CC BY
28
86
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
недостаточности (ОПН). Среди значимых для ИБП стрессорных факторов, способных усиливать гипоперфузию почечной ткани, называют, прежде всего, лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, нитраты, рентгеноконтрастные вещества).
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одно из наиболее типичных и рано выявляемых симптомов ИБП. АГ при ИБП отличает быстрота достижения высоких уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, трудность контроля, даже при применении комбинации антигипертензивных препаратов, а также раннее развитие поражения органов-мишеней (осложненных форм ИБС и цере-броваскулярных заболеваний). В дифференциальном диагнозе следует учитывать возраст пациента (ИБП чаще наблюдается в пожилом возрасте), а также распространенность атероскле-ротического процесса (ИБП никогда не бывает единственным проявлением атеросклероза). Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, также свидетельствует в пользу диагноза ИБП. Помимо артериальной гипертонии часто встречается гиперхолестеринемия и сахарный диабет.
ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий. ИБП часто сочетается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), цереброваскулярными заболеваниями, а также атеросклерозом периферических артерий (80%) и ИБС (90%).
Клиническая картина эмболии ветвей почечной артерии кристаллами холестерина имеет определенные особенности. При острой форме, развивающейся в результате одномоментного массивного попадания атероматозных эмболов в просветы мелких ветвей почечной артерии, наблюдается быстрое повышение АД и олигурия вплоть до развития анурии, связанная не только с падением СКФ в результате окклюзии почечных сосудов, но и с развитием острого аллергического ТИН, при котором, в отличие от других форм ИБП, часто обнаруживается значительная протеинурия, в том числе нефротического уровня, а также микрогематурия. В крови часто обнаруживается эозинофилия.
Хроническая форма холестериновой эмболии манифестирует не столь ярко. Выявляются АГ отмечается умеренное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови; эозинофилия менее выражена. Вместе с тем отдаленный прогноз хронической формы эмболии кристаллами холестерина неблагоприятен, что определяется быстрым развитием нефросклероза и ХПН.
При обеих формах холестериновой эмболии локализация эмболов в сосудах других органов определяет многообразные "внепочечные" проявления.
При наличии проявлений ишемической нефропатии или вышеприведенных клинических ситуаций, при которых высок риск
развития данной патологии, для уточнения диагноза и выработки тактики лечебных мероприятий необходимо проведение подтверждающих диагноз инструментальных исследований.
К числу таких исследований относят: дуплексную уль-трасонографию, радиоизотопную ренографию, магнитно-резонансную ангиографию, ангиографию методом спиральной компьютерной томографии. Чувствительность и специфичность этих методов составляет от 83 до 100%.
Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП. Преимуществами данного метода являются его неинвазивность и возможность многократного повтора для оценки степени прогрессирования ИБП. Кроме того, ультразвуковое дуплексное сканирование не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий.
Рентгеноконтрастная ангиография - самый лучший, самый точный метод диагностики патологии сосудов. Сужение почечных артерий при ИБП достоверно можно обнаружить при почечной ангиографии, а малоинвазивное эндоваскулярное расширение просвета сосуда обычно улучшает состояние пациентов.
В виду того, что ишемическая нефропатия клинически проявляется уже в стадии выраженной, быстропрогрессирующей или терминальной почечной недостаточности, лечебные мероприятия предусматривают, в первую очередь, использование экстракорпоральных методов очищения крови - хронического гемодиализа. Одновременно следует рассматривать целесообразность и возможность хирургического лечения - реваскуля-ризации почек.
Таким образом, ишемическая нефропатия представляет собой группу заболеваний весьма разнообразную по своим проявлениям. Прогноз заболевания пока остается тяжелым. Однако использование современной консервативной терапии, направленной на коррекцию артериальной гипертонии и торможение почечной недостаточности, и активное внедрение новых технологий внутрисосудистых вмешательств дают возможность предполагать в ближайшее время значимое улучшение выживаемости больных с этой тяжелой патологией.
Литература
1. Борисов И. А, Перов Ю. Л. Нефрология. Старческая почка. Под ред. Тареева И.Е.: М.- 2001.- стр. 509—525
2. Гордеев А. В. Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста. Автореф. дис. д-ра мед наук.: М.-2002
3. Хирманов В Н. Ишемическая болезнь почек.//Терапевтический архив.№6(73).-2001.- стр. 64-66
Хроническая почечная недостаточность - диагностика и лечение. Анализ лечения по материалам нефрологического отделения за 2011 г.
Исмухамедова А. К.
ГККП «Костанайская областная больница»
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это симпто-мокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный и осмотический гомеостаз, обладают большими компенсаторными возможностями и гибель даже 50% из общего количества 2 млн. нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Только при снижении клубочковой фильтрации (КФ) до 30-40 мл\мин (соответствует снижению численности не-
фронов до 30%) в организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10%.
Основные причины ХПН:
- Хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
- Хрон. гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит.
- Сахарный диабет, амилоидоз, подагра.
- Мочекаменная болезнь, гидронефроз, гиперплазия предстательной железы, опухоли мочеполовой системы.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
87
- Злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь.
