CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12-008.1:616.61 - 002.2
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК У ПОЖИЛЫХ
1 2
B.А. Серов , A.M. Шутов , C.B. Хитёва, Е.Р. Макеева, С.А. Суворова,
C.B. Шевченко, Д.В. Серова
Ульяновский государственный университет, Центральная городская клиническая больница, Ульяновск, Ульяновский городской центр кардиоваскулярной патологии
Хроническая сердечная недостаточность у пожилых пациентов характеризуется более тяжелым течением и сопровождается нарушением функции почек в 1,7 раза чаще, чем у лиц моложе 60 лет. У пожилых она чаще сопровождается фибрилляцией предсердий, митральной регургитацией, ассоциированными со снижением скорости клубочковой фильтрации.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек
Key words: heart failure, chronic kidney disease
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается в пожилом и старческом возрасте [1,26]. В последние годы интенсивно изучается функция почек при ХСН [2,3,4,10,28]. Установлено, что при нарушении функции почек значительно ухудшается прогноз ХСН, больные нуждаются в более частом и длительном стационарном лечении, снижается качество жизни, увеличиваются
1 Серов Валерий Анатольевич, канд. мед. наук, доцент кафедры терапии и профессиональных болезней УГУ, клинический фармаколог ЦКБ. Тел.: (8422) 55-27-08. E-mail: [email protected].
2
Шутов Александр Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней, руководитель Ульяновского городского центра кардиоваскулярной патологии. E-mail: [email protected].
экономические затраты на лечение [5,9]. Для больных ХСН в пожилом и старческом возрасте свойственна полиморбидность, изменения миокарда в виде гипертрофии и фиброза [6,31]. Патоморфологические изменения в сердце при нарушении функции почек подобны наблюдаемым в процессе старения [7,8,12,14]. В этой связи можно предположить, что снижение функции почек меняет не только прогноз, но и клиническое течение ХСН в разных возрастных группах.
Цель исследования — изучить клинические особенности заболевания в пожилом возрасте с учетом состояния функции почек.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 467 больных с ХСН (202 женщины и 265 мужчин), лечившихся в Центральной го-
родской клинической больнице г. Ульяновска. Средний возраст больных 57,2 ± 11 лет. В возрасте 60 лет и старше было 198 больных, моложе 60 лет — 269 пациентов. Больных с гипертонической болезнью было 87, ишемической болезнью сердца (ИБС) — 81, сочетание ИБС и гипертонической болезни наблюдалось у 299 больных. Хроническая сердечная недостаточность I функционального класса (ФК) диагностирована у 128 больных, II ФК — у 266, III ФК — у 56, IV ФК — у 17 пациентов. Сахарный диабет был у 73 (15,6%) больных (табл. 1).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), хроническую болезнь почек диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002 [9,20]. Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ [6,10].
Таблица 1
Характеристика обследованных больных
Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь.
Всем больным проведено эхокардиографическое исследование в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Измерения проводили согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества [11,25]. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, определяли конечный диастолический размер, конечный систолический размер левого желудочка, диаметр левого предсердия. Рассчитывали объем левого желудочка в систолу и в диастолу по формуле Ь. ТекЬЬо^. Определяли фракцию выброса. Систолическую функцию считали сохранной при фракции выброса 150% [12,32].
Данные исследования обработаны с применением компьютерного пакета «^а^Нса у.6,0»: определялись средние значения показателей, среднеквадратичное отклонение, статистическая значимость по критерию Манна-Уитни для независимых выборок, хи-квадрат, степень корреляции по Спирмену. Показатели представлены как М ± ЯБ. Различие считали достоверным при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Причиной ХСН у больных пожилого возраста чаще было сочетание ИБС и гипертонической болезни, чаще встречался сахарный диабет, был выше функциональный класс ХСН (2,1 ± 0,7) по сравнению с больными моложе 60 лет (1,8 ± 0,7).
Пожилых больных отличало частое нарушение функции почек: снижение СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 было диагностировано в 43,9% случаев по сравнению с 25,3% у больных моложе 60 лет (рисунок). В обеих группах уровень СКФ был четко связан с возрастом (К = —0,28, р < 0,001).
Уровень систолического артериального давления (АД) и пульсового АД коррелировал с возрастом пациентов (К = 0,13, р = 0,004 и И = 0,18, р = 0,001 соответственно). Кроме того, выявлена связь как систолического, так и диастолического АД с СКФ (И = —0,1, р = 0,04 и И = —0,11, р = 0,03 соответственно).
