CC BY
57
БИОХИМИЯ
triglyceride lipolysis conformation of apoB-100, forming apoE/ligand-100 cells and insulin-dependent uptake of very low density lipoproteins in the action of statins. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2016; 61(11): 736—43. (in Russian)
38. Kuroda I., Nagai T., Mizobe H., Yoshimura N., Gotoh N., Wada S. HPLC separation of triacylglycerol positional isomers on a polymeric ODS column. Anal. Sci. 2008; 24(7): 865—9.
39. Herrera L.C., Potvin M.A., Melanson J.E. Quantitative analysis of positional isomers of triacylglycerols via electrospray ionization tandem mass spectrometry of sodiated adducts. Rapid. Commun. Mass. Spec-trom. 2010; 24(18): 2745—52.
40. Brereton M.F., Rohm M., Shimomura K., Holland C., Tornovsky-Ba-beay S., Dadon D. Hyperglycaemia induces metabolic dysfunction and glycogen accumulation in pancreatic p-cells. Nat. Commun. 2016; 7: 13496.
41. Shi W., Hu S., Wang W., Zhou X., Qiu W. Skeletal muscle-specific CPT1 deficiency elevates lipotoxic intermediates but preserves insulin sensitivity. J. Diabetes. Res. 2013; 2013: 163062.
42. Gao D., Nong S., Huang X., Lu Y., Zhao H., Lin Y. et al. The effects of palmitate on hepatic insulin resistance are mediated by NADpH oxidase 3-derived reactive oxygen species through JNK and p38MApK pathways. J. Biol. Chem. 2010; 285(39): 29965—73.
43. Wiley A.S. Cow milk consumption, insulin-like growth factor-I, and human biology: a life history approach. Am. J. Hum. Biol. 2012; 24(2): 130—8.
44. Kersten S. physiological regulation of lipoprotein lipase. Biochim. Biophys. Acta. 2014; 1841(7): 919—33.
45. Titov V.N. Insulin resistance — a difference in the regulation of metabolism phylogenetically earlier visceral fat cells omentum and subcutaneous adipocytes insulin-dependent later. Klinicheskaya labora-tornaya diagnostika. 2016; 61(9): 554. (in Russian)
46. Ipsen D.H., Tveden-Nyborg P., Rolin B., Rakipovski G., Beck M., Mortensen L.W. et al. High-fat but not sucrose intake is essential for induction of dyslipidemia and non-alcoholic steatohepatitis in guinea pigs. Nutr. Metab. (Lond). 2016; 13: 51—61.
47. Titov V.N., Emmanuel' V.L. The pathogenesis of atherosclerosis is activated when phylogenetically herbivores start to eat meat in excess (carnivorous) food. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2016; 61(9): 553. (in Russian)
48. Titov V.N., Oshchepkova E.V., Dmitriev V.A., Gushchina O.V., Shiryaeva Yu.K., Yashin A.Ya. Hyperuricemia — an indicator of impaired biological functions endoecology and adaptation of biological reactions excretion, blood pressure and inflammation. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2012; (4): 3—14. (in Russian)
49. Wu I.H., Wu J.S., Sun Z.J., Lu F.H., Chang C.S., Chang C.J. et al. Higher serum uric acid level increases risk of prehypertension in subjects with normal glucose tolerance, but not pre-diabetes and diabetes. J. Hum. Hu-pertens. 2016; 30(8): 479—82.
Поступила 15.10.16 Принята к печати 29.11.16
© КОЛЛЕКТИв АвТОРОв, 2017 УДК 616.36-002.2-06:616-002.5
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., Рузов в.И., Мидленко в.И., Гноевых Б.Б., Разин Б.А., Гимаев Р.Х.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ПРИ ЛЁГОЧНОМ, ВНЕЛЁГОЧНОМ И АБДОМИНАЛЬНОМ ТУБЕРКУЛЁЗЕ
ФГБОУ вО «Ульяновский государственный университет», 432017, Ульяновск, Россия
Полиморбидность — актуальная проблема клинической медицины. Хронический гепатит и туберкулёз относятся к распространенным социально значимым заболеваниям, в то время как их взаимоотношения не изучены. Цель работы — изучение частоты встречаемости, структуры и клиники хронического гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом различных локализаций. Методом сплошной выборки проведено когортное рандомизированное одномоментное исследование по изучению частоты, структуры, клиники хронического гепатита у 1189 больных туберкулёзом, в том числе легочных (n = 1125), внелегочных (n = 24), абдоминальных (n = 40) локализаций. Хронический гепатит диагностирован в 45% случаев и в половине из них — на стадии обострения (53,2%), когда он представлен вирусным (59,6), преимущественно гепатитом С, алкогольным (25,7), неалкогольным (9,8) и лекарственным (4,9%) стеатогепатитом. Хронический гепатит сопутствует лёгочному туберкулёзу в 3,4—1,7 раза чаще, чем внелёгочному и абдоминальному. Хронический гепатит характеризуют минимальная и умеренная активность воспаления. Хроническому гепатиту при абдоминальном туберкулёзе присущи более выраженные изменения всех лабораторных синдромов гепатита. Лекарственный гепатит встретился только при туберкулёзе легких.
