CC BY
97
УДК 616.34-036,036.2
КОМОРБИДНОСТЬ С БОЛЕЗНЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Л.Н. Савоненкова, О.Л. Арямкина
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия
e-mail: ya.savonenkova@yandex.ru
Введение. Сочетание туберкулеза как одного из наиболее социально значимых заболеваний с болезнями пищеварительной системы диктует необходимость в особых подходах к лечению основного и сопутствующего заболеваний, а при абдоминальных локализациях туберкулеза - в дифференциальной диагностике специфической (туберкулезной) и неспецифической патологии органов брюшной полости. Однако коморбидность туберкулеза с патологией органов пищеварения изучена недостаточно.
Цель исследования. Изучить особенности коморбидности с патологией верхних отделов пищеварительного тракта у больных туберкулезом.
Материалы и методы. Коморбидность с болезнями верхних отделов пищеварительного тракта изучена у 441 госпитального больного туберкулезом, отобранного сплошной выборкой из всех 2643 пациентов, получивших лечение за трехлетний период.
Результаты и обсуждение. Болезни верхних отделов пищеварительного тракта выявлены у 16,7 % больных туберкулезом. У пациентов с внелегочным туберкулезом они были диагностированы в 2 раза чаще, чем у больных туберкулезом легких (р<0,001). Среди больных абдоминальным туберкулезом сопутствующие неспецифические заболевания верхних отделов гастроинтести-нального тракта встречались в 1,6 раза чаще, чем у больных внелегочным туберкулезом, и в 3,4 раза чаще, чем у пациентов с локализацией заболевания в легких. При этом у больных абдоминальным туберкулезом хронический гастрит и гастродуоденит наблюдались достоверно чаще в сравнении с больными легочным и внелегочным туберкулезом. Из этого следует, что хронический гастрит и гастродуоденит наряду с язвенной болезнью следует отнести к факторам риска развития абдоминального туберкулеза.
Выводы. Неспецифическая патология верхних отделов пищеварительного тракта сопутствует туберкулезу в целом в 16,7 % случаев, при абдоминальном туберкулезе - втрое чаще (46,4 %%). В структуре сопутствующей абдоминальному туберкулезу патологии верхних отделов гастро-интестинального тракта преобладают хронический гастрит и гастродуоденит (32,4 %), язвенная болезнь желудка составляет лишь 8,3 %.
Ключевые слова: туберкулез, пищеварительный тракт, коморбность.
Введение. В современных условиях наиболее актуальной проблемой фтизиатрической науки и практики по праву считается коморбидность туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, хроническим вирусным гепатитом, наркоманией и алкоголизмом [1-3]. Проблема сочетания туберкулеза с заболеваниями пищеварительной системы остается в тени.
Между тем сопутствующая туберкулезу патология органов пищеварения требует серьезной корректировки протокола лечения, в первую очередь этиотропного. Это касается и замены препаратов, и изменения способа их введения, и корректировки дозы, а также назначения лекарственных веществ для профи-
лактики и устранения побочных действий противотуберкулезных препаратов. Наличие сопутствующей патологии органов пищеварения у больных туберкулезом определяет и подходы к патогенетическому лечению, зачастую ограничивая необходимую на начальном этапе терапию глюкокортикостеро-идными и неспецифическими противовоспалительными препаратами [4, 5].
Кроме того, клиническая картина туберкулеза абдоминальных локализаций и сопутствующих неспецифических заболеваний органов пищеварения как при легочном, так и при абдоминальном и других внелегочных локализациях туберкулеза может характери-
зоваться одинаковой симптоматикой, создавая дифференциально-диагностические затруднения. Это приводит к запоздалой диагностике, снижению эффективности лечения и ухудшению прогноза основного и сопутствующего заболеваний [6, 7].
Цель исследования. Выявление особенностей коморбидности с патологией верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту коморбидного течения легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций туберкулеза.
2. Проанализировать гендерно-возрастные характеристики больных с коморбидным течением легочного, внелегочного и абдоминального туберкулеза.
3. Оценить частоту коморбидности с гастроэнтерологической патологией при туберкулезе легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций.
4. Изучить частоту и структуру сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.
Материалы и методы. Объектом исследования явились больные стационара № 1 ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер», выписанные за трехлетний период (n=2643). Методом сплошной выборки были отобраны медицинские карты всех больных с полимор-бидностью. Данные больные были разделены на 3 подгруппы: с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.
Обследование больных и их лечение проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, формулировка диагноза - в соответствии с МКБ-10 и приказом МЗ РФ № 109.
