CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.61 - 002.151:616.12 - 008.1:616.694
АНЕМИЯ И ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Л.Ю. Тармонова, A.M. Шутов
Ульяновский государственный университет
Обследование 116 пациентов с хронический сердечной недостаточностью показало, что помимо структурных изменений сердца у больных пожилого и старческого возраста на диастолическое наполнение левого желудочка влияют снижение функции почек и анемия, а также систолическое и диастолическое АД. Неблагоприятное влияние сниженной функции почек на течение хронической сердечной недостаточности обусловлено ухудшением диастолической функции.
Ключевые слова: анемия, диастолическая дисфункция, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность Key words: anaemia, diastolic dysfunction, heart chronic failure, glomerular filtration
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из наиболее актуальных проблем гериатрии. По данным исследования ЭПОХА-ХСН [14], распространенность хронической сердечной недостаточности в России составляет 31,6% в возрастной группе 60—69 лет и 34,3% — в возрасте 70—79 лет. Сопутствующие заболевания, которые нередко наблюдаются у больных пожилого возраста, влияют на течение и прогноз ХСН [4,6]. Важная проблема — диагностика и терапия состояний, усугубляющих тяжесть сердечной недостаточности, в частности анемии и хронической болезни почек.
Анемия наблюдается у 10—79% больных с хронической сердечной недостаточностью [1,12, 26,36], а у каждого 4-го больного с ХСН снижена клубочковая фильтрация, причем с возрастом частота снижения возрастает [16,18].
В этой связи представляется обоснованным предположение о том, что снижение функции почек является нередкой причиной анемии у людей старше 65 лет [19].
Анемия и хроническая болезнь почек независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при хронической сердечной недостаточности [20,31]. Вместе с тем существует мнение, что анемия является лишь маркером сопутствующих тяжелых заболеваний, которые и определяют повышенную летальность больных с анемией [29].
Остается неясным вопрос, насколько часты анемия и снижение функции почек у больных с ХСН 65 лет и старше и как они влияют на течение хронической сердечной недостаточности. Целью исследования было изучение распространенности анемии, сниженной функции почек и
их влияния на диастолическую функцию левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 116 больных диастолической хронической сердечной недостаточностью (фракция выброса ФВ > 45%) в возрасте 65 лет и старше. Диастолическую ХСН диагностировали согласно Рекомендациям Российского общества кардиологов [2]. Анемию диагностировали по критериям ВОЗ при уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Клубочковую фильтрацию рассчитывали по формуле Cockcroft-Gault на основании концентрации креатинина в сыворотке крови. Хроническую болезнь почек диагностировали согласно рекомендациям Национального Почечного Фонда США [32].
ХСН I функционального класса была диагностирована у 7 (6,1%), II - у 65 (56%), III - у 39 (33,6%), IV — у 5 (4,3%) больных. В зависимости от степени тяжести ХСН все больные были распределены на две группы: с умеренной (I—II ФК) и тяжелой (III—IV ФК) сердечной недостаточностью.
Всем пациентам выполнено эхокардиографичес-кое исследование. Измерения проводили согласно рекомендациям Американского эхокардиографичес-кого общества.
Оценку диастолической функции левого желудочка проводили с помощью допплерэхокардиогра-фии из верхушечного доступа в 4-камерном сечении сердца. При интерпретации данных придерживались рекомендаций рабочей группы по диастоличес-кой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов [25]. Определяли максимальные скорости раннего (E) и позднего (A) диастоличес-кого наполнения, их отношение (E/A), время изо-волюмического расслабления (IVRT), время замедления раннего диастолического потока (DT).
Данные исследования обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента для непарных переменных, проводился однофакторный корреляционный анализ (Spearman R.) и многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6.0. Показатели представлены как M ± SD. Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Концентрация гемоглобина у обследованных больных с ХСН составила 128,9 ± 13 г/л. Анемия диагностирована у 33 (28,4%) больных. Клубоч-
□ — Анемия □ — ХБП
50,0
23,6
15,3
ХСН (I-II ФК)
ХСН II-IV ФК)
Рис. 1. Распространенность анемии и хронической болезни почек, %, в зависимости от тяжести ХСН.
