CC BY
89
ренова, К.Д. Гавриш, Э.Г. Суракатова. Клиника является базой в составе Факультетских клиник ИГМУ и располагает возможностями углублённого обследования больных с использованием функциональных, клинико-лабораторных, электрофизиологических, иммунологических и гистологических методов исследования. В лечении используются современные методы: фотохимиотерапия, лазеротерапия, СВЧ и другие физиотерапевтические методы. Применяются антибиотики нового поколения, глюкокортикостероиды, цитостатики, ретиноиды и др.
Все сотрудники кафедры дерматовенерологии занимаются лечебной (непосредственно ведут больных) и консультативной (в амбулатории) работой в клинике. При клинике в течение 13 лет функционируют кабинеты анонимного обследования и лечения мужчин (А.И. Якубович, А.Е. Чуприн, А.Р. Корепанов), женщин и детей с урогенитальными инфекциями (И.О. Малова, М.А. Другова, Н.В. Сокольникова, медицинская сестра О.А. Волокитина).
Администрация Факультетских клиник ИГМУ в лице главного врача — проф. Г.М.Гайдарова и его заместителей — доц. С.Н. Смирнова, к.м.н. Г.М. Синьковой, Т.А. Беляловой и др. создают все условия для раскрытия творческого потенциала сотрудников кафедры.
Деятельность кафедры всегда была тесно связана с практическим здравоохранением, особенно с Областным кожно-венерологическим (гл. врач — заслуженный
вpaч PФ, к.м.н. H.A. Долженицыш) и Гopoдcким кож-нo-вeнepoлoгичecким (гл. вpaч — B.E Koчeткoвa) дж-пaнcepaми в peшeнии ocнoвныx во^ошв, вcтaвaвшиx пepeд иpкyтcкoй дepмaтoвeнepoлoгиeй та тex или иныx этaпax paзвития. Ha бaзe oблacтнoгo и гopoдcкoгo кож-нo-вeнepoлoгичecкиx диcпaнcepoв кoнcyльтиpoвaли больньк Л.И. Юдович, M.C. Kaплyн, ПП. Kyзнeцoвa, A.H. Koнoнoвa, Л.B. Eфимoвa, H.M. Pyдыx.
B нacтoящee вpeмя коллєктив кaфeдpы пpeдcтaвлeн в олєдующєм cocтaвe: дoктopa мeдицинcкиx нayк, ^о-фeccopa Aндpeй Игopeвич Яку6ович, Hинa Пeтpoвнa Kyзнeцoвa, Haтaлья Mиxaйлoвнa Pyдыx, accиcтeнты кaндидaты мeдицинcкиx нayк Эльвиpa Ильиничнa Pыc-кaлeнкo, Aлeкcaндp Юpьeвич Чaщин, Oльгa Гeннaдь-eвнa Cyдaкoвa.
По итoгaм paбoты в 2OO5 г. кaфeдpa дepмaтoвeнepo-логии зaнялa пepвoe мecтo в yнивepcитeтe cpeди вcex кaфeдp c чиcлoм coтpyдникoв от 4 до 7.
Уcпeшнaя paбoтa кaфeдpы дepмaтoвeнepoлoгии, ш-вepнoe, быта бы нeвoзмoжнa 6єз помощи и пoддepжки peктopaтa и дeкaнaтa cтoмaтoлoгичecкoгo фaкyльтeтa и мнoгиx дpyгиx пoдpaздeлeний ИГMУ.
B 2OO6 г. кaфeдpe дepмaтoвeнepoлoгии ИГMУ жпол-няєтся 85 лєт, ee коллєктив, ^стоящий из oпытныx квaлифициpoвaнныx пpeпoдaвaтeлeй и молодык coтpyд-ников, oблaдaeт вышким твopчecким пoтeнциaлoм и шо-шбен peшaть caмыe cлoжныe нayчныe и пeдaгoгичecкиe зaдaчи, что позволяет c оптимизмом cмoтpeть в 6удущєє.
THE 85th-ANNIVERSARY OF THE CHAIR OF DERMATOVENEROLOGY OF IRKUTSK STATE MEDICAL UNIVERSITY
A.I. Jakubovich, N.P. Kuznetsova (Irkutsk State Medical University)
The essay of the history of the Department of Dermatovenerology of Irkutsk State Medical University is presented.
