CC BY
92021, том 24, № 3
УДК 616-006-08-039.75:616.1/9 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-3-19-23
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АССОЦИИРУЮЩИЕСЯ С НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ У ПАЛЛИАТИВНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Курченкова О. В.1, Харламова У. В.1,2, Яйцев С. В.1,2, Важенин А. В.1,2, Абдалов А. О.1
'ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», (ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»), 454092, ул. Блюхера, 42, Челябинск, Россия
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, ул. Воровского, 64, Челябинск, Россия Для корреспонденции: Курченкова Ольга Валерьевна, заведующий онкологическим отделением паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», e-mail: 89080812061@mail.ru
For correspondence: Olga V. Kurchenkova, Chelyabinsk Regional Clinical Center of Oncology and Nuclear Medicine, e-mail: 89080812061@mail.ru
Information about authors:
Kurchenkova O. V., https://orcid.org/0000-0002-4570-1404 Kharlamova U. V., https://orcid.org/0000-0003-2421-5797 Yaytsev S. V., https://orcid.org/0000-0001-5268-3892 Vazhenin A. V., https://orcid.org/0000-0002-7912-9039 Abdalov A. O., https://orcid.org/0000-0002-8516-0446
РЕЗЮМЕ
Целью работы было изучение параметров нутритивного статуса у паллиативных пациентов со злокачественными новообразованиями во взаимосвязи с профилем терапевтической коморбидности. В исследование было включено 74 онкологических пациента паллиативого профиля. Все пациенты прошли лабораторно-инструментальное обследование, был определен индекс коморбидности Charlson, проводилась интегральная оценка нутритивного статуса, креатинино-ростового индекса, прогностический нутритивный индекс. Результаты проведенного исследования продемонстрировали наличие высокой коморбидности - у 52 (70,3%) обследованных. При этом у 18 (24,3 %) больных выявлено сочетание трех хронических неинфекционных заболеваний; у 14 (19 %) больных - сочетание двух хронических неинфекционных заболеваний, у 20 (27 %) - один вид хронического неинфекционного заболевания. В подгруппе пациентов с отягощенным профилем терапевтической коморбидности наиболее часто отмечались: анемия, гипоальбуминемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, высокие показатели уровня мочевины, креатинина. Оценка изменений компонентного состава тела показала увеличение креатинино-ростового индекса у пациентов со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля с хроническими неинфекционными заболеваниями. Уменьшение тощей массы тела в данной когорте свидетельствует о развитии синдрома гиперметаболизма.
Ключевые слова: нутритивный статус, злокачественные новообразования, паллиативная помощь, коморбидность.
CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES ASSOCIATED WITH NUTRITIONAL INSUFFICIENCY IN PALLIATIVE CANCER PATIENTS
Kurchenkova O. V.1, Kharlamova U. V.1,2, Yaytsev S. V. u, Vazhenin A. V.1,2, Abdalov A. O.1
'Chelyabinsk Regional Clinical Center of Oncology and Nuclear Medicine, Chelyabinsk, Russia 2Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
SUMMARY
Nutritional insufficiency is a characteristic manifestation of the oncological process of any localization, reaching maximum severity in palliative cancer patients. According to a number of authors, a significant number of hospitalized cancer patients are diagnosed with trophological insufficiency. Inflammation has been identified as a sign of cancer and possibly a necessary condition for tumor growth and cancer maintenance. It is known that most cancer symptoms are associated with inflammation. A number of studies confirm the existence of a relationship between systemic inflammation and general oncological manifestations, one of which is a violation of the nutritional status. The aim of the work was to study the parameters of the nutritional status in palliative patients with malignant neoplasms in relation to the profile of therapeutic comorbidity. The study included 74 cancer patients of a palliative profile. All patients underwent laboratory and instrumental examination, the Charlson Comorbidity Index was determined, an integral assessment of the nutritional status, the creatinine -growth index , and the prognostic nutritional index was performed. The results of the study demonstrated the presence of high comorbidity - in 52 (70.3%) of the examined patients. At the same time, in 18 (24.3 %) patients, a combination of three chronic non-infectious diseases were detected; in 14 (19 %) patients, a combination of two chronic non-infectious diseases, in 20 (27 %) - one type of chronic non-infectious diseases. In the subgroup of patients with a burdened profile of therapeutic comorbidity, the following were most often noted: anemia, hypoalbuminemia, decreased glomerular filtration rate, high urea and creatinine levels. The assessment of changes
in the component composition of the body showed an increase in the creatinine-growth index in patients with palliative with malignant neoplasms of palliative profile with chronic non-communicable diseases. A decrease in lean body weight in this cohort indicates the development of hypermetabolism syndrome.
