CC BY
19
УДК: 616.12-008.64-036.12-085.224-055.2
ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Алланазарова Н.Ж. ГККП "Сельская больница" с.Каргалы Алматинской области
MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE Abstract Heart failure is a chronic disease needing lifelong management. However, with treatment, signs and symptoms of heart failure can improve and the heart sometimes becomes stronger. Treatment can help you live longer and reduce your chance of dying suddenly. Doctors sometimes can correct heart failure by treating the underlying cause. For example, repairing a heart valve or controlling a fast heart rhythm may reverse heart failure. But for most people, the treatment of heart failure involves a balance of the right medications, and in some cases, devices that help the heart beat and contract properly.
In article clinical markers of efficiency of inhibitors angiotensin-transforming of enzyme at women are revealed by chronic warm insufficiency. It is proved that use lizinoprile in the scheme of treatment of patients allows to reduce degree of diastolic dysfunction of the left ventricle, to improve a condition endothelia vessels that is accompanied by tolerance increase to physical activity, decrease in a functional class of chronic warm insufficiency, improvement of quality of life of patients. Application lizinoprile is interfaced to a favorable profile of shipping, low frequency of development of specific collateral action that significantly raises adherence of patients to treatment and, thus, efficiency of spent therapy. Keywords chronic heart failure, lizinoprile, treatment, women, diastolic dysfunction
СОЗЫЛМАЛЫ ЖYРЕК mYkícíhíH ElMqEyi ty^h Бапта ангиотензин ингибиторлардык тжмдштшц клиникальщ тацбалагыштары ай^ындалган - айналдыратын фермент созылмалы журек мукюшц эйелдершде. Дене куш жуктемеге толерантты^тык жогарылатуымен жарысайтын ыдыстардык эндотелиясы куй созылмалы журек мукгашК функционалдыщ сыныбыныц тeмендетуiмен жа^сарту схемадагы Алдану лизиноприлары ауруды емедеу сол ас^азаннык диастолы^ дисфункциясынык дэрежесш к^рейтуге мумшндт бергенiн дэлелдеген, сапаны жа^сарту емделушi эйелдердН eмiрi. Этшзшетш терапиянык тиiмдiлiгi кездесiп отыр тасымалдангышты^тык ^олайлы профильсi, емдеуге емделушi эйелдершН жолын устаушылыгын магыналы жогарылататын жэне ерекше ^осымша эсердЩ дамытуын аласа жишкпен лизиноприла ^олдану сайып келгенде.
ty^h^í сездер созылмалы журек мYкiсiнiк, лизиноприл, емдеуо эйелдер, диастолы^ дисфункциясы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заболеванием, ассоциированным с высоким уровнем смертности, несмотря на несомненные достижения в диагностике и лечении. Более 22 миллионов человек во всем мире страдает ХСН при ежегодной заболеваемости 2 миллиона случаев [1].
Американским институтом статистики заболеваний сердца и мозга в 2003г. опубликованы данные о том, что уровень сердечнососудистой заболеваемости (ССЗ) в течение последних 20 лет среди мужчин снижается, а среди женщин устойчиво повышается [2]. Известно, что у женщин ССЗ манифестируют в среднем на 10 лет позже в связи с кардиопротективным действием эстрогенов в предменопаузальный период [3]. При этом распространенность факторов риска ХСН в женской популяции остается достаточно высокой, а по ряду из них наблюдается неуклонный рост.
Ведущую роль в этиологии ХСН играет артериальная гипертензия (АГ), которая в 3 раза увеличивает риск развития сердечной недостаточности у женщин и в 2 раза у мужчин [4]. Избыточный вес повышает риск возникновения ССЗ в 3,5 раза [5], причем известно, что зависимость уровня артериального давления (АД) от массы тела у лиц женского пола выражена в большей степени, чем у мужчин. На фоне сахарного диабета (СД) ХСН развивается в 5,1 раз чаще у женщин и в 2,4 раза чаще у мужчин [6]. Риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) у женщин выше (46% против 22%) [7]. У курящих женщин риск ССЗ выше в 1,57 раза по сравнению с курящими мужчинами. Это связывают с более высокой восприимчивостью женского организма к никотину и его антиэстрогенным эффектом [8].
