CC BY
108
Огляди та лекцм
Reviews and Lections
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
УДК 611.33-002+616-07+616-08-039.71
СТЕПАНОВ Ю.М., КУШН1РЕНКО 1.В.
ДУ «1нститутгастроентерологн НАМН Украни», м. Дн1пропетровськ
ХРОЫЧНИЙ ГАСТРИТ: КОНТИНУУМ ^АГНОСТИКИ Й ЛкУВАННЯ
Резюме. У сташ виклaденi 0CH0BHi етапи розвитку поглядiв на диагностику хрончного гастриту з висвт-ленням проблеми д1агностики як невщ'емно! частини комплексу заходов щодо своечасного виявлення пренеопластичних змн слизово¡' оболонки шлунка. Поданi основнi погляди на шляхи розвитку канцерогенезу з урахуванням сучаснихзнань про фактори, що впливають на перебiг цього процесу. Серед в'що-мих заходов щодо запобiгання розвитку преканцерозних змн на сьогодн найбльш важливими е на^йна стратифiкацiя груп ризику ¡х розвитку та стратепя виявлення й усунення Helicobacter pylori як визнаного фактора канцерогенезу. Розвиток резистентности бактери до базових препаралв, рекомендованих для включення у схеми ерадика^йно¡' терапи, зумовлюе подальший пошук способов пщвищення ¡х ефектив-ност'1. Як показано в низц досл'щжень, результати яких наведенi в статп, найбльш надiйним е додавання до схем ерадикацй'субцитрату всмуту (Де-Нол).
Ключовi слова: гастрит, класифiкацiя, Helicobacter pylori, ерадика^я, субцитрат в 'юмуту.
Актуальшсть захворювань верхнього вщдту травного тракту не зменшуеться з часом, незважаючи на появу нових методiв i методик дiагностики цього важкодоступного вщщлу шлунково-кишкового тракту. 1нвазившсть методiв, необхщних для повнощнно! дiагностики, дещо обмежуе дiагностичнi можливост лiкарiв, але й до сьогодш вони залишаються едини-ми, що здатш надати повнощнну шформащю про стан слизово! оболонки верхнього вщдту шлунково-киш-кового тракту. У сучаснш гастроентерологи на сьогодш юнуе тенденщя до обмеження призначення ендоско-тчного дослщження пащентам, яы звертаються до ль карiв загально! практики з диспептичними симптомами. Розроблеш дiагностичнi критери, так званi червош прапорцi, для визначення груп пащентав, яким таке дослiдження проводиться термшово, в iнших випадках пропонують додатковi iндикацií причин виникнення диспепси. На нашу думку, такий пiдхiд не е правиль-ним, осюльки не можна не враховувати необхщнють своечасно! дiагностики гастриту. Ще важливiшою е повнощнна дiагностика тяжких його форм, осюльки
вiдомо, що тривалий nepe6ir цього захворювання при-зводить до прогресування i, згiдно з вщомою концеп-цieю P. Correa, схщчастим шляхом веде до розвитку канцерозних змш слизово! оболонки шлунка (рис. 1). Концепцш запропоновано у 1975 рощ, з подальшим переглядом та доопрацюванням у 1988 та 1992 рр., i базуеться вона на постулата, що штестинальний тип раку шлунка е результатом прогресуючих змш слизово! оболонки шлунка, починаючи вщ хронiчного гастриту, через мультифокальний атрофiчний гастрит та штести-нальну метаплазш (1М) [1].
Низка дослiджень показуе, що атрофiчний гастрит виявляють у 5—30 % пащентав, iнфiкованих H.pylori, а штестинальну метаплазiю — у близько 45 % шфшова-них H.pylori, що значно бтьше, шж у неiнфiкованих осiб — 5—10 %. Проте слiд зазначити, що на етапах розвитку кишково! метаплази позитивнiсть уреазного
© Степанов Ю.М., Кушшренко 1.В., 2015 © «Гастроентерологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
тесту помггно та в1ропдно зменшуеться залежно в1д ступеня 11 тяжкост1 [2]. Частота виявлення дисплазИ в зах1дн1й популяци становить 0,5—4 % з ризиком розви-тку карциноми в1д 9 до 20 %. У цтому ризик розвитку карциноми шлунка протяпом 10 роыв при штестиналь-н1й метаплази сяпае 10 %, при дисплазИ — 73 % [3, 4]. Численш дослтження шдтверджують, що з1 збтьшен-ням ступеня атрофи слизово! оболонки шлунка зрос-тае ризик розвитку раку шлунка [5, 6]. Довготривале копортне дослтження у Швеци продемонструвало, що протяпом 20 рок1в рак шлунка буде розвиватися в одш-е! з 256 ос1б з незмшеною слизовою оболонкою, в 1 з 85 хворих 1з гастритом, в 1 з 50 — з атроф1чним гастритом, в 1 з 39 ос1б з штестинальною метаплаз1ею та в 1 з 19 хворих з1 дисплаз1ею. При цьому автори дослтження наполошують, що виявлеш при повторн1й бюпси змши в каскад1 Correa у напрямку впору або, що бтьш важли-во, донизу мають пропностичне значення для розвитку бтьш тяжких змш у слизовш оболонц1 шлунка [7].