ковая фильтрация — КФ < 60 мл/мин/1,73 м наблюдалась у 42 (36,2%) больных, средняя КФ была 72,5 ± 22,4 мл/мин/1,73 м2. У 21 (18,1%) пациента анемия сочеталась со снижением КФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Обнаружена прямая связь между содержанием гемоглобина и клубочковой фильтрацией (г = 0,33; р < 0,01). Показатели гемодинамики и лабораторные данные у больных с разной тяжестью ХСН представлены в табл. 1.
На рис. 1 представлена распространенность анемии и снижения клубочковой фильтрации в зависимости от тяжести ХСН. При тяжелой сердечной недостаточности анемия встречалась чаще, она наблюдалась у 11 (15,3%) больных с ХСН 1-11 ФК и у 22 (50%) пациентов с ХСН 1111У ФК (х2 = 8,6; р = 0,003). Хроническая
Таблица 1
Клинические параметры больных пожилого и старческого возраста
Параметры
Возраст, годы САД, мм рт. ст ДАД, мм рт.ст. ЧСС
Гемоглобин, г/л Креатинин, мкмоль/л КФ,
мл/мин/1,73 м
ХСН ХСН
I—II ФК III-IV ФК Р
n = 72 n = 44
(M ± SD) (M ± SD)
76,1 ± 5,4 76,9 ± 4,8 0,4
143,0 ± 15,1 151,2 ± 17,7 0,009
84,6 ± 8,4 87,6 ± 9,8 0,08
69,6 ± 7,0 78,4 ± 13,4 0,00001
132,4 ± 11,9 124,1 ± 13,0 0,0006
72,3 ± 16,4 90,1 ± 26,1 0,00002
77,4 ± 21,5 65,2 ± 22,6 0,004
Примечание. В табл. 1—3 КФ — клубочковая фильтрация. САД — систолическое артериальное давление. ДАД — диасто-лическое артериальное давление. ЧСС — частота сердечных сокращений.
0
Таблица 2
Структурно-функциональные параметры сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста
Примечание. В табл. 2 и 3 КДР — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР — конечный систолический размер левого желудочка, МЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСЛЖд — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, ОТС — относительная толщина стенок левого желудочка, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ЛП — диаметр левого предсердия, Е — раннее диастолическое наполнение, А — позднее диастолическое наполнение, E/A — их отношение, IVRT — время изоволюмического расслабления, DT — время замедления раннего диастолического потока.
Таблица 3 Факторы, влияющие на параметры диастолического наполнения левого желудочка
Примечание: * — независимые переменные при p < 0,05. R2 — коэффициент детерминации.
болезнь почек выявлена у 17 (23,6%) больных с ХСН I—II ФК и у 25 (56,8%) пациентов с ХСН IIIIV ФК (х2 = 5,84; p = 0,016).
Гипертрофия миокарда левого желудочка обнаружена у 101 (87,1%) больного, у 58 (57,4%) из них был концентрический тип гипертрофии. Трансмитральный кровоток с нарушением релаксации выявлен у 80 (69%), псевдонормальный тип — у 29 (25%), рестриктивный — у 7 (6%) больных.
Основные структурно-функциональные параметры сердца у больных пожилого возраста в зависимости от тяжести ХСН представлены в табл. 2. У больных с ХСН III—IV ФК была более выражена гипертрофия миокарда левого желудочка и выше скорость раннего диастолического наполнения и отношение E/A. Между отношением E/A и функциональным классом ХСН отмечалась прямая связь (г = 0,24; p < 0,01).
Многофакторный пошаговый регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, возраст, индекс массы тела, пульс, уровень систолического и диастоли-ческого артериального давления, диаметр левого предсердия, индекс массы миокарда левого желудочка, гемоглобин, клубочковую фильтрацию, а в качестве зависимых переменных по очереди параметры диастолической функции, показал, что клубочковая фильтрация и уровень гемоглобина независимо от других факторов были связаны с показателями диастолического наполнения левого желудочка (табл. 3).
