CC BY
118
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ - ОТДЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА?
Шурыгина И.А., Панасюк А.И., Дремина Н.Н., Каня О.В., Аюшинова Н.И., Шурыгин М.Г.
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Актуальность. Статья посвящена проблеме хронического аппендицита как отдельной нозологической формы.
Материал и методы. В качестве объекта исследования использовали интраоперационный материал 34 больных хроническим аппендицитом. Для сравнения изучены интраоперационные образцы пациентов, оперированных по поводу различной аппендикулярной патологии. Контролем служили 6 интактных аппендиксов. Проводили иммуноморфологическое исследование с использованием в качестве первичных антител р44 МАРК (Егк1).
Результаты. Установлено, что при хроническом аппендиците регистрируется яркая специфическая окраска в субсерозном и мышечном слоях стенки аппендикса. При других формах патологии червеобразного отростка, а также в интактном аппендиксе, специфическая окраска не зарегистрирована.
Заключение. По наличию окрашивания на р44 МАРК появилась возможность четко дифференцировать хронический аппендицит от других форм патологии червеобразного отростка. Экспрессия активности р44 МАРК каскада при хроническом аппендиците подтверждает принципиальное отличие данной патологии от другой патологии червеобразного отростка. Особо обращает на себя внимание вовлечение в процесс мышечной оболочки червеобразного отростка, важность ее поражения. По-видимому, интенсивное вовлечение в процесс именно мышечной оболочки приводит к ее склерозу и, как следствие, нарушению моторики аппендикса, поддержанию условий для задержки содержимого в его просвете. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 55-58.
10.24411/2308-1198-2018-12007. Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 20.04.2018.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шурыгина Ирина Александровна -доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» E-mail: irinashurygina@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-3980-050X
Ключевые слова:
хронический аппендицит, дифференциальный диагноз, р44 МАРК
Chronic appendicitis - an independent nosological entity?
Shurygina I.A., Panasyuk A.I., Dremina N.N., Kanya O.V., Ayushinova N.I., Shurygin M.G.
Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology
Relevance. The article is devoted to the problem of chronic appendicitis as a separate nosological entity.
Material and methods. The study subject was the intraoperative material taken from 34 patients with chronic appendicitis. For comparison, we researched intraoperative samples from patients with various appendicular pathology. The control group included six intact appendices. The immunomorphologic research was conducted with p44 MAPK (Erkl) as primary antibodies.
Results. The study established that chronic appendicitis is manifested with expressed specific staining reaction in subserous and muscular layers of appendiceal wall. We have not registered any specific staining nor in other forms of vermix pathology, neither in intact appendix. Conclusion. The staining on р44 МАРК gives the possibility of clear differentiation of chronic appendicitis from other forms of vermix pathological processes. Expression of р44 МАРК cascade activity in chronic appendicitis proves the critical distinction of this medical condition
CORRESPONDENCE
Shurygina Irina A. - MD, Professor, Deputy Director for Science, Irkutsk Srientific Center for Surgery and Traumatology
E-mail: irinashurygina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-
3980-050X
Keywords:
chronic appendicitis, differential diagnosis, р44 МАРК
from other forms of vermix pathology and underlines the duration of the disease. Particularly standing out is the involvement of muscular layer of the vermix, emphasizing the importance of its affection. Apparently, it is the intensive involvement of muscular layer in the pathological process causes its sclerosis and, as a consequence, disturbance of vermix motility and maintaining conditions for retention of the appendiceal contents in its lumen.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (2): 55-8.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-12007.
Received: 20.09.2017. Accepted: 20.04.2018.
Долгие годы существование такого заболевания, как хронический аппендицит, подвергалось сомнению [1, 2]. До сих пор нет однозначного мнения, следует ли рассматривать подобное патологическое состояние как самостоятельную нозологическую единицу? Некоторые авторы исключают само наличие хронического аппендицита [3].
По разным данным, данная форма заболевания червеобразного отростка встречается довольно редко, составляя около 1-10% [4, 5].