Хронический гепатит С и В, протекающий коморбидно, характеризуется малосимптомностью, цитолизом с 2,3—2,8 нормами АЛТ, АСТ, минимальной паренхиматозной желтухой и холестазом с активностью ГГТП 2,86 норм, мезенхи-мальным воспалением в 3,1—3,4 раза чаще при его коморбидности с внелёгочным и абдоминальным туберкулёзом. Для алкогольного стеатогепатита характерны высокий цитолиз, преобладание активности АСТ над АЛТ, более яркие паренхиматозная желтуха и холестаз. Неалкогольному стеатогепатиту свойственны полиморбидность ещё и с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, кардиоваскулярной патологией, стеатозом печени, самые низкие параметры маркеров цитолиза, мезенхимального воспаления, желтухи, холестаза и нормальные значения маркеров печёночно-клеточной недостаточности. Лекарственный гепатит характеризуется нарастанием слабости, тошнотой, рвотой, развитием желтухи, кожного зуда, гепатомегалии, цитолиза, холестаза, гипербилирубинемии на фоне специфической полихимиотерапии.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит; стеатогепатит; туберкулёз; особенности клиники. Для цитирования: Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., Рузов В.И., Мидленко В.И., Гноевых В.В., Разин В.А., Гимаев Р.Х. Хронический гепатит при легочном, внелегочном и абдоминальном туберкулёзе. Клиническая лабораторная диагностика. 2017; 62(8): 462-467. DOI:http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-8-462-467
Aryamkina O.L., Savonenkova L.N., Ruzov V.I., Midlenko V.I., Gnoevy'kh V.V., Razin V.A., Gamaev R.Kh. THE CHRONIC HEPATITIS UNDER PULMONARY, EXTRA-PULMONARY AND ABDOMINAL TUBERCULOSIS
The ulyanovskii state university, 432017 ulyanovsk, Russia
Для корреспонденции: Арямкина Ольга Леонидовна, д-р мед. наук, проф.; e-mail: [email protected]
Russian clinical laboratory diagnostics. 2017; 62(8)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-8-462-467
biochemistry
The poly-morbidity is an actual problem of clinical medicine. The chronic hepatitis and tuberculosis are among widespread socially significant diseases while their relationship needs further investigation. The purpo.se of study is to analyze rate of occurrence, .structure and clinic a chronic hepatitis taking course in comorbidity with tuberculosis of various localizations. The technique of continuous sampling was applied to carry out cohort randomized single-staged study analyzing rate structure and clinic of chronic hepatitis in 1189 patients with tuberculosis including pulmonary (n=1125), extra-pulmonary (n=24), abdominal (n-40) localizations. The chronic hepatitis is established in 45% of all cases and in half of cases out of them at the stage of exacerbation (53.2%) when the disease is presented by viral (59.6%) predominantly hepatitis C, alcoholic (25.7%), non-alcoholic (9.8%) and medicinal (4.9%) steatohepatits. The chronic hepatitis associates with pulmonary tuberculosis 3.4-1.7 times more often than with extra-pulmonary and abdominal tuberculosis. The chronic hepatitis is characterized by minimal and moderate activity of inflammation. The chronic hepatitis in case of abdominal tuberculosis manifests more expressed alterations of all laboratory syndromes of hepatitis. The medicinal hepatitis was established only in case of pulmonary tuberculosis. The chronic hepatitis C and B progresses in a comorbide way, is characterized by little symptoms, cytolysis with 2.3-2.8 standards of ALT, AST, minimal parenchymatous jaundice and cholestasis with activity of GGTP 2.86 of standards, mesenchymal inflammation in 3.13.4 times more often in case of its comorbidity with extra-pulmonary and abdominal tuberculosis. The alcoholic steatohepatitis is characterized by higher cytolysis, predominance of activity of AST over ALT, more expressed parenchymatous jaundice and cholestasis. The non-alcoholic steatohepatitis is characterized by poly-morbidity with diabetes mellitus type II also, cardiovascular pathology, steatosis of liver, the lowest parameters of markers of cytolysis, mesenchymal inflammation, jaundice, cholestasis and normal values of markers of hepatic cellular inadequacy. The medicinal hepatitis is characterized by increasing of asthenia, nausea, development of jaundice, skin itching, hepatomegaly, cytolysis, cholestasis, hyper-bilirubinemia against the background of specific poly-chemotherapy.
Keywords: chronic viral hepatitis; steatohepatitis; tuberculosis; clinical features
For citation: Aryamkina O.L., SavonenkovaL.N., Ruzov V.I., Midlenko V.I., Gnoevy'kh V.V., Razin V.A., GamaevR.Kh. The chronic hepatitis under pulmonary, extra-pulmonary and abdominal tuberculosis. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2017; 62 (8): 462-467. (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-8-462-467 For correspondence: Aryamkina O.L., doctor of medical sciences, professor. e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 11.04.2017
Accepted 15.04.2017
Полиморбидность в клинике внутренних болезней — актуальная проблема клинической медицины [1—6]. У большинства больных встречаются два и более заболевания одновременно, нередко в комбинациях, что определено объективными факторами — изменением условий жизни современного человека, воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды, особенностями современного питания, аллергизацией — вызывающими изменение течения и симптоматологии многих заболеваний [7—9]. Оценка полиморбидности продиктована необходимостью дифференцированного подхода в мониторинге и лечении больных, что определяет необходимость изучения аспектов этиологии и патогенеза полиморбидной патологии [10—14].
