CC BY
433
ПОПЪ,
Патс^зюлопя больових синдромт СУ СТА БЫ.
ПШВОНОЧЕ [ИЕ\
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
КУКУШКИН М.Л.
Учреждение Российской академии медицинских наук
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, г. Москва, Россия
По данным Европейского эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических болевых синдромов в странах Западной Европы составляет 20 %, то есть каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом [14]. При этом большинство респондентов оценивали свою боль как сильную, у 40 % больных противоболевая терапия не приносила желаемого обезболивания, а каждый третий больной считал, что врач не знает, как вылечить их боль. Проблема хронической неонкологической боли из-за большой распространенности и многообразия форм стала настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами были созданы специализированные противоболевые центры и клиники.
Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболевании суставов, боли в спине, головные боли, невропатические боли
[14]. Врачи столкнулись с ситуацией, при которой идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома [27, 28]. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный, неопределенный характер
[15]. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли к хронической боли относят боль длительностью более трех месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей [15]. Хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения. Что же лежит в основе хронизации боли и почему хроническая боль устойчива к действию классических анальгетиков? Чрезвычайно важным при ответе на эти вопросы является понимание патогенетического сценария, включающего процессы не только, происходящие в системах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, но и затрагивающие психологическую сферу человека и формирующие у больного свое особое отношение к возникшей проблеме.
Биопсихосоциальная модель боли
Боль, испытываемая человеком, представляет собой сложную психофизиологическую реакцию, в общей структуре которой можно выделить пять основных компонентов: характерное неприятное ощущение (перцептивный компонент боли), возникающее, как правило, в области повреждения; отрицательную эмоциональную реакцию в виде страха, тревоги, гнева; защитную двигательную реакцию, направленную на устранение действия повреждающего фактора; активацию симпатической нервной системы и гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что существенным образом отражается на работе органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, системы кровообращения, эндокринной и иммунной систем организма; когнитивный компонент (от лат. сognitio — познание, понимание), направленный на оценку условий, при которых произошло повреждение, на сравнение текущей боли с предыдущим «болевым опытом».
По своему биологическому происхождению боль является одним из важнейших полезных сигналов, который информирует организм о повреждении тканей и запускает целый комплекс защитных реакций, направленных на минимизацию повреждения и его устранение. Сегодня мы точно знаем, что формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы [7, 9, 29]. Восприятие повреждающих стимулов осуществляется ноцицепторами — периферическими терминалями ноцицептивных волокон, которые в виде свободных нервных окончаний широко представлены в коже, подкожной ткани, надкостнице, суставах, мышцах, во внутренних органах [29]. От ноцицепторов афферентный сигнал по слабо мие-линизированным А-дельта- и немиелинизирован-ным С-волокнам, входящим в состав смешанных соматических и висцеральных нервов, передается на ноцицептивные нейроны спинного и головного мозга, где и формируется болевое ощущение. Так
что же такое боль? Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли выработала следующее определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». По сути, боль является многомерным комплексным ответом на повреждение и возникает при активации структур ноцицептивной системы. Однако выраженность боли не всегда прямо связана с интенсивностью ноцицептивно-го афферентного потока и может зависеть от множества факторов, сопутствующих ноцицепции. Боль — это субъективный феномен, и одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, культуры, национальных традиций. На индивидуальное восприятие боли влияют пол, возраст, социальные факторы, этнические особенности, религия. Психологическое состояние, обусловленное производственными, семейными или социальными проблемами, оказывает существенное влияние на переживание боли человеком. Ощущение боли может сохраняться и поддерживаться, в том числе и за счет ожидаемых неприятных последствий повреждения, которые часто преувеличиваются человеком, а в ряде случаев даже чрезмерно драматизируются. Персональная позиция и убеждения больного, его индивидуальные стратегии преодоления трудностей, а также отношение к проводимому лечению влияют и на интенсивность боли, и на эффективность проводимой терапии. Именно поэтому в рамках биопсихосоциальной модели боль рассматривается как результат двустороннего динамического взаимодействия биологических (нейрофизиологических процессов кодирования и передачи ноцицеп-тивных стимулов), психологических, социальных, религиозных и других факторов. В соответствии с этой моделью поведение, эмоции, боль и даже простые физиологические реакции меняются в зависимости от отношения человека к происходящим событиям. Итогом такого взаимодействия будет индивидуальный характер болевого ощущения и форма реагирования пациента на боль. Поэтому в определенных условиях сила и продолжительность боли могут превышать ее сигнальную функцию и не соответствовать степени повреждения. Такая боль превращается в патогенный фактор и становится патологической. Патологическая боль (болевой синдром) в зависимости от длительности подразделяется на острую и хроническую боль.
Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением, которая, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Острая боль обычно исчезает при устранении повреждения. Лечение такой боли, как правило, симптоматическое, и в зависимости от ее интенсивности используются либо ненаркотические, либо наркотические анальгетики. Течение боли в виде симптома, сопровождающего основное заболевание, благоприятное. При восстановлении функции поврежденных тканей исчезает и болевая симптоматика. Вместе с тем у ряда пациентов продолжительность боли может превышать длительность основного заболевания. В этих случаях боль не только негативным образом влияет на качество жизни человека, но и вызывает серьезные нарушения многих функций организма, сокращая продолжительность жизни пациентов.
Особенности патогенеза хронической боли
Все болевые синдромы в зависимости от этиопато-генеза можно условно разделить на три основные группы: ноцицептивные, невропатические и психогенные [7, 15]. В реальной жизни эти патофизиологические варианты болевых синдромов часто сосуществуют.
Ноцицептивными считают боли, которые возникают при поражении тканей и активации но-цицепторов — свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов. Примерами таких болей являются послеоперационная боль, боль при травме, стенокардия у больных с ишемической болезнью сердца, боли при язвенной болезни желудка, боли у больных с артритами и миозитами. Наряду с жалобами на боль в клинической картине у больных с ноцицептивными болями всегда обнаруживаются зоны первичной и вторичной гипер-алгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью). Первичная гипералгезия развивается в области повреждения тканей, зона вторичной гипералгезии может распространяться на здоровые (неповрежденные) участки тела. В основе развития первичной гипералгезии лежит феномен сенситизации ноцицепторов (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов) [7, 29].
Сенситизация ноцицепторов (периферическая сен-ситизация) возникает вследствие действия веществ, обладающих провоспалительным эффектом (проста-гландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.), которые выделяются из поврежденной ткани, поступают из плазмы крови, а также секретируются из периферических терминалей С-ноцицепторов. Эти химические соединения, взаимодействуя с соответст-
вующими рецепторными белками, расположенными на мембране ноцицепторов, запускают каскад биохимических реакций, которые делают нервное волокно более возбудимым и более чувствительным к внешним раздражителям. Нейропептиды С-ноцицепторов (субстанция Р, нейрокинин А и др.), выделяясь при активации С-ноцицепторов, приводят к развитию «нейрогенного воспаления», вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов про-стагландинов, цитокинов и биогенных аминов, которые, в свою очередь, воздействуя на свободные нервные окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость и замыкают патологический круг. Симптомы первичной гипералгезии могут быть обнаружены не только в коже, но и в мышцах, суставах, костях и внутренних органах [29].
Вторичная гипералгезия возникает в результате центральной сенситизации (повышения возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС). Патофизиологической основой сенситизации но-цицептивных нейронов досальных рогов спинного мозга является длительное деполяризующее влияние глутамата и нейрокининов, выделяющихся из центральных терминалей ноцицептивных афферентов вследствие постоянной интенсивной импульсации, идущей из зоны поврежденных тканей [29]. Последние годы ознаменовались также открытием важной роли в этом процессе иммунных и глиальных клеток и выделяемых ими цитокинов, хемокинов и факторов роста [29]. Возникающая вследствие этого повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов может сохраняться в течение длительного времени, способствуя расширению площади гипералгезии и ее распространению на здоровые ткани. Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и сомато-сенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов, вызывая в них стойкие изменения возбудимости, которые проявляются повышением болевой чувствительности.
Выраженность и продолжительность периферической и центральной сенситизации при ноцицептивной боли напрямую зависят от характера и продолжительности повреждения тканей. При заживлении ткани будет также исчезать феномен периферической и центральной сенситизации, и наоборот, чем длительнее сохраняется повреждение, тем длительнее персистирует боль. Например, у пациентов с дегенеративными поражениями суставов прогрессирование заболевания будет сопровождаться и увеличением продолжительности боли.
