Хроническая почечная недостаточность: социально-эпидемиологические аспекты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г здоров ЬеЦОБЩеСтво

© Ватазин А.В., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А., 2013 УДК 616.61-008.64

== ИРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: = СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Андрей Владимирович Ватазин, докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции, зав. кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Павел Валерьевич Астахов, докт. мед. наук, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Алексей Батыргараевич Зулькарнаев, канд. мед. наук, доцент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского [7059899@gmail.com] Вероника Андреевна Федулкина, мл. науч. сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Реферат. В настоящее время отмечается большое количество больных с хронической почечной недостаточностью. При этом на протяжении всего периода изучения данной проблемы существует тенденция к увеличению темпов роста заболеваемости. В связи с этим данная проблема является крайне актуальной. В России она является наиболее острой, поскольку по сравнению с развитыми и развивающимися странами обеспеченность различными видами заместительной почечной терапии крайне низка. Трансплантация почки на сегодняшний день является оптимальным методом лечения хронической почечной недостаточности. Именно с дальнейшим развитием этого вида высокоспециализированной медицинской помощи связывают в основном надежду на улучшение сложившейся ситуации.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки, эпидемиология, заместительная почечная терапия.

CHRoNiC RENAL iNsuFFiCiENCY: sûCiAL AND EpiDEMioLÛGiCAL AspECTs

AV. VATAZIN, P.V. ASTAKHOV, A.B. ZULKARNAEV, V.A. FEDULKINA

Abstract. Today there are lots of patients with chronic renal insufficiency. At the same time during the whole period of studying of this problem there is a tendency to increase growth rate of number of cases. Therefore this problem is extremely important. In Russia this problem is especially critical because the provision of different types of renal replacement therapy is very low compared to developed and developing countries. Kidney transplantation is currently the optimal method of treatment of chronic renal insufficiency. The main hope for improving the situation is associated exactly with the further development of this type of highly specialized health care.

Key words: chronic renal insufficiency, hemodialysis, peritoneal dialysis, kidney transplantation, epidemiology, renal replacement therapy.

Практически за все время изучения болезней почек в мире отмечается неуклонный рост количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). С одной стороны, это связано с непосредственным ростом числа пациентов с патологией почек, а с другой — с увеличением числа пациентов с заболеваниями, которые в конечном итоге приводят к формированию ХПН, — сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хроническим пиелонефритом, системными заболеваниями и др. Также это явление обусловлено и такими универсальными факторами, как старение населения, общий рост заболеваемости, увеличение продолжительности жизни больных с ХПН. Причем вне зависимости от многообразия этиологии и патогенетических механизмов повреждения почек в итоге все вышеназванные заболевания приводят к прогрессирующему, толерантному к терапии, необратимому склерозу почечной паренхимы.

Причины развития ХПН в России представлены на рис. 1. Видно, что в половине случаев причиной развития ХПН является хронический гломерулонефрит (50%). Реже, примерно с равной частотой встречаются

хронический пиелонефрит, поликистоз почек и диабетическая нефропатия — 9—10%. Значительно реже (от 1 до 6%) — гипертоническая нефропатия, наследственные поражения почек, системные заболевания, интер-стициальный нефрит, амилоидоз и др. [1].

При этом этиологическая структура, по данным различных регистров, сильно различается. Так, по данным регистра ERA-EDTA (рис. 2) [9], основными причинами развития ХПН у населения стран Европы были гломерулонефрит (однако его доля была значительно меньше, чем в России, — 20%) и сахарный диабет (16%), реже — гипертонический нефросклероз, поликистоз почек и пиелонефрит (по 9%), а в 3% случаев — системные васкулиты. В 20% случаев основная причина развития ХПН была не установлена. По данным регистра США (по данным USRDS) [16] (рис. 3), в 46% случаев доминирующей причиной развития ХПН был сахарный диабет, в 30% — гипертонический нефросклероз, в 18% — гломерулонефрит, а в 6% — поликистоз почек.

При том, что спектр заболеваний, которые анализируются как причины развития ХПН, в России несколько шире, чем в других странах, следует отметить, что столь

Поликистоз почек

Хронический гломерулонефрит

Пиелонефрит

Диабетическая нефропатия

Гипертоническая нефропатия

Врожденная патология

Системные заболевания

Интерстициальный нефрит

Амилоидоз

Рис.1. Этиологическая структура ХПН в России (2011 г.)