Следует отметить также наличие гендерных различий в патогенезе ХСН. В частности, по-разному протекает ремоделирование сердца у мужчин и женщин. Левый желудочек у женщин меньше по массе и объему в среднем на 20%. В ответ на перегрузку миокарда у них чаще развивается концентрическая гипертрофия [9]. Известно, что у женщин миокард более уязвим и чувствителен к повреждению, что частично объясняет более высокую смертность женщин от ИМ [10]. Большая пропорция жировой ткани служит у женщин причиной повышенного объема распределения липофильных лекарственных средств [8]. Наличие менструальных циклов приводит к широкому колебанию содержания воды в тканях. Существуют половые особенности в активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), накоплении кальция в сердечной мышце и сосудистой стенке [9]. Таким образом, имеющиеся половые различия в эпидемиологии, этиологии, патогенезе ХСН ведут к появлению гендерных особенностей, выражающихся в клинических исходах и ответе на фармакотерапию.
У женщин ХСН эффект терапии ИАПФ ниже, по сравнению с мужчинами. Это обусловлено особенностями функционирования ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ) в женском организме и особенностями формирования выборки в изученных исследованиях. В доступной литературе имеются единичные сравнительные исследования препаратов группы ИАПФ у женщин. Таким
образом, выбор эффективного препарата для улучшения клинической симптоматики и качества жизни пациенток ХСН представляется весьма актуальной задачей.
Цель исследования: выявление клинических маркеров эффективности ИАПФ у женщин ХСН.
Материалы и методы исследования. Первоначально обследовались 60 женщин в
постменопаузе, страдающих ХСН неклапанной этиологии, находящихся в терапевтическом отделении ЦРБ Саркандского района Алматинской области. В исследование включались женщины до 75 лет, в менопаузе как минимум 1 год, страдающие ХСН II-III функционального класса (ФК) по NYHA. При выявлении клапанного порока сердца, иной клинически значимой патологии, способной повлиять на результаты исследования, и противопоказаний к ИАПФ пациентки в исследование не включались. При возникновении в ходе исследования сухого кашля, артериальной гипотонии, требующей отмены препарата, клинически значимых изменений со стороны печени, почек, аллергических реакций больные из исследования исключались. До включения в исследование пациентки получали стандартную терапию ХСН.
Пациентки методом простой рандомизации разделялись на две группы по 30 человек. Исходно группы пациенток были однородны и сопоставимы по клиническим характеристикам. Первой группе больных, помимо стандартной терапии ХСН, был назначен лизиноприл в начальной дозе 2,5 мг/сут. Вторая группа получала эналаприл в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препаратов происходило каждые 2 недели по стандартной схеме под контролем врача при многократном измерении АД до максимально переносимых доз. При титровании дозы ИАПФ учитывалось сочетание препаратов с диуретиками, нитратами во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции.
Период амбулаторного наблюдения составил 6 месяцев.
За время исследования оценивалось клиническое течение ХСН на фоне лечения, прогрессирование заболевания, частота госпитализаций, изменение толерантности к физической нагрузке, изменение качества жизни (КЖ), частота возникновения нежелательных явлений, контролировалось состояние печени, почек на фоне терапии ИАПФ, оценивалась динамика данных ЭХО-КГ. Методы исследования включали оценку клинического состояния больных, осмотр, физикальное обследование с измерением АД, подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС). В рамках рутинного обследования проводились общий и биохимический анализ крови, определение глюкозы крови, рентгенография органов грудной клетки, регистрация ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях.
Определение ФК ХСН проводилось согласно рекомендациям Нью-йоркской ассоциации кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности. Качество жизни пациенток оценивалось с помощью
специфической анкеты «Опросник миннесотского университета для больных сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire).
В рамках эхокардиографического исследования определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу.
Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при р<0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. Расчет выборки исследования проводился по стандартной мощности (в) и стандартному двустороннему уровню значимости (а).
Результаты исследования и их обсуждение. По основным клинико-демографическим характеристикам каких-либо статистически достоверных межгрупповых различий не наблюдалось.
Из этиологических причин ХСН у женщин в менопаузе ведущее место занимала АГ (по 93,3% в обеих группах), доля ИБС была незначительной (10% в группе лизиноприла и 13,3% в группе эналаприла, в среднем 11,7%). Почти у каждой третьей пациентки выявлялся сахарный диабет (40% в группе лизиноприла и 33,3% в группе эналаприла, в среднем 36,7%), частота фибрилляции предсердий была невысокой (6,7 и 10% соответственно). Обращала на себя внимание высокая частота избыточной массы тела, довольно высокое распространение курения (16,7% и 20% в группах лизиноприла и эналаприла). В обеих группах наиболее часто определялся II ФК ХСН (70% в группе лизиноприла и 66,7% в группе эналаприла), частота постоянной формы фибрилляции предсердий была невысокой (6,7% в группе лизиноприла, 10% в группе эналаприла). До включения в исследование больные обеих групп получали стандартную терапию ХСН.
По окончании титрации препаратов средняя конечная доза лизиноприла составила 11,4 мг (26 пациенток получали по 10 мг/сут, 4 - по 20 мг/сут; максимальных дозировок достигли все пациентки из группы лизиноприла). Средняя конечная доза эналаприла составила 34,2 мг (20 пациенток получали по 40 мг/сут, 8 -20 мг/сут, 2 пациентки выбыли соответственно критериям исключения; максимальных дозировок достигли 20 пациенток из группы эналаприла).
В ходе исследования оценивалась частота нежелательных явлений при приеме ИАПФ. Преходящие явления - тошнота, головная боль, покраснение лица были нивелированы коррекцией дозы препаратов. Сухой кашель развился у 2 пациенток в группе лизиноприла (6,7%), и у 11 пациенток в группе эналаприла (36,7%, р<0,01). Этот побочный эффект удалось скорректировать в группе лизиноприла уменьшением дозы препарата, в группе
эналаприла потребовалась временная отмена и коррекция дозы. Две пациентки исключены из дальнейшего исследования, им подобрана соответствующая доза блокаторов рецепторов ангиотензина II. Полный курс лечения закончили все пациентки из группы лизиноприла и 28 пациенток из группы эналаприла.
В процессе терапии ИАПФ у женщин с ХСН оценивалась функция почек по уровню концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, особенно у пожилых больных и страдающих СД. Контролировался уровень лейкоцитов в клиническом анализе крови во избежание развития лейкопении. Оценивался уровень печеночных трансаминаз для коррекции дозы лизиноприла с двойным путем выведения. У больных СД измерялся уровень сахара крови во избежание гипогликемии. В ходе исследования клинически значимого повышения в отношении трансаминаз, креатинина, мочевины не выявлено. Эти показатели не превышали 2-3-х норм, что бы могло потребовать отмены препаратов и исключения пациентов из исследования. В рамках наблюдения также не выявлено значимых изменений в клиническом анализе крови, равно как и каких-либо статистически достоверных различий по этим показателям между группами лизиноприла и эналаприла. За 6 месяцев наблюдения случаев госпитализации среди обследуемых пациенток не было.
Исследование сравнительного влияния препаратов иАПФ на показатели гемодинамики проведено у всех пациенток ХСН. АД исходно составляло 147±32/87±12 мм рт. ст. в группе лизиноприла и 149±37/86±10 мм рт. ст. в группе эналаприла. ЧСС - соответственно 84±6 и 88±4 уд/мин.