Обработку данных выполняли с использованием программы Statistica for Windows 8.0. Вычисляли значения средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m). Достоверность различий между показателями оценивали t-критерием Фишера-Стьюдента. Проводили частотный анализ с оценкой различий признаков методом %-квадрат 2x2.
Вычисляли 95 % доверительный интервал (ДИ). Рассчитывали индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ).
Результаты и обсуждение. Среди 2643 больных туберкулезом сопутствующие заболевания были диагностированы у 1439 (54,4 %) чел. (табл. 1).
При легочном туберкулезе они имели место в 52,8 % случаев, при внелегочном -в 61,5 %, при абдоминальном - в 70,3 % случаев, что достоверно чаще, чем при туберкулезе легких.
Анализ гендерно-возрастных параметров показал достоверное преобладание количества мужчин над числом женщин среди больных туберкулезом легочных и абдоминальных локализаций и старшего возраста у больных туберкулезом легких. При этом индекс коморбидности Чарлсона был наиболее высоким у больных абдоминальным туберкулезом, несмотря на их самый молодой возраст.
Коморбидность с неспецифическими гастроэнтерологическими заболеваниями у больных туберкулезом в целом наблюдалась в 26,4 % случаев, при этом при внелегочном и абдоминальном туберкулезе - в 3 раза чаще, чем при легочном. Неспецифическая гастроэнтерологическая патология является фактором риска развития и рецидива туберкулеза всех локализаций и в большей степени - абдоминального.
Болезни верхних отделов пищеварительного тракта выявлены у 16,7 % больных туберкулезом, достоверно чаще - у пациентов с абдоминальной локализацией туберкулеза. Наиболее распространенным коморбид-ным заболеванием верхних отделов пищеварительного тракта являлся хронический гастрит.
В клинической структуре туберкулеза легких, протекающего в коморбидности, преобладала инфильтративная форма (55,3 %). Очаговый (12,3 %) и диссеминированный (11,3 %) туберкулез легких встретились значительно реже, что соответствует клинической структуре впервые диагностированных больных туберкулезом.
Таблица 1
Основные параметры коморбидности при туберкулезе различных локализаций
Показатель Всего (п=2643) Туберкулез легких (п=2334) Внелегочный туберкулез (п=117) Абдоминальный туберкулез (п=192) р
Коморбидность в целом, п (%) 1439 (54,4) 1232 (52,8) 72 (61,5) 135 (70,3) р2<0,05
Соотношение мужчин и женщин 4,2:1 4,9:1 1,8:1 2,8:1 р!<0,001 р2<0,001
Возраст, лет 44,30±0,51 45,20±0,43 41,70±1,47 41,20+0,94 Р!<0,001 р2<0,001
ИКЧ 2,75±0,17 (95 % ДИ (2,31; 2,82) 2,65±0,14 (95 % ДИ (2,37; 2,93) 1,13±0,07 (95 % ДИ (0,98; 1,28) 2,84±0,26 (95 % ДИ (2,35; 3,34) р!<0,001 р2<0,001 р3<0,001
Коморбидность с гастроэнтерологическими заболеваниями, п (%) 698 (26,4) 496 (21,3) 81 (69,2) 121 (63,0) р!<0,001 р2<0,001
Коморбидность с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, п (%), в т.ч.: 441 (16,7) 319 (13,7) 33 (28,2) 89 (46,4) р!<0,001 р2<0,001 р3<0,05
ГЭРБ 88 (3,3) 75 (3,2) 2 (1,7) 11 (5,7) -
хроническим гастритом 159 (6,1) 104 (4,5) 16 (13,7) 39 (20,3) р!<0,001 р2<0,001
хроническим гастродуоденитом 90 (3,4) 58 (2,5) 9 (7,7) 23 (12,1) р!<0,001 р2<0,001
язвенной болезнью 104 (3,9) 82 (3,5) 6 (5,1) 16 (8,3) р2<0,001
Примечание. Достоверность различий при сравнении: р! - туберкулеза легких с внелегочным туберкулезом; р2 - туберкулеза легких с абдоминальным туберкулезом; р3 - внелегочного туберкулеза с абдоминальным.
У пациентов с внелегочным туберкулезом болезни верхних отделов пищеварительного тракта выявлялись в 2 раза чаще, чем у больных туберкулезом легких (р!<0,001). Среди клинических форм внелегочного туберкулеза, протекающего в коморбидности, 80,9 % составлял туберкулез костно-сустав-ной и мочеполовой систем.