Невропатические боли по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли являются следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы [15], однако на 2-м Международном конгрессе по невропатической боли (2007) в определение было предложено внести изменения. Согласно этому предложению, к невропатической боли относят боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы [26]. Невропатическая боль может возникнуть при повреждении как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление, авитаминозы. Причинами возникновения невропатической боли при повреждении структур ЦНС (в отечественной литературе такие болевые синдромы также называют центральными болями) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелию, боли при болезни Паркинсона и др. Наиболее часто невропатические боли встречаются в виде болевой диабетической полиневропатии и постгерпетической невралгии [3, 10]. С болевыми полиневропатиями сталкиваются не только неврологи, данная патология часто наблюдается у ревматологических больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 1/3 онкологических больных страдают невропатической болью вследствие прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах.
Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга [7]. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации эктопической импульсации, возникает механочувствитель-ность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульса-ция с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходит сенситизация ноцицептивных
нейронов, гибель тормозных интернейронов, инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и но-цицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи [4]. В этих условиях происходит формирование особого болевого симпто-мокомплекса, который клинически проявляется комбинацией негативных и позитивных симптомов в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе и болевой) с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, зачастую ярко выраженных болевых ощущений в виде аллодинии, гипералге-зии, дизестезии, гиперпатии [3, 11].
Однако повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы, на наш взгляд, не может рассматриваться в качестве непосредственной самостоятельной причины возникновения невропатической боли, а является лишь предрасполагающим фактором. Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что невропатическая боль возникает далеко не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного повреждения структур соматосенсор-ного анализатора. Так, перерезка седалищного нерва приводит к появлению болевого поведения только у 40—70 % крыс [7]. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается центральными болями у 30 % пациентов [3]. Не более 8 % больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают невропатические боли [7]. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста пациентов развивается у 27—70 % больных, перенесших опоясывающий лишай [20]. Невропатическая боль у пациентов с клинически верифицированной сенсорной диабетической полиневропатией отмечается в 18—35 % случаев [2, 16]. И наоборот, в 8 % случаев у пациентов с сахарным диабетом присутствует клиническая симптоматика невропатической боли при отсутствии признаков сенсорной полиневропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с невропатиями не взаимосвязаны [11], можно полагать, что для развития невропатической боли недостаточно наличия повреждения соматосен-сорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к нарушению интегративных процессов в сфере системной регуляции болевой чувствительности. Именно поэтому в определении невропатической боли наряду с указанием первопричины (повреждения соматосенсорной нервной системы) должен присутствовать либо термин «дисфункция», либо «дисрегуляция», отражающий важность нейро-пластических реакций, влияющих на устойчивость системы регуляции болевой чувствительности к дей-
ствию повреждающих факторов. Иными словами, у ряда индивидуумов изначально существует предрасположенность к развитию устойчивых патологических состояний, которая в случае повреждения структур соматосенсорной нервной системы может привести к возникновению невропатической боли. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию невропатического болевого синдрома после перерезки седалищного нерва [8]. Кроме этого, анализ заболеваний, коморбидных невропатической боли, также свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма у этих пациентов. У пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибро-миалгией, тревожно-депрессивными расстройствами значительно выше по сравнению с пациентами без невропатической боли [20]. В свою очередь, у пациентов с мигренью коморбидными являются следующие заболевания: эпилепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аллергия, тревожные и депрессивные расстройства [23, 25]. Пациенты с фиброми-алгией чаще болеют гипертонической болезнью, синдромом раздраженного кишечника, остеоартритами, тревожными и депрессивными расстройствами [12, 23]. Перечисленные заболевания, несмотря на разнообразие клинической симптоматики, могут быть отнесены к так называемым болезням регуляции, сущность которых во многом определяется дисфункцией нейроиммуногуморальных систем организма, неспособных обеспечить адекватное приспособление к нагрузкам [1, 4]. Такие «дефекты» в функционировании регуляторных систем организма могут быть «зашиты» в структуре генома человека. Современные данные по изучению связи между полиморфизмом генов и особенностями болевой чувствительности подтверждают высказанное предположение. В частности, показано, что функциональный полиморфизм в гене, кодирующем синтез фермента catecholamine-O-methyltransferase (СОМТ), может изменять метаболизм катехоламинов и в значительной мере влиять на характер болевой чувствительности [21, 22]. Авторы идентифицировали три варианта (гаплотипа) гена, кодирующего СОМТ, которые могут быть обнаружены у 96 % людей, и экспериментально доказали, что в зависимости от того или иного гаплотипа у человека может быть низкая, средняя или высокая чувствительность к боли. Гаплотипы с низкой чувствительностью к боли обеспечивают более высокий уровень ферментативной активности СОМТ по сравнению с гаплотипами, ассоциированными со средней и высокой болевой чувствительностью. Наличие даже одного гаплотипа, связанного с низкой болевой чувствительностью, в 2,5 раза уменьшает риск развития хронической боли [17]. И наоборот, гаплотип,
приводящий к 3-15-кратному снижению активности СОМТ, ассоциируется с развитием фибромиалгии и других хронических болевых синдромов [18, 22], а блокирование активности СОМТ у крыс приводит к резкому увеличению болевой чувствительности [22]. Вместе с тем хотелось бы подчеркнуть, что ген, ответственный за синтез СОМТ, является одним из множества генов, так или иначе связанных с регуляцией болевой чувствительности, и, следовательно, приведенные факты с генетическим полиморфизмом в отношении СОМТ должны рассматриваться лишь в качестве примера, доказывающего связь между особенностями генотипа человека и его устойчивостью к действию различных агрессивных факторов среды, а не как генетическая основа боли.
Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с невропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами также свидетельствует о первичности изменений в фоновой ритмике ЭЭГ у данных пациентов, которые, скорее всего, обусловлены изначально существующей дисфункцией корково-подкорковых отношений, а не характером повреждения [5, 6, 13, 19, 24]. Например, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляется пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн бета- и альфа-диапазона частот, а также комплексов тета-альфа-бе-та1-активности и билатерально-синхронная медлен-новолновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях при отсутствии органической патологии со стороны толстого кишечника [6]. Спектральный анализ показал увеличение абсолютной мощности электрической активности в дельта- и бета-диапазонах частот практически во всех областях мозга. Данные изменения ритмики ЭЭГ регистрировались в межприступный период при отсутствии боли у пациентов с синдромом раздраженной кишки [6]. При этом у большинства пациентов было обнаружено снижение устойчивости ритмики мозга к функциональным нагрузкам — гипервентиляции и фотостимуляции. У пациентов с мигренью отмечается увеличение абсолютной мощности электрической активности в тета- и снижение в альфа-диапазонах, а за 36 часов до приступа мигрени в лобно-цен-тральном отделе происходит увеличение мощности электрической активности альфа-диапазона [13]. Пациенты с невропатическими болевыми синдромами характеризовались увеличением спектральной мощности ритмов ЭЭГ в диапазоне частот от 2 до 25 Гц во всех отведениях. Доминирующее увеличение мощности электрической активности наблюдалось в более низких частотах тета-диапазона [24]. У пациентов с болевой дисфункцией желчного пузыря на ЭЭГ была зарегистрирована пароксизмальная активность в виде острых волн бета- и альфа-диапазона частот [5]. Спектральный анализ мощности электрической
активности мозга с последующим картированием выявил у этих пациентов большую представленность медленноволновой дельта-тета-активности в центральных, лобных, височных и теменных отделах, а бета1-активности — в лобно-центральных и височных областях мозга [5]. При этом хочется подчеркнуть, что спектральная мощность электрической активности в группе больных с дисформиями желчного пузыря ни в одном диапазоне частот не отличалась от таковой у здоровых испытуемых, несмотря на наличие схожей болевой симптоматики с пациентами, страдавшими дисфункцией желчного пузыря [5], что, на наш взгляд, также свидетельствует о первичности корково-подкорковых нарушений у пациентов с хронической болью.
Перечисленные факты позволяют считать, что для возникновения невропатической боли необходимо драматическое соединение двух основных событий — повреждения структур соматосенсорной нервной системы и дисфункции в корково-подкорковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур головного мозга во многом будет предопределять реакцию мозга на повреждение, способствовать существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики.
К психогенным болевым синдромам, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, относятся:
— боли, провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;
— боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;
— боли при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;
— боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины.
В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения, включая и нарушения структур сомато-сенсорной нервной системы, могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения [7, 29]. Иными словами, ведущим пусковым фактором в генезе психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы.
