CC BY
174
А.В. МУРАШКО, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Хроническая венозная недостаточность и беременность
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой клинико-морфологиче-ский синдром, развивающийся при нарушении или извращении венозного оттока [13]. ХВН нижних конечностей в настоящее время является самой распространенной патологией сосудистой системы человека. Данная патология встречается более чем у 73 россиян, причем у женщин в 2—3 раза чаще [7, 11, 14, 21, 28]. ХВН наиболее часто манифестирует варикозным расширением вен, которое встречается у каждого пятого взрослого, у женщин, по разным данным, в 1—73% случаев [19].
Ключевые слова: беременность, венозная недостаточность, диагностика, компрессионная терапия
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и рожениц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7—35% случаев у беременных, у 50—96% из них она впервые появляется во время беременности, причем расширение вен определяется уже в I триместре у 30% женщин, а у остальных — в течение II триместра [8].
Нарушения венозного оттока не только служат причиной ухудшения самочувствия пациенток, но и могут привести к развитию варико-тромбофлебита, тромбозов и тромбоэмболии, несущих реальную угрозу здоровью матери и плода. Считается, что 50% всех венозных тромбоэмболических осложнений у женщин в возрасте до 40 лет связаны с беременностью. Частота венозных тромбозов при беременности составляет в среднем 0,4%, а в послеродовом периоде — 3,5% (2—5 случаев тромботических осложнений на 1 000 родов) [14]. Таким образом, ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболевае-
мости и даже смертности [10]. Несмотря на широкую распространенность варикозной болезни, этиология и патогенез данного состояния окончательно не ясны. Выявлен ряд факторов риска развития варикоза вен, таких как возраст, ожирение, тромбоз глубоких вен в анамнезе, малоподвижный образ жизни, профессии, связанные с длительными статическими нагрузками, наследственная предрасположенность и беременность [21, 22, 26, 31].
Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой приводит к венозной обструкции и к увеличению венозной ёмкости, сопровождающейся стазом крови. Венозный стаз вносит свой вклад в повреждение эндотелиаль-ных клеток и затрудняет выведение активированных факторов свертывания печенью или взаимодействие их с ингибиторами (из-за малой вероятности их смешивания между собой). Во время физиологической беременности стенки сосудов обычно остаются интактны-ми, однако перечисленные выше расстройства служат основой для развития венозной гипертензии как в глубокой, так и в поверхностной системах [6]. Повышение дав-
ления в венозной системе приводит к нарушению равновесия между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением и, как следствие, отеку. Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул приводит к их повреждению. Это запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне и приводит к повышенной адгезии лейкоцитов к стенкам сосудов, их выходу во внеклеточное пространство, отложению фибрина в ин-тра- и периваскулярном пространстве, выбросу биологически активных веществ.
Сохранение венозной дисфункции в течение нескольких недель после родов свидетельствует о влиянии не только венозной компрессии беременной маткой, но и других факторов. Во время беременности повышается растяжимость вен [9], причем эти изменения сохраняются у некоторых пациенток в течение 1 мес. и даже года после родов. Таким образом, беременность оказывает негативное влияние на функцию венозной системы. Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе большинст-
ва, а может быть и всех проявлений ХВН. Одним из важных открытий, объясняющих механизм повреждения венозных клапанов, стало обнаружение клеточных группировок моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, так и створки клапанов у всех больных с ХВН [3, 5]. Установлено, что развитие варикозных вен сопровождается нарушением архитектоники гладкомы-шечных клеток и эластиновых волокон в результате деградации протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, протеолитически-ми ферментами, синтезируемыми эндотелиоцитами и макрофагами, сериновыми протеиназами и мат-риксными металлопротеиназами (ММП) [29, 32].
Изучение пар близнецов продемонстрировало, что варикоз вен в популяции связан с возможным маркером D16S520 на хромосоме ^24 (27). R.Н. Ме11ог и соавт. указали на участие вариантов гена FOXC2 в развитии варикоза вен [25]. При исследовании генной транскрипции выявлено увеличение транскрипции сосудистых эн-дотелиальных факторов роста (VEGF-121, VEGF-165) и рецепторов сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGFR-1, VEGFR-2) в подкожных венах у страдающих варикозом [33].
В исследованиях на крысах показано положительное влияние эст-радиола и повышенной экспрессии эстрогеновых рецепторов на дила-тацию вен [30].
Описанные взаимодействия проте-олитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют ММП, разрушающие внеклеточный матрикс. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации как клеточного, так и матриксного компонента приводят
к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены, нарушению растяжимости и эластичности ее стенки [20, 32, 34]. В результате вышеизложенных процессов формируются расширение, элонгация и патологическая извитость, характеризующие варикозные вены.