Среди больных абдоминальным туберкулезом сопутствующие неспецифические заболевания верхних отделов гастроинтести-нального тракта встречались в 1,6 раза чаще, чем у больных внелегочным туберкулезом, и в 3,4 раза чаще, чем у пациентов с локализацией заболевания в легких. При этом у боль-
ных абдоминальным туберкулезом хронические гастрит и гастродуоденит наблюдались достоверно чаще в сравнении с больными легочным и внелегочным туберкулезом. Из этого следует, что хронический гастрит и гаст-родуоденит наряду с язвенной болезнью следует отнести к факторам риска развития абдоминального туберкулеза.
Клиническая структура абдоминального туберкулеза, протекающего в коморбидности, представлена туберкулезом гастроинтести-нального тракта (43,8 %), паренхиматозных органов (печени и селезенки) (32,3 %), серозных оболочек (брюшины, сальников) (27,6 %), лимфатических узлов (53,6 %) в различных
комбинациях. В 3/4 наблюдений абдоминальный туберкулез при его коморбидном течении сочетался с туберкулезом легких.
Следует отметить, что в 8,85 % случаев при абдоминальном туберкулезе, протекающем в коморбидности, кроме ГЭРБ, гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни, диагностируется туберкулез верхних отделов пищеварительного тракта - пищевода и гастро-дуоденальной зоны. Туберкулезный эзофагит на ранних стадиях протекает в инфильтра-тивной форме, развиваясь вследствие спуто-генного распространения инфекции на фоне активного бактериовыделения, проявляется дисфагией, соответствующей 1-11 степеням, интенсивной изжогой, прекардиальной болью и одинофагией. Туберкулез желудка протекает в язвенной и инфильтративно-язвенной, туберкулезный дуоденит - в инфильтратив-но-язвенной и бугорковой формах с наличием гастральных (большой кривизны) размером 2^4,5 см и дуоденальных размером 0,7^1,2 см язв, сочетающихся с абдоминальным лимфаденитом. Туберкулез гастродуо-денальной зоны, кроме симптомов диспепсии, характеризуется желудочно-кишечным кровотечением, отсутствием сезонности и цикличности, а также отсутствием клинического эффекта на антисекреторную и эради-кационную терапию.
Выводы:
1. Коморбидность среди больных легочным и внелегочным туберкулезом диагностируется в 52,8 и 61,5 % случаев соответственно, среди больных абдоминальным туберкулезом - несколько чаще - в 70,3 % случаев.
2. При коморбидном течении легочного туберкулеза количество мужчин преобладает над числом женщин в 4,9 раза, внелегочного и абдоминального - в 1,8 и 2,8 раза соответственно; наиболее молодой возраст имеют пациенты с абдоминальными формами туберкулеза.
3. Коморбидность с гастроэнтерологической патологией у больных легочным туберкулезом имеет место в 1/4 (21,3 %) случаев, у больных внелегочным и абдоминальным туберкулезом - в 2/3 (69,2 и 63,0 %) случаев.
4. Неспецифическая патология верхних отделов пищеварительного тракта сопутствует туберкулезу в целом в 16,7 % случаев, при абдоминальном туберкулезе - втрое чаще (46,4 %).
5. В структуре сопутствующей абдоминальному туберкулезу патологии верхних отделов гастроинтестинального тракта преобладают хронический гастрит и гастродуоде-нит (32,4 %), язвенная болезнь желудка составляет лишь 8,3 %.
Литература
1. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Батыров Ф.Ф. Генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний. Инфекционные болезни. 2010; 3: 5-8.
2. Корецкая Н.М., Наркевич А.Н. Выявление и характеристика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией. Академический журнал Западной Сибири. 2013; 1: 52-53.
3. Литвинов В.И., Родина О.В., Асратян А.А. Оценка уровня знаний о возможности заражения, лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных лёгочным туберкулёзом. Туберкулез и болезни легких. 2011; 3: 39-42.
4. Баласанянц Г.С., Суханов Д.С. Некоторые аспекты патогенетической терапии при туберкулезе в современных условиях. Терапевтический архив. 2011; 8: 21-24.
5. Дробот Н.Н., Шевченко Н.П., Шаполовский В.В. Коморбидность туберкулеза легких и соматической патологии. Современные наукоемкие технологии. 2010; 2: 81-84.
6. Парпиева Н.Н., Хакимов М.А., Мухаммедов К.С., Массавиров Ш.Ш. Клиника абдоминального туберкулеза в современных условиях. Туберкулез в России, год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.; 2007: 350-351.
7. Кутиев М.И. Видеоэндоскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Махачкала; 2010. 21.