Key words: nutritional status, malignant neoplasms, palliative care, comorbidity.
Нутритивная недостаточность - сложное состояние, которое недостаточно диагностируется и лечится. Оно состоит из «объективных» компонентов (таких как недостаточное питание, снижение массы тела, низкая активность, потеря мышечной массы и метаболические нарушения, включая нарушения катаболизма) и "субъективных" компонентов (анорексия, раннее насыщение при приеме пищи, нарушение вкуса, хроническая тошнота, тревога, слабость и нарушение концентрации).
Комплексное лечение требует многозадачного и мультидисциплинарного подхода, направленного на выявление и лечение объективных симптомов заболевания.
Хронические неинфекционные заболевания терапевтического профиля ассоциируются с нарушениями трофологического статуса. Более того, факторы функциональной нестабильности, нарушения функции почек, факторы риска хронических неинфекционных заболеваний могут влиять на нутритивный статус [1; 2].
Данные ряда авторов демонстрируют наличие высокой коморбидности у больных со ЗНО паллиативного профиля [3]. Таким образом, актуальной является оценка трофологического статуса у онкологических паллиативных больных с терапевтической коморбидностью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 74 онкологических пациента паллиативого профиля на базе отделения паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». Всем пациентам было проведено лабораторно - инструментальное обследование, интегральная оценка нутритивного статуса. Комплексная оценка антропометрических показателей включала: измерение индекса массы тела по формуле (ИМТ = вес (кг)/рост (м2)); окружности плеча (ОП); калиперметрический метод определения жировой ткани и тощей массы тела по методу Durnin - Womersley в стандартных точках с помощью калипера (адипометра).
Производились расчеты: креатинино-росто-вого индекса (КРИ) по формуле (КРИ, % = экскреция креатинина за 24 ч, мг/рост, см х 100%); тощей массы тела (ТМТ) по формуле (ТМТ (кг)=0,029хфактическая экскреция креатинина +7,39); идеальной массы тела по Robson по формуле для мужчин IBW=52+1.9х(0.394хрост -60), для женщин IBW=49+1.7х(0.394хрост -
60); Прогностический нутритивный индекс (Prognostic Nutritional index, PNI) = 10хальбумин сыворотки (г\децилитр) + 0.005 х число лимфоцитов; обхват плеча - измеряется перпендикулярно оси плеча так, чтобы верхний край ленты касался заднего угла подмышечной впадины, ленту замыкают на наружной поверхности руки.
Статистическая обработка материала проводилась при помощи лицензионного пакета программ IBM SPSS Statistics 17.0 (США). При нормальном законе распределения признака в выборке количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±o), в противном случае рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Ме; 25%-75%). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 - с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова - Смирнова. Так как закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий двух независимых выборок проверяли по U - критерию Манна - Уитни, более двух - по H - критерию Краскала - Уоллеса. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов ранговой корреляции Спирмана (r). Для суждения о том, какие из независимых предикторов оказывают наибольшее влияние на зависимые переменные, проводился множественный пошаговый регрессионный анализ. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее или равный 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно таблице 1, медиана возраста обследованных пациентов составила 61 год, соотношение мужчин и женщин, соответственно 26 (35,13%)/48 (64,9 %). Распределение пациентов в зависимости от локализации ЗНО: С18 - 2.7%, С15 - 5.41%, С16 - 2.7%, С17 - 2.7%, С20 -5.41%, С25 - 5.41%, С34 - 16.33%, С49 - 2.7%, С50 - 16.33%, С53 - 10.81%, С54 - 10.81%, С56 -5.41%, С61 - 5.41%, С64 - 2.7%, С76 - 2.7%, С89 - 2.7%.
В группе обследованных у 28 (37,8 %) больных выявлен анемический синдром. Анемия лег-
2021, том 24, № 3
кой степени отмечалась у 14 (18,9%) пациентов, средней степени - у 10 (13,5 %) больных, у 4 (5,4%) больных диагностирована анемия тяжелой степени.