На рис. 2 представлена связь между концентрацией гемоглобина и максимальной скоростью раннего диастолического наполнения левого желудочка, на рис. 3 — связь между скоростью клубочковой фильтрации и временем изоволю-мического расслабления левого желудочка.
У больных с тяжелой ХСН (III—IV ФК) хроническая болезнь почек и анемия наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов с умеренной сердечной недостаточностью (I—II ФК).
На ранних стадиях ХСН уменьшение почечного кровотока не влияет на скорость клу-бочковой фильтрации или затрагивает ее в незначительной степени [10,11]. По данным М.Ю. Ситниковой и соавт. (2000) [9], на субклинической стадии сердечной недостаточности гемодинамические нарушения в почках определяются только при физической нагрузке, в то время как у пациентов с ХСН II ФК по NYHA
ХСН ХСН
Параметры I—II ФК III—IV ФК
n = 72 n = 44 Р
(M ± SD) (M ± SD)
КДР, мм 49,9 ± 5,46 53,27 ± 4,43 0,0009
КСР, мм 35,37 ± 4,64 38,87 ± 4,72 0,0002
МЖПд, мм 12,33 ± 1,35 12,89 ± 1,44 0,04
ЗСЛЖд, мм 11,88 ± 1,078 12,44 ± 1,16 0,01
ОТС 0,49 ± 0,064 0,48 ± 0,07 0,54
ММЛЖ, г 245,05 ± 60,14 288,67 ± 58,96 0,0003
ИММЛЖ, 158,15 ± 36,66 191,05 ± 36,92 0,00001
г/м
ЛП (мм) 38,04 ± 4,16 39,98 ± 3,87 0,01
Е(см/с) 65,3 ± 14,48 76,8 ± 16,29 0,0002
А (см/с) 70,2 ± 14,88 66,4 ± 20,8 0,27
E/A 0,97 ± 0,29 1,26 ± 0,48 0,0001
IVRT (мс) 100,2 ± 16,12 101,2 ± 13,06 0,74
DT (мс) 233,8 ± 40,42 217,09 ± 54,4 0,06
Зависимая переменная Независимые переменные* R2 Р
Е, см/с Гемоглобин, г/л 0,5 0,002
САД, мм рт. ст. 0,5 0,02
A, см/с чсс Возраст 0,044 0,048
САД, мм рт. ст. 0,64 0,0036
E/A ИММЛЖ чсс Гемоглобин, г/л 0,0043 0,02 0,025
IVRT, мс САД, мм рт. ст. КФ, мл/мин/1,73 м2 0,47 0,01 0,03
САД, мм рт. ст. 0,6 0,001
DT, мс Гемоглобин, г/л ЛП, см 0,01 0,02
120
110 - о (Г = -0,31; р = о 0,0006)
100 сР о О О О
о о 6>
90 99 Ск о о
о V) <5>
80 - «OQ ° ° 3
s о Ш 70 0 8 1 о к во О я°о о
60 о аъ °8 ögp &
- о сро о
О П О ° о п0<Ь 0 О о о
50 - 0° " jpe О
40 - о о О о о О о
30
90 100 110
120 130 140 Гемоглобин (г/л)
150 160 170
Рис. 2. Связь между концентрацией гемоглобина и максимальной скоростью раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е).
140 130 120 ñ110 R100 : 90 80 70 60
(r = -0,35; р = 0,0001)
о
о о
ОО CD О
°0 0т<Ь
20 40 60 80 100 120 140 2 160 Клубочковая фильтрация (мл/мин/1,73 м )
180
Рис. 3. Связь между скоростью клубочковой фильтрации и временем изоволюмического расслабления левого желудочка (ТУИТ).