Значительные отличия отмечались при сравнении данных эхокардиографии (табл. 2). У больных старше 60 лет была более выражена гипертрофия стенок левого желудочка и чаще диагностировалась систолическая дисфункция (ФВ < 50%), чаще наблюдалась митральная ре-гургитация и фибрилляция предсердий.
У больных старше 60 лет был ниже уровень гемоглобина, причем отмечалась отрицательная
Показатель Больные 60 лет и старше (n = 198) Больные моложе 60 лет (n = 269)
Средний возраст, го- 67,5 ± 6,0 49,5 ± 6,8
ды
Соотношение жен- 95/103 07/162 (39,8)
щин и мужчин, % (48,0) (х2 = 3,13, p = 0,08)
ГБ, n, % 18 (9,1) (х2 69 (25,7)
= 20,63, p < 0,001)
ИБС, n, % 24 (12,1) (х2 57 (21,2)
= 6,54, p = 0,01)
Сочетание ИБС 154 (77,8) 132 (49,1)
и ГБ, n, % (х2 = 38,14, p < 0,001)
Другие заболева- 2 (1,0) (х2 11 (4,1)
ния сердечно-сосу- = 4,0, p = 0,05)
дистой системы, n, %
Сахарный диабет, 40 (20,2) (х2 33 (12,3)
n, % = 5,44, p = 0,02)
Инфаркт миокарда 34 (17,2) 39 (14,5)
в анамнезе, n, % (х2 = 0,62, p = 0,43)
Функциональный
класс ХСН, n, %
I 28 (14,1) (х2 100 (37,2)
= 30,41, p < 0,001)
II 128 (64,6) (х2 138 (51,3)
= 8,29, р = 0,004)
III 33 (16,7) (х2 23 (8,5)
= 7,12, р = 0,008)
IV 9 (4,6) (х2 8 (3,0)
= 0,8, р = 0,37)
X2 = 17,91, р = 0,001
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м'
,2
ФВ < 50 %
Фибрилляция предсердий
Митральная регургитация
□ Больные > 60 лет □ Больные < 60 лет
Показатели больных ХСН разного возраста. СКФ — скорость клубочковой фильтрации. ФВ — фракция выброса.
связь с возрастом (К = —0,16, р = 0,03), в отличие от более молодых больных, где эта зависимость не отмечалась (К = 0,03, р = 0,65). Напротив, у больных моложе 60 лет была положительная связь уровня гемоглобина со скоростью клубочковой фильтрации (К = 0,16, р = 0,01), в то время как у пожилых больных статистически значимой связи этих показателей не выявлено (К = 0,1, р = 0,19).
Течение ХСН у пожилых людей имеет определенные особенности, обусловленные морфологическими и функциональными изменениями, характерными для процесса старения [13,33]. Речь идет прежде всего об изменениях сосудистой стенки [14,30] и эндотелиальной дисфункции [15,21]. Рост ригидности стенок артерий и общего периферического сопротивления находит отражение в возрастании пульсового и систолического АД, что подтверждают и данные нашего исследования. Эти изменения приводят к ишемии и гипертрофии миокарда [16,22]. Интрамуральное отложение кальция и коллагена ведут к нарастанию ригидности миокарда и развитию сначала диастолической, а затем и систолической сердечной недостаточности. Состояние усугубляется уменьшением реактивности адренорецепторов и повышением уровня катехоламинов [8,17]. Следствием этих изменений является повышение риска повреждений других органов и систем организма, в том числе почек.
Установлено, что прогноз у больных ХСН значительно ухудшается при нарушении функции почек, при этом больные нуждаются в более
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели больных
Показатель Больные 60 лет и старше (п = 198) Больные моложе 60 лет (п = 269)
САД, мм рт. ст. 153,5 ± 24,9 148,6 (р = ± 24,1 0,03)
ДАД, мм рт. ст. 89,9 ± 11,2 91,2 (р = ± 12,6 0,44)
Пульсовое АД, мм рт. ст. 63,6 ± 18,2 57,4 (р < ± 15,6 0,001)
Гемоглобин, г/л 139,4 ± 16,2 142,3 (р = ± 14,9 0,04)
Эритроциты, 1012/л 4,4 ± 0,5 4,5 (р = ± 0,4 0,44)
Холестерин, ммоль/л 5,6 ± 7,3 5,1 (р = ± 1,3 0,68)
Глюкоза, ммоль/л 5,8 ± 2,4 5,2 (р = ± 1,9 0,01)
Креатинин, мкмоль/л 102,4 ± 26,3 95,9 (р = ± 23,3 0,02)
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м ) 62,5 ± 16,6 71,3 (р < ± 18,4 0,001)
Толщина задней стенки левого желудочка, мм 13,9 ± 2,1 13,6 (р < ± 8,2 0,001)
Толщина межжелудочковой перегородки, мм 14,4 ± 2,7 13,5 (р < ± 2,8 0,001)
Конечный диастолический размер, мм 50,8 ± 7,5 50,8 (р = ± 7,9 0,78)
Фракция выброса, % 56,5 ± 10,0 54,3 (р < ± 11,5 0,001)
Ударный объем, мл 72,0 ± 21,0 69,1 (р = ± 22,0 0,02)
Примечание. САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.