Были проведены многочисленные исследования по выявлению корреляции между симптомами заболевания, гистологическими и иммуноморфо-логическими проявлениями. В частности, изучали экспрессию молекул клеточной адгезии (CAM - cell adhesion molecules), отвечающих за трансэндотели-альную миграцию лейкоцитов. Из молекул клеточной адгезии была изучена экспрессия E-sellectin -связывает нейтрофилы, моноциты и Т-лимфоциты с эндотелиальными клетками; ICAM (intercellular adhesion molecules) - отвечает за адгезию кальций-зависимых лимфоцитов, моноцитов и грануло-цитов для активации эндотелиальных клеток; VCAM (vascular cell adhesion molecules) - способствует адгезии лимфоцитов, моноцитов, но не нейтрофи-лов [б, 7]. Было выявлено, что в отличие от острого аппендицита, при котором отмечалась незначительная экспрессия VCAM-1, ICAM-1 и E-sellectin [8], при хроническом аппендиците наблюдалась более выраженная экспрессия VCAM-^ ICAM-1. Следует также отметить, что экспрессия E-sellectin и VCAM обнаружены не только в месте воспаления, но и в субсерозной и серозной оболочках брюшины далеко за пределами очага воспаления.
Материал и методы
Объектом исследования стал интраоперацион-ный материал 34 больных хроническим аппендицитом. Для сравнения изучены интраоперационные образцы пациентов, оперированных по поводу различной аппендикулярной патологии: в 12 случаях -острый флегмонозный аппендицит, в 2 - острый гангренозный, в 1 - лимфофоликулярная гиперплазия слизистой червеобразного отростка. Контро-
лем служили б интактных аппендиксов, полученных в областном патологоанатомическом бюро. Протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике Иркутского научного центра хирургии и травматологии.
Фрагменты дистальной части червеобразного отростка фиксировали в растворе FineFix (Milestone, Италия), заливали в парафиновые блоки, срезы толщиной 5 мкм монтировали на стекла, покрытые поли^-лизином. Препараты депарафини-ровали, демаскировали, проводили иммуноморфо-логическое окрашивание. В качестве первичных антител применяли p44 MAPK (Erk1) (MAPKB) Rabbit Monoclonal Antibody (Epitomics, Clone ID: EP4967, Cat. N B7B9-1, Lot YH111626) в рабочем разведении (1:100-1:250). Для выявления специфического окрашивания применяли антитела, меченные флюоресцентными метками [вторичные антитела Alexa fluor 4SS goat anti-rabbit IgG (H+L) (Invitrogen, Cat. N 110B4, Lot S70976), рабочее разведение 1300] с окрашиванием ядер Hoechst BBB42, рабочее разведение 1:200 [9], либо антитела, меченные гистохимическими метками [вторичные антитела Novolink Polymer (Novocastra, REF=7112, Lot 7112B6), меченные пероксидазой] с докрашиванием ядер раствором гематоксилина Майера [10].
Визуализацию специфического окрашивания проводили на исследовательском микроскопе Nikon Eclipse S0i с приставкой для эпифлюорес-ценции DIH-M.
Результаты
Всего обследованы B4 пациента с диагнозом «хронический аппендицит». Диагноз выставлен на основании клинико-морфологических данных: дистрофических изменения в виде атрофии всех слоев стенки отростка со склерозом или гипертрофией разной степени выраженности вплоть до облитерации просвета отростка и исчезновения слизистой оболочки, липоматоза подслизистого слоя, наличия хронических воспалительных инфильтратов.
Среди обследованных пациентов преобладали женщины с соотношением 2:1 (женщины - 22 слу-
Шурыгина И.А., Панасюк А.И., Дремина Н.Н., Каня О.В., Аюшинова Н.И., Шурыгин М.Г. ■
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ - ОТДЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА?
чая, мужчины - 12 случаев). Возраст больных варьировал 18 до 83 лет (средний - 33,6 года), преобладала возрастная группа от 21 до 30 лет -16 человек.