Признаки нутритивной недостаточности выявлены у 29 (39,2%) онкологических больных паллиативного профиля. У 5 пациентов (6,75 %) выявлена тяжелая степень нутритивной недостаточности, у 10 (13,5 %) - средняя степень, у 14 (18,9%) - легкая степень.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали наличие высокой коморбид-ности - у 52 (70,3%) обследованных. Среди хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) гипертоническая болезнь отмечалась у 62,2% пациентов; ишемическая болезнь сердца - у 18,9% больных; перенесенный инфаркт
Согласно представленным в таблице 2 данным, сравнение изученных антропометрических и калиперометрических показателей не выявило значимой разницы в подгруппах в зависимости от наличия нутритивной недостаточности. Трактовка изменений компонентного состава тела показала тенденцию к росту КРИ у пациентов со ЗНО паллиативного профиля с ХНИЗ. Тенденция к уменьшению ТМТ в указанной когорте может свидетельствовать о развитии синдрома гиперметаболизма (белково-энергетической недостаточности).
При проведении многофакторного регрессионного анализа выявлена взаимосвязь между наличием ХНИЗ терапевтического профиля у онкологических пациентов паллиативного профиля и КРИ ^2=0,09, р=0,071), весом ^2=0,22, р=0,003), ИМТ ^2=0,21, р=0,003), ТКЖС трицепса ^2=0,09, р=0,070), ТКЖС лопатки ^2=0,11, р=0,050), ТКЖС живота ^2=0,15, р=0,050), ТКЖС бедра ^2=0,22, р=0,050), наличием ане-
миокарда - у 2,7% обследованных; нарушения сердечного ритма документированы в 13,5% случаев; сахарный диабет отмечался у 21,6% больных, хроническая обструктивная болезнь легких - 10,8% пациентов, хроническая болезнь почек - в 24,3% случаев, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 8,1% обследованных больных. При этом у 18 (24,3 %) больных выявлено сочетание трех ХНИЗ; у 14 (19 %) больных - сочетание двух ХНИЗ, у 20 (27 %) - один вид ХНИЗ.
Исходя из данных таблицы 1 следует, что в подгруппе пациентов с отягощенным профилем терапевтической коморбидности достоверно чаще отмечалась анемия, гипоальбуминемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение показателей уровня мочевины, креатинина.
мии ^2=0,22, р=0,008), уровнем гемоглобина ^2=0,17, р=0,021), СКФ ^2=0,20, р=0,019).
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о признаках нутритивной недостаточности у 29 (39,2%) онкологических больных паллиативного профиля.
Основную роль в истощении играют интоксикационный синдром, дисфагические и дис-пептические расстройства, развитие депрессии, хронический болевой синдром. Белковый обмен у раковых больных ускорен, деградация белков превалирует над белковым синтезом, что ведет к потере азотсодержащих компонентов организма [4-6]. Специфическое противоопухолевое лечение углубляет имеющиеся расстройства питания и всегда способствует развитию значительной трофической недостаточности у ранее неистощенных больных [7].