Хронический гепатит — распространенное заболевание, представленное на всех стадиях его течения, преимущественно вирусным (НСУ, НУВ) гепатитом и стеатогепатитом. Стеа-тогепатит чаще всего формируется под воздействием токсических доз алкоголя, развивается в рамках метаболического синдрома, токсических и лекарственных поражений печени, протекает как заболевание, осложняющее течение болезней других органов и систем [15—20]; Ы1р://оп1теНЬгагу^Деу. сотМо1Л0.1002/Ьер.25762/Ш1]. Вместе с тем на рубеже XX— XXI веков всё чаще диагностируют абдоминальный туберкулёз, при котором в специфический процесс вовлекается печень [21—23]. Таким образом, хронический гепатит и туберкулёз — распространенные заболевания в мире, которые отнесены к социально-значимой патологии современной России. В этой связи изучение клинических проявлений хронического гепатита, протекающего на фоне туберкулёза, весьма актуально, что определило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель настоящей работы — изучение частоты встречаемости, структуры и клиники хронического гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом различных локализаций.
Задачи: 1) изучение частоты встречаемости хронического гепатита при туберкулёзе легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций; 2) анализ структуры хронического
гепатита, протекающего в коморбидности с легочным, внеле-гочным и абдоминальным туберкулёзом; 3) оценка клинической картины хронического гепатита при лёгочном, внелёгоч-ном и абдоминальном туберкулёзе с учетом его этиологии.
Материал и методы. Когортное, рандомизированное, одномоментное исследование, проведено методом сплошной выборки. Частота, структура и клиническая картина хронического гепатита изучена у 1189 больных туберкулёзом, пролеченных в ОПТД за 3 года, в том числе: туберкулёзом органов дыхания (n = 1125); внелегочным туберкулёзом (n = 24); абдоминальным туберкулёзом (n = 40). Правила включения: все случаи хронического гепатита, установленного по клиническим, биохимическим, иммунологическим маркерам (HBsAg, HCVAb); правила исключения — случаи HBV-и HCV-ифицирования без клинико-лабораторных признаков гепатита, острого гепатита и туберкулёзного гепатита.
Клинические диагнозы «хронический гепатит» и «туберкулёз» устанавливали по общепринятым стандартам диагностики с использованием комплекса клинических, лабораторных, микробиологических, инструментальных и морфологических методов исследования.
Всем пациентам определяли маркеры HBV- и HCV-инфекции — HBsAg, HCVAb, реже — спектр маркеров гепатита В методом иммуноферментного анализа на мультиплан-шетном фотометре Multiskan EX (Финляндия) с диагностическими тест-системами НИИ вакцин и сывороток (Москва, Нижний Новгород). Исследования биохимических параметров проведены на аппарате Hitashi 911 (1993 г, Япония, реактивы фирмы Roche). Инструментальные методы включали проведение рентгенологических, эндоскопических, ультрасоногра-фических методов исследования. По показаниям проводились компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. В случаях летальных исходов оценивали морфологические субстраты органов. Гистологические препараты готовили по стандартным методикам с оценкой под микроскопами фирмы «Биолам» (Санкт-Петербург) и выполнялись в патолого-анатомических отделениях — УОКБ, ЦГКБ Ульяновска.
Абдоминальный туберкулёз верифицирован по морфоло-
БИОХИМИЯ
гическим параметрам в 37 (92,5%) случаях при заборе би-опсийного материала во время эндоскопии — у 3 человек, экстренной лапаротомии — у 16, лапароскопии — у 9, пост-мортально — у 9 человек. У 3 пациентов диагноз был поставлен по клиническим данным с положительной динамикой на химиотерапию.
У больных хроническим гепатитом, коморбидным с туберкулёзом легких в половине случаев — 580 из 1125 (51,6%) диагностировали инфильтративную, в трети — 370 (32,9%) — фиброзно-кавернозную, реже — в 147 (12,9%) — очаговую, ещё реже — 28 (2,4%) другие формы (плеврит, тубер-кулому, первичный комплекс). Деструкцию лёгочной ткани выявляли в 726 (64,5%) случаях, бактериовыделение — в 690 (61,3%) наблюдениях.
У пациентов с хроническим гепатитом, коморбидным с внелёгочным туберкулёзом, в 12 из 24 случаев диагностировали нефротуберкулёз, в 9 случаях — туберкулёз оболочек мозга, в 6 случаях — туберкулёз костей и суставов, а в 3 — гениталий, в 3 — гортани. При этом в каждом третьем случае (n = 9, 37,5%) имело место одновременное специфическое поражение мочевыделительной, костно-суставной и нервной систем.
У больных с хроническим гепатитом, коморбидным с абдоминальным туберкулёзом, в 11 из 40 наблюдений имело место специфическое поражение кишечника, в 9 — брюшины, в 3 — внутрибрюшных лимфатических узлов, а у каждого второго пациента (n = 17) диагностировано одновременное вовлечение в туберкулёзный процесс брюшины, кишечника и внутрибрюшных лимфоузлов. У 36 (90%) человек абдоминальный туберкулёз протекал в рамках генерализованного специфического процесса с поражением лёгких (n = 28), периферических лимфоузлов, гениталий, гортани (n = 8).
Анализ полученных данных выполнялся на IBM-совместимых компьютерах с использованием статистических программных пакетов Statistica 10.0 for Windows, SPSS 13.0 for Windows. Применяли параметрические и непараметрические методы статистической обработки.
Результаты и обсуждение. За трехлетний период в ОПТД получили лечение 2643 больных, в том числе: 2334 (88,4%) с лёгочной, 169 (6,4%) с внелёгочной и 140 (5,2%) с абдоминальной локализацией процесса, что находится в соответствии с клинической структурой туберкулёза в целом по стране и в регионе.