Неизвестно

Диабетическая нефропатия

\

Другое

Поликистоз почек

Пиелонефрит

Системные васкулиты

Гломерулонефрит Рис. 2. Этиологическая структура ХПН в Европе (2010 г.)

высокая доля гломерулонефрита как причины развития ХПН в России (50%) вызывает некоторые сомнения. По нашему мнению, это свидетельствует, во-первых, о недостаточной верификации диагноза, а во-вторых, может свидетельствовать о поздней обращаемости и/или выявляемости хронического гломерулонефрита на ранних стадиях заболевания, когда при своевременно начатом лечении можно значительно отсрочить или избежать развития ХПН.

Заболеваемость ХПН ежегодно увеличивается во всем мире. При оценке заболеваемости ХПН следует принимать во внимание тот факт, что сведения о распространенности ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, и поэтому истинная распространенность и заболеваемость ХПН может недооцениваться [1, 3, 10].

Рост количества больных с ХПН представляет собой значительную финансово-социальную проблему для всех стран. Установлено, что многие пациенты с хроническими болезнями почек могут избежать развития терминальной стадии ХПН и необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при своевременно выявленном заболевании при скрининге и вовремя начатом лечении [10]. Тем не менее рост числа этих пациентов продолжается, и тенденция к его прекращению на данный момент отсутствует.

В России, по данным разных авторов, болезнями почек и мочевой системы страдает 2—3% всего населения. При этом отмечается высокая заболеваемость лиц молодого и среднего возраста, т.е. работоспособного населения, приводящая к их ранней инвалидиза-ции. В последние годы в РФ ежегодно регистрируется

Гипертоническая нефропатия

I

- Гломерулонефрит

Диабетическая нефропатия

Поликистоз почек

Рис. 3. Этиологическая структура ХПН в США (2010 г.)

от 100 до 600 человек, больных ХПН, на 1 млн населения [1, 3].

В других странах отмечается сходная с Россией динамика показателей. В США уровень заболеваемости несколько выше и составляет 400—700 человек на 1 млн населения, в Великобритании — 100—120 человек на 1 млн населения [1, 4, 5, 6, 7].

Среди методов ЗПТ во всем мире программный гемодиализ преобладает по сравнению с перитонеальным диализом. По данным A. Letsios, 89% больных с ХПН получают лечение с использованием программного гемодиализа, а 11% — различные варианты перитонеально-го диализа. Данная тенденция распределения больных по различным видам заместительной почечной терапии прослеживалась в прошлые годы и в России: 91% — гемодиализ, 9% — перитонеальный диализ. При этом пе-ритонеальный диализ обладает рядом экономических преимуществ; в частности, для расширения программы перитонеального диализа требуется меньшее вложение средств, чем для организации дополнительных гемодиализных мест [12].

В связи со значительным прогрессом, достигнутым в разработке и оптимизации различных методов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, автоматизированный перитонеальный диализ и др.), в настоящее время больные редко умирают непосредственно от уремии. Однако при развитии не только терминальной стадии ХПН, но и хронической болезни почек со снижением скорости клубочковой фильтрации значительно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так, M.P. Quinn et al. установили, что при снижении клубочковой фильтрации ниже нормы статистически значимо увеличивается риск смерти от сердечнососудистых заболеваний [15]. При прогрессировании ХПН риск смерти возрастает еще больше.

В России годовая летальность пациентов, находящихся на лечении с использованием программного гемо-

диализа, составила в 1998—2009 гг. в среднем 8—10%. При этом показатели годовой выживаемости в России несколько хуже, чем в Европе (93%), но значительно лучше, чем в США (80%). В России среди основных причин смерти среди пациентов, находящихся на гемо- и пери-тонеальном диализе, лидируют кардиоваскулярные болезни (примерно 50%) и инфекции (примерно 10%). При этом прослеживается прямая корреляция выживаемости и возраста, а также срока пребывания на ЗПТ. Зависимости смертности от пола авторы не отметили.