Таблица 1
Сравнительный анализ лабораторных показателей пациентов в зависимости от наличия ХНИЗ
Показатели, ед. изм. ХНИЗ Р
Отсутствие, (п, %) Наличие, (п, %)
Анемия, % 15,8% 72,7% 0,023
Гемоглобин, г/л 121[101,75;132] 95[81,5;108,250] 0.021
Лимфоциты, х109/л 2,15[1,41;8] 1,77[1,05;19,7] 0.223
Лимфоциты, % 16,9[12;27] 18[14,5;26,2] 0.653
Общий белок, г/л 67 [60;74] 59 [54;67] 0,124
Альбумин, г/л 39,150[31,525;43,825] 32,3[27,2;37,3] 0,043
Мочевина, ммоль/л 4,9 [4,4;5,925] 7 [5,15;11,85] 0.061
Креатинин, мкмоль/л 72 [47,5;97] 90 [74;110] 0,082
СКФ, мл/мин/1,73 м2 85,29[56,465;115,25] 3,321[1,4725;6,8153] 0,041
Таблица 2
Оценка компонентного состава тела в зависимости от наличия ХНИЗ
Показатели, ед. изм. ХНИЗ р
Отсутствие (n, %) Наличие (n, %)
Рост, см 165,5 [157,5; 170,8] 166,0 [160,5;176,5] 0.59
Вес, кг 73,5 [58,75; 85,5] 52 [45,2; 60,4] 0,003
ИМТ, кг/м2 27,22 [21,02;3 2,26] 20,83 [17,44; 24,16] 0,004
КРИ, % 5,31 [4,23; 8,74] 7,71 [5,56; 10,56] 0,081
ТМТ, кг 9,65 [7,39; 10,39] 8,9 [7,55; 9,82] 0,072
PNI 39,01 [30,85; 43,29] 30,81[26,3775;36,91] 0,122
ОП, см 33 [29; 36] 21 [20; 28,5] 0,121
ТКЖС трицепса, мм 20 [12,5; 25] 10 [5; 25] 0,071
ТКЖС лопатки, мм 20 [15; 25] 12 [8; 20] 0,073
ТКЖС бицепса, мм 20 [11; 25] 12 [7; 23] 0,135
ТКЖС живота, мм 30 [17,5; 36,5] 25 [18; 30] 0,081
ТКЖС бедра, мм 30 [25; 35] 25 [22; 28] 0,061
Примечание: ОП - окружность плеча; ТКЖС - толщина кожно-жировой складки.
Отсутствие соотношений между антропометрическими (индекса массы тела), калиперометри-ческими показателями (толщины кожно - жировых складок) и питательным статусом говорит об известной несогласованности вышеуказанных параметров, скрытом характере мальнутриции у онкологических пациентов паллиативного профиля [8].
В ходе исследования выявлена высокая ко-морбидность онкологических пациентов паллиативного профиля. При проведении многофакторного регрессионного анализа показано наличие взаимосвязи между ХНИЗ терапевтического профиля и показателями нутритивного статуса. Известна ассоциация между ХНИЗ и нутритив-ными нарушениями, что рядом авторов связывается с уровнем провоспалительных цитокинов, длительностью течения терапевтической патологии, выраженностью почечной дисфункции и анемического синдрома [9; 10]. Коморбидная диагностируемость, обусловленная наличием общих патогенетических механизмов развития, постоянно увеличивается. Именно по этой причине в последнее время большое внимание уделяется проблеме комбинированного течения ряда патогенетически связанных и несвязанных между собой патологий за счет интеграции понятийного базиса в виде коморбидности. Сочетание злокачественного новообразования и ХНИЗ изучено недостаточно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интегральный анализ показателей трофоло-гического статуса выявил наличие достоверных
признаков нутритивной недостаточности у онкологических больных паллиативного профиля. Сочетание злокачественного новообразования и хронического инфекционного заболевания усугубляет нарушения нутритивного статуса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабков О. В., Рудаков Д. А., Луфт В. М., За-харенко А. А., Безмозгин Б. Г., Суров Д. А., Тен О. А., Лапицкий А. В. Нутриционная поддержка больных колоректальным раком, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом. Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. 2014;15(1),1-7.
2. Sargento, L., Longo, S., Lousada, N., dos Reis, R. P. The Importance of Assessing Nutritional Status in Elderly Patients with Heart Failure. Current Heart Failure Reports, 2014;11(2), 220-226. doi:10.1007/ s11897-014-0189-5
3. Narumi T., Arimoto T., Funayama A., Kadowaki S., Otaki Y., Nishiyama S., Takahashi H., Shishido T., Miyashita T., Miyamoto T., Watanabe T., Kubota I. The prognostic importance of objective nutritional indexes in patients with chronic heart failure. Journal of Cardiology, 2013;62(5):307-313. doi:10.1016/j. jjcc.2013.05.007
4. Харламова У. В., Важенин В. А., Ильичева О. Е., Миронченко М. Н. Хроническая болезнь почек и факторы риска анальгетической нефропа-
2021, том 24, № 3
тии у пациентов паллиативного профиля. Паллиативная медицина и реабилитация. 2017;1:30-32.
5. Макеева, Т. К., Галкин, А. А. Трофологи-ческий статус больных раком желудка. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина, 2008;S1:105-117.