COMORBIDITY WITH DISEASES OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN TUBERCULOSIS
L.N. Savonenkova, O.L. Aryamkina
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia
e-mail: ya.savonenkova@yandex.ru
Introduction. The combination of TB, as one of the most socially significant diseases diseases of the digestive system dictates the need for special approaches to the treatment of underlying and concomitant diseases and for abdominal localization of tuberculosis in the differential diagnosis specific (tuberculous) and nonspecific pathology of abdominal organs. However, the comorbidity of tuberculosis with disorders of the digestive system has not been studied.
The purpose of the study. To study the characteristics of comorbidity with disorders of the upper digestive tract in patients with tuberculosis.
Materials and methods. Comorbidity with diseases of the upper gastrointestinal tract was studied in 441 hospital patients with tuberculosis, selected solid sample of 2643 patients who received treatment over a three year period.
Results and discussion. Diseases of the upper gastrointestinal tract was diagnosed in 16,7 % of patients with tuberculosis. In patients with extrapulmonary TB they have been diagnosed 2 times more often, than in patients with tuberculosis (p<0,001). Among patients with abdominal tuberculosis related specific diseases of upper departments of gastrointestinal tract met 1,6 times more often than in patients with extrapulmonary TB, and 3,4 times more often than in patients with localized disease in the lungs. In patients with abdominal tuberculosis chronic gastritis and gastroduodenitis were observed significantly more frequently in comparison with patients with pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. This implies that chronic gastritis and gastroduodenitis, along with peptic ulcer disease should be attributed to the risk factors of abdominal tuberculosis.
Conclusions: non- specific pathology of the upper parts Pishevaritive tract accompanied by General tuberculosis in 16,7 % cases with abdominal tuberculosis three times more often (46,4 %). In concomitant abdominal TB pathology of upper sections of gastrointestinal tract is dominated by chronic gastritis and gastroduodenitis (32,4 %), gastric ulcer is only 8,3 %.
Keywords: tuberculosis, digestive tract, comorbidness.
References
1. Zimina V.N., Kravchenko A.V., Batyrov F.F. Generalizovannyj tuberkulez u bolnyx vich-infekciej na stadii vtorichnyx zabolevanij [Generalized tuberculosis in patients with HIV-infection at the stage of secondary diseases]. Infekcionnye bolezni. 2010; 3: 5-8 (in Russian).
2. Koreckaya N.M., Narkevich N.A. Vyyavlenie i xarakteristika tuberkuleza organov dyxaniya u bolnyx vich-infekciej [Identification and characterization of respiratory tuberculosis in patients with HIV-infection]. Akademicheskij zhurn. ZapadnojReferred To The Sibiricus Zone. 2013; 1: 52-53 (in Russian).
3. Litvinov V.I., Rodina O.V., Asratyan A.A. Ocenka urovnya znanij o vozmozhnosti zarazheniya, leche-niya i profilaktiki parenteralnyx gepatitov v i s, vich-infekcii sredi bolnyx lyogochnym tuberkulyozom [Assessment of the level of knowledge about the possibility of infection, treatment and prevention of parenteral hepatitis B and C, HIV-infection among patients of pulmonary tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkix. 2011; 3: 39-42 (in Russian).
4. Balasanyanc G.S., Suxanov D. S. Nekotorye aspekty patogeneticheskoj terapii pri tuberkuleze v sovre-mennyx usloviyax [Some aspects of pathogenetic therapy of tuberculosis in modern conditions]. Tera-pevticheskij arxiv. 2011; 8: 21-24 (in Russian).
5. Drobot N.N., Shevchenko P.N., Shapolovskij V.V. Komorbidnost tuberkuleza legkix i somaticheskoj patologii [Comorbidity of tuberculosis and somatic pathology]. Sovremennye naukoemkie texnologii. 2010; 2: 81-84 (in Russian).
6. Parpieva N.N., Khakimov M.A., Mukhamedov K.S., Massavirov Sh.Sh. Klinika abdominalnogo tuberkuleza v sovremennyx usloviyax [Clinic of abdominal tuberculosis in modern conditions]. Tuberkulez v rossii, god 2007: materials of viii rossijskogo sezda ftiziatrov. 2007: 350-351 (in Russian).
7. Kutiev I.M. Videoendoskopicheskaya diagnostika i lechenie abdominalnogo tuberkuleza: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Videoendoscopic diagnosis and treatment of abdomitional tuberculosis : author. dis. ... candidate honey sciences]. Махачкала; 2010. 21 (in Russian).
