CC BY
42
270
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-270-276
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.55-009.7-036.12-089
Хворостов И.Н.1, Синицын А.Г.1, Снигур Г.Л.2
клинико-морфологические основания для оперативного лечения
хронического абдоминального синдрома у детей
1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, д. 1, Россия;
2 ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр», 400081, г Волгоград, Россия
Считается, что хронический рецидивирующий абдоминальный синдром (ХРАС) с локализацией в правой подвздошной области у детей не является самостоятельной нозологической единицей и служит диагнозом исключения. Представлены собственные данные анализа клинических проявлений, патоморфологии и иммуногисто-химии тканей удаленных червеобразных отростков у 55 больных ХРАС и у 35 детей с острым деструктивным аппендицитом. Установлена низкая прогностическая значимость аппендикулярных шкал для определения показаний к оперативному лечению ХРАС. Патоморфологически определены признаки хронического воспаления с фиброзом слизистой и подслизистой оболочек аппендикса у детей с ХРАС. Иммуногистохимически у больных ХРАС выявлена выраженная экспрессия протеинов VEGF, MMP-9 и VCAM-1 преимущественно в подслизистом слое и мышечной оболочке, умеренная — для Collagen-III-alpha-l, слабая — для протеина VIP. Большее число клеток были MMP-9-позитивными, умеренное их число — VEGF-, VIP- и CoUagen-III-alpha-1-позитивными. Исчезновение болевого синдрома после аппендэктомии отмечено у 86% пациентов с ХРАС. Эти данные и установленные изменения в удалённых червеобразных отростках больных ХРАС, отличающихся от острого воспаления, позволяют считать обоснованной аппендэктомию как способ лечения ХРАС у детей.
Ключевые слова: дети; хронический рецидивирующий абдоминальный синдром; аппендицит; иммуноги-стохимия, матриксные металлопротеиназы, оперативное лечение.
Для цитирования: Хворостов И.Н., Синицын А.Г., Снигур Г.Л. Клинико-морфологические основания для оперативного лечения хронического абдоминального синдрома у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5):270-276. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(5)-270-276.
KhvorostovI.N.1, Sinitsyn A.G.1, Snigyr G.L.2
clinical and morphological justification of the surgical treatment of chronic abdominal syndrome in children
1 Volgograd State Medical University, 1, Pavshikh bortsov square, Volgograd, 400131, Russian Federation;
2 Volgograd medical scientific center, 1G, Rokossovskogo str., Volgograd, 400081, Russian Federation
The chronic recurrent abdominal syndrome (CRAS) in the right lower fossa in children is believed not to be independent nosological unit and is diagnosed as an exception. We carried out comparative studies of the clinical picture, results of morphological and immunohistochemical studies of remote appendicitis in 55 CRAS children and 35 children with acute destructive appendicitis. The low prognostic significance of appendicular scales for the determination of indications to the surgical treatment of CRAS was established. Morphological examination in most cases revealed signs of chronic inflammation with fibrosis of the mucosa and submucosa of the appendix in CRAS children. Immunohistochemical studies revealed the pronounced expression of protein VEGF, MMP-9 and VCAM-1 predominantly in the submucosal and the muscular layer, moderate expression for Collagen-III-alpha-l. The low number ofpositively stained cells for the VIP protein located both in the mucosa and in the submucosa. The number of MMP-9-positive cells was the largest, there was seen a moderate amount of VEGF, VIP and Collagen-III-alpha-l-positive cells. The disappearance of the abdominal syndrome after appendectomy was noted in 6% of CRAS patients. Recurrence ofpain was observed in girls ofpubertal age with the irregular menstrual cycle. The established changes in remote appendicitis, other than acute inflammation, make it possible to consider reasonable appendectomy as a way of treating CRAS in children.
Keywords: chronic recurrent abdominal syndrome; children; appendicitis; surgical treatment; immunohistochem-istry.
For citation: Khvorostov I.N., Sinitsyn A.G., Snigyr G.L. Clinical and morphological justifications for the surgical treatment of recurrent abdominal syndrome with right iliac fossa pain in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(5): 270-276. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-270-276
For correspondence: Igor N. Khvorostov, MD, PhD, DSci., head of the Department for Pediatric Surgery, Volgograd State Medical University, 1, Pavshikh bortsov square, Volgograd, 400131, Russian Federation. E-mail: IKhvorostov@gmail.com
Information about authors:
KhvorostovI.N., http //orcid.org/0000-0002-1370-6876 Sinitsyn A. G., http://orcid.org/0000-0002-8308-8364 Snigyr G.L., http://orcid.org/0000-0002-8612-6186
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 19.09.2017 Accepted 20.09.2017
Для корреспонденции: Хворостов Игорь Николаевич, доктор мед. наук, зав. каф. детской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, E-mail: IKhvorostov@gmail.com.