У 1990 рощ на Всесвггаьому конпрес1 пастроенте-ролоп1в у м. Одне! (Австрал1я) на п1дстав1 юнуючих ет1олоп1чних чинник1в пастриту була запропонована нова класиф1кащя. Було наполошено на важливост об'еднання топопраф1чно1, морфолопчно! й етюло-пчно! шформаци в едину схему, що дало можливють формулювання повноц1ннопо д1апнозу. Пстолоп1чн1 аспекти Однейсько! системи призначен1 для практич-нопо користування, при якому бюпсшш дослтження та результати п1столоп1чнопо досл1дження можуть бути задокументованими. Також у Однейськш систем1 за-
Нормальна слизова оболонка
Helicobacter pylori
Поверхневий (неатроф1чний) гастрит без метаплазм
Мультифокальний атроф1чний гастрит
X
NaCl
1нтестинальна метаплаз1я повного типу (тонкокишкова)
1нтестинальна метаплаз1я неповного типу (тонкокишкова)
Дисплаз1я низького ступеня (низького р1вня нешвазивна неоплаз1я)
I
Дисплаз1я високого ступеня (високого р1вня нешвазивна неоплаз1я)
I
1нвазивна аденокарцинома
пропоновано чотири шкали для визначення ступеня тяжкост патоморфологiчних змiн. На думку М. 81оИ:е, вивчення параметрiв дифузного гастриту за щтьню-тю iнфiльтрацii власно! пластинки нейтрофiльними лейкоцитами й плазмоцитами е доцiльним у зв'язку з !х варiабельнiстю. Недолшами подано! системи вважа-ли невизначенють таких станiв, як мультифокальний атрофiчний гастрит та дифузний антральний гастрит. Також проблематичною е класифшащя кишково! метаплази, оскiльки навiть взяття чотирьох бiоптатiв за Сiднейською системою пов'язане з можливютю по-милки вибiрки [5]. Для подальшо! адаптаци Сдней-сько! системи через 4 роки тсля введення вона була переглянута в Х'юстонi, штатi Техас, США, у вересш 1994 року. У цтому принципи й сама Стнейська кла-сифiкацiя були змшеш незначно, вони були доповненi розробленою вiзуально-аналоговою шкалою для визначення атрофiчних та метапластичних змiн слизово! оболонки шлунка. Внесенi деяк1 термшолопчш змiни для бiльш чiткого розмежування атрофiчних i неатро-фiчних змш слизово! шлунка, уточненi дiагностичнi критери (рис. 2). Проведена корекцiя методики до-слiдження, доповнена взяттям бюптату з кута шлун-ка (рис. 3). Така корекщя методики дослтження була визнана необхiдною, оскiльки максимальний ступiнь атрофи та штестинально! метаплази найчастiше вияв-ляють саме в цш дiлянцi шлунка. Цей шдхщ дозволив покращити дiагностику передракових сташв та мульти-фокального гастриту. О^м того, оновлена система ви-дтяе двi форми гастриту: неатрофiчний i атрофiчний, останнiй може бути автоiмунним (з ураженням тiла шлунка) i мультифокальним. При оцiнцi гiстологiчних особливостей гастриту враховуеться топографiчна картина ураження (переважають змiни в тш або антраль-ному вiддiлi), а для прикшцево! дiагностики гастриту — й етюлопчш компоненти дiагнозу [6, 8].
При подальшому обговоренш термiнологii хрошч-ного гастриту було наголошено на особливостях пере-бшу атрофiчного гастриту, оскiльки втрата втповтних
Рисунок 1 — Загальна гпотеза шлункового канцерогенезу (за P. Correa)
Рисунок 2 — В'зуально-аналогова шкала. Атро-ф1чний гастрит та ¡нтестинальна метаплаз 'я. Розроблено за аналопею до адаптовано/ Сд-нейськоi класиф 'кацП (Dixon M.F. 3i сп'вавт.)
комбшащею балiв атрофй' в тш та антральному вщщ-лi шлунка. Наступнi дослiдження показали, що такий пiдхiд надае можливiсть передати в повному обсязi iнформацiю щодо клiнiко-патологiчних наслiдкiв гастриту та визначити групи пацiентiв, якi шдлягають бiльш пильному контролю для запобтання негатив-ним наслiдкам прогресування цього стану. Так, 12^ч-не дослщження групи пацiентiв показало, що система OLGA надшно вiдокремлюе групи ризику розвитку неоплазй' в майбутньому [11]. Так, пащенпв iз низьким рiвнем атрофй' за системою OLGA можна впевнено ви-ключити з подальшого нагляду, у той час як пащенти з бiльш високим рiвнем атрофй' (стадiя III i IV) потребуюсь ретельного ендоскопiчного нагляду. Подаль-шим прогресивним кроком в ощнщ ступеня тяжкостi патологiчних змш у слизовiй оболонцi шлунка стала система OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment), представлена L. Capelle зi ств-авт. у 2010 рощ [12]. Вона базуеться на системi OLGA, але iз замiною визначення атрофй' ощнкою кишково! метаплазй' (табл. 2).
Кишкова метаплазiя визначаеться як замiна стовп-частих клiтин шлунка клiтинами кишечника, що характеризуются високим вмютом муцину. Такi клiтини легко вiдрiзнити у слизовiй оболонцi, оскiльки для не!' вони не е типовими. Припущення, що дiагностич-ний шдекс, який визначаеться за допомогою системи OLGIM, виршить завдання щодо визначення груп пацiентiв з високим ступенем ризику, яы потребують ретельного нагляду, е виправданим, оскшьки тяжкiсть i стушнь кишково!' метаплазй' — важливий предиктор ризику раку шлунка. Ризик аденокарциноми збшьшу-еться в 5 разiв у хворих з штестинальною метаплазiею на дiлянцi мало'' кривизни тла шлунка. Результати, що були отримаш на невеликiй групi пащенлв (126 осiб), дозволили авторам дослщження дiйти висновку, що кореляцiя мiж OLGIM i ризиком шлункового раку е
Таблиця 1 — Стадн гастриту за системою OLGA (Rugge M., Genta R., 2005)
Локалi-зац1я Тло шлунка
Антрум (включа-ючи кут шлунка) Ступшь атрофй Немае атрофй (ступшь 0) Легка атрофiя (ступiнь 1) Помiрна атрофiя (ступiнь 2) Тяжка атрофiя (ступiнь 3)
Немае атрофй (ступшь 0) Стадiя 0 Стадiя I Ста^я II Стадiя II
Легка атрофiя (ступiнь 1) Стадiя I Ста^я I Стадiя II Стадiя 0
Помiрна атрофiя (ступiнь 2) Стадiя II Стадiя II Ста^я III Стадiя IV
Тяжка атрофiя (ступiнь 3) Стадiя III Ста^я III Стадiя IV Стадiя IV
Таблиця 2 — Система OLGIM за L. Capelle 3i сп1вавт. (2010) (IM — ¡нтестинальна метаплаз1я)
Локал'защя Тло шлунка
Антрум (включаючи кут шлунка) Ступшь IM НемаеIM (ступшь 0) Легка IM (ступiнь 1) Помiрна IM (ступiнь 2) Тяжка IM (ступiнь 3)
Немае IM (ступшь 0) Ста^я0 Стацiя I Стацiя II Стадiя II
Легка IM (ступшь 1) Стадiя I Стацiя I Ста^я II Стадiя 0
Помiрна IM (ступшь 2) Стадiя II Ста^я II Стацiя III Стадiя IV
Тяжка IM (ступшь 3) Ста^я III Стацiя III Стадiя IV Стадiя IV
Примтка: А , А2 — боптати з антрального в'1дд'шу; В1, В2 — бюптати з тла шлунка; 1А — бюптати з кута шлунка.