Клинико-лабораторные признаки гепатита выявлены в 45% случаев — среди 1189 из 2643 госпитальных больных туберкулёзом, в том числе: среди лёгочных — 1125 (48,2%), внелёгочных — 24 (14,2%) и абдоминальных — 40 (28,6%) локализаций. Таким образом, хронический гепатит сопутствует лёгочному туберкулёзу в 3,4 раза чаще, чем внелегоч-ному (х2 = 34,2, p = 0) и в 1,7 раза чаще, чем абдоминальному (X2 = 8,34, p = 0,004). В 19 из 1189 случаях (1,6%) хронический гепатит диагностирован на стадии цирроза.
Возраст больных хроническим гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулёзом, составил 40,7 ± 0,81 (95% ДИ 39,1—42,3) лет, соотношение мужчин и женщин — 4,5:1. Наиболее молодой возраст был у пациентов с хроническим гепатитом, коморбидным с абдоминальным туберкулёзом — 38,3 ± 1,31 (95% ДИ 35,7—40,9) года (p = 0,01). Преобладание количества мужчин над числом женщин в этой группе было наименьшим — 2,2:1 (p = 0,03).
Лабораторные признаки хронического гепатита выявлены у пациентов всех 3 групп. Маркеры цитолиза выявлялись в 55—70%, мезенхимального воспаления в 60—80%, печеночно-клеточной недостаточности — в 40—55%, холестаза — 25— 52% наблюдений. Значительно реже определялась гипербили-рубинемия — лишь в 12—25% случаев (рис. 1).
Таким образом, хронический гепатит у больных туберкулёзом в 632 (53,2%) из 1189 случаях был в стадии обострения, в том числе в коморбидности с туберкулёзом лёгких, внелёгоч-ных и абдоминальных локализаций в 52,7% (n = 593), в 70,8%
(n = 17) и в 55% (n = 22) случаев соответственно без статистически значимых различий в 3 группах (%2 = 2r2, p > 0,05).
Частота встречаемости гепатологических синдромов у больных туберкулёзом лёгочных и внелёгочных локализаций идентична. Однако при хроническом гепатите, сопутствующем абдоминальному туберкулёзу, признаки мезенхимально-го воспаления (p < 0,05), холестаза (p < 0,001) и желтухи (p < 0,05) регистрируются в 1,4 и в 2,1 раза чаще.
Активность АЛТ и АСТ превышала нормальное значение ферментов в 1,3—2,5 раза во всех группах больных с наибольшими значениями при хроническом гепатите у больных с внелёгочным 90,6 ± 10,6 U/l (95% ДИ 68,2—113) и абдоминальным 84,6 ± 5,43 U/l (95% Ди 73,2—96,1) туберкулёзом.
Повышение тимоловой пробы от 1,2 до 2—2,5 норм регистрируется в каждом втором случае хронического гепатита, сочетанного с туберкулёзом, в том числе 49—50,8—47,5% случаев при лёгочных, внелёгочных и абдоминальных локализациях (p > 0,05). Наибольших значений повышение тимоловой пробы имеет место при хроническом гепатите, коморбидном с абдоминальным — 7,87 ± 0,29 ед. (95% ДИ 7,27—8,47) и внелёгочным — 7,08 ± 0,56 ед. (95% ДИ 5,51— 8,64) туберкулёзом, что значительно выше, чем при хроническом гепатите, протекающем на фоне туберкулёза лёгких (p1 < 0,001, p2 < 0,001).
По параметрам цитолиза и мезенхимального воспаления определили лабораторную активность хронического гепатита, которая соответствовала преимущественно минимальной, реже умеренной степени.
Понижение альбуминов встречается в 37,9% при хроническом гепатите, протекающем в коморбидности с туберкулёзом, чаще всего при хроническом гепатите у больных абдоминальным (45%, p = 0) и внелёгочным (37,5%, p = 0,01) туберкулёзом. Хотя самый низкий показатель альбуминов в сыворотке крови составил 30 ± 2,54 г/л (95% ДИ 22,9—37,1) при хроническом гепатите у больных туберкулёзом лёгких, гипоальбуминемия встречается в 3,4 и в 1,5 раза чаще при хроническом гепатите на фоне абдоминального туберкулёза, чем при хроническом гепатите на фоне туберкулёза лёгочных и внелёгочных локализаций. Протромбин крови понижался до 62—73% при хроническом гепатите, протекающем в ко-морбидности с туберкулёзом различных локализаций, чаще у больных хроническим гепатитом, коморбидным с абдоминальным (55%, p = 0) и внелёгочным (37,5%, p = 0,018) туберкулёзом. Столь низкие параметры печеночно-клеточной недостаточности могут быть объяснимы не только признаками гепатита, но и выраженностью специфического инфекционного процесса, на фоне которого он протекает.
Гипербилирубинемия встречается с одинаковой частотой при хроническом гепатите коморбидного варианта течения
40 50 60 ХГ+ВЛТ
Рис. 1. Частота лабораторных синдромов хронического гепатита при его коморбидности с туберкулёзом легочных, внелёгочных и абдоминальных локализаций (в %).
RUSSIAN CLINICAL LABORATORY DIAGNOSTICS. 2017; 62(8) СЮ!: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-8-462-467
— от 12,5 до 25% случаев в 3 группах больных (р > 0,05). Значения гипербилирубинемии достигают 1,2—2,2 норм соответственно при хроническом гепатите, протекающем в ко-морбидности с лёгочным и внелёгочным туберкулёзом. Однако максимальных цифр повышение билирубина — до 3,5 норм —достигает при хроническом гепатите, коморбидным с абдоминальным туберкулёзом. У больных хроническим гепатитом, протекающим на фоне абдоминального туберкулёза, диагностируется паренхиматозная желтуха с соотношением фракций билирубина 1:1, а на фоне туберкулёза лёгких преобладает непрямая гипербилирубинемия, что может свидетельствовать как о туберкулёзной интоксикации, так и побочном действии противотуберкулёзной полихимиотерапии.