ORIGINAL ARTIcLE
оли в животе — одна из самых распространённых жалоб у детей. Диагностическая и лечебная тактика при остром абдоминальном синдроме чётко регламентирована и в большинстве случаев не вызывает затруднений [1—3]. При хроническом абдоминальном синдроме у детей даже тщательно проведённое лабораторное и инструментальное обследование нередко не позволяет установить причину болевого синдрома [4]. Консервативное лечение у части больных оказывается неэффективным [5]. В таких случаях данное состояние может быть классифицировано как хронический рецидивирующий абдоминальный синдром (ХРАС) с локализацией в правой подвздошной области или хронический аппендицит (ХА) [3, 6]. Терминология, как и дальнейшая тактика лечения, до настоящего времени являются предметом дискуссий. Чаще всего таким больным выполняется диагностическая лапароскопия и последующая аппендэктомия. Приводятся данные об исчезновении болевого синдрома у 40—90% больных после аппендэктомии [7, 8]. Однако обоснованных показаний к оперативному лечению пока не разработано, поскольку диагноз ХРАС и ХА считаются диагнозами исключения. В подтверждение адекватности оперативного лечения указывается, что в 70—75% удалённых червеобразных отростков при рутинном морфологическом исследовании обнаруживают признаки хронического воспалительного процесса [9].
Для выявления воспалительных изменений аппендикса ведутся поиски новых маркеров из числа ци-токинов и факторов роста. Предполагается активная роль вазоактивного интестинального пептида (VIP) в развитии болевого синдрома при остром аппендиците. Установлено увеличение локальной экспрессии молекул сосудистой клеточной адгезии 1-го типа (VCAM-1/CD106) в ранних стадиях острого аппендицита [10—12]. Показано увеличение локальной экспрессии матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) при деструктивных формах аппендицита [13, 14]. Однако ещё не определено значение коллагена III типа (Collagen-III-alpha-1) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в механизмах повреждения аппендикса при остром и хроническом воспалении. Если иммунные механизмы повреждения аппендикса при остром аппендиците активно изучаются, в отношении ХРАС такие сведения по-прежнему отсутствуют.
В связи с этим нами проведён анализ данных клинической картины, морфологических и иммуно-гистохимических исследований для определения рациональной тактики хирургического лечения детей с ХРАС.
Материалы и методы
Работа выполнена в рамках гранта Администрации Волгоградской области «Разработка и внедрение инновационных методов диагностики и лечения острых процессов в брюшной полости у детей». Проведено обследование и лечение 55 детей с ХРАС в возрасте 8—14 лет (1-я группа). Критерием включения в 1-ю группу было наличие периодических болей в животе с локализацией в правой подвздошной области без документально-
го подтверждения, перенесённого аппендикулярного инфильтрата или абсцесса при продолжительности болевого синдрома более 6 мес. Во 2-ю группу вошли 35 больных с деструктивными формами острого аппендицита. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с применением мимических (Pain Faces Scale) или визуальных аналоговых шкал боли (Numerical Rating Scale) по балльной системе от 0 до 10 баллов в зависимости от возраста пациентов [15, 16].
Для оценки клинической картины больных обеих групп использовали международные прогностические шкалы, принятые для диагностики острого аппендицита (Paediatric Appendicitis Score и Alvarado score) [17]. Для исключения сопутствующей патологии у детей 1-й группы применяли также инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза, фиброгастродуоденоскопию, ирригографию по стандартной методике.
Морфологию удалённых червеобразных отростков изучали методом световой микроскопии по стандартной методике. Иммуногистохимические исследования выполняли в соответствии с протоколами фирм-производителей антител с использованием систем детекции UltraVision («LabVision», Великобритания) и хромогена—диаминобензидина (ДАБ), протокола высокотемпературной демаскировки антигенов в мини-автоклаве Pascal («DakoCytomation», Дания) при помощи стандартных наборов первичных поликлональных антител к VEGF, MMP-9, VCAM-1 («LabVision», Великобритания), VIP, Collagen-III-alpha-1 («Gene Tex», США). Иммуногистохимическую реакцию оценивали визуально в баллах с учётом интенсивности окраски или определяли удельное количество позитивно окрашенных клеток стандартизованными методами мор-фометрии в иммуногистохимии с помощью системы анализа изображений [18, 19].
Оперативное лечение больных 1-й группы проводили в случае отсутствия эффекта консервативной терапии, сохранения локализованных болей в правой подвздошной области без признаков раздражения брюшины при рецидивирующем течении заболевания продолжительностью более 6 мес, выявления рентгеновских признаков колоаппендикулярного реф-люкса с задержкой бария в червеобразном отростке, визуализации каловых конкрементов в аппендиксе. Все операции были выполнены лапароскопическим доступом. Катамнестические исследования проводили в сроки 6 и 12 мес после операции. Результат оперативного лечения считали удовлетворительным при полном исчезновении болевого синдрома в указанные сроки наблюдения, неудовлетворительным — при рецидиве болевого синдрома.
Статистическая обработка всех полученных данных проведена с помощью программы SPSS 17.0 для Windows с применением методов линейного корреляционного, кластерного анализов. В случае ненормального распределения количественных признаков или неравенстве дисперсий применяли U-критерий Манна—Уитни. Значимость различий оценивали с помощью непараметрических тестов: Вилкоксона— Манна—Уитни, для категорийных переменных —
272
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-270-276
оригинальная статья
методом Мак-Немара (хи-квадрат). Клиническую информативность диагностических тестов, чувствительность и специфичность параметров оценивали с помощью ЯОС-анализа.
Результаты
Установлены значимые различия в интенсивности болевого синдрома между сравниваемыми группами. У больных 1-й группы средняя интенсивность болевого синдрома составила 5,4 балла (95% ДИ 4,5—6,2; df — 10,1), у детей 2-й группы — 7,6 балла (95% ДИ 7,6—8,1; df — 10,1). При этом было выявлено значимое несоответствие клинической картины ХРАС у детей критериям острого аппендицита. Так, средние значения шкалы Альварадо для ХРАС составили 3,5 балла (95% ДИ 3,1—4,0; df — 16), а величина педиатрической шкалы аппендицита — 3,8 балла (95% ДИ 3,3—4,4; df — 16) при средних значениях для острого аппендицита от 8 баллов (95% ДИ 7,2—10; df — 16).