Выявление психогенной боли является достаточно трудной задачей. Психогенные болевые синдромы
часто протекают в виде соматоформного болевого расстройства. Согласно МКБ-10 для хронического соматоформного болевого расстройства характерно сочетание боли с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, поэтому необходима идентификация психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психологическими проблемами. Для правильной диагностики соматоформного болевого расстройства необходима консультация психиатра для дифференцирования данного состояния с депрессией, шизофренией и другими психическими расстройствами, в структуре которых также могут отмечаться болевые синдромы. Понятие соматоформного болевого расстройства было введено в классификацию психических расстройств относительно недавно и до настоящего времени вызывает много дискуссий.
Вместе с тем необходимо помнить, что возникновение боли, в том числе и психогенной, возможно только в случае активации ноцицептивной системы [7]. Если при возникновении ноцицептивной или невропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (вследствие травмы тканей или повреждения структур соматосенсорной нервной системы), то у больных с психогенной болью возможно опосредованное возбуждение ноцицеп-торов — или по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами, или/и посредством рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сенситизацией терминалей но-цицепторов, локализованных в мышцах. Психологический конфликт практически всегда сопровождается также активацией симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что может посредством альфа2-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при помощи механизмов нейрогенного воспаления [29]. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоциональных расстройствах будут зоны гипералгезии, которые легко диагностируются, например, у пациентов с фибромиалгией или головными болями напряжения.
Заключение
Представленные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром независимо от этиологии его возникновения является результатом не только функциональных, но и структурных изменений, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. При ноцицептив-
ной и психогенной боли функционально-структурные изменения в системе болевой чувствительности проявляются сенситизацией периферических и центральных ноцицептивных нейронов, в результате которой повышается эффективность синаптической передачи и возникает стойкая гипервозбудимость ноцицептив-ных нейронов. У больных с невропатической болью структурные преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежденных нервах и выраженные изменения в интеграции но-цицептивных, температурных и тактильных сигналов в ЦНС. Необходимо также подчеркнуть, что патологические процессы, наблюдаемые в ноцицептивных структурах периферической и центральной нервной системы, в динамике развития любого болевого синдрома тесно взаимосвязаны. Повреждение тканей или периферических нервов, усиливая поток ноцицеп-тивных сигналов, приводит к развитию центральной сенситизации (долговременному повышению эффективности синаптической передачи и гиперактивности ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга). В свою очередь, повышение активности центральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов, например, посредством механизмов нейрогенного воспаления, вследствие чего формируется порочный круг, поддерживающий долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы. Очевидно, что устойчивость такого порочного круга и, следовательно, продолжительность боли будут зависеть либо от длительности воспалительного процесса в поврежденных тканях, обеспечивающих постоянный приток ноцицептивных сигналов в структуры ЦНС, либо от изначально существующей корково-подкорковой дисфункции в ЦНС, благодаря которой будет поддерживаться центральная сенсити-зация и ретроградная активация ноцицепторов. На это указывает также и анализ зависимости возникновения длительной боли от возраста. Доказано, что появление в пожилом возрасте хронического болевого синдрома чаще всего обусловлено дегенеративными заболеваниями суставов (ноцицептивные боли), в то время как идиопатические хронические болевые синдромы (фи-бромиалгия, синдром раздраженной кишки) и невропатические боли редко начинаются в пожилом возрасте [16, 27].
Таким образом, в формировании хронического болевого синдрома определяющей является генетически детерминированная реактивность организма (в первую очередь структур ЦНС), которая, как правило, чрезмерна, не адекватна повреждению, вследствие чего при наличии повреждения тканей или нейрональных структур возникает несбалансированное взаимодействие различных систем организма, порождающих порочные круги, поддерживающие долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
Список литературы
1. Акмаев И.Г., Гриневич В.В. От нейроэндокринологии к нейроиммуноэндокринологии // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 2001. — № 1. — С. 22-32.
2. Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической полиневропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль. — 2008. — № 1. — С. 29-34.
3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 192 с.
4. Дизрегуляционная патология / Под ред. академика РАМН Г.Н. Крыжановского. — М.: Медицина, 2002. — 632 с.
5. Крупина Н.А., Малахова Е.В., Лоранская И.Д., Кукушкин М.Л., Крыжановский Г.Н. Анализ электрической активности мозга у больных с дисфункциями желчного пузыря // Боль. — 2005. — № 3. — С. 34-41.
6. Крупина Н.А., Хадзегова Ф.Р., Майчук Е.Ю., Кукушкин М.Л., Крыжановский Г.Н. Анализ электрической активности мозга у больных с синдромом раздраженной кишки // Боль. — 2008. — № 2. — С. 6-12.