Рисунок 3 — За Х'юстонською системою для верифкацп гастриту при ендоскоп'мному
дослдженн1 необхдно взяти з передньоi та задньоi стнок два боптати з антрального Biдд 'шу шлунка, два боптати — з тла шлунка та один боптат — з кута шлунка
залоз вщбуваеться рiзними шляхами. Так, pi3He функ-щональне значення мае втрата залоз в антральному вщдш й тш шлунка, KpiM того, залишаються невивче-ними сшввщношення мiж атрофiею й штестинальною метаплазiею, топографiчнi особливост ix розвитку. Враховуючи наявшсть таких питань, мiжнародна гру-па гастроентеролопв розробила покращену пстоло-гiчну систему визначення стади атрофii шлунка OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) [9, 10]. Стадгя атрофiчного гастриту встановлюеться шляхом ощнки бiоптатiв за ступеневою системою (табл. 1).
Тяжисть атрофii визначаеться за бальною шкалою — вщ 0 до 3. Стушнь атрофй розраховуеться за
бтьш високою. Б1льше топо, запропонована система дисплазй б1льш надшна, н1ж OLGA. Застосування сис-теми OLGIM дозволить знизити захворюван1сть на рак шлунка у подальшому, забезпечивши л1кар1в над1йним способом виявлення пащентав 1з передраковими станами. Таи даш стали п1дставою для проведення подаль-ших досл1джень та початку дискуси щодо визначення оптимально1 системи для формування пруп ризику виникнення неопластичних процес1в. Так, M. Rugge з1 сп1вавт., переплянувши близько 4500 бюптапв, на-полосив, що хоча в 67 (1,5 %) випадках, що вщповщали високому ризику як за системою OLGA, так i за системою OLGIM, виявлеш неопластичш змiни (р < 0,001 для обох), серед 243 результат високопо ризику за OLGA 14 (5,8 %) були визначеш як низью за системою OLGIM. Два випадки з 34 штестинальнопо раку шлунка вщповщали високому ризику за системою OLGA, але низькому рiвню прадацй' за OLGIM. Зваживши на отримаш данi, автор заперечив бтьшу чутливiсть сис-теми OLGIM для визначення пруп ризику порiвняно з OLGA [13]. За результатами дослтження R. Marcos-Pinto зi сшвавт. показано, що застосування системи OLGIM для визначення пруп ризику призвело до зни-ження йопо у 27,0 % випадюв на етат низькопо ризику, при бтьш високих стадiях рiзниця в ступенi тяжкост становила 3 % на користь системи OLGA. Автори шд-креслюють, що втносно виявлення дисплазй' обвдв запропонованi системи були адекватними й частота виявлення становила 86,0 % на стади високопо ризику. Улм навпъ з опляду на зниження стади тяжкост за системою OLGIM та зменшення ктькосл пащенпв, як! потребують подальшопо напляду, автори зазначають, що остання е бтьш простою для застосування [14]. Дослтження латвшських вчених 2014 року, що включало 835 пащенпв, також продемонструвало необхiднiсть комплекснопо застосування обох систем для визна-чення пруп ризику пащенпв iз передраковими станами. Так, за системою OLGA у 280 обстежених (33,4 %) виявляли пастрит стади I—II, а за системою OLGIM така стадiя пастриту встановлена в 167 (19,9 %), стадiя III—IV встановлена у 25 пащентав, тодi як за шкалою OLGIM — у 23. 15,8 % пастрилв I стади за системою OLGA втповтали 0 за системою OLGIM, стади II у 22,6 % випадках втповтала стадiя I. О^м топо, 5 % випадюв стади III за OLGA були розщнеш як стадiя II за OLGIM [15]. Корейсью дослтники у сво!й роботi, проведенiй на пiдставi вивчення бiоптатiв 474 пащен-тiв iз раком шлунка, визначають, що стади III—IV за системою OLGA бтьше асощюються з штестинальним типом раку шлунка, у той час як стади пастриту I—IV за системою OLGIM вiропiдно корелюють з пдвище-ним ризиком обох тишв раку шлунка: штестинальнопо та дифузнопо [16]. Улм важливою е оцiнка бiоптатiв з обов'язковим узяттям матерiалу з кута шлунка, оскть-ки без ньопо у 8 % випадюв пропускаеться атрофiчний пастрит та в 3 % випадюв — кишкова метаплазiя, а ста-дiя тяжкостi i, втповтно, рiвень прадацй' ризику зна-чно зменшуються за обома системами [17]. На жаль, встановленням дiагнозiв атрофiчного пастриту, киш-
ково'' метаплазй' i навггь дисплазй' часто нехтують у кль нiчнiй практицi. Широке застосування системи OLGA покращить ситуащю, але впровадження потребуе й система OLGIM, тому що поеднання цих двох параметрiв вдосконалюе виявлення пащентав з високим ризиком розвитку раку шлунка. На сьогодш сучасна медицина може розраховувати й на розвиток ендоскошчних мето-дiв для визначення ступеня тяжкост гастритичних змш, особливо якщо брати до увагу можливостi вузькосмуго-во'1 ендоскопй' з високою роздтьною здатнiстю (NBI), що значно покращуе можливостi диагностики пренео-пластичних змiн порiвняно зi звичайною ендоскошю в бiлому свiтлi. Так, чутливють i специфiчнiсть звичайно'' ендоскопй' для визначення атрофи порiвняно з гютоло-гiчним висновком е досить високою i становить 61,5 i 57,7 % вiдповiдно для антрального вiддiлу i 46,8 i 76,4 % вщповщно для тла шлунка, а для дiагностики штести-нально'1 метаплазй' частота правильно'' штерпретаци ендоскошчних змш значно нижча i становить 24,0 i 91,9 % для антрального вщдту та 24,2 i 88,9 % для тла шлунка [18]. Застосування NBI-ендоскопй' значно збтьшуе шанси отримати вiрогiдну iнформацiю, особливо щодо штестинально'' метаплазй' та дисплазй'. Так, чутливють для виявлення метаплазй' становить вщ 71,0 до 82,5 %, за даними рiзних авторiв, а для дисплазй' — близько 58,0 % [19, 20]. Як свщчать порiвняльнi дослщження японських дослiдникiв, NBI-ендоскопiя е альтернативою системам OLGA i OLGIM, що майже дорiвнюе 1м за можливостя-ми [21].