ЛЕКЦИИ
© КАЛЯГИН А.Н. - 2006.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ФАКТОРЫ РИСКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ
(сообщение 6)
А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики
внутренних болезней, зав. — д.м.н. проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. В лекции представлены современные представления о факторах риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова. Хроническая сердечная недостаточность, факторы риска, прогрессирование, декомпенсация.
Вопросы изучения причин прогрессирования хро- в отношении патогенетических механизмов развития
нической сердечной недостаточности (ХСН) и поиска болезней и заложат основу эффективной профилактике.
путей их преодоления являются одними из централь- Базис современного понимания развития хроничес-
ных в современной кардиологии. Ответы на них станут ких неинфекционных болезней в соответствии с про-
важнейшим этапом изменения мировоззрения врачей граммой ВОЗ СШБІ составляют факторы риска (ФР)
или факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу. ФР традиционно разделяют на модифицируемые и немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность). Для нужд профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые ФР. Кроме того, ФР подразделяются на 3 группы: 1) биологические, 2) связанные с образом жизни (поведенческие и социальные), 3) факторы окружающей среды. Предполагается, что факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, могут взаимодействовать с генетическими факторами и приводить к появлению новых биологических ФР, через которые и происходит их реализация в болезни.
Недостаточно внимания в настоящее время уделяется социальным факторам, определяющим течение ХСН. Однако влияние социального и экономического неблагополучия на диагностику и лечение лиц с ХСН изучили в крупном шотландском исследовании «Scottish continuous morbidity recording project» с участием 2186 больных. Оказалось, что чем хуже социально-экономические условия, тем чаще развивается ХСН, даже после поправки на пол и возраст. Больные, проживающие в наиболее неблагоприятных с экономической точки зрения районах, имеют риск развития ХСН на 44% выше, чем жители самых благополучных районов (2,6 против 1,8 на 1000 населения, р=0,0003). Тем не менее, самые бедные больные реже (на 23%) посещали своего лечащего врача, чем самые богатые (2,6 против 2,0 визитов в год, р=0,00009). Спектр назначаемых препаратов был одинаков в обеих социально-экономических группах: 80,6% больных назначались диуретики, 39,3% — ингибиторы АПФ, 21,4% — бета-бло-каторы, 20,7% — дигоксин, 8,5% — спиронолактон [23]. В то же время, говоря о модификации образа жизни, именно бедным людям проще всего осуществить шаги по его нормализации. Это было продемонстрировано в британском исследовании «Cambridgeshire Strategic Health Authority», которое проводилось в течение 11 лет (1989-1999 гг.) с участием 39161 женщины и 33977 мужчин 35-60 лет, наблюдавшихся на 58 врачебных участках. И среди бедных, и среди богатых происходило снижение уровня общего холестерина и АД, однако более быстро эти изменения возникали среди бедных [22].
Алкоголь, значимый фактор образа жизни, является одним из доказанных ФР развития и прогрессирования ХСН. В недавно проведённом экспериментальном исследовании C. Che-Ping и соавт. (2006) показано, что в основе неблагоприятного действия алкоголя на ХСН лежит активация ренин-ангиотензиновой системы, проявляющаяся в прогрессивном повышении уровней ангиотензина и активности ренина в плазме крови, увеличении активности ангиотензин-превраща-ющего фермента в ткани миокарда левого желудочка и увеличении экспрессии рецепторов 1-го типа к ангиотензину II на поверхности кардиомиоцитов. Активация ренин-ангиотензиновой системы сопровождалась снижением сократительной функции левого желудочка, снижением пиковой скорости укорочения и обратного растяжения кардиомиоцитов, а также снижением пикового систолического трансмембранного тока ионов кальция [C. Che-Ping, 2006]. Однако этот эффект боль-
шинством авторов рассматривается как дозозависимый. В частности в исследовании «Cardiovascular Health Study», начатом в 1989 г. с участием 5888 больных в возрасте более 65 лет, которые наблюдались 7-10 лет, относительный риск (ОР) развития ХСН среди умеренно пьющих составил 0,82 в сравнении с больными, не употребляющими алкоголь совсем. Таким образом, малые дозы алкоголя были признаны авторами как безопасные и даже обладающие протективным эффектом [17]. В «Рекомендациях ВОЗ по безопасному употреблению алкоголя» критической в отношении ХСН названа доза 16 г/сутки независимо от пола.
