hepatitis B virus coinfection in a United States cohort of hepatitis C virus-infected patients. Hepatology. 2Q13; 58: 538—45.
5. Caccamo G., Saffioti F., Raimondo G. Hepatitis B virus and hepatitis C virus dual infection. World J. Gastroenterol. 2Q14; 2Q (4Q): 14559—б7.
6. Chu Ch.-J., Lee Sh.-D. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C: An actor behind the scene or just a bystander. J. Gastroenterol. Hepatol. 2Q1Q; 25: 221—8.
7. Raimondo G., Brunetto M.R., Pontisso P., Smedile A., Maina A.M., Saitta C., et al. Longitudinal evaluation reveals a complex spectrum
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-289-294
of virological profiles in hepatitis B virus/hepatitis C virus-co-infected patients. Hepatology. 2006; 43: 100—7.
8. Chen S.Y., Kao C.F., Chen C.M., Shih C.M., Hsu M.J., Chao C.H. et al. Mechanisms for inhibition of hepatitis B virus gene expression and replication by hepatitis C virus core protein. J. Biol. Chem. 2003; 278: 591—607.
9. Schuttler C.G., Fiedler N., Schmidt K., Repp R., Gerlich W.H., Schaefer S. Suppression of hepatitis B virus enhancer 1 and 2 by hepatitis C virus core protein. J. Hepatol. 2002; 37: 855—62.
10. Liaw Y.F., Chen Y.C., Sheen I.S., Chien R.N., Yeh C.T., Chu C.M. Impact of acute hepatitis C virus superinfection in patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology. 2004; 126: 1024—9.
11. Bellecave P., Gouttenoire J., Gajer M., Brass V., Koutsoudakis G. et al. Hepatitis B and C virus coinfection: A novel model system reveals the absence of direct viral interference. Hepatology. 2009; 50: 46—55.
12. Yanga D., Zuob C., Wanga X. et al. Complete replication of hepatitis B virus and hepatitis C virus in a newly developed hepatoma cell line. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2014; E1264—73.
13. Coffin C.S., Mulrooney-Cousins P.M., Lee S.S., Michalak T.I, Swain M.G. Profound suppression of chronic hepatitis C following superinfection with hepatitis B virus. Liver Int. 2007; 27: 722—6.
14. Sagnelli E., Coppola N., Pisaturo M., Masiello A., Tonziello G., Sagnelli C. et al. HBV superinfection in HCV chronic carriers: a disease that is frequently severe but associated with the eradication of HCV. Hepatology. 2009; 49: 1090—7.
15. Huang Y.T., Jen C.L., Yang H.I., Lee M.H., Su J., Lu S.N. et al. Lifetime risk and sex difference of hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B and C. J. Clin. Oncol. 2011; 29: 3643—50.
16. Aghemo A., Colombo M. Treatment of patients with dual hepatitis B and C: a step in the right direction. Gut. 2014; 63: 380—1.
17. Cho L.Y., Yang J.J., Ko K.P., Park B., Shin A., Lim M.K. et al. Coinfection of hepatitis B and C viruses and risk of hepatocellular carcinoma: systematic review and meta-analysis. Int. J. Cancer. 2011; 128: 176—184.
18. Pollicino T., Amaddeo G., Restuccia A., Raffa G., Alibrandi A., Cu-troneo G. et al. Impact of hepatitis B virus (HBV) preS/S genomic variability on HBV surface antigen and HBV DNA serum levels. Hepatology. 2012; 56: 434—43.
19. Okamoto H., Tsuda F., Akahane Y., Sugai Y., Yoshiba M., Moriyama K. et al. Hepatitis B virus with mutations in the core promoter for an e antigen-negative phenotype in carriers with antibody to e antigen. J. Virol. 1994; 68: 8102—10.
20. Park Y.N., Han K.H., Kim K.S., Chung J.P., Kim S., Park C. Cy-toplasmic expression of hepatitis B core antigen in chronic hepatitis B virus infection: role of precore stop mutants. Liver. 1999; 19: 199—205.