Результати обстеження 632 пащенпв, опублiкованi у 2014 рощ, дозволили з'ясувати, що кiлькiсть пащен-тiв з високим ступенем гастриту за системою OLGA i OLGIM вiрогiдно збiльшуеться з вiком. Так, у хворих, старших за 40, 50 та 60 роив, вщношення шаншв (OR) становить 5,17; 6,97 i 12,23 вщповщно, у тих, хто палить, OR = 2,54; у Нр-позитивних пащенпв OR = 8,46. У Нр-позитивних пащенпв до 40 роюв частота високо-го рiвня градацй' гастриту за системою OLGA була ниж-чою i становила 6,9 %, проте значно зростала з вiком i становила 23,0; 29,1 i 41,1 % для 40-,50- i 60^чних осiб вiдповiдно. За системою OLGIM зареестроване подiбне спiввiдношення: 2,8 % — до 40 роыв i 30,1 % — для ошб, старших за 60 роив. У той же час у груш Нр-негативних обстежених тяжи змши шлунка зус^ча-лись значно рщше й становили 10,3 i 3,4 % системами OLGA i OLGIM вщповщно в ошб, старших за 60 роив. Так1 даш пщтверджують припущення щодо дощль-ностi раннього визначення Нр-статусу пацiента для проведення ерадикацшно! терапй' [22]. Предикторами високого ступеня ризику раку шлунка можуть бути низький рiвень сироваткового пепсиногену, шмей-ний анамнез раку шлунка, генетична варiабельнiсть H.pylori. Патогенний потенщал Helicobacter pylori на слизовш оболонцi шлунка реалiзуеться шляхом запуску цiлого каскаду механiзмiв, серед яких накопичення в слизово! оболонцi вiльних радикалiв, збтьшення концентрацй' нiтросполук, зменшення концентрацй' в шлунковому соку аскорбшово'' кислоти, збтьшення пролiферацil епiтелiальних клiтин. Ушкодження
ДНК зумовлене надмiрною активащею нейтрофiлiв з розривом 11 ланцюга реактивними формами кисню та окису азоту. Уш цi змiни можуть призвести до змш у структурi ДНК кпiтин, стимулюючи мутагенез i канцерогенез [23]. Хоча шфекщя H.pylori е досить поши-реною, саме генетична детермiнованiсть формування токсигенних штамiв зумовлюе наступний послiдовний розвиток пренеопластичних змш у слизовш оболон-цi шлунка. Так, CagA, токсин бактери, давно вже ви-знаний онкогенним бтком. Саме з його мутагенним потенцiалом пов'язанi бiльшiсть передракових змш Крiм того, варiабельнiсть у ген CagA модулюе наслщ-ки шфшування бактерiею слизово! оболонки та сприяе зсуву патолопчних змiн або в бш формування виразки та ерозивних змш, або в бш розвитку та прогресування атрофiчних змш [24—27]. О^м того, дослiдження N. Almeida зi спiвавт. (148 шфшованих пацiентiв) показали, що наявшсть CagA корелюе з високим ступенем ш-тестинально! метаплазй', пiдвищеною актившстю ней-трофiлiв, хронiчним запаленням та стадiею гастриту за системою OLGIM [28]. Таы данi стали шдставою для уточнення теорй' каскаду Correa i формування нового ланцюга розвитку пренеопластичних змш у слизовш оболонщ шлунка (рис. 4)
Особливост iмунноI вiдповiдi людини, зокрема експресiя Toll-like рецепторiв, також можуть бути важ-ливим ланцюгом у послiдовностi розвитку прекан-церозних змiн. Так, доведено, що Toll-like рецептори мають значення для розшзнавання й наступно! вро-джено! та адаптивно! вiдповiдi iмунiтету. TLR2, TLR4, TLR9 i TLR5 синерпчно дiють в iмуннiй вщповщ про-ти iнфекцiI H.pylori. Було показано, що шфшування шлунка Helicobacter pylori збтьшуе експресiю Toll-like
Рисунок 4 — Схематичне зображення основ-них кл1н1чних наслщюв персистування ¡нфекцИ Helicobacter pylori (Correa P., Piazuelo M.B., 2012)
рецепторiв у слизовш оболонщ шлунка, тодi як пара-лельно вщбуваеться зниження експреси !х iнгiбiторiв, таких як Toll-взаемодiючий бток (TOLLIP) i рецептори, що активуються пероксисомними пролiфератора-ми (PPAR). Останш вiдiграють значну роль у регуляци клiтинного диференцiювання. Визначення рiвня Tolllike рецепторiв, можливо, при подальшому вивченнi служитиме бiомаркерами ризику розвитку раку шлунка на rai персистування Helicobacter pylori [29]. 1ншими дослщження показано, що антигени бактери, зокрема уреаза, здатш пригшчувати функцiю Т-клiтин. Це доведено здатшстю лiзатiв бактерй' пригнiчувати проль ферацiю лiмфоцитiв у периферичнiй кровь Щкавим е факт, що феномен дисфункцй Т-клiтин спостерiгаеться також при раку шлунка. Токсин CagA е посередником у розвитку дисфункцй' Т-клггин. Деяи дослiдження по-казують, що пригнiчення функцй' Т-клгган вщбуваеться за рахунок пригнiчення CD3+-клiтин. Лабораторнi дослщження на мишах, дефiцитних за Т-клiтинами або штерфероном гамма, показали, що при !х iнфiкуваннi гелiкобактерною iнфекцiю розвитку гастриту не вщбу-ваеться. 1мунна вщповщь за Th 1-го типу зумовлюе розвиток гастритичних змш, тодi як лши мишей, ят мали iмунну вщповщь за Th 2-го типу, мали дiевий iмунний захист. Пiдвищена експресiя iнтерферону гамма й про-запального цитокшу IL-6 у слизовш оболонщ шлунка значною мiрою пов'язана з наявшстю бактерiй i значно зменшуеться пiсля 1х усунення. Уш цi данi пщтверджу-ють важливу роль характеру iмунноI вщповщ людини на персистування хелiкобактерноI шфекци на слизовiй оболонцi в розвитку подальших патологiчних змiн [30].
