CC BY
20
Таким образом, у ребенка на фоне первичного гипотиреоза произошло инфицирование сочетанной зооноз-ной инфекцией (иерсиниоз и листериоз), принявшей генерализованную форму с поражением практически всех жизненно -важных органов и систем (головной мозг, легкие, сердце, печень, почки, желудочно -кишечный тракт). Очень высокий титр специфических антител указывает на хронизацию процесса и тяжелое течение, имевшее некорригируемый характер.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Иерсиниоз, гастоэнтероколитическая форма. Конкурирующее заболевание. Фолликулярный рак щитовидной железы. Первичный гипотиреоз клинически. Осложнения. Пневмония. Катарально-гнойный бронхит, бронхиолит. Двусторонняя очагово-сливная серозно-гнойная бронхопневмония с формированием микроабсцессов. Межуточный гепатит с исходом в фиброз. Паренхиматозная дистрофия почек с явлениями некронефроза, паренхиматозная дистрофия миокарда. Фоновое заболевание. Склероз мягких мозговых оболочек с частичной облитерацией субарахноидального пространства. Причина смерти: интоксикация, легочная недостаточность.
Основным заболеванием, приведшим к летальному исходу, явился иерсиниоз. Наличие у ребенка только клинических признаков гипотиреоза, отсутствие инструментальных и лабораторных показателей, свидетельствовавших о развитии неопластического процесса в щитовидной железе, невозможность провести биопсию щитовидной железы вследствие тяжелого состояния и отсутствие гиперплазии щитовидной железы обосновывали отсутствие диагностики рака щитовидной железы при жизни ребенка. Рак щитовидной железы в танатогенезе являлся сопутствующей патологией и по существу не был причиной смерти. Не исключено, что вероятность его развития обусловлена наличием смешанной зоонозной инфекции. Необходимо учесть, что девочка проживала в Катон-Карагайском районе - регионе с выраженным дефицитом йода, где 87-90 % детей имеют зоб. Установлено, что даже начальные формы зоба у детей сопровождаются угнетением неспецифических факторов защиты против инфекции /9/. Основные заболевания - иерсиниоз в сочетании с листериозом - диагностированы у ребенка при жизни. Однако давность процесса, высокая степень инфицирования, позднее обращение, а, следовательно, отсутствие своевременного специфического лечения привели к развитию генерализованного поражения органов и систем и смерти ребенка. Список литературы:
1. Тыныбеков А.С. Иерсиниоз у детей (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации. Алма-ты.1998; 20.
2. Безрукова Л.С., Степанов В.М., Алманиязов К.К. и соавт. Опыт изучения кишечного иерсиниоза в Казахстане и Средней Азии. Всесоюзная научно-практической конференции «Иерсиниозы. Микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, иммунология»: Владивосток. 1986; 105-106.
3. Куттыкожанова Г.Г., Попов И.В., Тажигалиева Н.Б. Листериоз (лит.обзор). Медицина, 2004; 1; 52 -55.
4. Ребенок Ж.А. Два случая листериоза с необычными клиническими проявлениями. Клиническая медицина. 1988; 9; 123-125.
5. Ющук Н.Д., Шестаков И.В.Особенности течения и отдаленные исходы генерализованной и вторично-очаговой фирмы иерсиниозной инфекции. Лечащий врач. 2009; 11; 82-86.
6. Панова Т.Н., Погорелова Н.П. Yersiniaenterocolitica и щитовидная железа. Проблемы эндокринологии. 1991; 3; 69-70.
7. Поляков В., Шишков Р., Шароев Д. Рак щитовидной железы у детей. Врач. 2003; 10; 12-15.
8. Касаткина Э.П., Шилина Д.В., Пыков М.И. и соавт. Модифицирующее влияние малых доз радиации на течение зобной эндемии у детей в регионе йодной недостаточности. Всероссийская конференция «Экология и здоровье ребенка»: Материалы. М. 1995; 197-203.
9. Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита. Алматы, 1999; 184.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ЖЕНЩИН
Жумагулова Н.Ш.
Управление Здравоохранения Западно-Казахстанской области, г.Уральск
В 2003 г. впервые были опубликованы данные, убедительно демонстрирующие гендерные различия в исходах при кардиоваскулярной патологии. В течение последних 20 лет уровень сердечнососудистой заболеваемости у мужчин снижается, при этом устойчиво повышается среди женщин. В США отИБС умирает ежегодно более 500 тыс. женщин. Несмотря на снижение сердечнососудистой смертности, абсолютное число женщин, умирающих каждый год от ИБС продолжает повышаться [1]. По данным KaiserPermanenteStudy улучшение выживаемости при сердечнососудистой патологии в большей степени выражено у мужчин [2].