Летальность больных, получающих лечение с использованием различных вариантов перитонеального диализа, была сопоставима с таковой среди пациентов, находящихся на программном гемодиализе. При этом наблюдается несколько лучшая годовая выживаемость пациентов на перитонеальном диализе. Двухлетняя выживаемость этих пациентов находится на уровне примерно 90% как в России, так и в США и в Европе [1, 4, 7].

Однако не все исследователи сходятся во мнении относительно причин высокой летальности больных, получающих ЗПТ. Скажем, M.E. Elsharif et al., проанализировав причины смерти больных, находящихся на гемодиализе, установили, что при общей смертности 7,44% больных в год на первом месте причинами смерти были инфекции (сепсис) — 45%, а сердечно-сосудистые заболевания — на втором — 22% [8].

Общее число больных, получающих заместительную почечную терапию, весьма значительно — с 1980 г. оно удваивается каждые 10 лет. При этом обеспеченность заместительной почечной терапией в различных странах сильно варьирует. В России при этом каждый диализный аппарат использовался в среднем для лечения 5 больных. По данным В.Т. Бикбова, в 2009 г. число диализов максимально приблизилось к числу диализных мест. Данный факт, с одной стороны, свидетельствует о наиболее полном использовании ресурсов диализных центров и повышении рентабельности аппаратуры, но,

здоровье и общество

7

с другой стороны, — подчеркивает дефицит диализной помощи [1, 4, 7].

Количество новых больных, ежегодно поступающих на различные виды заместительной почечной терапии, сильно варьирует в разных странах: от 90 человек на 1 млн населения в Финляндии до 410 человек на 1 млн населения в Тайване. В России ежегодно поступает на диализ около 110 человек на 1 млн населения. При этом обеспеченность заместительной почечной терапией ежегодно растет на 7—14%, что, впрочем, недостаточно. Рис. 4 наглядно свидетельствует о недостаточной обеспеченности заместительной почечной терапией в нашей стране по сравнению с другими странами. Однако без сомнений положительным является тот факт, что темпы роста обеспеченности заместительной почечной терапией достигли темпов роста количества больных, нуждающихся в диализе [1, 3]. В большинстве стран обеспеченность заместительной почечной терапией находится на уровне 700—1000 больных на 1 млн

ным, высокоэффективным и единственным радикальным способом замещения утраченной функции почек. Трансплантация почки обеспечивает не только лучшее качество, но и наибольшую продолжительность жизни (рис. 5) [1, 4].

В таких странах, как Швеция, Нидерланды, Норвегия, Испания, Финляндия и др., трансплантация почки является основным видом помощи больным с ХПН (см. рис. 4) [4]. В России 21,6% больных с ХПН являются реципиентами функционирующего почечного трансплантата, 71,6% — получают лечение с использованием гемодиализа, а 6,8% — на основе перитонеально-го диализа [1].

Главная проблема современной трансплантологии — это драматическая нехватка донорских органов. Обеспеченность донорскими органами в разных странах сильно отличается, однако дефицит их существует везде. Так, в Испании (в 2008 г.) на 1 млн населения приходилось 34 трупных донора, в США — 26, в Вели-

2000

§

I

<ь §

и

о о о о о о

З' о .а.

8 т

ее &

ф Ч

а.

0

1

к к к к К

Э' ш ч ю

О) а. X а.

ш X к ф

э Н < С I О

в

и

о

£

Рис. 4. Обеспеченность различными видами заместительной почечной терапии в 2010 г.

населения. При этом, по мнению авторов российского регистра, «эти различия обусловлены как разным состоянием экономики, так и особенностями организации медицинской помощи и ее финансирования» [1].

Таким образом, очевидно, что в Российской Федерации обеспеченность пациентов различными методами заместительной почечной терапии недостаточна и, несмотря на ее ежегодный рост, уступает некоторым странам, например США, Японии, большинству стран Европы. Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является увеличение количества трансплантаций почки. Благодаря своей физиологичности трансплантация почки стала полноправным, комплекс-

кобритании — 14, в России же — 3,3. Живые родственные доноры: на Кипре — 49 доноров на 1 млн населения, в США — 20, Великобритании — 16, России — 1,4 [2]. Очевидно, что в России этот дефицит выражен особенно сильно.