Самыми информативными оказались неспецифические признаки: локальная болезненность определялась в 94,1% наблюдений, наличие нарушений функции желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты — у 76,5% больных (табл. 1). При этом локальное напряжение передней брюшной стенки было отмечено у 35,3% больных ХРАС. Вместе с тем у всех больных 1-й группы отсутствовали лабораторные признаки воспаления в виде лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы. Эти данные свидетельствуют о том, что принятые методы балльной оценки клинической картины аппендицита не позволяют определить показания к хирургическому лечению ХРАС у детей.
Дискриминантный анализ с построением ЯОС-кривой показал низкую прогностическую значимость (АиС-0,09; 95% ДИ 0,01—1,0;р < 0,0001) шкалы Альварадо для определения чувствительности и специфичности прогнозирования показаний к оперативному лечению ХРАС (см. рисунок на 3-й полосе обложки). Аналогичные данные были получены при анализе педиатрической шкалы аппендицита.
Установлено, что обе шкалы имеют низкую прогностическую значимость в определении показаний к оперативному лечению ХРАС у детей с локализацией в правой подвздошной области, что обусловливает необходимость разработки новых моделей прогнозирования ХРАС.
Гистологическое исследование выявило у 4 пациентов 1-й группы изменения червеобразного отростка в виде простого или поверхностного аппендицита. В 51 случае были определены существенные изменения: в 43 удалённых отростках — признаки хронического воспаления в виде атрофии слизистой оболочки и фиброза стенки, в 8 отростках — участки язвенного и некротического поражения стенки по типу флегмоноз-ного аппендицита. В препаратах признаки умеренного нарушения кровообращения (полнокровие сосудов, отек мышечного слоя, фиброз, краевое стояние эритроцитов, микротромбозы, очаговые периваскулярные кровоизлияния) преобладали над воспалительными и деструктивными изменениями, а воспалительная лейкоцитарная инфильтрация была локализована в
Таблица 1
Характеристика клинических и лабораторных признаков ХРАС у детей
Симптом Частота встречаемости симптомов, % Р
1-я группа 2-я группа
Локальное напряжение 35,3 64,7 0,001
Локальная болезненность 94,1 100 0,4
Анорексия 29,4 70,6 0,2
Гипертермия 11,8 88,2 0,01
Тошнота, рвота 76,5 23,5 0,5
Лейкоцитоз 5,9 94,1 0,01
Нейтрофилёз — 100 0,01
Миграция болей — 100 0,01
Примечание. p — достоверно при p < 0,05.
пределах слизистой оболочки аппендикса. У больных 2-й группы наравне с выраженными нарушениями кровообращения слизистой оболочки определялись деструктивные и воспалительные изменения в виде субтотального некроза слизистой оболочки, диффузной лейкоцитарной инфильтрации всех слоев стенки червеобразных отростков с преобладанием в экссудате нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов.
При иммуногистохимическом исследовании червеобразных отростков больных 1-й группы была выявлена выраженная экспрессия протеинов VEGF, MMP-9 и VCAM-1 преимущественно в подслизи-стом слое и мышечной оболочке. Экспрессия белка Collagen-III-alpha-1 носила умеренно выраженный характер, а протеина VIP — слабовыраженный, в виде небольшого количества позитивно окрашенных клеток, расположенных как в слизистой оболочке, так и в подслизистом слое (табл. 2).
При анализе иммунопозитивных клеток наибольшее число клеток были MMP-9-позитивными, умеренное количество VEGF, VIP и Collagen-III-alpha-1-позитивными. Во 2-й группе при иммуногистохимиче-ском исследования обнаружено уменьшение экспрессии всех исследуемых белков, что могло быть обусловлено повреждением антигенных детерминант гидролитическими ферментами нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов в очаге активного флегмонозного воспаления. Отмечена умеренная экспрессия VEGF, незначительная — VIP (преимущественно в кровеносных сосудах мышечного слоя) и Collagen-III-alpha-1, сомнительная — MMP-9 и VIP. Все исследуемые протеины выявлялись в единичных клетках преимущественно мышечного и серозного слоев (см. табл. 2).
О бсуждение
Различия в терминах «хронический рецидивирующий болевой синдром» или «хронический аппендицит» являются до настоящего времени предметом
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 2
Иммуногистохимическая характеристика экспрессии антигенов в слизистой оболочке червеобразных отростков
Первичные антитела Интенсивно сть экспрессии Количество клеток
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
VEGF +++ ++ ++ +
MMP-9 +++ + +++ +
VCAM-1 +++ + + +
VIP + + ++ +
Collagen-III-alpha-1 ++ + ++ +
Примечание. + — слабая экспрессия; ++ — умеренная экспрессия; +++ — выраженная экспрессия.