Заболеваемость ХСН неуклонно повышается вследствие постарения общей популяции. Данные различных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ХСН для женщин в течение жизни равен 20% [3]. Заболеваемость ХСН растет с возрастом: этот показатель у мужчин 70-79 лет в Европе составляет 13/1000, у женщин - 9/1000 [4]. В возрасте 80 - 89 лет заболеваемость ХСН увеличивается до 65,2/1000 у мужчин и 45,6/1000 у женщин [2].
ХСН является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров у пациентов старше 65 лет, этот синдром также является наиболее частой причиной повторных госпитализаций [5]. Количество госпитализаций в США с диагнозом ХСН в период с 1979 по 1999 гг. возросло на 155%, смертность от ХСН в эти же сроки выросла на 145% [2]. При этом по поводу ХСН ежегодно совершается 3390000 визитов к врачу, а общая стоимость лечения составляет 37,2 млн долларов [2].
Согласно результатам российского исследования ЭПОХА-ХСН, диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III-IV функционального класса (ФК) страдает 2,1% населения (2,7 млн человек). Проблема ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую - 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН составляют женщины, средний возраст которых - 69,6 лет [6].
По результатам многочисленных работ показано, что гендерные различия в наибольшей степени проявляются в типе дисфункции левого желудочка (ЛЖ). У женщин гораздо чаще, чем у мужчин развивается диасто-лическая дисфункция, а фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) остается неизменной [7]. Кроме того, необходимо также учитывать и более пожилой возраст женщин с манифестированной ХСН. Как известно, с увеличением возраста растет процент пациентов с сохранной систолической функцией ЛЖ [8]. Таким образом, превалирование диастолической дисфункции ЛЖ у женщин связано как с особенностью реакции женского сердца на повреждающие факторы, так и с гендерными особенностями распространения ХСН в зависимости от возраста.
Таким образом, изучение данных факторов в качестве возможных предикторов клинического исхода при ХСН у женщин представляется весьма актуальной задачей.
Цель исследования: выявление этиологических и клинических предикторов прогноза хронической сердечной недостаточности у женщин.
Материалы и методы исследования. Клинико-статистический анализ ХСН проводился на основании анализа архивных материалов пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения клинической больницы г. Уральска. В окончательный анализ вошли данные 76 больных, удовлетворяющих критериям включения (женщин старше 18 лет с ХСН неклапанной этиологии II-IV ФК). Наличие ХСН устанавливали по записям, указанным в истории болезни и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке или при направлении на патологоанатомическое исследование.
В качестве методов исследования проводилось общеклиническое исследование, ЭКГ, ЭХО-КГ.
Статистические методы исследования. Статистическая обработка результатов проводили с использованием статистического пакета программы Statistica vers. 6 и электронных таблиц MS EXCEL версия 2003 с применением стандартных параметрических методов вариационной статистики. В случае нормального распределения признака о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента t. Различия считали достоверными при р<0,05 (95% уровень значимости и р<0,01 (99% уровень значимости).
Результаты исследования и их обсуждение. В 2007 году ХСН явилась причиной госпитализации в многопрофильный стационар 1310 пациентов, что составило 5,8% от общего количества пациентов, госпитализированных в стационар (n=76). При этом 45 (59,2%) случаев ХСН отмечено у женщин и 31 (40,8%) - у мужчин. У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 75,4 % случаев ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 84,3% пациентов ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) составила - 12,3%, сахарного диабета 5,1%, артериальной гипертонии 4,4%, клапанных пороков -2,0%, других причин - 0,8%. У женщин выявляется иная картина. Ведущей причиной развития ХСН в женской популяции служит артериальная гипертония - 44,5% случаев, за ней следуют ИБС - 24,8% (при этом в 81,3% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет - 15,8%, клапанные пороки - 9,6%, ДКМП - 4,2%, другие причины - 0,6%.
Значительные половые различия были выявлены и при анализе распределения ХСН по возрасту. Количество больных в группе лиц до 39 лет составило 0,2%, в группе 40-49 лет - 4,1%, 50-59 лет - 14,6%, 60-69 лет - 36,2%, 70-79 лет - 30,7%, 80 лет и старше - 14,2%. Средний возраст мужчин с данным диагнозом составляет 59,2+7,4 года, женщин - 70,1+11,3 года. Также был проведен анализ длительности ХСН на момент госпитализации в стационар: общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у 87,6% больных течение заболевания не превышает 4 лет). Наблюдается некоторая тенденция к более длительному течению заболевания у женщин, однако ярко выраженных гендерных различий по данному показателю не получено.
Нами проведен анализ распределения больных в зависимости от функционального класса ХСН. Следовательно, среди госпитализированных в многопрофильный стационар с ХСН больных, IV функциональный класс достоверно чаще встречался у мужчин. Это подтверждается данными о более коротком течении данного заболевания и относительно высокой частотой развития ХСН после инфаркта миокарда, что также является предиктором неблагоприятного прогноза. Каких-либо половых различий по частоте развития ХСН других функциональных классов не выявлено.