почечный кровоток уменьшается на 40—50%. Отсутствие достоверных изменений клубочковой фильтрации у больных с ХСН I ФК объясняется включением на ранней стадии сердечной недостаточности внутрипочечных компенсаторных механизмов, стабилизирующих фильтрацию [3,8].
При прогрессировании сердечной недостаточности кровоток в почках значительно уменьшается, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации [5,37]. При тяжелой декомпенсации сердца почечный кровоток может не превышать 25—30% первоначального уровня [30].
С возрастом повышается роль хронических прогрессирующих нефропатий в снижении функции почек [13]. Известно о феномене мульти-морбидности старческой почки, подразумевающей сочетание нескольких хронических нефро-патий (иногда 3 и более у одного человека) [15].
Патогенез анемии при ХСН до конца не ясен, обсуждается участие снижения функции почек, гемодилюции у больных с выраженной задержкой жидкости, нарушений питания (malnutrition), воспаления с высоким уровнем цитокинов, дефицита железа, причем обусловленного не только хронической кровопотерей, дефицита B^, нарушения функции костного мозга, лечение ингибиторами АПФ [1,12,27, 33,35].
A. Ble и соавт. (2005) [19] высказывают предположение о роли сниженной функции почек как существенной причины, определяющей распространенность анемии у людей старше 65 лет. При исследовании 1058 больных с хронической болезнью почек установлено, что частота анемии в III стадии составляла 16%, в IV — 32%, в V - 51% [21]. C. Opasich и соавт. (2005) [33] патологию почек как причину анемии установили у 24% больных с хронической сердечной недостаточностью. Традиционно считается, что анемия наблюдается чаще и более выражена у пациентов со значительным нарушением функции почек [23]. Тем не менее, многие авторы указывают на то, что анемия может развиваться уже на ранней стадии болезни почек [17,28]. Так, у больных хронической болезнью почек со скоростью клубочковой фильтрации >60 мл/мин анемию находят у 10% мужчин и 22% женщин [7]. Таким образом, развитие анемии характерно для больных со снижением СКФ < 60 мл/мин (III стадия ХБП), однако анемия может наблюдаться и на более ранних стадиях хронической болезни почек.
Наличие связи между хронической болезнью почек, хронической сердечной недостаточностью и анемией дало основание говорить о кар-диоренальном анемическом синдроме [34,35]. Составляющие этой триады образуют порочный круг, в котором каждый из трех симптомов может быть причиной или следствием другого. Неконтролируемая ХСН может быть причиной быстрого ухудшения функции почек и развития анемии. Анемия в свою очередь усугубляет тяжесть ХСН и ухудшает функцию почек. Хроническая болезнь почек ведет к развитию анемии, усиливает проявление сердечной недостаточности.
Полученные нами данные свидетельствуют, что анемия влияет на структуру трансмитрального кровотока, приводит к увеличению скоро-
сти наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и существенно не влияет на скорость наполнения в систолу предсердий, поэтому при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка отношение E/A у ряда больных находилось в пределах нормы. Если это связано с увеличением преднагрузки, то должны уменьшаться время изоволюмического расслабления левого желудочка и время замедления раннего трансмитрального потока, чего мы не наблюдали. Это дает основание считать, что у пожилых больных с анемией трансмитральный кровоток, характеризующийся отношением E/A > 1 при увеличенных показателях IVRT и DT, свидетельствует о диастолической дисфункции нерестриктивного типа (тип замедленной релаксации). Косвенно об этом свидетельствует клиническое течение ХСН — у многих больных была ХСН I—II ФК, тогда как рестриктивный тип трансмитрального кровотока, как правило, наблюдается при тяжелой ХСН.
ВЫВОДЫ
У больных пожилого возраста с диастоличес-кой сердечной недостаточностью анемия наблюдается у 28,4%, а снижение клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 — у 36,2% больных. Анемия и хроническая болезнь почек усугубляют течение хронической сердечной недостаточности. Как анемия, так и снижение функции почек влияют на диастолическое наполнение, снижение функции почек ассоциировано с замедлением релаксации левого желудочка. Анемия ведет к увеличению скорости наполнения левого желудочка в раннюю диастолу, что может привести к нормализации отношения E/A. Последнее обстоятельство должно учитываться при оценке диастолической функции у больных с анемией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П. Сердечная недостаточность 2003; 4 (5): 224-228.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П., Агеев Ф.Т. Сердечная недостаточность 2003; 6: 276297.