Расходы на содержание и лечение больных с ХПН во всем мире продолжают расти. Установлено, что выполнение больному трансплантации почки и его последующее лечение и наблюдение с учетом получаемой им им-муносупрессивной терапии обходятся государству значительно дешевле, чем другие виды ЗПТ. Причем экономическое преимущество содержания больного после трансплантации почки по сравнению с содержанием его

100

90

80

Н .о со

70

60

50

Перитонеальный диализ

12

-1-

24 36

Длительность наблюдения, мес

-1—

48

60

Рис. 5. Выживаемость больных в зависимости от вида заместительной почечной терапии в 2005—2009 гг.

на гемо- или перитонеальном диализе значительно увеличивается с каждым годом [4, 5, 12, 13, 14].

Позитивным обстоятельством является тот факт, что с 2007 г темпы роста количества реципиентов почечного трансплантата превышают темпы роста числа больных, находящихся на лечении с использованием диализа [1].

По данным различных авторов можно сделать вывод, что во всех странах потребность в этом виде лечения ХПН неуклонно растет. Так, например, в США ежегодно проводится более 17 тыс. трансплантаций почки, а в 2008 г «лист ожидания» включал более 80 тыс. пациентов. Ежегодный прирост количества проведенных трансплантаций почки в год составляет в США 8—10%. С ростом числа больных, включенных в «лист ожидания», растет и срок ожидания трансплантации, что, в свою очередь, увеличивает летальность — многие больные так и не могут дождаться операции. На данный момент трансплантация почки является самой частой операцией по трансплантации органов в мире [6, 12].

В 2011 г. на Кипре было выполнено 83 трансплантации почки на 1 млн населения, в США — 54, в Великобритании — 48, в России — 6,8 [2]. При этом количество больных с функционирующим почечным ал-лотрансплантатом (ПАТ) в России на 2011 г. — более 5 200 человек (37 на 1 млн населения). Ежегодный прирост количества трансплантаций составляет около 12%, что является неплохим показателем. Однако общее число выполняемых трансплантаций почки составляет не более 800 в год, что является недостаточным [1, 2].

Постоянное совершенствование современных имму-носупрессивных протоколов лечения обеспечило достаточно высокую выживаемость не только больных, но и почечных аллотрансплантатов (ПАТ). Скажем, в Италии в период с 1995 по 2008 г. общая частота осложнений была в 9,18% случаев. 10-летняя выживаемость реципиентов составила 89%, а ПАТ — 84%. Острое отторжение, подтвержденное биопсией, отмечалось у 22,16% больных, при этом хроническая нефропатия ПАТ на пятом году была отмечена у 15,3% больных. Частота отсроченной функции ПАТ зарегистрирована в 14,05% случаев [11]. В Российских трансплантационных центрах в 2009 г. средняя годичная выживаемость почечных трансплантатов составила 95%, двухлетняя — 94%, трехлетняя — 92%, четырехлетняя — 90%, пятилетняя — 89% [1].

Структура причин летальности больных, перенесших трансплантацию почки, отличается от таковой при других видах заместительной почечной терапии: кардио-васкулярная патология (24%) и инфекционные осложнения (25%) встречаются примерно с равной частотой. При этом выживаемость у реципиентов ПАТ значительно выше, чем у больных, находившихся на гемодиализе и перитонеальном диализе. Средняя годичная летальность реципиентов почечного трансплантата составляет примерно 1,5—2%, тогда как у больных при гемо- и перитонеальном диализе — 7—9%. Причем выживаемость реципиентов ПАТ с каждым годом увеличивается. Результаты трансплантации органа от живого родственного донора несколько лучше, чем в случаях трансплантации органа от трупного донора: годичная выживаемость реципиентов почки от трупного донора — 94%,

0

от родственного донора — 97%; пятилетняя выживаемость — соответственно 89 и 91% [1, 2, 6].

Таким образом, проблема лечения больных с хронической почечной недостаточностью стоит очень остро и является не только медицинской, но и актуальной социальной проблемой. При этом «...существенную роль в решении проблемы заместительной почечной терапии в нашей стране должна играть трансплантация почки, которая в настоящее время повсеместно рассматривается как оптимальный метод лечения терминальной ХПН, поскольку позволяет достичь наиболее высоких показателей выживаемости больных и качества их жизни при наиболее низких затратах на лечение» [1].