7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина, 2004. — 144 с.
8. Пшенникова М.Г., Смирнова В.С., Графова В.Н., Шимко-вич М.В., Малышев И.Ю., Кукушкин М.Л. Устойчивость к развитию невропатического болевого синдрома у крыс линии август и популяции вистар, обладающих разной врожденной устойчивостью к стрессовому воздействию // Боль. — 2008. — № 2. — С. 13-16.
9. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Актуальные проблемы патофизиологии. Избранные лекции / Под ред. Б.Б. Мороза. — М.: Медицина, 2001. — С. 354-389.
10. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Амелин А.В., Давыдов О.С., Куликов С.М. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. — 2008. — № 3. — С. 24-32.
11. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nur-mikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. — 2006. — Vol. 13. — P. 1153-1169.
12. Bernatsky S., Dobkin P.L., De Civita M., Penrod J.R. Comorbidity and physician use in fibromyalgia //Swiss Med. Wkly. — 2005. — Vol. 135. — P. 76-81.
13. Bjork M., Sand T. Quantitative EEG power and asymmetry increase 36 h before a migraine attack // Cephalalgia. — 2008. — № 2. — Р. 212-218.
14. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. — 2006. — Vol. 10. — P. 287-333.
15. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy /
Ed. by H. Merskey, N. Bogduk. — 2nd ed. — Seattle: IASP Press, 1994. — 222 p.
16. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. The Prevalence, Severity, and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 15181522.
17. Diatchenko L., Slade G.D., Nackley A.G., Bhalang K., Sigurds-son A., Belfer I., Goldman D., Xu K., Shabalina S.A., Shagin D., Max M.B., Makarov S.S., Maixner W. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition // Human Molecular Genetics. — 2005. — Vol. 14, № 1. — P. 135-143.
18. Gursoy S., Erdal E., Herken H., Madenci E., Alasehirli B., Erdal N. Significance of catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in fibromyalgia syndrome // Rheumatol. Int. — 2003. — Vol. 23. — P. 104-107.
19. Lia C., Carenini L., Degioz C., Bottachi E. Computerized EEG analysis in migraine patients // Ital. J. Neurol. Sci. — 1995. — Vol. 16(4). — P. 249-254.
20. Long-Sun Ro, Kuo-Hsuan Chang. Neuropathic Pain: Mechanisms and Treatments // Chang Gung Med. J. — 2005. — Vol. 28, № 9. — P. 597-605.
21. Mannisto P.T., Kaakkola S. Catechol-O-methyltransferase (COMT): biochemistry, molecular biology, pharmacology and clinical efficacy of the new selective COMT inhibitors // Pharmacol. Rev. — 1999. — Vol. 51. — P. 593-628.
22. Nackley-Neely A.G., Tan K.S., Fecho K., Flood P., Diatchenko L., Maixner W. Catechol-O-methyltransferase Inhibition Increases Pain Sensitivity through Activation of Both p2 and p3 Adrenergic Receptors // Pain. — 2007. — Vol. 128(3). — P. 199-208.
23. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S., Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain // BMC Musculoskeletal Disorders. — 2006. — Vol. 7. — P. 72-82.
24. Sarnthein J., Stern J., Aufenberg C., Rousson V., Jeanmonod D. Increased EEG power and slowed dominant frequency in patients with neurogenic pain // Brain. — 2006. — Vol. 129. — P. 55-64.
25. Stang P., Brandenburg N., Lane M., Merikangas K.R., Von Ko-rff M., Kessler R. Mental and Physical Comorbid Conditions and Days in Role Among Persons with Arthritis // Psychosom. Med. — 2006. — Vol. 68(1). — P. 152-158.
26. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell G.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research diagnostic purposes. // Neurology. — 2008. — Vol. 70. — P. 3680-3685.
27. Tunks E.R., Weir R., Crook J. Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment // The Canadian Journal of Psychiatry. — 2008. — Vol. 53, № 4. — P. 235-242.
28. Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. — 2001. — Vol. 51, № 2. — P. 124-135.
29. Wall and Melzack's Textbook of Pain. 5th Edition / Ed. by S.B. McMahon, M. Koltzenburg. — Elsevier Churchill Livingstone, 2005.— 1239 p.
Получено 20.01.11