Получены данные о том, что ХСН неклапанной этиологии у женщин протекает преимущественно с сохраненной систолической функцией ЛЖ, но удалось определить преморбидный фон пациенток с ХСН, у которых с большой долей вероятности определяется именно систолическая ХСН. Такая форма СН характерна для женщин после перенесенного инфаркта миокарда, а также для пожилых пациенток (возраст 75 лет и старше).
Рестриктивный тип диастолического расслабления ЛЖ был определен только у 4 пациенток (5,3%), нарушение диастолического наполнения были отмечены у 26 больных (33,7%) и у 38 пациентки тип нарушения диастолического расслабления определить не удалось (49,8%). Следует также отметить, что у 5 пациенток (6,3%) наблюдалось сочетание систолической дисфункции ЛЖ, определенной по показателю ФВ ЛЖ, и признаков нарушений его диастолического расслабления, то есть смешанная дисфункция ЛЖ. Проведенный анализ особенностей ремоделирования ЛЖ показал, что для женщин с ХСН неклапанной этиологии характерным является изменение пространственной архитектуры ЛЖ. Исходя из наших результатов, следует, что наличие у женщины ХСН неклапанной этиологии с почти 100% вероятностью свидетельствует о наличии той или иной формы ремоделирования ЛЖ. В 28,4% случаев у пациенток определяется концентрическая гипертрофия ЛЖ, в 40,2% - эксцентрическая гипертрофия без дилатации, у 21,5% больных - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с дилатацией и у 9,6% пациенток - смешанная гипертрофия левого желудочка.
Таким образом, причинами развития хронической сердечной недостаточности у женщинслужит артериальная гипертония - 44,5% случаев, ишемическая болезнь сердца - 24,8% (при этом в 81,3% случаев хроническая сердечная недостаточность развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет - 15,8%, клапанные пороки - 9,6%, дилятационная кардиомиопатия - 4,2%, другие причины - 0,6%. Хроническая сердечная недостаточность у женщин протекает преимущественно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, доля пациенток с фракцией выброса левого желудочка менее 40% составляет 26,1%. Систолическая хроническая сердечная недостаточность характерна для женщин после перенесенного инфаркта миокарда, пожилых пациенток (возраст 75 лет и старше). Для женщин с хронической сердечной недостаточностью характерно преимущественное развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка без дилатации его полости (40,2%).
Списоклитературы:
1 Bello N., Mosca L. Epidemiology of Coronary Heart Disease in Women // Progress in Cardiovascular Diseases. 2004. - 46. - Р. 287-295.
2 Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics - 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. - 2009. - 119 (3). - Р.480-6.
3 American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics - 2004 Update. - Dallas, TX // American Heart Association. - 2003. - Р. 1-52.
4 Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 г. // Сердечнаянедостаточность. - 2004. №5. - С. 25-32.
5 ChenY.T., VaccarinoV., WilliamsC.S. etal. Risk factors for heart failure in the elderly: a prospective community based study // American Journal of Medicine. - 1999. - 106. - Р.605-612.
6 Фомин И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недостаточность. - 2008.- Т.7, №3. - С.112-115.
7 Fischer M., Baessler A., Schunkert H. Renin angiotensin system and gender differences in the cardiovascular system // Cardiovascular Research. - 2002. - 53. - Р.672-7.
8 Терещенко С.Н., Жиров И.В. Женщины и сердечная недостаточность//ConsiliumMedicum. - 2003. - №5. - С. 278-281.
Т^жырым
Эйелдердеп созылмалы жYрек жетюпеушшпнщ себебi жш артериалды гипертония, журектщ ишемияльщ ауруы, кант диабет^ какпакшалар акауы, дилятациялык кардиомиопатия жэне баскада себептер кездеседг Сосылмалы жYрек жетюпеушшп эйелдерде сол жак карыншаныц езгерюаз журед^ 40%-дан 26,1 % жагдайда езгерюке ушырайды. Систолалык созылмалы журек жетюпеушшп егде жаста, миокард инфарктюш басынан кешiрген жагдайда. Созылмалы журек жетюпеушшп бар эйелдерде кебше эксцентриялык сол жак карынша гипертрофиясы журед^ бiрак карынша куысында дилятация болмайды.
Summary
As the reasons of development of chronic warm insufficiency at women the arterial hypertension, an ischemic heart trouble, diabetes, клапанные defects, dilatation a cardiomyopathy, other reasons serves. Chronic warm insufficiency at women proceeds mainly with the kept fraction of emission of the left ventricle, the share of patients with fraction of emission of the left ventricle less than 40 % makes 26,1 %. Sistolichesky chronic warm insufficiency is characteristic for women after the transferred heart attack of a myocardium, elderly patients. For women with chronic warm insufficiency primary development of an eccentric hypertrophy of the left ventricle without дилатации its cavities are characteristic.