Усвщомлення Helicobacter pylori як етiологiчного фактора кожно!' стадй' розвитку преканцерозних змш дозволяе визначитися щодо профiлактики таких змш шляхом усунення етюлопчного фактора. Первинна та вторинна профилактика раку шлунка починаеться зi стратифiкацiI ризиив розвитку раку з визначенням груп високого ризику розвитку раку шлунка, що пщ-лягають ретельному ендоскошчному нагляду та еради-каци шфекцшного агента [31]. Вiдомо, що визначеною е необхщшсть проведення ерадикацiйноI терапи в па-цiентiв iз шмейним анамнезом раку шлунка незалежно вщ фенотипу гастриту [5]. Численнi дослщники наго-лошують, що в кра!нах iз захворюванiстю на рак шлунка, вищою за 20 випадыв на 100 000 на рш, необхщне проведення нацiонального скринiнгу на Helicobacter pylori як единий можливий фактор канцерогенезу, що пiддаеться модифшаци. Така програма вже активно проводиться в Япони. Схема лiкування залежить вiд регiональних особливостей рiвня резистентност бактерй до антибiотикiв, оскшьки суттевими проблемами сучасно! ерадикацiйноI терапи е зростаюча резистент-нiсть Helicobacter pylori до базових препарапв, рекомен-дованих для Г! проведення [32]. Так, якщо на перших етапах розробки пождав до л^вання вченi зп-кнулися з високим рiвнем резистентностi до метронщазолу, то на сьогоднi проблемою вже постае резистентшсть до кларитромщину. Основною причиною и зростання й до сьогодш е неконтрольоване призначення антибю-
тиив, а в нашш краш, зокрема, i широке включення макролiдiв у терапiю респiраторних шфекцш. Важли-вим е той факт, що залишаеться незмiнною чутливiсть хелшобактерно1 шфекци до амоксицилiну, резистент-нють до якого майже не рееструеться. Увага вчених спрямована на пошук шших схем та способiв уник-нення резистентностi для досягнення оптимального рiвня ерадикацй'. Зростання рiвня резистентност до кларитромiцину унеможливлюе широке застосування потрiйних схем як терапй' першо'' лши, що виводить схеми друго'' лши, зокрема тi, що включають субцитрат вiсмуту, на перший план [33]. Цитопротективний ефект солей вюмуту показаний у дослщженнях як при шдо-метацин-асоцiйованих гастропатiях, так i при впливi алкоголю за рахунок властивостей стимулювати синтез простагландину Е2 та бшарбонапв слизовою оболон-кою шлунка [34—36]. Антибактерiальний ефект солей вюмуту реалiзуеться за рахунок зменшення здатност патогенних бактерiй до швази в епiтелiальнi клiтини [37, 38]. Здшснюеться такий ефект за рахунок при-гнiчення синтезу бiлка й клггинно1 стiнки, зниження функцй' мембран i порушення синтезу АТФ у бактерiях [39]. Зокрема, вiдома здатнють коло1дного субцитрату вiсмуту (Де-Нол) знижувати адгезiю H.pylori до сли-зово'' оболонки шлунка за рахунок шпбування таких ферментiв, що продукуються бактерiею, як протеази, лiпази, глюкозидази та фосфорилази. Колощний субцитрат вюмуту (Де-Нол) мае властивють збiльшувати секрецш гшкопроте1шв, що збiльшуе захиснi власти-востi слизово'' оболонки шлунка, а також формувати захисний бар'ер вщ руйшвно'' дй' надмiрноl секрецй' HCl, зв'язуючись зi слизовою оболонкою шлунка [40]. Монотератя вiсмутом ефективна в Нр-позитивних пацiентiв, але вчених не задовольняе рiвень елiмiна-цй' бактери. Так, на початку ери ерадикацй' Helicobacter pylori застосовували схеми монотерапи лiкування солями вiсмуту, що показували рiвень ерадикацй' 65—78 %, з вiрогiдним зменшенням полiморфноклiтинноl шфть-трацй' в слизовiй оболонцi. Низка авторiв зазначають, що частота рецидивiв шфекци в пацiентiв пiсля лшу-вання колощним субцитратом вiсмуту (Де-Нол) була значно нижчою, шж у груш контролю [41, 42]. Синер-пчнють дй' солей вiсмуту й антибютиыв дозволила за-стосовувати першi у комбiнацiях для проведення бтьш ефективно'' ерадикацй' [43, 44]. О^м того, комбiнацiя солей вiсмуту з антибютиками значно зменшуе рiвень рецидивiв гелшобактерно1 шфекци [45]. Так, початко-ве 7-денне лiкування на Грунп квадротерапй' iз солями вiсмуту, що включае метронiдазол, амоксицилiн i пан-топразол, е досить ефективною комбшащею у регiонах з резистентнiстю до метрошдазолу з рiвнем ерадикацй' 82,5 % [46]. Квадротератя з вюмутом, що включае пантопразол, тетрациклш i метронiдазол, також мае перевагу над потршною терапiю за даними турецьких дослiдникiв [47]. Iранськi дослщники висловлюються про ефективнiсть квадротерапй' з вюмутом, пантопра-золом, амоксицилiном та кларитромщином як терапй' друго'' лши, що надае бажаний рiвень ерадикацй' у випадку неефективностi початкового л^вання [48].
1нше дослiдження показало високий piBeHb ерадикацй' (96,6 %) при застосуванн солей BicMyTy в комбшацй' з левофлоксацином, декслансопразолом та кларитромь цином. Така схема може стати альтернативою першш лiнií ерадикацшно!' терапй' в Таïландi [49]. У рандомь зованому клiнiчному дослiдженнi в 1раш порiвнюва-ли ефективнiсть модифшовано!' квадротерапй' iз субцитратом вюмуту, пантопразолом, амоксицилшом, фуразолiдоном та послщовно!' терапй': пантопразол з амоксицилiном — 5 дшв, кларитромiцин з тишдазо-лом — 5 днiв. Рiвень ерадикацй' при застосуваннi обох схем майже однаковий — 88,7 i 89,1 %, при тому що по-слщовна терашя значно складшша для пацieнта [50]. На безпеку стандартно!' квадротерапй' iз субцитратом вюмуту як терапй' першо'1' лiнiï для пащенпв iз цукро-вим дiабетом вказують М. Demir зi ствавт., причому рiвень ерадикацй' був достатшм в обох групах обстеже-них, з дiабетом та без дiабету, i сягав 85 i 87 % вщповщ-но [51]. Вюмут-вмюна квадротерапiя забезпечуе б1льш високий рiвень ерадикацй' порiвняно з потрiйною те-рапiю за результатами дослiдження А. Uygun зi спiв-авт., — 82,3 проти 70,0 % [52]. У педiатричнiй практищ показана ефективнють комбiнацiï субцитрату вiсмуту в 7-деннш схемi з амоксицилiном та метрошдазолом, що надае можливiсть досягти 80,0% ефекту ерадикацй' [53]. Додавання субцитрату вюмуту до антибютиив амокси-цилшу, кларитромiцину в поeднаннi з омепразолом i подовження тривалосп лiкування до 14 дшв дозволяе досягти високого рiвня ерадикацй' (93,0 %), навггь за умов 18,0% рiвня резистентносл до кларитромiцину, за даними Q. Sun зi спiвавт. [54]. Аналiзуючи результати рiзних схем лiкування, iншi автори доходять висновк1в: подовження схем л^вання на базi препаратiв вюмуту до 14 дшв збтьшуе ефективнють ерадикацй' бтьше нiж на 10 % [55].