Серьёзным фактором риска развития и прогрессирования ХСН является депрессия, формирующая порочный круг негативного отношения к миру и болезни, отказа от приёма рекомендованной терапии, нарастания симптомов болезни и усугубления депрессии у больного. В США обследовали 155 амбулаторных больных со стабильной ХСН и фракцией выброса <40%. Все участники заполняли вопросники по качеству жизни и наличию симптомов депрессии. Также анализировались демографические данные и сведения о сопутствующих заболеваниях. Выяснилось, что депрессией страдали 48% обследованных, причем преимущественно люди более молодого возраста. У женщин депрессия встречалась чаще, чем у мужчин: 64% против 48% (р=0,048). У женщин выявляемость депрессии не зависела от этнической принадлежности, однако среди белых мужчин депрессия встречалась чаще, чем среди афроамериканцев: 54% против 34% (р=0,077). Медикаментозная терапия практически не влияла на распространенность депрессии, за исключением бета-блокаторов: на фоне их приема депрессия встречалась несколько реже (р=0,031). Наиболее точным предиктором депрессии было сочетание молодого возраста и снижения интереса к жизни (74% больных с депрессией) [20]. Значимость депрессии подтверждают и работы Е.И. Чазова [14].
Прогностически важным биологическим фактором является пол больного. Так в исследовании BEST («Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial»), с участием 593 женщины и 2115 мужчин у всех участников класс ХСН по классификации NYHA расценивался как III или IV, фракция выброса левого желудочка не превышала 35%. Женщины были достоверно моложе мужчин: средний возраст — 58 лет и 61 год, соответственно. ХСН неишемической этиологии чаще встречалась у женщин. Кроме того, у женщин были выше средние значения фракции выброса левого желудочка, ниже уровни норадре-налина плазмы, реже развивалась фибрилляция предсердий. Однако у женщин были менее благоприятными другие прогностические показатели: частота сердечных сокращений, кардио-торакальный индекс, наличие блокады левой ножки пучка Еиса. Фракция выброса левого желудочка и наличие ИБС являлись самыми мощными предикторами смерти у женщин. Так, ИБС увеличивала этот риск в 2,5 раза у женщин и в 1,5 — у мужчин. При увеличении ФВ ЛЖ на 1% риск смерти снижался на 4% и 1%, соответственно. Если этиология ХСН неишемическая, выживаемость выше у женщин, и наоборот [18].
Нейрогуморальный дисбаланс как ФР развития и прогрессирования ХСН у кардиологических больных рассматривается многими исследователями [9,10,12].
Необходимо подчеркнуть, что ежегодно обнаруживают- на 578 больных с ревматическими пороками сердца,
ся всё новые и новые маркёры этого дисбаланса. Неко- изолированная анемия была выявлена у 134 (23,2%)
торые из них перечислены в таблице 1. больных, а на фоне сердечной кахексии — у 56 (9,7%). В
Таблица 1
Нейрогуморальные факторы и механизмы, включающиеся при прогрессировании дисфункции миокарда и его ремоделировании [М. Bristow, 1998; М.А. Гуревич, 2005]
Фактор регуляции Компенсаторный эффект Побочный эффект
Адренергический Тахикардия, увеличение сократимости, гипертрофия Токсический эффект на миоциты, апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии генов
Ангиотензин II Увеличение объёма циркулирующей крови, гипертрофия Апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии гена, отложение коллагена в миокарде
Эндотелин Гипертрофия Ремоделирование, изменение экспрессии генов
TNF-a Гипертрофия Апоптоз, воспаление, ремоделирование, изменение экспрессии генов, аспирация металлопротеиназ
Стресс / напряжение стенки Увеличение объёма циркулирующей крови, гипертрофия Апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии генов
Гиперлипидемия играет важную роль в прогрессировании ишемической ХСН. В работе T. Sakamoto (2006) 486 больным с инфарктом миокарда (ИМ) (преимущественно с подъемом сегмента ST) и нормальным исходным уровнем холестерина давали или одну стандартную медикаментозную терапию, или с добавлением стати-нов (правастатин, аторвастатин, флювастатин, симва-статин, питавастатин — по выбору врача) в первые 96 ч. За 24 месяца наблюдения были зарегистрированы 43 первичные комбинированные конечные точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, повторная симптомная ишемия миокарда, ХСН, инсульт). Частота событий составляла 6,1% в группе статинов и 11,4% в группе сравнения; снижение абсолютного и ОР составило, соответственно, 5,3% и 42,0%. Это было обусловлено, в первую очередь, уменьшением частоты ХСН и ишемии. «Новые» и «старые» статины были одинаково эффективны [25].