Лабораторные маркеры холестаза — повышение активности ГГТП и ЩФ чаще всего регистрируются при хроническом гепатите, протекающем в коморбидности с абдоминальным туберкулёзом, где они повышались в 2/3 и более случаев. Активность ГГТП повышается вдвое чаще при хроническом гепатите, коморбидном с абдоминальным туберкулёзом по сравнению с хроническим гепатитом, коморбидном с туберкулёзом лёгочных (р = 0,014) и внелёгочных (р = 0,0338) локализаций. Показатель повышается до 1,5—2,5 норм при хроническом гепатите, сочетающемся с туберкулёзом с наибольшим значением при хроническом гепатите, коморбидном с абдоминальным туберкулёзом, достигнув значения 105,3 ± 18,4 и/1 (95% ДИ 57,9—152,7).
Активность ЩФ повышается до 1,2—1,6 норм у каждого третьего (31,6%) больного хроническим гепатитом, протекающим на фоне туберкулёза, особенно абдоминального (р = 0). Среди 3 групп больных хроническим гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулёзом, активность ЩФ достигла значений 142 ± 6,92 и/1 (95% ДИ 61,2—122,8) — 158,9 ± 4,90 и/1 (95% ДИ 70,5—147,3).
При изучении генеза хронического гепатита у 1189 больных туберкулёзом установили, что преобладает вирусная НСУ- и НВУ-этиология, встретившаяся в 2/3 случаев (п = 709, 59,6%) (рис. 2).
Выявлено преобладание хронической НСУ-инфекции (п = 1093; 91,9%) над хронической моно- и микстинфекцией НВУ (п = 96; 8,1%). Вирусный гепатит С и В встречается в 59,5% (670 из 1125) в структуре хронического гепатита, коморбид-ного с туберкулёзом органов дыхания, т. е. одинаково часто в сравнении с внелегочным — 70,8% или 17 из 24 (р > 0,05) и 55% или 22 из 40 случаев — абдоминальным туберкулёзом (р > 0,05) (см. рис. 2, таблицу).
У 480 из 1189 (40,4%) больных хроническим гепатитом, коморбидным с туберкулёзом, был диагностирован стеа-тогепатит — алкогольный (п = 306; 25,7%), неалкогольный (п = 116; 9,8%) и лекарственный (п = 58; 4,9%) (см. рис. 2). Алкогольный стеатогепатит составил 25,8% (п = 290) в структуре хронического гепатита, коморбидного с легочным, 12,5 (п = 3) — с внелегочным и 32,5% (п = 13) — с абдоминальным туберкулёзом (р > 0,05) (см. таблицу).
Поскольку у 306 пациентов указанной группы имелись указания на злоупотребление алкоголем в течение 11,4 ± 0,71 (95% ДИ 7,34—13,9) лет и заключение нарколога об алкоголизме, у них был диагностирован алкогольный стеатогепа-тит. Частота алкогольного стеатогепатита в структуре хронического гепатита, протекающего на фоне туберкулёза, составила 25,7%. Алкогольный стеатогепатит составил 25,8% (п = 290) в структуре хронического гепатита, коморбидного с лёгочным, 12,5 (п = 3) — с внелёгочным и 32,5% (п = 13) — с абдоминальным туберкулёзом. Различия оказались статистически не значимыми (р > 0,05) (см. рис. 2, таблицу).
У 116 больных хроническим гепатитом, коморбидным с туберкулёзом, диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени. Она встретилась с одинаковой частотой в структуре хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом органов дыхания, внелёгочном и абдоминальном ту-
ВЮСНЕМ^У
беркулёзе — 12% (п = 107) — 16,7 (п = 4) — 12,5% (п = 5) соответственно (см. таблицу). Среди больных этой группы во всех случаях выявлены клинические проявления сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. Им диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), протекающая в рамках метаболического синдрома Х. В структуре хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом, неалкогольный стеатогепатит, протекающий в рамках метаболического синдрома, имеет место в 9,8% случаев.
У 58 больных клинико-лабораторные признаки гепатита развились в ответ на противотуберкулёзную терапию при лёгочном туберкулёзе, преимущественно при его хроническом течении. Клинически лекарственный гепатит характеризовался тяжестью в правом подреберье, тошнотой, умеренной гепатомегалией, паренхиматозной желтухой, холестазом и мезенхимальным воспалением. Явления лекарственного гепатита подвергались регрессии после отмены и коррекции полихимиотерапии и назначения гепатопротекторов, преимущественно эссенциальных фосфолипидов. Частота лекарственного гепатита в структуре хронического гепатита у больных туберкулёзом составила 4,9% всей группы. Он наблюдался только у больных хроническим гепатитом, комор-бидным с туберкулёзом лёгких (см. рис. 2, таблицу).
Анализ клинической картины хронического гепатита — вирусного и стеатогепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, показал, что больные отмечают слабость, которая может быть проявлением ещё и туберкулёзной интоксикации. Клинические параметры печёночно-клеточной недостаточности — такие как похудение, понижение аппетита при хроническом гепатите, у больных туберкулёзом оценить сложно в связи с проявлениями основной патологии, а кровоточивости и иных признаков геморрагического синдрома не выявлено ни в одном случае. Гепатомегалия определена в 49—50,8—55% случаев хронического гепатита у больных туберкулёзом лёгочных, вне-лёгочных и абдоминальных локализаций (р > 0,05).