Диагностика ХВН основывается на субъективных и объективных симптомах:
тяжесть и тянущие боли в ногах;
отеки;
сухость кожных покровов;
симптомы, часто предшествующие тромбоэмболическим осложнениям:
эритема кожных покровов над веной;
болезненность по ходу вен;
наличие варикозно-расширен-ных вен нижних конечностей и промежности.
По мере прогрессирования беременности частота встречаемости этих признаков возрастает, уменьшаясь лишь на 5—7-е сут. послеродового периода. По мере про-грессирования беременности возрастает число пораженных участков вен с максимумом к моменту родов.
Частота венозных тромбоэмболи-ческих осложнений во время беременности у таких женщин составляет 10%, в послеродовом периоде — 6%.
Всем пациенткам, помимо стандартного акушерского обследования, выполняют осмотр и пальпацию варикозно-расширенных, глубоких и магистральных подкожных вен нижних конечностей с последующей оценкой состояния венозной системы нижних конечностей по шкале СЕАР.
Ниже представлены специальные методы исследования ХВН. Ультразвуковая допплерография
Исследование вен у беременных с ХВН проводят с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиаль-
ная вена, большая и малая подкожная вены) и 4 МГц (бедренная и подколенные вены). Допплеров-ское исследование выполняют с целью установления:
проходимости глубокой венозной системы; состоятельности клапанов; локализации участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях;
определения наличия и локализации тромбов.
Компрессионные пробы используют для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен. В норме во время проксимальной компрессии и при дистальной декомпрессии кровоток в венах ног прекращается. Ультразвуковые методы визуализации вен нижних конечностей УЗИ выполняют на аппарате с линейными датчиками 5—10 МГц. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании определяют: диаметр просвета основных венозных стволов;
наличие или отсутствие рефлюкса; проходимость вен; характер венозного тока крови. Всем пациенткам с ХВН показано определение гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде. Кровь из вены забирают в стандартную пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия натощак в сроки 16—18, 28—30 и 36—38 нед. беременности, а также на 2—3-и и 5—7-е сут. послеродового периода. Исследование гемостаза включает: агрегацию тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, коагулограмму, протромбиновый индекс, растворимые комплексы мономеров фибрина, D-димер, фибриноген.
Помимо стандартного гемостазио-логического исследования, у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью, определяют факторы, отвечающие за снижение коагуляционных свойств крови: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиновое время.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями [5]: острым тромбозом глубоких вен; отеками беременных; лимфедемой;
хронической артериальной недостаточностью;
недостаточностью кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кар-диомиопатии,хроническое лёгочное сердце);
патологией почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефро-патии беременных);
патологией печени (цирроз, рак);
остеоартикулярной патологией (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
идиопатическими ортостатичес-кими отёками.
Предрасполагающими факторами к возникновению варикозной болезни являются увеличение объема циркулирующей крови и минутного объёма сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции [16]. В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вены, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50%, приводит к повыше-
нию венозного давления и увеличению венозной емкости, сопровождающемуся стазом крови. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, при этом возвращается к норме растяжимость лишь через 2—3 мес/ после родов [1]. М. Lenckovic и соавт. установлено, что средняя концентрация прогестерона у беременных женщин с патологическим расширением вен (159,9 ± 15,8 нмоль/л) значительно выше, чем в контрольной группе без видимых изменений венозной сети (40,4 ± 1,6 нмоль/л) [24].
Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмбо-лических осложнений (до 10%), вплоть до летальных исходов [20]. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции [10]. Основа лечебной программы ХВН у беременных — консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Необходимо помнить о том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение беременной с ХВН создают условия для развития венозного тромбоза и тромбоэмболии [14, 15]. Оперативное вмешательство как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения ХВН,применимо не более чем у 10% пациентов, а во время беременности, в связи с высоким риском послеоперационных осложнений, оно проводится только в острых ситуациях (при развитии тромбоэмболи-ческих осложнений) [12, 18]. При отсутствии показаний для срочного хирургического вмеша-
тельства во время беременности и в течение первого года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, эластическую компрессию, физиотерапию, флебо-тоники и флебопротекторы, наружные средства, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям) [13].
Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. Применение компрессионного трикотажа у беременных приводит к уменьшению отека, сокращению диаметра вен, увеличению скорости венозного кровотока, улучшению центральной гемодинамики, уменьшению венозного рефлюкса, улучшению функции венозной помпы, улучшению микроциркуляции, увеличению дренажной функции лимфатической системы, улучшению маточно-плацентарного кровотока [10].