Отже, додавання колощного субцитрату вiсмуту (Де-Нол) до схем ерадикацй' е на сьогодш основним шляхом збтьшення ефективностi ерадикацiйниïх схем H.pylori. Доступними варiантами е: додавання його до базово!' потрiйноï терапй' iз подовженням термiну лiку-вання до 14 дшв та застосування у схемах з метронда-золом як терапй' першо1 лшй', особливо за умов резис-тентностi до кларитромщину понад 20,0 % [56].
Пюля успiшноï ерадикацй' пацieнти потребують ретельного нагляду. Рекомендацй' щодо тактики на-гляду розробленi за участю 6вропейсько1 спiлки ен-доскопiстiв (ESGE), 6вропейсько1 групи з вивчення Helicobacter pylori (EHSG), бвропейсько!' спiлки па-тологiв (ESP), Португальсько!' спiлки ендоскошспв (SPED) у 2012 роцi. Так, пашентам з атрофieю або штестинальною метаплазieю як в антральному вщдь лi, так i в тш шлунка необхiдно запропонувати проведення ендоскошчного обстеження раз на три роки шсля встановлення дiагнозу. Пашенти з дисплазieю низько!' градацй' повинш спостерiгатися протягом року з проведенням ендоскошчно!' резекцй' при появi ендоскошчних ознак ураження. При дисплазй' висо-ко1 градацй' без видимих ендоскошчних ознак контроль з багатократною бюпшею необхiдно проводити
в строк вщ 6 до 12 мюящв [57]. Упм деякi автори вва-жають, що термiни спостереження за пацieнтами з ви-соким рiвнем градаци ризику розвитку раку шлунка повиннi бути визначен з урахуванням регiональних особливостей щи тяжко! патологи. Так, у Япони вва-жають за необхщне проводити скринiнг передракових змiн кожш 2 роки. При тяжкому ступен шгестиналь-но! метаплази спостереження повинно проводитися щороку, при цьому корейсьы дослiдники на пiдставi аналiзу низки дослщжень визначають групи m^e^ пв, яким ендоскопiчне обстеження повинно проводитися першочергово та регулярно. Це пащенти з поширенням iнтестинально!' метаплазГ! понад 20,0 %, пащенти з неповною кишковою метаплазieю, родичi першо! лiнi! пацieнтiв iз раком шлунка та особи, яы палять. Цш групi пацieнтiв автори радять проводити ендоскошчне обстеження кожнi 2 або 3 роки. Також на особливу увагу заслуговують m^effra, старшi за 40 роыв, для яких запропоновано систему скриншгу, що включаe тестування на Helicobacter pylori, вивчення рiвня пепсиногену, ендоскошчне дослщження кожнi 2 роки пацieнтам без хелiкобактерно! шфекци та що-рiчно — тсля проведення ерадикаци [19].
Отже, проблема своeчасно! дiагностики прекан-церозних змш у слизовiй оболонцi шлунка не втрачаe своe! актуальностi вже протягом багатьох роыв. Новi методи дiагностики значно розширюють можливостi iдентифiкацi! груп пацieнтiв, якi потребують ретель-ного нагляду для запобiгання розвитку щи тяжко! патологi!. Ерадикацiя Helicobacter pylori надаe можли-вiсть корегувати eдиний на сьогоднi фактор ризику розвитку раку шлунка, що пiддаeться модифшаци. За-стосування коло!дного субцитрату вюмуту (Де-Нол) у схемах ерадикацi! e основним шляхом збiльшення !х ефективност як при включеннi до схем з метрошда-золом як терапи першо! лiнi!, так i при додаванш ко-ло!дного субцитрату вюмуту (Де-Нол) до базово! по-тршно! терапи з подовженням термiну лшування до 14 днiв.
Список лператури
1. Correa P. Human Gastric carcinogenesis: A Multistep and Multifactorial Process — First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention / P. Correa // Cancer research. — 1992 Dec 15. — № 52. — P. 6735-6740.
2. Detection Rate of Helicobacter pylori Against a Background of Atrophic Gastritis and/or Intestinal Metaplasia / Y.J. Youn, K. Nayoung, P.Y. Soo [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2007. — Vol. 41, Is. 8. — P. 751-755.
3. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands / de Vries A. C., van Grieken N. C., Looman C.W. [et al.] // Gastroenterology. — 2008. — № 134. — P. 945-952.
4. Helicobacter pylori-negative Gastritis in Erosive Esophagi-tis, Nonerosive Reflux Disease or Functional Dyspepsia Patients / Peura D.A., Haber M.M., Hunt B. [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2010. — Vol. 44, Is. 3. — P. 180-185.
5. Stolte M. The updated Sydney system: Classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment /
M. Stolte, A. Mei // Can. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 15, № 9. — P. 591-598.
6. Sipponen P. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago / P. Sipponen, A.B. Price // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2011. — № 26, Suppl. 1. — P. 31-34.
7. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population // H. Song, I. G. Ekheden, Z. Zheng [et al.]// BMJ. — 2015. — P. 351-357.
8. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology ofGastritis, Houston 1994/ Dixon MF, Genta R.M., Yardley J.H. [et al.]// Am. J. Surg.. Pathol. — 1996. — № 20 (10). — P. 1161-1181.
9. OLGA staging for gastritis: A tutorial / M. Rugge, P. Correa, F.Di Mario [et al.] // Digestive and Liver Disease. — 2008. — № 40. — P. 650-658.