Анемия является важным прогностическим фактором ХСН [1,5]. Это подтверждается различными авторами. В частности, в исследовании CHARM (Candesartan in HF Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), выполненном с участием 7,5 тыс. человек, обнаружили, что больные с гемоглобином не выше медианных значений (136 г/л), как правило, старшего возраста, женского пола, имеют более выраженные симптомы застоя, больше сопутствующих заболеваний и худшие показатели почечной функции, чем участники с более высоким уровнем гемоглобина. После поправки на 33 вмешивающихся фактора, оказалось, что больные с анемией имеют существенно более высокие показатели общей смертности и смертности из-за ухудшения течения ХСН. В каждом из 3 компонентов исследования CHARM прогноз был тем хуже, чем ниже оказывался уровень гемоглобина [24]. В дополнение к этому некоторые исследователи отметили уменьшение функционального класса ХСН на фоне адекватной терапии анемии внутривенными препаратами железа, хотя эти данные были получены на небольшом числе наблюдений [16]. В нашем исследовании, выполненном
основном в обеих группах диагностировался дефицит сывороточного железа и участковыми терапевтами рекомендовались препараты железа для коррекции состояния в стандартных дозировках. При динамическом мониторинге выявлено, что только незначительная часть больных (ок. 15%) принимали эти препараты, что объяснялось большим числом лекарств, регулярно принимаемых больными. Установлено, что относительный риск летальности на фоне сочетания анемии и синдрома сердечной кахексии составил 12,7 (р<0,05), госпитализаций — 1,1 (p>0,05) [5].
Важный вклад в развитие и прогрессирование ХСН вносит гипергликемия [3,11]. Долгое время этот факт не находил подтверждения, однако результаты исследования когорты больных сахарным диабетом пожилого возраста из базы данных Medicare позволили подтвердить этот факт. Так, в работе было рандомизированно отобрано 829 диабетиков 65 лет и старше, которых наблюдали в течение 5-8 лет. Среди 629 участников, исходно не страдавших ИБС, за время наблюдения было зарегистрировано 123 события, связанных с ХСН, в том числе 55 после первичного коронарного события или ИМ. У 203 человек, имевших при включении диагноз ИБС, было зарегистрировано 83 связанных с ХСН события. Повышение уровня глюкозы натощак на каждые 60,6 мг/дл (одно стандартное отклонение) увеличивало риск ХСН на 41% у лиц без исходной ИБС, в том числе и у тех, кто в последующем были диагностированы ИМ или ХСН (р<0,0001). Среди больных с исходной ИБС риск увеличивался не столь значительно
— на 27% (р<0,05). По предположению авторов, гипергликемия может повышать риск ХСН за счет целого ряда механизмов — недостаточная приверженность к терапии, нарушение эндотелиальной функции, вазоди-латации и кровоснабжения миокарда, фиброз и увеличение жесткости миокарда [15].
Экологические факторы вносят серьёзный вклад в прогрессирование ХСН. В нашем исследовании с участием 322 больных с ревматическими пороками сердца и ХСН выявлены значимые различия в распределении
больных с различными стадиями ХСН по разным по уровню загрязнённости среды районам города Иркутска (p<0,05). Установлено, что имеются обратная сильная корреляционная связь (г= -0,88, р=0,47) между частотой I стадии ХСН и прямая сильная корреляционная связь (r= 0,93, р=0,019) между частотой III стадии ХСН и уровнем экологического загрязнения. Аналогичные убедительные данные получены при использовании среднего значения стадии ХСН в районах города. Выявлена значимая сильная положительная корреляционная связь (r= 0,93, р=0,021), что указывает на влияние независимой переменной — экологической обстановки на зависимую переменную — степень прогрессирования ХСН [7].