6. Снеговой А. В., Бесова Н. С., Веселов А. В., Кравцов С. А., Ларионова В. Б., Сельчук В. Ю., Сокуренко В. П., Хомяков В. М. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2016;4(S2):434-450. doi:10.18027/2224-5057-2016-4s2-434-450
7. Nitenberg G., Raynard, B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2000;34(3), 137— 168. doi:10.1016/s1040-8428(00)00048-2
8. Gastelurrutia P., Lupon J., Domingo M., Ribas N., Noguero M., Martinez C., Cortes M., Bayes-Genis A. Usefulness of Body Mass Index to Characterize Nutritional Status in Patients With Heart Failure. The American Journal of Cardiology, 2011;108(8):1166— 1170. doi:10.1016/j.amjcard.2011.06.020
9. Бастриков О. Ю., Харламова У. В., Захарова А. И., Припадчев Е. А., Шахов С. А. Оценка нутритивного статуса у пациентов с симптомами сердечной недостаточности. Acta Biomedica Scientifica (East Siberian Biomedical Journal). 2020;5(4):14-20. doi:10.29413/abs.2020-5.4.2
10. Хороненко В. Э., Сергиенко А. Д., Ман-дрыка Е. А., Ягубян Р. С., Хомяков В. М., Рябов А. Б. Оценка нутритивного статуса у онкологических больных. Трудный пациент. 2018;16.5:22-26.
REFERENCES
1. Babckov O. V., Rudakov D. A., Luft V. M., Zakharenko A. A., Bezmozgin B. G., Surov D. A., Ten O. A., Lapitsky A. V. Nutrition support of patients with colorectal cancer, complicated perifocal inflammation and abscess formation. Medline.ru. Rossijskij biomedicinskij zhurnal. 2014;15(1),1-7. (In Russ.).
2. Sargento, L., Longo, S., Lousada, N., dos Reis, R. P. The Importance of Assessing Nutritional Status in Elderly Patients with Heart Failure. Current Heart
Failure Reports, 2014;11(2), 220-226. doi:10.1007/ s11897-014-0189-5
3. Narumi T., Arimoto T., Funayama A., Kadowaki S., Otaki Y., Nishiyama S., Takahashi H., Shishido T., Miyashita T., Miyamoto T., Watanabe T., Kubota I. The prognostic importance of objective nutritional indexes in patients with chronic heart failure. Journal of Cardiology, 2013;62(5):307-313. doi:10.1016/j. jjcc.2013.05.007
4. Harlamova U. V., Vazhenin V. A., Il'icheva O. E., Mironchenko M. N. Chronic kidney disease and risk factors for analgesic nephropathy in palliative patients. Palliative medicine and rehabilitation. 2017; 1:30-32. (In Russ.).
5. Makeeva T. K., Galkin A. A. Trophological status of patients with stomach cancer. Bulletin of St. Petersburg University. Medicina, 2008;S1:105-117. (In Russ.).
6. Snegovoy A. V., Besova N. S., Veselov A. V., Kravtsov S. A., Larionova V. B., Selchuk V. Yu., Sokurenko V. P., Khomyakov V. M. Practical recommendations for nutritional support in cancer patients. Malignant tumors. 2016; 4 (S2): 434-450. doi: 10.18027 / 2224-5057-2016-4s2-434-450. (In Russ.).
7. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2000;34(3), 137168. doi:10.1016/s1040-8428(00)00048-2
8. Gastelurrutia P., Lupon J., Domingo M., Ribas N., Noguero M., Martinez C., Cortes M., Bayes-Genis A. Usefulness of Body Mass Index to Characterize Nutritional Status in Patients With Heart Failure. The American Journal of Cardiology, 2011;108(8), 1166-1170. doi:10.1016/j.amjcard.2011.06.020
9. Bastrikov, O. Y., Kharlamova, U. V., Zakharova,
A. I., Pripadchev, E. A., & Shakhov, S. A. Assessment of Nutritive Status in Patients with Symptoms of Heart Failure. Acta Biomedica Scientifica (East Siberian Biomedical Journal), 2020;5(4), 14-20. (In Russ.). doi:10.29413/abs.2020-5.4.2
10. Horonenko V. E., Sergienko A. D., Mandryka E. A., Yagubyan R. S., Khomyakov V. M., Ryabov A.
B. Assessment of nutritional status in cancer patients. Difficult patient. 2018;16.5:22-26. (in Russ.).