активного обсуждения. Считается, что ХА как нозологическая форма может быть определён только после перенесённого острого аппендицита. Локальный болевой синдром, не соответствующий критериям острого воспаления, трактуется как ХРАС. Вместе с тем в англоязычной литературе термин «хронический аппендицит» является синонимом ХРАС без указания на перенесённый острый приступ аппендицита [3, 6]. Эти терминологические различия отражаются на тактике лечения. Удаление ХА после перенесённого инфильтрата или абсцесса рекомендуют проводить не ранее чем через 6 мес после купирования острого воспаления [20]. Однако тактика лечения ХРАС до настоящего времени не определена. Ведущим фактором в определении показаний к его хирургическому лечению являются клинические данные: сохранение болевого синдрома, отсутствие сопутствующей патологии и неэффективность консервативного лечения [21, 22].
Проведённый нами анализ позволяет поддержать эту позицию. Установленная нами низкая прогностическая ценность имеющихся международных аппендикулярных шкал для диагностики ХРАС указывает на необходимость чёткого определения объёма обследования и показаний к хирургическому вмешательству. При этом важно отметить, что диагностическая лапароскопия больным детям с хроническим абдоминальным синдромом показана как заключительный этап обследования для установления возможного источника болей в правой подвздошной области. Поэтому при обнаружении другого этиологического фактора (перекрута гидатиды правого яичника, некроза жирового привеска ободочной кишки и других) и при отсутствии изменений самого червеобразного отростка аппендэктомия ранее не проводилась. Достоверными макроскопическими признаками ХА при лапароскопии являются наличие локального спаечного процесса с вовлечением червеобразного отростка, его пальпаторная ригидность или атрофия отростка, пальпируемые каловые камни в просвете, дивертикулы, мукоцеле [3, 17]. Однако некоторые формы патологии червеобразного отростка (нейро-
генная аппендикопатия и другие) не сопровождаются видимыми макроскопическими изменениями и могут быть диагностированы только после гистологического исследования [23, 24]. Поэтому мы считаем, что аппендэктомию целесообразно выполнять, даже если во время смотровой лапароскопии не обнаружено явной причины абдоминального синдрома. Клиническим подтверждением эффективности аппен-дэктомии у больных ХРАС можно считать полное исчезновение болевого синдрома в катамнезе. В нашем исследовании полное выздоровление отмечено у 47 (86%) пациентов. Рецидив болей у 8 (14%) больных был расценен как неудовлетворительный результат, однако нужно учитывать, что все эти пациенты — девочки пубертатного возраста с нарушениями менструального цикла [25].
Высокая клиническая эффективность аппендэкто-мии после тщательного неинвазивного обследования и смотровой лапароскопии у больных ХРАС в правой подвздошной области указывает на целесообразность хирургического вмешательства. Проведение аппендэктомии при ХРАС в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению и не сопровождается осложнениями, о чём обязательно должны быть информированы пациенты и их родители. Выбранная тактика лечения определяется тем, что при гистологическом исследовании удалённых макроскопически «нормальных» червеобразных отростков у больных ХРАС в большинстве случаев (до 70%) обнаружены значимые структурные изменения. У большинства больных 1-й группы характерным был склероз слизистой и подслизистой оболочек с минимальной воспалительной нейтрофильной инфильтрацией в слизистой оболочке. У больных 2-й группы были обнаружены воспалительные изменения всех слоев аппендикса с диффузной воспалительной инфильтрацией сегментоядерными нейтрофилами. Обнаруженные изменения являются морфологическими критериями воспаления, однако если у больных 2-й группы изменения характеризовались как деструктивные, у пациентов 1-й группы преобладали признаки умеренного нарушения кровообращения и фиброза. Патоморфологически изменения аппендикса у больных 1-й группы можно определить как продолжающееся или рецидивирующее воспаление, приводящее к инволюции органа в виде его фиброза. Выявление гистологических признаков поверхностного аппендицита и флегмонозного воспаления у больных 1-й группы не противоречит общей морфологической картине. Представляется, что наличие воспалительных изменений в червеобразном отростке является подтверждением необходимости оперативного лечения. В большинстве случаев нами были обнаружены склеротические изменения в подслизи-стом и мышечном слоях удалённых аппендиксов, что подтверждает наличие хронического воспаления и может быть достаточным основанием для хирургической тактики лечения.
Использование иммуногистохимических методов позволило получить новые данные о характере воспалительных изменений в червеобразном отростке у больных ХРАС. ММР-9 — это цинкзависимая пеп-
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-270-276
оригинальная статья
тидаза, способная расщеплять белки внеклеточного матрикса, преимущественно коллагены I и IV типов, регулировать транскрипцию цитокинов и факторов роста, потенциально участвующих в разрушении тканей [13, 14]. Активаторами MMP-9 могут выступать маркеры воспаления ИЛ-6 и ФНО-а и активированные нейтрофилы. Недавние исследования показали, что повышение экспрессии ММР-9 наблюдается при воспалительных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта, перфоративных формах аппендицита и некротическом энтероколите у недоношенных [13, 26—28]. Обнаруженное нами значительное увеличение экспрессии MMP-9 в подслизистом и слизистом слоях удалённых аппендиксов у больных 1-й группы в сравнении с деструктивными формами противоречит принятым представлениям. Однако в исследовании А. Solberg и соавт. [13] сравнение проводилось с неизмененными отростками, удалёнными при симультанных операциях. Обнаруженные нами изменения могут быть следствием разрушения антигенных детерминант гидролитическими ферментами нейтрофиль-ных сегментоядерных гранулоцитов в очаге активного воспаления у пациентов с деструктивными формами аппендицита. С другой стороны, можно полагать, что высокий уровень экспрессии MMP-9 обусловлен рецидивирующим воспалительным процессом, приводящим к формированию фиброзных изменений в отростке больных ХРАС.