По анамнезу установлено, что хронический гепатит С и/или В был продолжительностью от 1 до 14 лет — 8,5 ± 0,15 (95% ДИ 3,25—9,11) лет. Особенностью клинической картины хронического гепатита С и В, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, является малосимптомность. Определялись незначительная гепатомегалия, субиктеричность видимых слизистых оболочек. Лабораторно при хроническом вирусном гепатите коморбидного с туберкулёзом течения определяются: цитолиз с повышением активности АЛТ и АСТ до 2,8—2,3 норм; истинная паренхиматозная желтуха с повышением билирубина до 1,43 норм и с соотношением его фракций 1:1; холестаз с повышением активности ГГТП и ЩФ до 2,86 и 1,45 норм, которые не зависели от локализации туберкулёзного процесса. А повышение уровня тимоловой пробы как маркера мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом в 3,1—3,4 раза чаще встречается при внелегочном и абдоминальном туберкулёзе (р < 0,05). Печёночно-клеточную недостаточность по её маркерам — гипоальбунемии и сни-
58 (5%)
Рис. 2. Структура хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом.
БИОХИМИЯ
Этиология хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом лёгочных, внелёгочных и абдоминальных локализаций,%
Этиология хронического гепатита Коморбидный с туберкулёзом легких (n = 1125) Коморбидный с внелегочным туберкулёзом (n = 24) Коморбидный с абдоминальным туберкулёзом (n = 40)
Вирусный гепатит НСУ HBV 59,6 (n = 670) 70,8 (n = 17) 55 (n = 22)
Алкогольный гепатит 25,8 (n = 290) 12,5 (n = 3) 32,5 (n = 13)
Неалкогольный стеатогепатит 12,0 (n = 107) 16,7 (n = 4) 12,5 (n = 5)
Лекарственный гепатит 5,2 (n = 58) — —
жению уровня протромбина при хроническом гепатите С и В, протекающем коморбидно с внелёгочным и абдоминальным туберкулёзом, выявляли в 2,4 и 2,5 раза чаще, чем при коморбидности с туберкулёзом лёгких (p < 0,05). Вероятно, данные маркеры свидетельствуют не только об обострении гепатита, но и косвенно подтверждают значение туберкулёзной интоксикации в развитии печёночно-клеточной недостаточности и мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом при туберкулёзе.
Злоупотребление алкоголем в течение 11,4 ± 0,71 (95% ДИ 7,34—13,9) лет отмечали больные туберкулёзом, которые имели заключение нарколога, установившего диагноз «алкогольная болезнь». Наиболее часто больные хроническим алкогольным стеатогепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулёзом, отмечали слабость, которая может быть проявлением ещё и специфической интоксикации. Клинические параметры печёночно-клеточной недостаточности — такие как похудание, понижение аппетита при хроническом гепатите у больных туберкулёзом, также сложно оценить в связи с проявлениями основной патологии, а кровоточивости и иных признаков геморрагического синдрома не выявлено ни в одном случае. Клинико-лабораторные особенности алкогольного стеатоге-патита: нормальный индекс массы тела (93,8%) — 22,1 ± 0,3 (95% ДИ 21,5—22,7) кг/м2, варьирующий от 18 до 25,7 кг/м2 у большинства пациентов; высокий уровень активности АСТ в сравнении с АЛТ и более выраженная гипербилирубинемия. Для алкогольного стеатогепатита, протекающего в коморбид-ности с туберкулёзом, патогномоничны истинная паренхиматозная желтуха с соотношением фракций билирубина 1:1 и наибольшая активность маркеров холестаза — ГГТП и ЩФ достигших 227,4 ± 14,3 U/l (95% ДИ 197,9—256,8) и 233,7 ± 9,49 U/l (95% ДИ 214,1—253,2) соответственно.
Неалкогольный стеатогепатит, протекающий в коморбид-ности с туберкулёзом, имел особенности. Он сочетался ещё с ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией. У больных данной группы определялись избыточный вес с ИМТ 33,9 ± 0,3 (95% ДИ 33,3—34,5) кг/м2 по Кетле при абдоминальном типе ожирения, у трети (35 из 116 или 30,2%) — гиперхолестеринемия со средним значением общего холестерина до 5,97 ± 0,27 (95% ДИ 4,39—6,58) ммоль/л, умеренная гепатомегалия и стеатоз печени, по результатам УЗИ. Данным больным при отсутствии маркеров HBV- HCV-инфекции и указаний на отсутствие употребления алкоголя диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), протекающая в рамках метаболического синдрома Х, протекающего в полиморбидности с сахарным диабетом (n = 67, 57,8%), артериальной гипертензией (n = 112, 96,5%) и ИБС (n = 85, 73,3%). К особенностям неалкогольного стеатогепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, можно отнести самые низкие параметры маркеров цитолиза и мезенхимального воспаления, нормальные значения маркеров печеночно-клеточной недостаточности и самые низкие параметры желтухи и холестаза.
Лекарственный гепатит развился в ответ на воздействия противотуберкулёзной полихимиотерапии в 2,2% случаев — у 58 из 2643 больных туберкулёзом. Клинические особенности лекарственного гепатита у больных туберкулёзом — нарастание слабости, появление диспепсии — тошноты, рвоты, а также желтухи и кожного зуда, гепатомегалии, цитолиза, хо-лестаза, гипербилирубинемии, что согласуется с данными литературы [24].