При проведении иммуноморфологических методов исследования установлено, что при хроническом аппендиците регистрируется яркая специфическая окраска в субсерозном и мышечном слоях стенки аппендикса (рис. 1, 2). При других формах патологии червеобразного отростка (острый флегмонозный, острый гангренозный аппендицит, лимфофолику-лярная гиперплазия слизистой червеобразного отростка) (рис. 3, 4), а также в интактном аппендиксе, специфическая окраска не зарегистрирована.
Заключение
Таким образом, используя антитела к р44 МАРК (митоген-активируемой протеинкиназе ERK1) удалось получить специфическое окрашивание субсерозного и мышечного слоев стенки аппендикса при хроническом аппендиците. По наличию окрашивания появилась возможность четко дифференцировать хронический аппендицит от других форм патологии червеобразного отростка.
Это особенно важно, так как, по данным Т.И. Мустафина, Н.В. Александровой (2013), при остром аппендиците в 44,8% случаев выявляется расхождение клинического и гистологического диагнозов. Авторы признают целесообразным в стандарт исследования операционного материала включать дополнительные морфологические методы исследования для оптимизации патологоана-томической диагностики острого аппендицита [11].
Обращает на себя внимание экспрессия активности ERK (extracellular signal-regulated kinase) МАРК-каскада при хроническом аппендиците, что подтверждает принципиальное отличие данной патологии от другой патологии червеобразного отростка, подчеркивает длительность (хроническое течение?) данной патологии в отличие от острых форм аппендицита.
Как известно, ERK-каскад может быть активирован внеклеточными стимулами (гормоны, факторы роста, хемокины). Передача сигнала по ERK-каскаду приводит к выживанию, пролиферации клеток [12].
Особо обращает на себя внимание вовлечение в процесс мышечной оболочки червеобразного отростка, подчеркивает важность ее поражения. По-видимому, интенсивное вовлечение в процесс именно мышечной оболочки приводит к ее склерозу и, как следствие, к нарушению моторики аппендикса, поддержанию условий для задержки содержимого аппендикса в его просвете.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рис. 1. Специфическое свечение в субсерозном слое при хроническом аппендиците. Иммунофлюоресценция [первичные антитела к p44 MAPK (Erkl) (MAPK3), ядра окрашены Hoechst], х400
Рис. 2. Специфическое свечение в мышечном слое при хроническом аппендиците. Иммунофлюоресценция [первичные антитела к p44 MAPK (Erkl) (MAPK3), ядра окрашены Hoechst], х400
Рис. 3. Отсутствие специфического свечения в субсерозном слое при остром флегмонозном аппендиците. Иммунофлюоресценция [первичные антитела к p44 MAPK (Erkl) (MAPK3), ядра окрашены Hoechst], х400
Рис. 4. Отсутствие специфического свечения в мышечном слое при остром флегмонозном аппендиците. Иммунофлюоресценция [первичные антитела к p44 MAPK (Erkl) (MAPK3), ядра окрашены Hoechst], х400
Литература
1. Панасюк А.И., Шурыгина И.А., Быргазов Р.О., Григорьев Е.Г. Хронический аппендицит. Определение понятия, диагностика и лечение// Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2016. № 3. C. 74-78.
2. Церенцян Д.М. К вопросу диагностики и лечения хронического аппендицита // Здравоохр. Белоруссии. 1971. № 7. С. 28-30.
3. Izbicki J.R., Knoefel W.T., Wilker D.K. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients // Eur. J. Surg. 1992. Vol. 158, N 4. P. 227-231.
4. Hawes A.S., Whalen G.F. Recurrent and chronic appendicitis: the other inflammatory conditions of the appendix // Am. Surg. 1994. Vol. 60, N 3. P. 217-219.
5. Ferlitsch A., Puespoek A., Gasche C. Endoscopic imaging of the vermiform appendix (with video) // Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 80, N 6. P. 1156-1160. doi: 10.1016/j.gie.2014.07.048.
6. Bittinger F., Brochhausen C., Kohler H., Lehr H. et al. Differential expression of cell adhesion molecules in inflamed appendix: correlation with clinical stage // J. Pathol. 1998. Vol. 186, N 4. P. 422-428.