Применение компрессионных средств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме или уменьшении отека, что позволяет использовать их во время ро-доразрешения, включая и кесарево сечение. Риск развития тромбоэм-болических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок. Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении [10].
Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в первой половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять специальные эластические колготы для беременных. Их
лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. Необходимый пациентке класс компрессии трикотажа назначают в зависимости от конкретной клинической картины [8]. При ХВН — это I—II класс компрессии. Медицинский трикотаж надевают утром, с началом повседневной бытовой или рабочей активности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок (обычно вечером) [13]. Использование местных средств уменьшает выраженность отеков, чувство утомляемости, тяжести, предотвращает судороги в икроножных мышцах. При разных формах ХВН используют гепаринсодер-жащие средства, которым свойственны антикоагулянтный, фибри-нолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Местные формы гепарина эффективно устраняют симптомы ХВН, не оказывая при этом значительного профилактического действия в отношении венозныхтромбоэмболи-ческих осложнений, поэтому топические средства следует применять дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности [10]. Медикаментозную терапию во время беременности назначают при выраженной клинической симптоматике ХВН (клинический класс ХВН СЗ и выше) [10]. Применяют препараты следующих групп: противовоспалительные, дезагреганты, флеботоники, при развитии тром-ботических осложнений — антикоагулянты. Важно знать, что не рекомендуется применение флебо-
протекторов в случаях ХВН без признаков нарушения венозного оттока [2].
Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приеме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфо-тоническое, ангиопротективное действие [13].
Лечение во время беременности ограничено в основном терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение производят только в случае развития тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит про-ксимальнее верхней трети бедра, тромбоз глубоких вен). Беременным с высоким риском развития тромботических осложнений
необходимо профилактическое лечение. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты при беременности можно применять только в случае если предполагаемая польза, превышает потенциальный вред, индивидуально в каждом случае. Применение низкомолекулярных гепа-ринов (надропарин, дальтепарин, эноксапарин)у беременных из группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем нефракциониро-ванного гепарина, в связи с большей безопасностью, эффективностью и меньшей частотой развития побочных эффектов. У беременных с наследственными формами тром-бофилий терапия антикоагулянтами должна быть дополнена препаратами фолиевой кислоты на протяжении всей беременности [13].
Переменная (интермиттирующая) компрессия (ИПК) — эффективный метод лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. ИПК не является самостоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий [8]. Использование ИПК во время абдоминального родоразрешения при отсутствии повышенной кровопо-тери приводит к снижению частоты проявления аортокавального синдрома во время операции (особенно при спинально-эпиду-ральной анестезии), не оказывает негативного воздействия на организм плода и новорожденного. Использование ИПК сопровождалось снижением частоты ДВС-син-дрома и патологической гиперкоагуляции, потребовавших назначения фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений. ИПК можно использовать с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при оперативном родо-разрешении пациенток групп риска [9].
После завершения беременности обычно наблюдают улучшение (как при поражении конечности, так и варикозе промежности), однако в послеродовом периоде рекомендуют продолжать использование местных и комрессионных средств в течение 4—6 мес. (период наибольшего риска развития тромбоэмболических осложнений). В дальнейшем при сохранении симптомов ХВН необходима консультация сосудистого хирурга или флеболога для выбора тактики
ИСТОЧНИКИ
1. Берган Дж. Дж. Хроническая венозная недостаточность. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3: 57-9.
2. Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной
недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины. В.Ю. Богачев. Consilium medicum. 2005. 7. 5. 415-418.
3. Богачев В.Ю. Начальные формы хронической венозной недо-
статочности нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Consilium Medicum 2007; 6, 9.
4. Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической веноз-
ной недостаточности нижних конечностей. В.Ю. Богачев. Русский медицинский журнал. 2004. 12. 17. 994-998.
5. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечнос-
тей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику. В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Н. Кузнецов. Флеболим-фология. 2008. 2, 1. 43-50.
6. Варикозное расширение вен малого таза у беременных: диа-
гностика и лечение: научное издание. Г.С. Бабаджанова, М.Ф. Хабибуллаева. Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. 2008. 3 . 25-26.
7. Каралкин А.В., Альбицкий А.В., Кузнецов А.Н. Патогенез и диа-
гностика хронической венозной недостаточности. Современный взгляд на проблему. Тер. арх. 2004; 76 (10): 63-8.
8. Кириенко A.M. Современные принципы лечения хронической
венозной недостаточности. А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин. Consilium medicum. 2003. 5, 6. 361-366.