Таким образом, хронический гепатит сопутствует туберкулёзу различных локализаций в каждом втором (45%) случае, причём лёгочному туберкулёзу в 3,4 раза чаще, чем вне-легочному (p = 0,001) и в 1,7 раза чаще, чем абдоминальному (p = 0,005). Хронический гепатит у больных туберкулёзом в половине случаев (53,2%) встречается в стадии обострения независимо от локализации туберкулёзного процесса.
Больные хроническим гепатитом, коморбидным с туберкулёзом, — преимущественно мужчины молодого возраста (38,3—40,7 года).
В структуре хронического гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, 59,6% принадлежит HCV- и HBV-инфекции, преимущественно (91,9%) HCV-инфекции, четверть — 25,7% — алкогольному стеатогепатиту. В каждом десятом случае (9,8%) хронический гепатит, коморбидный с туберкулёзом, протекает в рамках неалкогольной жировой болезни печени, а в 4,9% случаев встречается лекарственный гепатит. Вирусный гепатит С и В выявляют одинаково часто при лёгочном, внелёгочном и абдоминальном туберкулёзе.
Алкогольный стеатогепатит также одинаково представлен в структуре хронического гепатита, коморбидного с лёгочным, внелёгочным и абдоминальным туберкулёзом.
Неалкогольная жировая болезнь печени, протекающая в рамках метаболического синдрома, занимает 9,8% случаев хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом. Она встретилась с одинаковой частотой в структуре хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом органов дыхания, внелёгочным и абдоминальным туберкулёзом.
Лекарственный гепатит, занимающий в структуре хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом, 4,9% случаев, диагностирован у больных хроническими формами туберкулёза органов дыхания.
Клиническими особенностями хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, являются его малосимптомность с незначительными паренхиматозной желтухой, цитолизом, и более ярким мезенхималь-ным воспалением — гепатомегалией, печеночно-клеточной недостаточностью при его коморбидности с абдоминальным туберкулёзом.
Особенности клиники алкогольного стеатогепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, — выраженные печеночно-клеточная недостаточность, более высокие цитолиз, желтуха и холестаз.
Неалкогольный стеатогепатит в коморбидности с туберкулёзом протекает на фоне квартета метаболического синдрома Х, характеризуется наиболее низкими параметрами маркеров цитолиза, мезенхимального воспаления, желтухи, холестаза, отсутствием повышения маркеров печеночно-клеточной недостаточности.
Хронический вирусный и неалкогольный стеатогепатит, протекающие в коморбидности с туберкулёзом, характеризуются превалированием холестаза и желтухи на фоне абдоминального туберкулёза.
Выводы:
1. Хронический гепатит диагностируют в 45% госпитальных случаев туберкулёза, в том числе: лёгочных — 48,2%, вне-лёгочных — 14,2% и абдоминальных 28,6% локализаций.
2. В структуре хронического гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулёзом, половину (59,6%) занимает хронический вирусный гепатит; четверть (25,7%) — алко-
RUSSIAN CLINICAL LABORATORY DIAGNOSTICS. 2017; 62(8) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-8-462-467
гольный стеатогепатит; 9,8% — неалкогольный стеатогепа-тит, 4,9% принадлежит лекарственному гепатиту.
3. Частота хронического вирусного, алкогольного, а также неалкогольного стеатогепатита, протекающего в рамках метаболического синдрома, одинакова в структуре лёгочного, внелёгочного и абдоминального туберкулёза. Лекарственный гепатит регистрируют при его коморбидности с хроническими формами туберкулёза органов дыхания.
4. Клиническими особенностями хронического гепатита, коморбидного с туберкулёзом, является преимущественно низкая и умеренная степень его лабораторной активности; преобладание мезенхимального воспаления, желтухи и холе-стаза при коморбидности с абдоминальным туберкулёзом.
5. Хронический гепатит С и В и неалкогольный стеатогепатит, протекающие в коморбидности с туберкулёзом, отличает малосимптомность клиники и более яркое мезенхи-мальное воспаление (гепатомегалия, печеночно-клеточная недостаточность) при его коморбидности с абдоминальным туберкулёзом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3—6, 10—14,20 см. REFERENCES)
1. Белялов Ф.И., ред. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2011.
2. Пальгова Л.К., Прашнова М.К., Райхельсон К.Л., Барановский А.Ю. Врачебная практика при сочетанной патологии: ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов поражения желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач. 2014; 3: 69—74.
7. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клиническая медицина. 2000; 78(1): 56—9.
8. Лазебник Б.Л., Лычкова А.Э., Михайлова З.Ф. Полиморбидность при воспалительных заболеваниях кишечника. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012; 153(1): 35—8.
9. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность». Казанский медицинский журнал. 2014; 95(2): 292—6.
15. Ивашкин В.Т., ред. Диагностика и лечение неалкогольной болезни печени. Методические рекомендации для врачей. М.: РОПИТ; 2015.
16. Звенигородская Л.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: эволюция представлений, патогенетические акценты, подходы к терапии. Трудный пациент. 2015; 13(10-11): 37—43.
17. Семендяева М.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени как медицинская и социальная проблема. Клиническая практика. 2012; 71—80. http://clinpractice.ru
18. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., ред. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитами В и С. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
19. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et. al. Практическое руководство: диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (2012). Здоров'я Украти. Hepatology. 2012; 55 (6): 2005—23.
21. Барканова О.Н., Гагарина С.Г., Калуженина А.А., Попкова Н.Л. Вопросы клиники и диагностики туберкулёза печени и селезенки. Лекарственный вестник. 2015; 9 (2; 58): 33—7.