При анализе изменений экспрессии белка VEGF, который является гликопротеином, стимулирующим формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов и увеличивающим их проницаемость, было показано, что VEGF — часть системы, отвечающей за транспорт кислорода к тканям в ситуациях, когда циркуляция крови недостаточна или необходима для обеспечения коллатерального кровообращения [29]. Поэтому увеличение экспрессии и числа VEGF-позитивных клеток может отражать реакцию на локальную гипоксию у детей с ХРАС путём неоваскуляризации в условиях хронического патологического процесса. Обнаруженные изменения в виде полнокровия сосудов свидетельствуют о наличии гипоксии как превалирующего фактора ХРАС. VCAM-1 (CD106) — молекула клеточной адгезии, которая представляет собой трансмембранный гликопротеин, член суперсемейства иммуноглобулинов. Этот белок экспрессируется в сосудистом эндотелии при ряде воспалительных процессов и является одним из способов адгезии и миграции лимфоцитов и моноцитов, но не ней-трофилов к эндотелиальным клеткам, обеспечивая пролиферацию эндотелия во время ангиогенеза. Обнаруженные изменения могут определять менее агрессивное течение ХРАС с преобладанием хронического воспаления над острым [10].
Установленная нами высокая интенсивность экспрессии VIP у больных 1-й группы, в 2 раза превышающая таковую у детей 2-й группы, согласуется с данными о выраженной экспрессии VIP в группе морфологически нормальных отростков у пациентов с симптомами острого аппендицита [30, 31]. Очевидно, выявленное
нами увеличение экспрессии VIP у детей 1-й группы является одним из значимых факторов возникновения острых болей в животе при отсутствии острого воспаления аппендикса, что может трактоваться термином «нейрогенная аппендикопатия» [23, 24]. Именно поэтому высокая экспрессия VIP может определять сохранение болевого синдрома и неэффективность консервативного лечения пациентов ХРАС, что является аргументом в пользу его оперативного лечения.
Известно, что Collagen-Ш-alphа-1 синтезируется в ранних стадиях заживления ран, но по мере созревания рубца его синтез сокращается и постепенно увеличивается синтез коллагена I типа [4]. В нашем исследовании количество клеток и интенсивность экспрессии collagen-III-alpha-1 в обеих группах существенно не различались, что может быть проявлением однонаправленных воспалительных изменений и сходства механизмов склерозирования в условиях острого и хронического воспаления. Следует учитывать также значимое влияние нарушений кишечного микробиома у больных детей, наблюдаемое не только при аппендиците, но и при других формах патологии, и требующее своевременной коррекции [32—34].
Таким образом, выявленные нами изменения структуры червеобразных отростков, удалённых у больных ХРАС, не соответствуют принятой концепции развития деструктивных форм аппендицита. Обнаруженные иммуногистохимические изменения указывают на аутоиммунные и сосудистые механизмы повреждения аппендикса при ХРАС, что свидетельствует о необходимости изменения парадигмы ведения таких больных и выполнения аппендэкто-мии как способа лечения ХРАС у детей [35].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарность. Работа выполнена в рамках гранта Администрации Волгоградской области «Разработка и внедрение инновационных методов диагностики и лечения острых процессов в брюшной полости у детей».
ЛИТЕРАТУРА
1. Partecke L.I., Thiele A., Schmidt-Wankel F., Kessler W., Wodny M., Dombrowski F. et al. Appendicopathy — a clinical and diagnostic dilemma. Int J. Colorectal. Dis. 2013; 28(8): 1081—9.
2. Rentea R.M., Peter S.D., Snyder c.L. Pediatric appendicitis: state of the art review. Pediatr. Surg. Int. 2017; 33(3): 269—83.
3. Kim D., Butterworth S.A., Goldman R.D. chronic appendicitis in children. Can. Fam. Physician. 2016; 62(6): e304-5.
4. Bakal U., Aydin S., Sarac M., Kuloglu T., Kalayci M., Artas G. Serum, Saliva, and Urine Irisin with and Without Acute Appendicitis and Abdominal Pain. Biochem. Insights. 2016; 9: 11—7. doi: 10.4137/ Bci.S39671.
5. Svensson J.F., Hall N.J., Eaton S., Pierro A., Wester T. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012; 22(1): 185—94.
6. Steiner Z., Buklan G., Stackievicz R., Gutermacher M., Litmanovitz I., Golani G., Arnon S. conservative treatment in uncomplicated acute appendicitis: reassessment of practice safety. Eur. J. Pediatr. 2017; 176(4): 521—7.
7. Hamill J.K., Rahiri J.L., Gunaratna G., Hill A.G. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review. Surg. Endosc. 2017; 31(6): 2357—65.
8. Hori T., Machimoto T., Kadokawa Y., Hata T., Ito T., Kato S. et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: How to discourage surgeons using inadequate therapy. WorldJ. Gastroenterol. 2017; 23(32): 5849—59.
ORIGINAL ARTicLE
9. Jacob R., Shavit I. Emergency Department Pain Management of Acute Abdominal Pain and Acute Appendicitis in Children. Isr. Med. Assoc. J. 2016; 18(11): 689—91.