9. Мурашко А.В. Применение интермиттирующей пневмокомпрес-
сии в акушерской практике. А.В. Мурашко, И.В. Тимошина. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. 3. 29-32.
10. Мурашко А.В. Хроническая венозная недостаточность и беременность. А.В. Мурашко, З.Х. Кумыкова. Гинекология. 2007. 9. 1. 50-52.
11. Орджоникидзе К.В., Гуртовой Б.Л. Ангиопротектор Гинкор форт в профилактике осложнений варикозной болезни у беременных и родильниц. Акуш. и гинек. 2001; 6: 44-5.
12. Очанов Р.Г., Савельев B.C., Шальнова С.А. и др. Факторы риска хронической венозной недостаточности и возможности ее медикаментозного лечения. Тер. арх. 2006; 78 (4): 68-72.
13. Стойко Ю.М., Замятина А.В. Патогенетические аспекты консервативной терапии хронической венозной недостаточности у беременных. Consilium Medicum 2007; 6, 9.
14. Стуров Н.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии. Врач, 2008, 4, 22-24.
15. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or post partum: a 4 population-based, case-control studv. Danilenko-Dixon D.R., Heit J.A., Silverstein M.D. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Jan. Vol. 184, 2. 104-110.
16. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. 2003. 54. Suppl. 1. 19-31.
17. Anderson FAJr, Spencer FA. Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation. 2003. 107. 1-9.
18. Bamigboye AA., Smyth R. Intervention for varicose veins and leg edema in pregnancy (review). Cochrane Database Syst Rev 2007; 1 :CD001066.
19. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS et al. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann. Epidemiol. 2005 Mar; 15(3): 175-84.
20. Boisseau MR. Recent finding in the pathogenesis of venous wall degradation. PhLeboLymphoLogy 2007; 14: 2: 59—68.
21. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD et aL. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med. 1988; 4: 96-101.
22. Hirai M, Naiki K, Nakayama R. Prevalence and risk factors of varicose veins in Japanese women. AngioLogy 1990; 41: 228-32.
23. Kusanovic JP, Soto E, Espinoza J et aL. Cervical Varix as a Cause of Vaginal Bleeding During Pregnancy — Prenatal Diagnosis by Color Dop-pLer Ultrasound. J. Ultrasound Med. 2006 April; 25(4): 545-549.
24. Lenkovic M, Cabrijan L, Gruber F et al. Effect of progesterone and pregnancy on the development of varicose veins. Acta DermatoveneroL. Croat. 2009; 17(4): 263-7.
25. MeLLor RH, Brice G, Stanton et aL. Mutations in FOXC2 are strongly associated with primary valve failure in veins of the lower limb. Circulation 2007; 115:1912-20.
26. Naoum JJ, Hunter GC. Pathogenesis of Varicose Veins and Implications for Clinical Management. Vascular. 2007, 15(5): 242-249.
27. Ng MY, Andrew T, Spector TD et al. Linkage to the FOXC2 region of chromosome 16 for varicose veins in otherwise healthy, unse-Lected sibling pairs. J. Med. Genet. 2005; 42: 235-9.
28. Partsch H. Varicose veins and chronic venous insufficiency. Vasa. 2009 Nov; 38(4): 293-301.
29. Raffetto JD, Ross RL, KhaliL RA. Matrix MetaLLoproteinase-2 Induced Venous Dilation via HyperpoLarization and Activation of K+ Channels. Relevance to Varicose Vein Formation. J. Vase. Surg. 2007 February; 45(2): 373-380.
30. Raffetto JD, Qiao X, Beauregard KG et aL. Estrogen receptor-mediated enhancement of venous relaxation in female rat: implications in sex-reLated differences in varicose veins. J. Vase. Surg. 2010 Apr; 51(4): 972-81.
31. RuckLey CV, Evans CJ, ALLan PL et aL. Chronic venous insufficiency: clinical and dupLex correLations. The Edinburgh Vein Study of venous disorders in the generaL popuLation. J. Vase. Surg. 2002; 36: 520-5.
32. SansiLvestri-MoreL P, Rupin A, Badier-Commander C et aL. Chronic venous insufficiency: DysreguLation of coLLagen synthesis. AngioLogy 2003; 54: 1: S13—S18.(41).
33. Shibuya M, CLaesson-WeLsh L. SignaL transduction by VEGF receptors in reguLation of angiogenesis and Lymphangiogenesis. Exp. CeLL Res. 2006; 312: 549-60.
34. Takase S, Pas car L, Bergan JJ et aL. Hypertension induced venous vaLve remodeLing. J. Vase. Surg. 2004; 39: 6: 1329-1334.