тивированной вакциной в комплекс мероприятий по вторичной профилактике у больных ХСН, ИБС и атеросклерозом мозговых, сонных и периферических артерий. Иммунизация с использованием вакцин, содержащих живые ослабленные штаммы вируса, назначаемых интраназально, у кардиологических больных — противопоказана. В рекомендациях отмечается, что уровень охвата населения при проведении ежегодной вакцинации на сегодняшний день оставляет желать лучшего. Одна из причин этого связана с тем, что врачи-кардиологи недостаточно активно рекомендуют своим больным проведение ежегодных прививок от гриппа. В связи с этим, врачи-кардиологи с приближением очередной сезонной вспышки гриппа должны настоятель-
Таблица 2
Важнейшие факторы риска прогрессирования ХСН
Факторы риска:
Образа жизни Биологические Окружающей среды
Курение, Алкоголь, Гиподинамия, Физические перегрузки, Психо-эмоциональное напряжение (депрессия), Социальный статус (обеспеченность). Пол, Нейрогуморальный дисбаланс, Интеркуррентные заболевания (в частности, инфекции), Анемия, Недостаточность питания, Гипертония, Дислипидемии, Гиперинсулинемия, Гипергликемия, Гиперурикемия, Тромбогенные факторы Частные факторы: воздействие кобальта, свинца, галогенизированных углеводородов и др. Суммарные факторы: проживание в неблагоприятной эколого-гигиенической среде. Респираторные инфекции.
Чрезвычайно велика опасность интеркуррентных респираторных инфекций для больных с ХСН. В связи с этим Американская ассоциация сердца и Американская коллегия кардиологов выпустили объединенные рекомендации, посвященные роли вакцинации от гриппа во вторичной профилактике кардиологических заболеваний. Эти рекомендации основывались на результатах крупных эпидемиологических и рандомизированных клинических исследований. Установлено, что ежегодная вакцинация от гриппа позволяет снизить риск осложнений и смертность среди этих больных. Рекомендуется включить проведение вакцинации от вируса гриппа при помощи внутримышечного введения инак-
но рекомендовать своим больным проведение очередной вакцинации.
Таким образом, наиболее важные прогностические факторы ХСН суммированы в таблице 2. Необходимо обратить внимание, что значимость их в совокупности для различного генеза ХСН и различных категорий больных до настоящего времени не исследовалась. В качестве важных объективных маркёров, позволяющих предполагать прогрессирование ХСН нужно выделить фракцию выброса левого желудочка, анемию, дисли-пидемию, гипергликемию, гиперурикемию, увеличение азота мочевины, нарушения соотношения азот мочеви-ны/креатинин, повышение предсердного и/или мозгового натрийуретического пептида.
CHRONIC HEART FAILURE: MODERN UNDERSTANDING OF THE PROBLEM. THE RISK FACTORS OF DECOMPENSATION (the message 6)
A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)
In the lecture the modern conceptions of risk factors of decompensation of chronic heart insufficiency are presented.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П. Анемия у больных ХСН // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 5. — С.224-228.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Левосимен-дан — новое средство для лечения декомпенсирован-ных больных с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью / / Журнал сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5№ 3. — С. 120-125.
3. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 15-16.
4. Замиро Т.Н., Бычкова О.П. Дискуссия по вопросам рекомендаций по диагностике и лечению ХСН // журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 3. — С.121-122.
5. Калягин А. Н. Анемия, как прогностический фактор сер -дечной недостаточности // Материалы I Национального конгресса терапевтов. — М., 2006. — С.84.
6. Калягин А.Н. Частота встречаемости синдрома сердечной кахексии среди больных с ревматическими пороками сердца // Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности. — М., 2003. — С.67-68.
7. Калягин А.Н. Эколого-гигиенические факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточ-
ности при ревматических пороках сердца: Диссерт. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2004. — 155 с.
Калягин А.Н., Горяев Ю.А. Проблемы ведения больных ревматическими пороками сердца в условиях обязательного медицинского страхования. // Акт. проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС: сборник статей (выпуск 5) / Под ред. ГМ. Гайдарова. — Иркутск, 2005. — С.231-235.
Малая Л. Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: Эксмо, 2004. — 960 с.
10. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания диагностики и лечения ХСН в 2003 году (часть 1) // Журнал сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5, № 1. — С.25-31.
11. Мареев В.Ю. Фармакотерапия сердечной недостаточ
8.
9.
ности при сахарном диабете // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т 4, № 1. — С.50-
51.
17. Bryson C.L., Mukamal K.J., Mittleman M.A. et al. The association of alcohol consumption and incident heart failure: the Cardiovascular Health Study // Journal of the American College of Cardiology. — 2006. — Vol. 48, № 2. -P.305-311.