10. Gastritis: The histology report / M. Rugge, G. Pennelli, E. Pilozzi [et al.] // Digestive and Liver Disease. — 2011. — № 43S. — P. 373-384.
11. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study / Rugge M, De Boni M, Pennelli G. [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. — 2010. — № 31. — P. 1104-1111.
12. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis/L.G. Capelle, A.C. de Vries, J. Haringsma [et al.]// Gastrointestinal endoscopy. — 2010. — Vol. 71, № 7 — P. 1150-1158.
13. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment / M. Rugge, M. Fassan, M. Pizzi [et al.] // World Journal of Gastroenterology. — 2011. — № 17 (41). — P. 4596-4661
14. First-degree relatives of patients with early-onset gastric carcinoma show even at young ages a high prevalence of advanced OLGA/OLGIM stages and dysplasia / R. Marcos-Pinto, F. Car-neiro, M. Dinis-Ribeiro [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. — 2012. — № 35 (12). — P. 1451-1459.
15. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems / Sergejs Isajevs, Inta Liepniece-Karele, Dainius Janciauskas [et al.] // Virchows Arch. — SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 2014. — 5 p.
16. Staging of intestinal- and diffuse-type gastric cancers with the OLGA and OLGIM staging systems / S.-J. Cho, I.J. Choi, M.-C. Kook [et al.]//Aliment Pharmacol Ther. — 2013. — № 38 (10). — P. 1292-1302.
17. Impact of the angulus biopsy for the detection of gastric preneoplastic conditions and gastric cancer risk assessment / M. Varbanova, T. Wex, D. Jechorek [et al.]// J. Clin. Pathol. — 2015. — Published online.
18. The correlation of endoscopic and histological diagnosis of gastric atrophy /Eshmuratov A., Nah J.C, Kim N. [et al.]//Dig. Dis. Sci. — 2010. — 55 (5). — P. 1364-1375.
19. Yoon H., Kim N. Diagnosis and Menegment of High Risk Group for Gastric Cancer // Gut and Liver. — 2015. — Vol. 1, № 9. — P. 5-17.
20. Diagnosis of Gastritis — Review from Early Pathological Evaluation to Present Day Management / I.L. Szabo, K. Cseko, J. Czimmer [et al.] // Current Topics in Gastritis — 2012. — 19 p.
21. Saka A., Yagi K, Nimura S. OLGA- and OLGIM-based staging of gastritis using narrow-band imaging magnifying endoscopy // Dig. Endosc. - 2015. - № 27 (7). - P. 734-741.
22. OLGA and OLGIMstage distribution according to age and Helicobacter pylori status in the Korean population. / Nam J.H., Choi I.J, Kook M.C. [et al.J // Helicobacter. - 2014. - № 19 (2). - P. 81-89.
23. Helicobacter pylori Infection on Levels of DNA Damage in Gastric Epithelial Cells / S.M. Everett, K.L.M. White, I.M. Drake [et al.]//Helicobacter. - 2002. - № 7. - P. 271-280.
24. Helicobacter pylori cagA and vacA genotypes as predictors of progression of gastric preneoplastic lesions: a long-term follow-up in a high-risk area in Spain / C.A. Gonzalez, C. Figueiredo, C.B. Lic [et al]//Am. J. Gastroenterol. - 2011. - № 106. - P. 867-874.
25. Analysis of cagA in Helicobacter pylori strains from Colombian populations with contrasting gastric cancer risk reveals a biomarker for disease severity/ J.T. Loh, C.L. Shaffer, M.B. Pia-z.uelo [et al.]// Cancer Epidemiol. Biomarkers. Prev. — 2011. — № 20. - P. 2237-2249.
26. Correa P. The gastric precancerous cascade / P. Correa, M.B. Piazuelo// J. Dig. Dis. - 2012. - № 13 (1). - P. 2-9.
27. Association between cagA and vacA genotypes and pathogenesis in a Helicobacter pylori infected population from Southeastern Sweden /Karlsson A., Ryberg A., Dehnoei M.N. [et al.]// BMC Microbiol. - 2012. - № 2 (12). - P. 129.
28. Correlation of Helicobacter pylori genotypes with gastric histopathology in the central region of a South-European country / Almeida N., Donato M.M., Rom ozinho J.M. [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2015. - № 60 (1). - P. 74-85.
29. Toll-Like Receptors as Biomarkers of Gastric Carcinogen-esis: Implications for Diagnosis, Prognosis and Treatment / P. Pi-mentel-Nunes, J.B. Soares, M. Dinis-Ribeiro // Journal of Cancer Therapy. - 2013. - № 4. - P. 1037-1047.
30. Zabaleta J. Multifactorial etiology of gastric cancer/ J. Za-baleta//Methods Mol. Biol. - 2012. - № 863. - P. 411-435.
31. Shiotani A. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical / Shiotani A., Cen P., Graham D.Y. // Semin. Cancer Biol. - 2013. - № 23. - P. 492-501.
32. Tepes B. Population based Helicobacter pylori screening and eradication: advances versus side effects / B. Tepes // Curr. Pharm. Des. - 2014. - № 20 (28). - P. 4501-4509.
33. Megraud F. The challenge of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: the comeback of bismuth-based quadruple therapy / F. Megraud //Therap. Adv. Gastroenterol. - 2012. - № 5 (2). -P. 103-109.
34. Cytoprotective effect of bismuth subsalicylate in indome-thacin-treated rats is associated with enhanced mucus bismuth concentration / Tanaka S., Guth P.H., Carryl O.R. [et al.]//Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. - № 11 (3). - P. 605-612.
35. Evaluation of effects of ethyl alcohol and bismuth sub-salicylate on gastric mucosal barrier in man / Dy R.M., Lof J., DiBaise J.K. [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 1999. - № 44 (2). -P. 286-289.
36. Gastroduodenal mucosal prostaglandin generation in patients with Helicobacter pylori before and after treatment with bismuth subsalicylate / Avunduk C., Suliman M., Gang D. [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 1991. - № 36 (4). - P. 431-434.
37. Evidence that bismuth salts reduce invasion of epithelial cells by enteroinvasive bacteria / Gump D.W., Nadeau O.W.,
Hendricks G.M. [et al.] // Med. Microbiol. Immunol. — 1992. — № 181 (3). — P. 131-143.
38. Manhart M.D. In vitro antimicrobial activity of bismuth subsalicylate and other bismuth salts/ M.D. Manhart //Rev. Infect. Dis. — 1990. — № 12, Suppl. 1. — P. 11-15.