22. Зырянова Т.В., Поддубная Л.В., Федорова М.В., Липский К.А. Туберкулёз органов брюшной полости у больных туберкулёзом легких. Медицина и образование в Сибири. 2009; 2. http://ngmu.ru/cozo/mos/ article/text_fuH.php?id=370/
23. Смотрин С.М., Гаврилик Б.Л. Хирургические осложнения абдоминального туберкулёза. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2011; 3: 69—70.
24. Мадасова В.Г., Аксенова А.В. Опыт применения гепатопротекторов при лечении детей и подростков, больных туберкулёзом. Лечащий врач. Выпуск 02/08-29. http://www.lvrach.ru/2008/02/4830571/
REFERENCES
1. Belyalov F.I., ed. Treatment of internal diseases in terms of comorbidity [Lechenie vnutrennikh boleznei v usloviyakh komorbidnosti]. Monographiya. Irkutsk: RIO IGIUVa; 2011. (in Russian)
2. Pal'gova L.K., Prashnova M.K., Rajhel'son K.L., Baranovskij A.Ju.
BIOCHEMISTRY
Practice with comorbidity: lesions of the gastrointestinal tract associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Lechaschiy vrach. 2014; 3: 69—74. (in Russian)
3. Hahn R. Multimorbidity in the elderly in a geriatric hospitalPhar-macophychiatry. 2003; 36.
4. Starfield В., Lemke K.W., Bernhardt T. et al. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management. Ann. Fam. Med. 2003; 1(1): 8—14.
5. Starfield B. Threads and yarns: weaving the tapestry of Comorbidity. Ann. Fam. Med. 2006; 4(2): 101—3.
6. Valderas J.M., Starfield В., Roland M. Multimorbidity's many challenges: a research priority in the UK. BMJ. 2007; 334: 1016—7.
7. Krylov A.A. On a problem of the compatibility of diseases. Klinicheskaya meditsina. 2000; 78(1): 56—9. (in Russian)
8. Lazebnik B.L., Lychkova A.Je., Mihajlova Z.F. Polymorbidity in inflammatory bowel diseases. Byulleten' eksperimental'noi biologii i meditsiny. 2012; 153(1): 35—8. (in Russian)
9. Nurgazizova A.K. The origin, development and current concepts of «comorbidity'» and «polimorbidity». Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2014; 95(2): 292—6. (in Russian)
10. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Antoine L. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health and Quality of Life Outcomes. 2004; 2: 2—51.
11. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J. Clin. Epidemiol. 2003; 56: 221—9.
12. Sevenoaks M.J., Stockley R.A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity — a common inflammatory phenotype? Respir. Res.; 7: 70.
13. Schoenberg N.E.; Kim H., Edwards W., Fleming S.T. Burden of Common Multiple-Morbidity Constellations on Out-of-Pocket Medical Expenditures among Older Adults. Gerontologist. 2007; 47: 423—37.
14. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest. 2005; 128(4): 2099—2107.
15. Ivashkin V.T., ed. Diagnosis and treatment of non-alcoholic liver disease. Guidelines for Doctors [Diagnostika i lechenie nealkogol'noj bolezni pecheni.Metodicheskie rekomendatsii dlya vrachei. Guidelines for Doctors]. Moscow: ROPIT; 2015. (in Russian)
16. Zvenigorodskaja L.A. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Evolution of Concepts, Pathogenetic Accents Approaches to Therapy. Trudnyi patsient. 2015; 13(10-11): 37—43. (in Russian)
17. Semendyaeva M.E. Non-alcholic fatty liver disease asa medical and social problem. Klinicheskaya praktika. 2012; 71—80. http://clin-practice.ru. (in Russian)
18. Ivashkin V.T., Yushhuk N.D., eds. Recommendations for the diagnosis and treatment of adult patients with hepatitis B and C. [Rekomen-daciipo diagnostike i lecheniju vzroslykh bol'nyh gepatitami B i C]. Moscow: GEOTAR Media. A series of «Clinical Guidelines», 2015; 144: Ill. (in Russian)
19. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et. al. Manual: diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease (2012). Zdorov'ja Ukraini. Hepatology. 2012; 55(6): 2005—23. (in Russian)
20. Recommendation for Testing, Managing, and Treting Hepatitis C / Visit the HCV Guidance website to access the most up-to-date version. Updated: February 24, 2016. http://live-hcv-guidance-new.got-pantheon.com.
21. Barkanova O.N., Gagarina S.G., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L. Questions on Clinic picture and diagnosis of tuberculosis of the liver and spleen. Lekarstvennyi vestnik. 2015; 9 (2; 58): 33—7. (in Russian)
22. Zyryanova T.V., Poddubnaya L.V., Fedorova M.V., Lipskij K.A. Tuberculosis of the abdominal cavity in patients with pulmonary tuberculosis. Meditsina i obrazovanie v Sibiri. 2009; 2. http://ngmu.ru/ cozo/mos/article/text_full.php?id=370/ (in Russian)
23. Smotrin S.M., Gavrilik B.L. Surgical complications of abdominal tuberculosis. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2011; 3: 69—70. (in Russian)
24. Madasova V.G., Aksenova A.V. Experience with hepatic protectors in the treatment of children and adolescents suffering from tuberculosis. Lechaschij vrach. Vypusk 02/08-29. http://www.lvrach. ru/2008/02/4830571/ (in Russian)
Поступила 11.04.17 Принята к печати 15.04.17