REFERENCES
1. Rakhmanova A.G., Yakovlev A.A., Vinogradova E.N., Borisov A.E., Kashchenko V.A.; Chronic Viral Hepatitis and Liver Cirrhosis: a Guide for Doctors. / Ed. A.G. Rakhmanova. St. Petersburg: SpesLit; 2006; 57—79. (in Russian)
2. Syutkin V.E. Coinfection of hepatotropic viruses. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2004; (2): 52—7. (in Russian)
3. Esmembetov K.I., Abdurakhmanov D.T., Odintsov A.V., Mu-khin N.A. The risk of progression and causes of death in chronic
Original investigations
viral mixed-hepatitis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologic, gepa-tologii, koloproktologii. 2013; (3): 44—55. (in Russian)
4. Tyson G.L., Kramer J.R., Duan Z., Davila J.A., Richardson P.A., ElSerag H.B. Prevalence and predictors of hepatitis B virus coinfection in a United States cohort of hepatitis C virus-infected patients. Hepatology. 2013; 58: 538—45.
5. Caccamo G., Saffioti F., Raimondo G. Hepatitis B virus and hepatitis C virus dual infection. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (40): 14559—67.
6. Chu Ch.-J., Lee Sh.-D. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C: An actor behind the scene or just a bystander. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 25: 221—8.
7. Raimondo G., Brunetto M.R., Pontisso P., Smedile A., Maina A.M., Saitta C., et al. Longitudinal evaluation reveals a complex spectrum of virological profiles in hepatitis B virus/hepatitis C virus-co-infected patients. Hepatology. 2006; 43: 100—7.
8. Chen S.Y., Kao C.F., Chen C.M., Shih C.M., Hsu M.J., Chao C.H. et al. Mechanisms for inhibition of hepatitis B virus gene expression and replication by hepatitis C virus core protein. J. Biol. Chem. 2003; 278: 591—607.
9. Schuttler C.G., Fiedler N., Schmidt K., Repp R., Gerlich W.H., Schaefer S. Suppression of hepatitis B virus enhancer 1 and 2 by hepatitis C virus core protein. J. Hepatol. 2002; 37: 855—62.
10. Liaw Y.F., Chen Y.C., Sheen I.S., Chien R.N., Yeh C.T., Chu C.M. Impact of acute hepatitis C virus superinfection in patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology. 2004; 126: 1024—9.
11. Bellecave P., Gouttenoire J., Gajer M., Brass V., Koutsoudakis G. et al. Hepatitis B and C virus coinfection: A novel model system reveals the absence of direct viral interference. Hepatology. 2009; 50: 46—55.
12. Yanga D., Zuob C., Wanga X. et al. Complete replication of hepatitis B virus and hepatitis C virus in a newly developed hepatoma cell line. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2014; E1264—73.
13. Coffin C.S., Mulrooney-Cousins P.M., Lee S.S., Michalak T.I., Swain M.G. Profound suppression of chronic hepatitis C following superinfection with hepatitis B virus. Liver Int. 2007; 27: 722—6.
14. Sagnelli E., Coppola N., Pisaturo M., Masiello A., Tonziello G., Sagnelli C. et al. HBV superinfection in HCV chronic carriers: a disease that is frequently severe but associated with the eradication of HCV. Hepatology. 2009; 49: 1090—7.
15. Huang Y.T., Jen C.L., Yang H.I., Lee M.H., Su J., Lu S.N. et al. Lifetime risk and sex difference of hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B and C. J. Clin. Oncol. 2011; 29: 3643—50.
16. Aghemo A., Colombo M. Treatment of patients with dual hepatitis B and C: a step in the right direction. Gut. 2014; 63: 380—1.
17. Cho L.Y., Yang J.J., Ko K.P., Park B., Shin A., Lim M.K. et al. Coin-fection of hepatitis B and C viruses and risk of hepatocellular carcinoma: systematic review and meta-analysis. Int. J. Cancer. 2011; 128: 176—84.
18. Pollicino T., Amaddeo G., Restuccia A., Raffa G., Alibrandi A., Cu-troneo G. et al. Impact of hepatitis B virus (HBV) preS/S genomic variability on HBV surface antigen and HBV DNA serum levels. Hepatology. 2012; 56: 434—43.
19. Okamoto H., Tsuda F., Akahane Y., Sugai Y., Yoshiba M., Moriyama K. et al. Hepatitis B virus with mutations in the core promoter for an e antigen-negative phenotype in carriers with antibody to e antigen. J. Virol. 1994; 68: 8102—10.
20. Park Y.N., Han K.H., Kim K.S., Chung J.P., Kim S., Park C. Cytoplasmic expression of hepatitis B core antigen in chronic hepatitis B virus infection: role of precore stop mutants. Liver. 1999; 19: 199—205.
Поступила 09.07.15 Принята в печать 15.09.15