На фоне 6 месяцев терапии не выявлено достоверных различий между группами по показателям систолического и диастолического АД (САД, ДАД), а также ЧСС. В группах лизиноприла и эналаприла временной отмены препаратов вследствие развития артериальной гипотонии не было. Оба ИАПФ (лизиноприл и эналаприл) эффективно снижали САД (-22% и -16,1% в группах соответственно, р>0,05), ДАД (-9,4% и -6%, р>0,05) относительно исходного АД, немного лучше данные показатели были в группе лизиноприла, которые, однако, не достигали степени статистической достоверности. На фоне лечения наблюдали снижение ЧСС (-9,9% и -9,6% в группах лизиноприла и эналаприла соответственно, р>0,05), что можно объяснить улучшением функционального состояния сердца и снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Эхокардиографические показатели систолической функции - ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ были нормальными практически у всех больных (ФВ > 45%, КДР ЛЖ < 5,5 см, КСР ЛЖ < 4 см). У 1 пациентки из группы лизиноприла и 2 пациенток из группы эналаприла (5% из общей выборки), имеющих в анамнезе ИМ, определялась низкая ФВ<45%, но при этом соотношение Е/А было меньше 1, что не являлось критерием исключения.
На фоне 6-месячной терапии ИАПФ наблюдалась динамика эхокардиографических показателей: в обеих
группах привело к незначительному уменьшению относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу и его размеров, увеличению фракции выброса ЛЖ на 6,4 % в группе лизиноприла и 5,5% при приеме эналаприла (р>0,05) за счет улучшения сократимости миокарда. На фоне терапии лизиноприлом происходило достоверное уменьшение признаков диастолической дисфункции. Соотношение максимальных скоростей в фазу быстрого диастолического наполнения (Е) и систолу предсердий (А) уменьшилось на 16,7% (р=0,049) в группе лизиноприла, на 13,3% в группе эналаприла. Кроме того, наблюдалась тенденция к различиям в частоте диастолической дисфункции в конце исследования между группами лизиноприла и эналаприла (р=0,062).
Показано благоприятное влияние лизиноприла на изученные параметры гемодинамики у женщин ХСН: лизиноприл в большей степени, чем эналаприл, уменьшает признаки диастолической дисфункции. Терапия как лизиноприлом, так и эналаприлом, ведет к недостоверному улучшению систолической функции ЛЖ.
Переносимость физической нагрузки женщинами ХСН оценивалась по результатам 6-минутного теста ходьбы. Средняя дистанция 6-минутного теста ходьбы исходно составила 341+21 м в группе лизиноприла и 345+28 м в группе эналаприла. Через 6 месяцев терапии в обеих группах выявлено достоверное улучшение данного показателя: 496+21 м в группе лизиноприла (р=0,04) и 459+33 м в группе эналаприла (р=0,117). Наблюдалась тенденция увеличению дистанции теста в группе лизиноприла +155 м (р=0,062). Улучшение толерантности к физической нагрузке, выявленное в тесте 6-и минутной ходьбы, соотносилось с уменьшением ФК ХСН в обеих группах. Средний ФК ХСН в исследуемых группах исходно составлял 2,4. На фоне назначенного лечения произошло изменение данного показателя до 1,5 в группе лизиноприла (р=0,033) и до 1,8 в группе эналаприла (р=0,047).
В группе лизиноприла уменьшение ФК ХСН зарегистрировано у 12 пациенток (40%), отсутствие динамики ФК ХСН - у 16 больных (53,3%), нарастание ФК ХСН - у 2 пациенток (6,7%).
В группе эналаприла эти результаты были выявлены соответственно у 9 (32,1%), 16 (57,1%), 3 (10,8%) пациенток.
Повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение ФК ХСН сопровождалось уменьшением одышки, сердцебиения, утомляемости на фоне привычной физической активности. Эта динамика клинических проявлений была достоверно более выражена в группе лизиноприла.
Для более полного представления о влиянии ХСН на жизнь больных изучено КЖ пациенток с помощью анкеты «Опросник миннесотского университета для больных сердечной недостаточностью». Исходный балл КЖ составил в группе лизиноприла 51,0+2,9, в группе эналаприла - 50,6+3,0. После 6 месяцев терапии получено достоверное улучшение КЖ в группе лизиноприла по сравнению с группой эналаприла 40,7+1,4 (р=0,04) и 46,7+1,2 (р>0,05) соответственно. Эти различия связаны с
изменением толерантности к физической нагрузке, объективно выявляемом в тесте 6-минутной ходьбы, лучшим профилем переносимости лизиноприла, по сравнению с эналаприлом.