Литература

1. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2009 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) / Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. — 2011. — Т. 13, № 3. — С.150—264.

2. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 году / С.В. Готье, Я.Г. Мойсюк, С.М. Хомяков, О.С. Ибрагимова // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. — Т. 14, № 3. — С.6—18.

3. Отдаленные результаты трансплантации трупной почки / Н.А. Томилина, И.Г. Ким, Е.С Столяревич [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2005. — № 3. — С.11.

4. Трансплантация почки в ФГУ «ПОМЦ Росздрава»: опыт и перспективы развития / М.В. Хазов, С.В. Романов, К.С. Липатов [и др.] // Медицинский альманах. — 2008. — № 5. — С.45—48.

5. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.] // Нефрология. — 2006. — Т. 10, № 1. — С.7—13.

6. Cecka, J.M. Kidney transplantation in the United States / J.M. Cecka // Clin. Transpl. — 2008. —P1—18.

7. Donovan, K. UK Renal Registry of 12th Annual Report (December 2009): Chapter 16 International Comparisons with the UK RRT Programme / K. Donovan, D. Ford,

D. van Schalkwyk, D. Ansell // Nephron Clin. Pract. — 2010. — № 115 (suppl. 1). — P.309—320.

8. Elsharif, M.E. Mortality rate of patients with end stage renal disease on regular hemodialysis: a single center study / M.E. Elsharif, J. Saudi // Kidney Dis. Transpl. — 2011. — Vol. 22, № 3. — P. 594—596.

9. ERA-EDTA Registry Annual Report 2010. — Amsterdam: Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, 2012. — 136 p.

10. Impact of chronic kidney disease management in primary care / S. Meran, K. Don, N. Shah [et al.] // QJM. — 2011. — Vol. 104, № 1. — P. 27—34.

11. Kidney transplantation at Annunziata Hospital of Cosenza: report of 10 years experience / S. Vaccarisi, E. Barcellona, M. Cannistra [et al.] // Transplant Proc. — 2009. — Vol. 41, № 4. — P.1168—1169.

12. Letsios, A. The effect of the expenditure increase in the morbidity and the mortality of patients with end stage renal disease: the USA case / A. Letsios // Hippokratia. — 2011. — Vol. 15 (suppl. 1). — P.16—21.

13. Reimbursement and economic factors influencing dialysis modality choice around the world / P.M. Just, F.T. de Charro,

E.A. Tschosik [et al.] // Nephrol Dial. Transplant. — 2008. — Vol. 23, № 7. — P.2365—2373.

14. The costs in provision of haemodialysis in a developing country: a multi-centered study / P. Ranasinghe, Y.S. Perera, M.F. Makarim [et al.] // BMC Nephrol. — 2011. — Vol. 12, № 1. — P. 42.

15. The finding of reduced estimated glomerular filtration rate is associated with increased mortality in large UK population. Nephrol / M.P. Quinn, C.R. Cardwell, F. Kee [et al.] // Dial. Transplant. — 2011. — Vol. 26, № 3. — P.875—880.

16. US Renal Data System, USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. — Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2012. — P.215—228.

© Сабаев А.В., Голева о.П., 2013

УДК 616-099-036.11:314.14(571.13)

== СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ = ЗА 2003—2012 гг.

Александр Владимирович Сабаев, канд. мед. наук, зав. отделением острых отравлений (у психиатрических больных) БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», Омск [admin@bsmp1.omsk.ru] Ольга Петровна Голева, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России [rector@omsk-osma.ru]

Реферат. Целью настоящего исследования стало изучение динамики показателей смертности населения Омской области в результате острых отравлений химической природы за период с 2003 по 2012 г. Динамика показателей смертности населения при острых экзогенных отравлениях является важнейшей медико-демографической характеристикой преждевременных социальных потерь. Изучение показателей смертности населения, структуры причин смертности позволит определить закономерности изменения медико-демографических показателей региона, сформулировать основные причины развития неблагополучной ситуации, разработать концепцию направлений по организации химической безопасности населения Омской области.

Ключевые слова: острые отравления химической этиологии, смертность населения.