10. Hachim M.Y., Ahmed A.H. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on the immunopathology of acute appendicitis. saudi Med. J. 2006; 27(12): 1815—21.
11. Kharbanda A.B., Cosme Y., Liu K., Spitalnik S.L., Dayan P.S. Discriminative accuracy of novel and traditional biomarkers in children with suspected appendicitis adjusted for duration of abdominal pain. Acad. Emerg. Med. 2011; 18(6): 567—74.
12. Barroso T.V.V., Sales P.G.O., Petroianu A. Assesment of the Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP) in Morphologically Normal Appendices Removed from Patients with Clinical Diagnosis of Acute Appendicitis. emerg. Med (Los Angel). 2015; 5: 256. doi:10.4172/2165-7548.1000256.
13. Solberg A., Holmdahl L., Falk P., Wolving M., Palmgren I., Ivarsson M.-L. Local and Systemic Expressions of MMP-9, TIMP-1 and PAI-1 in Patients Undergoing Surgery for Clinically Suspected Appendicitis. Eur. surg. Res. 2012; 48(2): 99—105.
14. Benito J., Acedo Y., Medrano L., Barcena E., Garay R.P., Arri E.A. Usefulness of new and traditional serum biomarkers in children with suspected appendicitis. Am. J. emerg. Med. 2016; 34(5): 871—6.
15. Ohmann C., Yang Q., Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Eur. J. surg. 1995; 161(4): 273—81.
16. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J. Pediatr. surg. 2002; 37(6): 877—81.
17. Prada Arias M., Salgado Barreira A., Montero Sánchez M., Fernández Eire P., García Saavedra S., Gómez Veiras J., Fernández Lorenzo J.R. Appendicitis versus non-specific acute abdominal pain: Paediatric Appendicitis Score evaluation. An. Pediatr. (Barc.). 2017. pii: S1695-4033(17)30015-2. doi: 10.1016/j. anpedi.2017.01.006.
18. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимиче-ской диагностике опухолей человека. Изд. 3-е. Казань, 2004.
19. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and Genomic Applications. 4th ed. Elsevier. 2014.
20. Burjonrappa S., Rachel D. Pediatric appendectomy: optimal surgical timing and risk assessment. Am. surg. 2014; 80(5): 496—9.
21. Kwan K.Y., Nager A.L. Diagnosing pediatric appendicitis: usefulness of laboratory markers. Am. J. emerg. Med. 2010; 28(9): 1009—15.
22. Pham X.D., Sullins V.F., Kim D.Y., Range B., Kaji A.H., de Virgilio C.M., Lee S.L. Factors predictive of complicated appendicitis in children. J. surg. Res. 2016; 206(1): 62—6.
23. Franke C., Gerharz C.D., Bohner H., Ohmann C., Heydrich G., Kramling H.J. et al. Neurogenic appendicopathy in children. Eur. J. Pediatr. surg. 2002; 12(1): 28—31.
24. Sesia S.B., Mayr J., Bruder E., Haecker F.M. Neurogenic appendi-copathy: clinical, macroscopic, and histopathological presentation in pediatric patients. Eur. J. Pediatr. surg. 2013; 23(2): 238—42.
25. Naffaa L., Deshmukh T., Tumu S., Johnson C., Boyd K.P., Meyers A.B. Imaging of Acute Pelvic Pain in Girls: Ovarian Torsion and Beyond. curr. Probl. Diagn. Radiol. 2017; 46(4): 317—29.
26. Смирнов И.Е., Харитонова А.Ю., Кучеренко А.Г., Шавров А.А. Цитокины и матриксные металлопротеиназы при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Российский педиатрический журнал. 2012; 2: 3—8.
27. Хворостов И.Н., Дамиров О.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Петрашева Е.С., Шрамко В.Н. и др. Кальпротектин и матриксные металлопротеиназы при язвенно-некротическом энтероколите у новорожденных детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 6: 37—44.
28. Хворостов И.Н., Смирнов И.Е., Дамиров О.Н., Кучеренко А.Г., Шрамко В.Н., Синицын А.Г. и др. Прогнозирование течения и исходов язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Российский педиатрический журнал. 2014; 2: 10—4.
29. Ferrara N. VEGF-A: a critical regulator of blood vessel growth. Eur. cytokineNetw. 2009; 20(4): 158—63.
30. Xiong S., Puri P., Nemeth L., O'Briain D.S., Reen D.J. (2000) Neuronal hypertrophy in acute appendicitis. Arch. Pathol. lab. Med. 2000; 124: 1429—33.
31. Bouchard S., Russo P., Radu A.P., Adzick N.S. Expression of neuropeptides in normal and abnormal appendices. J. Pediatr. surg. 2001; 36: 1222—6.
32. Смирнова Г.И., Манкуте Г.Р. Микробиота кишечника и атопический дерматит у детей. Российский педиатрический журнал. 2015; 18(6): 46—53.
33. Salo M., Marungruang N., Roth B., Sundberg T., Stenstrom P., Arnbjornsson E. et al. Evaluation of the microbiome in children's appendicitis. int. J. colorectalDís. 2017; 32(1): 19—28.
34. Onubi O.J., Poobalan A.S., Dineen B., Marais D., McNeill G. Effects of probiotics on child growth: a systematic review. J. Health Popul. NuK 2015; 34(1): 8. doi: 10.1186/s41043-015-0010-4.