7. Brochhausen C., Bittinger F., Schmitt V.H., Kommoss F. et al. Expression of E-selectin and vascular cell adhesion molecule-1 in so-called «negative» appendices: first results to support the pathological diagnosis in borderline cases // Eur. Surg. Res. 2010. Vol. 45, N 3-4. P. 350-355. doi: 10.1159/000321698.
8. Hachim M.Y., Ahmed A.H. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on the immunopathology of acute appendicitis // Saudi Med. J. 2006. Vol. 27, N 12. P. 1815-1821.
9. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Аюшино-ва Н.И. и др. Способ патоморфологической диагностики хронического аппендицита. Пат. на изобретение RUS 2582280. 02.03.2015.
10. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г.,Аюшинова Н.И. Экспрессия маркеров апоптоза при развитии спаечного процесса в брюшной полости в эксперименте // Вестн. РАМН. 2014. № 5-6. С. 29-33.
11. Мустафин Т.И., Александрова Н.В. Клинико-анатоми-ческий анализ при остром аппендиците // Ульянов. мед.-биол. журн. 2013. № 2. С. 25-28.
12. Busca R., Pouyssegur J., Lenormand P. ERK1 and ERK2 map kinases: specific roles or functional redundancy? // Front. Cell Dev. Biol. 2016. Vol. 4. P. 53. doi: 10.3389/fcell.2016.00053.
References
1. Panasyuk A.I., Shurygina I.A., Byrgazov R.O., Grigor'ev E.G. Chronic appendicitis. Definition, diagnosis and treatment. Neot-lozhnaya meditsinskaya pomoshch'. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo [Emergency Health Care. The Journal named after N.V. Sklifosovsky]. 2016; (3): 74-8. (in Russian)
2. Tserentsyan D.M. To the diagnosis and treatment of chronic appendicitis. Zdravookhranenie Belorussii [Health Care of the Belo-russia] 1971; (7): 28-30. (in Russian)
3. Izbicki J.R., Knoefel W.T., Wilker D.K. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg. 1992; 158 (4): 227-31.
4. Hawes A.S., Whalen G.F. Recurrent and chronic appendicitis: the other inflammatory conditions of the appendix. Am Surg. 1994; 60 (3): 217-9.
5. Ferlitsch A., Puespoek A., Gasche C. Endoscopic imaging of the vermiform appendix (with video). Gastrointest Endosc. 2014; 80 (6): 1156-60. doi: 10.1016/j.gie.2014.07.048.
6. Bittinger F., Brochhausen C., Kohler H., Lehr H., et al. Differential expression of cell adhesion molecules in inflamed appendix: correlation with clinical stage. J Pathol. 1998; 186 (4): 422-8.
7. Brochhausen C., Bittinger F., Schmitt V.H., Kommoss F., et al. Expression of E-selectin and vascular cell adhesion molecule-1
in so-called «negative» appendices: first results to support the pathological diagnosis in borderline cases. Eur Surg Res. 2010; 45 (3-4): 350-5. doi: 10.1159/000321698.
8. Hachim M.Y., Ahmed A.H. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on the immunopathology of acute appendicitis. Saudi Med J. 2006; 27 (12): 1815-21.
9. Shurygina I.A., Shurygin M.G., Dremina N.N., Ayushi-nova N.I., et al. Method of pathological diagnosis of chronic appendicitis. Patent RUS 2582280, 02.03.2015. (in Russian)
10. Shurygina I.A., Shurygin M.G., Ayushinova N.I. Expression of apoptosis markers in adhesions in the abdominal cavity under the experimental conditions. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk [Annals of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2014; (5-6): 29-33. (in Russian)
11. Mustafin T.I., Alexandrova N.V. Clinical-anatomical analysis in acute appendicitis. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal [Medical and Biological Journal of Ul'yanovsk]. 2013; (2): 25-8. (in Russian)
12. Busca R., Pouyssegur J., Lenormand P. ERK1 and ERK2 map kinases: specific roles or functional redundancy? Front Cell Dev Biol. 2016; 4: 53. doi: 10.3389/fcell.2016.00053.