Таким образом, в ходе исследования выявлено, что при лучшей переносимости лизиноприл более благоприятно, чем эналаприл, влияет на качество жизни пациенток ХСН, что подтверждено опросом больных, анкетированием, достоверными показателями повышения толерантности к физической нагрузке в 6-и минутном тесте ходьбы, уменьшением среднего функционального класса ХСН.
Следовательно, что использование лизиноприла в схеме лечения женщин, страдающих ХСН, позволяет уменьшить степень диастолической дисфункции левого желудочка, улучшить состояние эндотелия сосудов, что сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке, снижением функционального класса ХСН, улучшением качества жизни пациенток, особенно с высоким риском ХСН. Применение лизиноприла сопряжено с благоприятным профилем переносимости, низкой частотой развития специфического для ИАПФ побочного действия (кашель), что значимо повышает приверженность пациенток к лечению и, таким образом, эффективность проводимой терапии.
Список литературы:
1 Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26 (22):2472.
2 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29 (19):2388-2442.
3 Кузнецова С.А., Гладкая И.И. Значение оценки клинического состояния больных старшего возраста ХСН на фоне коморбидной патологии сердечнососудистой системы // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 4 - С. 51-52.
4 Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. № 11 (1). С. 3—62.
5 Auni G., Seppo L., Japani R. et al. Similarity of the impact of type 1 and type 2 diabetes on cardiovascular mortality in middle-aged subjects // Diabetes Care. 2008. № 31 (4). С. 714—719.
6 Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при ХСН: миф или реальность // Проблемы женского здоровья. 2007. Т. 2. № 1. С. 69-74.
7 Ребров А.П., Толстов С.Н. Гендерные особенности ремоделирования сердца у больных ХСН ишемической этиологии // Вестник современной клинической медицины. 2011. Т. 4. № 2. С. 22a-25.
8 Крылова Н.С., Авдеева Е.В., Потешкина Н.Г. ХСН у больных гипертрофической кардиомиопатией // Российский кардиологический журнал. 2011. № 2. С. 26-31.
9 Ситникова М.Ю., Лелявина Т.А., Шляхто Е.В., Дорофейков В.В. Прогностическое значение маркеров тяжести ХСН // Российский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 27-32.
УДК 616.24-036
ЭКСТРЕННОЕ КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Токтаров Б.С. Городской кардиологический центр, Алматы
Резюме Показана эффективность использования Бисопролола, Амлодипина и Тофизопама (Алотендин и Грандаксин, компания "EGIS"), для быстрого купирования гипертонического криза при следующих состояниях: неосложненный гипертонический криз, осложненный гипертонической криз (с целью профилактики инсульта, инфаркта миокарда и отека легких), сочетании острого коронарного синдрома с тахиаритмиями, артериальной гипертензией и тиреотоксикозом.
Ключевые слова: гипертонический криз, экстренное купирование
HYPERTENSIVE CRISIS EMERGENCY TREATMENT
Toktarov B.S.
City cardiological center, Almaty
Abstract It is shown efficiency using Bisoprolol, Amlodipin and Tofizopam (Alotendin and Grandaxin, company "EGIS"), for quick treatment hypertension attack under the following conditions: hypertension attack without complications, hypertension attack with complications (the preventive of the insults, infarct of the myocard, edema light), acute coronar syndrome combination with tachyaritmies, arterial hypertension, thyreotoxicosis. Keywords hypertensive crisis, emergency treatment mnEPTOHMflflblK KPM3flEPfll EMflEy efllCTEPI To^TapoB B.C.
^a^a^wK KapgM0.fi0rMfl.fibirç opTa^wfw, A^MaTw rça^wcbi