частом и длительном стационарном лечении, и, следовательно, увеличиваются экономические затраты на лечение [18]. Повышение риска хронической болезни почек с увеличением возраста человека является в настоящее время доказанным фактом [16,19]. По данным нашего исследования, это положение распространяется и на больных с ХСН. Необходимо отметить, что с возрастом увеличивается число больных с комбинированной патологией, в том числе с сочетанием ГБ, ИБС, сахарного диабета. Каждое из этих заболеваний может играть свою роль в снижении функции почек и увеличивать частоту хронической болезни почек.
Большинство авторов отмечает увеличение частоты диастолической сердечной недостаточности по мере увеличения возраста больных [7,20], хотя в отдельных исследованиях эта закономерность не подтверждается [5,21]. В нашем исследовании систолическая функция левого желудочка была сохранена у 74,3% больных, в том числе у 61,6% больных пожилого возраста. Таким образом, у больных старше 60 лет наблюдалась в основном ХСН с сохраненной систолической функцией.
Фибрилляция предсердий — одна из наиболее частых аритмий, которая регистрируется почти у 40% больных с клинически выраженной ХСН [12,32]. Диастолическая дисфункция, за счет обусловленных ею изменений левого предсердия, способствует развитию фибрилляции предсердий [22,29]. Структурные изменения сердца, ассоциированные с возрастом, также рассматриваются среди причин фибрилляции предсердий. Растяжение предсердий может вызывать их фибрилляцию, но при этом и фибрилляция может вести к дилатации предсердий [24]. Увеличение внеклеточного матрикса и фиброз в результате дилатации предсердий могут быть связаны как с самой фибрилляцией предсердий, так и с заболеванием сердца, приведшим к ней [11,25—27]. Установлено, что оксидантный стресс и воспаление способствуют фибрилляции предсердий [24,27]. Наиболее частое патолого-анатомическое изменение у больных с фиброзом предсердий [1,24]. Между тем особенностью изменений сердца у больных с хронической болезнью почек является формирование фиброза в миокарде [28,2], развитие которого обусловле-
но факторами, ассоциированными с почечной дисфункцией. Ранее нами показано увеличение частоты фибрилляции предсердий у больных ХСН при наличии хронической болезни почек [29,34].
С увеличением возраста частота анемии увеличивается [4,30] и у лиц в возрасте 165 лет составляет 11% у мужчин и 10,2% у женщин [15,31], достигая в возрасте 185 лет 28 и 17% соответственно [17,32]. Причины анемии у пожилых людей разнообразны: недостаточное поступление железа и витамина В12, хроническое воспаление, хронические заболевания почек, опухоли, недостаточная продукция эритропоэти-на в ответ на снижение гемоглобина. Примерно у 33% больных генез анемии выяснить не удается [15,31]. Полученные нами данные позволяют утверждать, что снижение функции почек является важным звеном в патогенезе анемии при ХСН. Наличие анемии и хронической болезни почек у больных ХСН существенно увеличивают риск смерти [13,33], при этом не совсем ясно, за счет чего это происходит. М. Ре^еИа и соавт. [23,34] показали, что увеличение смертности у больных с ХСН связано со снижением скорости клубочковой фильтрации, а не с анемией как таковой. М. К^Ьогоё и соавт. [19,35] считают, что анемия скорее отражает наличие серьезных сопутствующих заболеваний у этих больных.
Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о наличии особенностей ХСН у пациентов старше 60 лет. Хроническая болезнь почек, наблюдаемая почти у 50% больных пожилого возраста, может заметно модифицировать течение кардиальной патологии и в конечном итоге ухудшать прогноз этих больных. Можно предположить, что своевременная диагностика и лечение хронической болезни почек у больных с сердечно-сосудистой патологией даст возможность замедлять прогрессирование ХСН, но для подтверждения этого требуются дополнительные исследования.
ВЫВОДЫ
1. У больных пожилого возраста наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек служит гипертоническая болезнь в со-
четании с ишемической болезнью сердца и (или) сахарным диабетом, а сама хроническая сердечная недостаточность является более тяжелой.
2. Нарушение функции почек у больных пожилого возраста отмечается в 1,7 раза чаще, чем у лиц моложе 60 лет.
3. Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте чаще сопровождается митральной регургитацией, фибрилляцией предсердий, ассоциированными со сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
4. Связь анемии и снижения функции почек закономерно прослеживается у больных с ХСН моложе 60 лет и менее четко — у больных пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Allessie M., Ausma J., Schotten U. // Cardiovasc. Res. 2002. № 54. P. 230-234.
2. Amann K., Ritz E. // Nephrol. Dial. Transplant. 1998. № 13. Suppl. 7. P. 6-11.
3. Amsalem Y., Garty M., Schwartz R. et al. // Europ. Heart Journal. 2008. Vol. 29. № 8. P. 1029-1036.
4. Artz A.S., Fergusson D., Drinka P.J. et al. // Arch. Gerontol. Geriatr. 2004. Vol. 39. № 3. P. 201-206.
5. Badano L.P., Albanese M.C., De Biaggio P. et al. // J. Amer. Soc. Echocardiogr. 2004. Vol. 17. № 3. P. 253-261.
6. Blanc B., Finch C.A., Hallberg L. et al. // WHO Tech. Rep. Ser. 1968. № 405. P. 1-40.
7. Bursi F., Weston S.A., Redfield M.M. et al. // JAMA. 2006. Vol. 296. № 18. P. 2209-2216.
8. Cheitlin M.D. // Amer. J. Geriatr. Cardiol. 2003. Vol. 12. № 1. P. 9-13.
9. Damman K., Navis G., Voors A.A. et al. // J. Card. Fail. 2007. Vol. 13. № 8. P. 599-608.
10. Dries D.L., Exner D.V., Domanski M.J. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. № 3. P. 681-689.
11. Everett T.H., Li H., Mangrum J.M. et al. // Circulation. 2000. № 102. P. 1454-1460.
12. Ghiadoni L., Cupisti A., Huang Y. et al. // J. Nephrol. 2004. Vol. 17. № 4. P. 512-519.
13. Go A.S., Yang J., Ackerson L.M. et al. // Circulation. 2006. Vol. 113. № 23. P. 2713-2723.
14. Guerin A.P., Marchais S.J., Metivier F. et al. // Europ. J. Clin. Invest. 2005. № 35. Suppl. 3. P. 85-88.
15. Guralnik J.M., Eisenstaedt R.S., Ferrucci L. et al. // Blood. 2004. Vol. 104. № 8. P. 2263-2268.
16. Hallan S., Astor B., Romundstad S. et al. // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167. № 22. P. 2490-2496.
17. Izaks G.J., Westendorp R.G.J., Knook D.L. // JAMA. 1999. № 281. P. 1714-1717.
18. Komukai K., Ogawa T., Yagi H. et al. // Circ. J. 2008. № 72. P. 1152-1157.
19. Kosiborod M., Curtis J.P., Wang Y. et al. // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. № 19. P. 2237-2244.
20. Levey A.S., Coresh J., Balk E. et al. // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 139. № 2. P. 137-147.
21. Matz R.L., Andriantsitohaina R. // Drugs Aging. 2003. Vol. 20. № 7. 527-550.
22. Oxenham H., Sharpe N. // Eur. J. Heart Fail. 2003. Vol. 5. № 4. P. 427-434.
23. Petretta M., Scopacasa F., Fontanella L. et al. // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2007. Vol. 8. № 11. P. 909-916.
24. Sata N., Hamada N., Horinouchi T. et al. // Jpn. Heart J. 2004. № 45. P. 441-445.
25. Schiller N.B., Shan P.M., Crawford M. et al. // J. Amer. Soc. Echocardiogr. 1989. Vol. 2. № 5. P. 358-367.
26. Schocken D.D. // Clin. Geriatr. Med. 2000. Vol. 16. № 3. P. 407-418.
27. Schoonderwoerd B.A., Ausma J., Crijns H.J. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. № 15. P. 11671174.
28. Smilde T.D., Hillege H.L., Navis G. et al. // Amer. Heart J. 2004. Vol. 148. № 1. P. 165-172.
29. Tsang T.S., Gersh B.J., Appleton C.P. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2002. № 40. P. 1636-1644.
30. Yildiz O. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007. № 1100. P. 353-360.
31. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. // РМЖ. 1998. Т. 6. № 21. С. 34-38.
32. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8. № 1. С. 4-41.
33. Шабалин А.В. Болезни сердца. Руководство для врачей. Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Лит-терра, 2006. С. 1225-1242.
34. Шутов А.М., Серов В.А., Курзина Е.В. и др. // Сердечная недостаточность. 2008. Т. 9. № 2. С. 56-58.
Поступила 20.10.2010