39. Sox T.E. Binding and killing of bacteria by bismuth subsalicylate / Sox T.E., Olson C.A. // Antimicrob. Agents Chemother. — 1989. — № 33 (12). — P. 2075-2082.
40. Lee S.P. The mode of action of colloidal bismuth subcitrate/ S.P. Lee // Scand. J. Gastroenterol. — 1991. — № 185. — P. 1-6.
41. Chronic erosive gastritis — a therapeutic approach with bismuth /Malfertheiner P., Stanescu A., Baczako K. [et al.] //Scand. J. Gastroenterol. — 1988. — № 142. — P. 87-92.
42. Wagstaff A.J. Colloidal bismuth subcitrate. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in peptic ulcer disease / Wagstaff A. J., Benfleld P., Monk J.P. // Drugs. — 1988. — № 36 (2). — P. 132-157.
43. Lambert J.R. The actions of bismuth in the treatment ofHe-licobacter pylori infection / Lambert J.R., Midolo P. // Aliment. Pharmacol Ther. — 1997. — № 11, Suppl. 1. — P. 27-33.
44. High cure rate of Helicobacter pylori infection using tripo-tassium dicitrato bismuthate, furazolidone andclarithromycin triple therapy for 1 week / Xiao S.D., Liu W.Z., Hu P.J. [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — № 13 (3). — P. 311-315.
45. Laine L. Is it time for quadruple therapy to be first line? / L. Laine // Can. J. Gastroenterol. — 2003. — № 17, Suppl. B. — P. 33-35.
46. Seven-Day Bismuth-based Quadruple Therapy as an Initial Treatment for Helicobacter pylori Infection in a High Metronidazole Resistant Area / Vilaichone R.K., Prapitpaiboon H., Gam-narai P. [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2015. — № 16 (14). — P. 6089-6092.
47. Current Status of Five Different Regimens for Empiric First-Line Helicobacter pylori Eradication in Turkey / Gungor G., Baglicakoglu M., Kayacetin E. [et al.] // Digestion. — 2015. — № 92 (2). — P. 55-59.
48. Efficacy of Clarithromycin Containing Bismuth-Based Regimen as a Second-Line Therapy in Helicobacter pylori Eradication /Mokhtare M., Agah S., Fakheri H. [et al.]//Middle East J. Dig.. Dis. — 2015. — № 7 (2). — P. 75-81.
49. Prapitpaiboon H., Mahachai V., Vilaichone R. K. High Efficacy ofLevofloxacin-Dexlansopraz,ole-Based Quadruple Therapy as a First Line Treatment for Helicobacter pylori Eradication in Thailand// Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2015. — № 16 (10). — P. 4353-4356.
50. A comparison between sequential therapy and a modified bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication in Iran: a randomized clinical trial/Fakheri H., Taghvaei T., Hos-seini V. [et al.]//Helicobacter-. — 2012. — № 17 (1). — P. 43-48.
51. Bismuth-based first-line therapy for Helicobacter pylori eradication in type 2 diabetes mellitus patients. Demir M., Gok-turk S, Ozturk N. A. [et al.]//Digestion. — 2010. — № 82 (1). — P. 47-53.
52. The efficacy of bismuth containing quadruple therapy as a first-line treatment option for Helicobacter pylori / Uygun A., Ka-dayifci A., Safali M. [et al.]// J. Dig. Dis. — 2007. — № 8 (4). — P. 211-215.
53. Efficacy of bismuth-based triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis / Shamaly H.,
Berkowitz D., Rosenthal E. [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — № 30 (2). — P. 198-200.
54. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication / Sun Q., Liang X., Zheng Q. [et al.] // Helicobacter. — 2010. — № 15 (3). — P. 233-238.
55. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication / Yuan Y., Ford A. C., Khan K. J. [et al.]// Cochrane Database Syst. Rev. — 2013.
56. Malfertheiner P. Bismuth Improves PPI-based Triple Therapy for H. Pylori Eradication / P. Malfertheiner // Nature
reviews. Gastroenterology & Hepatology. — 2010. — Vol. 7. — P. 538-539.
57. Management of precancerous conditions and lesion in the stomach (MADS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter study group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) / M. Dinis-Ribeiro, M. Areia, A.C. de Vries [et al.] // Endoscopy. — 2012. — № 44. — P. 74-94.
QmpuMano 09.10.15 ■
Степанов Ю.М., Кушниренко И.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ: КОНТИНУУМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. В статье изложены основные этапы развития взглядов на диагностику хронического гастрита с освещением проблемы диагностики как неотъемлемой части комплекса мер по своевременному выявлению пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка. Представлены основные взгляды на пути развития канцерогенеза с учетом современных знаний относительно факторов, влияющих на течение этого процесса. Среди известных мероприятий по предупреждению развития преканцерозных изменений на сегодня наиболее важными являются надежная стратификация групп риска их развития
и стратегия выявления и устранения Helicobacter pylori как признанного фактора канцерогенеза. Развитие резистентности бактерии к базовым препаратам, рекомендованным для включения в схемы эрадикационной терапии, обусловливает дальнейший поиск способов повышения их эффективности. Как показано в ряде исследований, результаты которых представлены в статье, наиболее надежным является включение в схемы эрадикации субцитрата висмута (Де-Нол).
Ключевые слова: гастрит, классификация, Helicobacter pylori, эрадикация, субцитрат висмута.
Stepanov Yu.M., Kushnirenko I.V.
State Institution «Institute of Gastroenterology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine CHRONIC GASTRITIS: A CONTINUUM OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
Summary. The article describes the main stages of the development of views on the diagnosis of chronic gastritis with highlighting the issue of diagnosis as an integral part of the set of measures concerning the timely detection of preneoplastic changes in the gastric mucosa. The main views on the development of carcinogenesis are presented based on current knowledge about the factors influencing the course of this process. Among known measures to prevent the development of precancerous changes, today the most important ones are the reliable stratification of risk groups in terms of their develop-
ment and the strategy for identifying and eliminating Helicobacter pylori as a recognized factor of carcinogenesis. The development of bacterial resistance to basic medications recommended in the schemes of eradication therapy causes a further search of ways to enhance their effectiveness. As shown in a number of studies, the results ofwhich are presented in the article, the most reliable is the inclusion ofbismuth subcitrate (De-Nol) in the schemes of eradication.
Key words: gastritis, classification, Helicobacter pylori, eradication, bismuth subcitrate.