3. Вольф К. Пер. с англ. Мюнхен: Brystol. Myers. Squibb. 1989. 78.
4. Гуревич М.А. Россйск. кардиол. журн. 2002; 1: 81-84.
5. Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Фомин В.В., Милованова Л.Ю. Тер. арх. 2005; 6: 82-87.
6. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. Российск. мед. журн. 2000; 6 (21): 1372-1380.
7. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. Журн. рабочей группы по анемии 2006; 3(приложение): 3-19.
8. Сидоренко В.А., Преображенский Д.В. Кардиология. 1995; 35 (2): 81-93.
9. Ситникова М.Ю., Беляева О.Д., Сычева Ю.А. и др. Кардиология 2000; 40 (9): 64-68.
10. Сычева Ю.А., Кирсанов А.И. Нефрология 2003; 7 (2): 62-66.
11. Терещенко С.Н. Сердечная недостаточность 2003; 4 (1): 35-36.
12. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Ускач Т.М., Кочетков А.Г. Кардиология 2004; 44 (7): 73-76.
13. Фомин В.В. Клин. мед. 2005; 6: 27-32.
14. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Сердечная недостаточность 2006; 3: 112-115.
15. Чеботарев Д.Ф. В кн.: Тареев Е.М. (ред.). Основы нефрологии. М.; 1972. 816-831.
16. Anand I.S. Rev. Cardiovasc. Med. 2005; 6 (Suppl 3): S 13-21.
17. Astor B.C., Muntner P., Levin A. et al. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1401-1408.
18. Bennett S.J., Welch J.L., Eckert G.J. et al. J. Cardiovasc. Nurs. 2006; 21: 56-62.
19. Ble A., Fink J.C., Woodman R.C. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 2222-2227.
20. Culleton B.F., Manns B.J., Zhang J. et al. Blood 2006;107:3841-3846.
21. De Nicola L., Minutolo R., Chiodini P. et al. Kidney Int. 2006; 69 (3): 538-45.
22. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Amer. J. Cardiol. 1986; 57 (6): 450-458.
23. Eschbach J.W., Adamson J.W. Kidney Int. 1985; 28: 1-5.
24. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertens. 2003; 21 (6): 1011-1053.
25. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Europ. Heart J. 1998; 19 (7): 990-1003.
26. Ezekowits J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Circulation 2003; 107 (2): 223-225.
27. Felker G.M., Adams K.F., Gattis W.A., O'Connor C.M. J. Amer. Coll. Cardiol. 2004; 44 (5): 959-966.
28. Hsu C.Y., McCulloch C.E., Curhan G.C. J. Amer. Soc. Nephrol. 2002; 13: 504-510.
29. Kosiborod M., Curtis J.P., Wang Y. et al. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 2237-2244.
30. Ljungman S., Laragh J.H., Cody R.J. Drugs. 1990. Vol. 39, Suppl. 4. P. 10-20.
31. Luthi J.C., Flanders W.D., Burnier M. et al. BMC Nephrol. 2006; 6: 7-3.
32. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Amer. J. Kidney Dis. 2002; 39 (Suppl 1): S17-S31.
33. Opasich C., Cazzola M., Scelsi L. et al. Europ. Heart J. 2005; 26 (21): 2232-2237.
34. Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A. Perspect. Biol. Med. 2004; 47: 575-589.
35. 35.Tang Y.D., Katz S.D. Circulation 2006; 113 (20): 2454-2461.
36. Tanner H., Moschovitis G., Kuster G.M. et al. Int. J. Cardiol. 2002; 87: 377-378.
37. Taylor S.H. Europ. Heart. J. 1996; 17: 43-56.
Поступила 28.11.2006