35. Mak G.Z., Loeff D.S. Paradigm Shifts in the Treatment of Appendicitis. Pediatr. Ann. 2016; 45(7): 235—40.
REFERENCES
1. Partecke L.I., Thiele A., Schmidt-Wankel F., Kessler W., Wodny M., Dombrowski F. et al. Appendicopathy — a clinical and diagnostic dilemma. Int. J. colorectal. Dis. 2013; 28(8): 1081—9.
2. Rentea R.M., Peter S.D., Snyder C.L. Pediatric appendicitis: state of the art review. Pediatr. surg. int. 2017; 33(3): 269—83.
3. Kim D., Butterworth S.A., Goldman R.D. Chronic appendicitis in children. can. Fam. Physician. 2016; 62(6): e304-5.
4. Bakal U., Aydin S., Sarac M., Kuloglu T., Kalayci M., Artas G. Serum, Saliva, and Urine Irisin with and Without Acute Appendicitis and Abdominal Pain. Biochem. insights. 2016; 9: 11—7. doi: 10.4137/BCI.S39671.
5. Svensson J.F., Hall N.J., Eaton S., Pierro A., Wester T. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Eur. J. Pediatr. surg. 2012; 22(1): 185—94.
6. Steiner Z., Buklan G., Stackievicz R., Gutermacher M., Litmano-vitz I., Golani G., Arnon S. Conservative treatment in uncomplicated acute appendicitis: reassessment of practice safety. Eur. J. Pediatr. 2017; 176(4): 521—7.
7. Hamill J.K., Rahiri J.L., Gunaratna G., Hill A.G. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review. surg. endosc. 2017; 31(6): 2357—65.
8. Hori T., Machimoto T., Kadokawa Y., Hata T., Ito T., Kato S. et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: How to discourage surgeons using inadequate therapy. World J. Gastroenterol. 2017; 23(32): 5849—59.
9. Jacob R., Shavit I. Emergency Department Pain Management of Acute Abdominal Pain and Acute Appendicitis in Children. isr. Med. Assoc. J. 2016; 18(11): 689—91.
10. Hachim M.Y., Ahmed A.H. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on the immunopathology of acute appendicitis. saudi Med.. J. 2006; 27(12): 1815—21.
11. Kharbanda A.B., Cosme Y., Liu K., Spitalnik S.L., Dayan P.S. Discriminative accuracy of novel and traditional biomarkers in children with suspected appendicitis adjusted for duration of abdominal pain. Acad. emerg. Med. 2011; 18(6): 567—74.
12. Barroso T.V.V., Sales P.G.O., Petroianu A. Assesment of the Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP) in Morphologically Normal Appendices Removed from Patients with Clinical Diagnosis of Acute Appendicitis. emerg. Med (LosAngel). 2015; 5: 256. doi:10.4172/2165-7548.1000256.
13. Solberg A., Holmdahl L., Falk P., Wolving M., Palmgren I., Ivars-son M.-L. Local and Systemic Expressions of MMP-9, TIMP-1 and PAI-1 in Patients Undergoing Surgery for Clinically Suspected Appendicitis. Em surg. Res. 2012; 48(2): 99—105.
14. Benito J., Acedo Y., Medrano L., Barcena E., Garay R.P., Arri E.A. Usefulness of new and traditional serum biomarkers in children with suspected appendicitis. Am. J. emerg. Med. 2016; 34(5): 871—6.
15. Ohmann C., Yang Q., Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Em J. surg. 1995; 161(4): 273—81.
16. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J. Pediatr. surg. 2002; 37(6): 877—81.
17. Prada Arias M., Salgado Barreira A., Montero Sánchez M., Fernández Eire P., García Saavedra S., Gómez Veiras J., Fernández Lorenzo J.R. Appendicitis versus non-specific acute abdominal pain: Paediatric Appendicitis Score evaluation. An. Pediatr. (barc.). 2017. pii: S1695-4033(17)30015-2. doi: 10.1016/j.anpedi.2017.01.006.
18. Petrov S.V., Reikhlin N.T. Manual on immunohistochemical diagnosis of human tumors. [Rukovodstvo po immunogistokhimicheskoy di-agnostike opukholey cheloveka]. 3th ed. Kazan, 2004. (in Russian)
19. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and Genomic Applications. 4th ed. Elsevier. 2014.
20. Burjonrappa S., Rachel D. Pediatric appendectomy: optimal surgical timing and risk assessment. Am. surg. 2014; 80(5): 496—9.
21. Kwan K.Y., Nager A.L. Diagnosing pediatric appendicitis: usefulness of laboratory markers. Am. J. emerg. Med. 2010; 28(9): 1009—15.
22. Pham X.D., Sullins V.F., Kim D.Y., Range B., Kaji A.H., de Virgilio C.M., Lee S.L. Factors predictive of complicated appendicitis in children. J. surg. Res. 2016; 206(1): 62—6.
23. Franke C., Gerharz C.D., Böhner H., Ohmann C., Heydrich G., Krämling H.J. et al. Neurogenic appendicopathy in children. eur. J. Pediatr. surg. 2002; 12(1): 28—31.
24. Sesia S.B., Mayr J., Bruder E., Haecker F.M. Neurogenic appendi-copathy: clinical, macroscopic, and histopathological presentation in pediatric patients. eur. J. Pediatr. surg. 2013; 23(2): 238—42.