18. Ghali J.K. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 42. — P2128-2137.
19. Cheng C.P., Cheng H.J., Cunningham C. et al. Angiotensin II type 1 receptor blockade prevents alcoholic cardiomyopathy // Circulation. — 2006. — Vol. 114. — P226-236.
20. Gottlieb S. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43. —
12. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С.Дж. Бола, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Фенсиса. — Пер. с англ. — М.: Медиа-сфера, 1997. -90 с.
13. Сыркин А.Л., Ибатов А.Д., Ломакин В.В. и др. Ночные инфаркты миокарда имеет более высокий риск развития хронической сердечной недостаточности // журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 6. — С.307-308.
14. Чазов Е.И. Депрессия как фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболевании // журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 1. — С.6-8
15. Barzilay J. Kronmal R.A., Gottdiener J.S. et al. The association of fasting glucose levels with congestive heart failure in diabetic aaUlts > or =65 years: the Cardiovascular Health Study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43, № 12. — P.2236-2241.
16. Bolger A.P.. Bartlett F.R., Penston H.S. et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — Vol. 48, № 6.
— P. 1225-1227.
P. 1542-154
21. Kalyagin A.N. Role of ecological factors of large city in progressing chronic heart failure // The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange. — Krasnoyarsk, 2005. — P.203-205.
22. Lyratzopoulos G., Heller R.F., McElduff P. et al. Deprivation and trends in blood pressure, cholesterol, body mass index and smoking among participants of a UK primary care-based cardiovascular risk factor screening programme: both narrowing and widening in cardiovascular risk factor inequalities //Heart. — 2006. — Vol. 92. — P1198-1206.
23. McAlister F.A., Murphy N.F., Simpson C.R. et al. Influence of socioeconomic deprivation on the primary care burden and treatment of patients with a diagnosis of heart failure in general practice in Scotland: population based study //
B.M.J. — 2004. — Vol. 328 (7448). — P1110.
24. McMurray J., Andersson F.L., Stewart S. et al. Resource utilization and costs in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme // Eur. Heart. J. — 2006. — Vol. 27, № 12. — P. 1447-1458.
25. Sakamoto T., Kojima S., Ogawa H. et al. Effects of early statin treatment on symptomatic heart failure and ischemic events after acute myocardial infarction in Japan // Am. J. Cardiol. — 2006. — Vol. 97. — P1165-1171.
26. Wang T. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P.2631-
ПЕДАГОГИКА
© ПЕШНЯ И.С. - 2006
ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБУЧЕНИЮ В СОВРЕМЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ
И.С. Пешня
(Иркутский институт повышения квалификации работников образования, ректор — д.и.н., проф. Л.М. Дамешек)
Резюме. Важнейшая черта современного обучения — его направленность на подготовку учащихся не только приспосабливаться к ситуациям социальных перемен, но активно их осваивать этому способствует в значительной мере инновационное обучение. Инновационные подходы к обучению делятся на две группы — технологическую и поисковую. В технологическом подходе инновационного обучения широкую известность получила технология полного усвоения знаний.
Ключевые слова. Поддерживающее обучение, инновационное обучение, технологический подход, поисковый подход, технология полного усвоения знаний.
Если говорить о современном образовательном процессе, то в последние десятилетия изменения в характере обучения происходят в контексте глобальных образовательных тенденций, которые получили название «мегатенденций». К их числу относятся:
- массовый характер образования и его непрерывность как новое качество,
- значимость, как для индивида, так и для общественных ожиданий и норм,
- ориентация на активное освоение человеком способов познавательной деятельности,
- адаптация образовательного процесса к запросам и потребностям личности,
- ориентация обучения на личность учащегося, обес -печение возможностей его самораскрытия.
Кроме того, важнейшая черта современного обучения — его направленность на то, чтобы готовить учащихся не только приспосабливаться (социализироваться), но и активно осваивать ситуации социальных перемен. Эти образовательные ориентиры к началу 90-х гг. получили международное признание в качестве рабочих ориентиров в программах ЮНЕСКО [4].
Что касается учебного процесса, то планируемый учебный процесс, т.е. то, чем занимается дидактика, в настоящее время охватывает два типа обучения:
«Поддерживающее обучение» — процесс и резуль-