- Системная красная волчанка, системная склеродермия.
- Геморрагический васкулит, узелковый полиартериит.
- Поликистоз, гипоплазия почек.
Наиболее частые причины ХПН: хр. пиелонефрит, хр. гломе-рулонефрит, диабетическая нефропатия и амилоидоз почек.
В течение последнего десятилетия в мире повсеместно увеличивается число больных с ХПН, что объясняется:
1. Ростом заболеваемости сахарным диабетом, доля которых в странах Европы в структуре ХПН составляет до 40%. Среди больных, находящихся на хроническом диализе в США, 25% составляют больные диабетической нефропатией.
2. Увеличением количества гипертонических и сосудистых поражений почек, в том числе в связи с общим старением населения.
В начальной стадии (снижение КФ до 40-60 мл/мин) ХПН часто протекает латентно. Возможны полиурия, умеренная анемия. В 40-50% случаев обнаруживается артериальная гипертония.
Консервативная стадия ХПН (КФ 15-40 мл/мин) характеризуется слабостью, снижением трудоспособности, полиурией с никтурией. У большинства больных—артериальная гипертония и анемия. На данной стадии эффективна консервативная терапия, поддерживающая остаточную функцию почек; диализные методы лечения не применяют.
При терминальной стадии ХПН (КФ ниже 15-20 мл/мин, креатинин крови превышает 0, 885ммоль\л) полиурия сменяется олигурией, ярко выражены клинические проявления уремии с тяжелыми нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, поражением периферической и центральной нервной системы, миокарда; спасти жизнь больному могут только диализные методы лечения или трансплантация почки.
Выделяют ранние и поздние признаки ХПН:
ранние признаки:
- клинические: полиурия с никтурией в сочетании с артериальной гипертонией и нормохромной анемией;
- лабораторные: снижение концентрационной способности почек, снижение фильтрационной функции почек, гиперфосфа-темия в сочетании с гипокальциемией;
поздние признаки:
- азотемия: повышение Сг, мочевины и мочевой кислоты сыворотки;
- истончение коры обеих почек, уменьшение размера почек: по данным УЗИ или обзорной урорентгенограммы.
Ранняя диагностика нередко вызывает трудности. С одной стороны, часто имеет место многолетнее бессимптомное течение ХПН (особенно характерное для хронического пиелонефрита). С другой стороны, в связи с полиморфизмом, системностью поражений внутренних органов при ХПН на первый план могут выходить ее неспецифические "маски": анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатиче-ская. Больные ХПН нередко длительно наблюдаются узкими
специалистами и получают неадекватную терапию.
Наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и артериальной гипертонией должно насторожить в отношении ХПН. Ранняя диагностика основана на данных лабораторных и биохимических методов. Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности или осмолярности мочи, величины КФ и уровня креатинина крови.
Задачи консервативной терапии ХПН заключаются в замедлении темпов прогрессирования ХПН, устранении причин, приводящих к усугублению ее течения, создании оптимальных условий для сохранения остаточной функции почек, лечении уремических гормональных и метаболических нарушений, ликвидации инфекционных осложнений.
В терминальной стадии ХПН единственно возможным методом поддержания жизни является заместительная терапия - хронический гемодиализ. Альтернативой хрониодиализу является трансплантация донорской почки, однако высокая себестоимость, наличие определенных критериев отбора на трансплантацию почки, а также риска отторжения трансплантата делает данный метод продления жизни малодоступным и низкоэффективным для общей популяции больных, страдающих ХПН.
За 2011 год в нефрологическом отделении пролечено 268 пациентов с ХПН. Впервые выявлено 50 больных, у которых та или иная стадия ХПН. В структуре больных с ХПН преобладают больные с хроническим гломерулонефритом- 60,8%, пиелонефриты- 29,3%, поликистоз почек - 25%, с сахарным диабетом - 5% . Смертность больных с хронической почечной недостаточностью остается высокой. Умерло в нашем стационаре в 2011 году 22 больных: ХПН - 17 больных, с ОПН - 5 больных. Среди диализных больных смертность доходит до 40%. В связи с расширением диагностических возможностей и своевременным переводом больных на программный гемодиализ, продолжительность жизни больных с ХПН увеличилась и составляет в среднем на диализе 10 лет, а также улучшилось качество жизни и социальная реабилитация. На программном гемодиализе в 2011 году находилось 24 больных. Проведено 2022 сеанса гемодиализа. Из них впервые взяты на гемодиализ - 7 больных. С ОПН - было 8 больных, которым проведен 41 сеанс гемодиализа. Основной возраст больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, от 20 до 60 лет. Из 24 больных - 14 женщин и 10 мужчин.
В последнее время имеется тенденция к росту числа больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе нуждающихся в заместительной терапии гемодиализом.
Литература
1. Краснова Т.Н. Особенности течения и лечения нефротическо-го синдрома у больных с гломерулонефритами. М.: «ГОЭСТАР-Медиа».-2006.
2. Мухина Н.А. Нефрология, Неотложные состояния. М.: «ГОЭСТАР-Медиа». -2010 г.
3. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: «ГОЭСТАР-Медиа». -2001 г.