25. Naffaa L., Deshmukh T., Tumu S., Johnson C., Boyd K.P., Meyers A.B. Imaging of Acute Pelvic Pain in Girls: Ovarian Torsion and
276
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-276-282
социальная педиатрия
Beyond. Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2017; 46(4): 317—29.
26. Smirnov I.E., Kharitonova A.Yu., Kucherenko A.G., Shavrov A.A. Cytokines and matrix metalloproteinases in children with upper digestive tract diseases. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 2: 3—8. (in Russian)
27. Khvorostov I.N., Damirov O.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Pe-trasheva E.S., Shramko V.N. et al. Calprotectin and matrix metalloproteinases in ulcerative-necrotizing enterocolitis in newborn infants. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 6: 37—44. (in Russian)
28. Khvorostov I.N., Smirnov I.E., Damirov O.N., Kucherenko A.G., Shramko V.N., Sinitsin A.G. et al. Features of the prediction of the course and outcomes of necrotizing enterocolitis in newborn infants Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 2: 10—14. (in Russian)
29. Ferrara N. VEGF-A: a critical regulator of blood vessel growth. Eur. Cytokine Netw. 2009; 20(4): 158—63.
30. Xiong S., Puri P., Nemeth L., O'Briain D.S., Reen D.J. (2000) Neuronal hypertrophy in acute appendicitis. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000; 124: 1429—33.
31. Bouchard S., Russo P., Radu A.P., Adzick N.S. Expression of neuro-
peptides in normal and abnormal appendices. J. Pediatr. Surg. 2001; 36: 1222—6.
32. Smirnova G.I., Mankute G.R. Intestinal microbiota and atopic dermatitis in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 18(6): 46—53. (in Russian)
33. Salo M., Marungruang N., Roth B., Sundberg T., Stenstrom P., Arn-bjornsson E. et al. Evaluation of the microbiome in children's appendicitis. Int. J. Colorectal Dis. 2017; 32(1): 19—28.
34. onubi o.J., Poobalan A.S., Dineen B., Marais D., McNeill G. Effects of probiotics on child growth: a systematic review. J. Health Popul. Nutr. 2015; 34(1): 8. doi: 10.1186/s41043-015-0010-4.
35. Mak G.Z., Loeff D.S. Paradigm Shifts in the Treatment of Appendicitis. Pediatr. Ann. 2016; 45(7): 235—40.
Поступила 19.09.2017 Принята в печать 20.09.2017
Сведения об авторах:
Синицын Алексей Геннадьевич, ассистент каф. детской хирургии ВолгГМУ; Снигур Григорий Леонидович, доктор мед. наук, зав. каф. биологии ВолгГМУ
Социальная педиатрия
© МАРТЫНОВА И.Н., ВИНЯРСКАЯ И.В., 2017 УДК 616-056.257-053.2-082-039.57:614.2
Мартынова И.Н.12, Винярская И.В.1
оптимизация лечебно-профилактической помощи детям с ожирением в условиях детской поликлиники
1 ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия;
2 ГБУЗ МО «Ивантеевская центральная городская больница», 141280, г. Ивантеевка, Московская обл., Россия
Представлены данные об организации и эффективности новой модели оказания медицинской помощи детям с ожирением в форме «Школы здоровья». Основное направление этой современной профилактической технологии — создание и поддержание мотивации семьи и ребёнка с избыточной массой тела и/или ожирением к здоровому образу жизни. Задачи: повышение информированности членов семьи и детей с ожирением о заболевании, формирование у них практических навыков по устранению нездоровых привычек, повышение качества жизни пациентов и их родственников. Для оценки эффективности «Школы здоровья» не только использовали клинические методы, но и определяли показатели качества жизни детей и подростков с помощью опросника Pediatrics Quality of Life Inventory (PedsQL™ 4.0). В исследовании приняли участие пациенты (n = 50) в возрасте от 8 до 18 лет. У 75% пациентов, занимавшихся в «Школе здоровья», была выявлена постепенная редукция массы тела с улучшением качества жизни по всем составляющим параметрам, особенно по эмоциональному и ролевому функционированию. Разработанная модель оказания медицинской помощи детям с ожирением позволила оптимизировать организацию лечебно-профилактической помощи этим больным в условиях детской поликлиники.
Ключевые слова: дети; подростки; ожирение; Школа здоровья; профилактика; качество жизни; ролевое функционирование.
Для цитирования: Мартынова И.Н., Винярская И.В. Оптимизация лечебно-профилактической помощи детям с ожирением в условиях детской поликлиники. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5)-276-282. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(5)-276-282.
Martynova I.N.1,2, Vinyarskaya I.V.1
development and evaluation of the effectiveness of the health school for children with obesity
UNDER THE coNDITioNS of THE cHILD Polyclinic
1 National Scientific and Practical center of children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation;
2 Ivanteevskaya central Municipal Hospital, Ivanteevka, Moscow region, 141280, Russian Federation
I The article is devoted to the development and evaluation of the effectiveness of the organizational model of rendering medical care to children with obesity: «Health School — Weight Control». This is a modern preventive technology. The main direction in its activity is the creation and maintenance of the motivation of the family and child with excessive body weight and/or obesity to a healthy lifestyle. Its tasks include the raise the awareness of family members and children
Для корреспонденции: Винярская Ирина Валериевна, доктор мед. наук, проф. РАН, гл. науч. сотр. лаб. социальной педиатрии. ФГАУ ННПЦЗД Минздрава Россиии, E-mail: vinjarskaya@nczd.ru
