CC BY
194
Лекции
у _________
Хроническая обструктивная болезнь легких: взгляд педиатра
И.К. Волков
В определении хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ) отмечается, что для этого заболевания характерно необратимое ограничение воздушного потока, которое имеет прогрессирующий характер и связано с аномальной воспалительной реакцией легких на вредные частицы и газы [1]. Подчеркивается, что хроническое ограничение воздушного потока становится следствием повреждения мелких дыхательных путей (обструк-тивный бронхиолит) и деструкции паренхимы легкого (эмфизема).
Среди причин ХОБЛ основное внимание уделяют факторам внешней среды, таким как курение, длительное воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические вещества), атмосферные и домашние поллютанты [1]. Известно, что не во всех случаях факторы риска вызывают ХОБЛ. Патогенез этого заболевания еще в значительной степени не изучен, и возможно, что одной из причин, способствующих его возникновению, служат хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и переходящие к взрослым. В первую очередь это те заболевания, которые захватывают оба легких и протекают с преимущественным поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого.
Частота хронических заболеваний легких (ХЗЛ) у детей в России неизвестна. Существуют сведения об общей респираторной заболеваемости и распространенности отдельных нозологических форм - бронхиальной
Игорь Константинович Волков -
профессор, руководитель отделения пульмонологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.
астмы (БА), муковисцидоза, а также данные отдельных пульмонологических центров, которые значительно отличаются в связи с неодинаковым подходом к диагностике некоторых заболеваний. Официальные статистические данные не учитывают всех нозологических форм ХЗЛ. Частота ХЗЛ без БА оценивается в 0,6-1,2 случая на 1000 детского населения [2]. Однако эпидемиологические исследования распространенности только БА, проведенные у детей в соответствии с международными критериями, указывают на частоту 4-10% [3-5]. В последние годы отмечается рост респираторной заболеваемости и увеличение числа больных с ХЗЛ и врожденными пороками развития, являющимися основой некоторых ХЗЛ [6].
Основные клинические формы ХЗЛ у детей:
• БА;
• врожденные пороки развития легких;
• хронический бронхиолит (с облитерацией);
• локальный пневмосклероз (хроническая пневмония);
• хронический бронхит (ХБ);
• бронхолегочная дисплазия (БЛД);
• альвеолиты;
• дефицит а1-антитрипсина (а1-АТ);
• синдром цилиарной дискинезии (СЦД).
Бронхиальная астма
БА и ХОБЛ, несмотря на определенное сходство симптомов - разные заболевания, хотя не исключается их сочетание [1]. Для БА характерно хроническое эозинофильное воспаление дыхательных путей, регулируемое СЭ4+-Т-лимфоцитами, а при ХОБЛ воспаление имеет преимущественно нейтрофильный характер и характеризуется повышенным содержанием ма-
крофагов и СЭ8+-Т-лимфоцитов. Кроме того, бронхиальная обструкция при БА может быть полностью обратимой. БА считается фактором риска развития ХОБЛ [3], так как у курящих больных БА снижение функции внешнего дыхания (ФВД) развивается быстрее, чем у курящих людей без БА [1, 7].
Несмотря на более благоприятное течение БА у детей, у большинства больных симптомы болезни сохраняются и в подростковом периоде [4, 5]. Доля подростков среди детей с БА составляет 36-40%. При этом у 20% подростков формируется более тяжелое течение БА, у 33% отмечается стабильное течение болезни, а 10% имеют стойкие нарушения ФВД при отсутствии клинических симптомов БА [8].
Поскольку БА является наиболее частым ХЗЛ в детском возрасте, и ее частота нарастает [4, 5], эти больные должны учитываться как группа риска развития ХОБЛ.
Врожденные пороки развития легких
Эта группа заболеваний включает в себя пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур:
• агенезия, аплазия, гипоплазия легких;
• пороки развития стенки трахеи и бронхов (распространенные или ограниченные);
• кисты легких;
• секвестрации легких;
• пороки развития легочных вен, артерий и лимфатических сосудов.
Многие пороки развития становятся причиной рецидивирования бронхолегочного воспаления и составляют основу для вторичного формирования хронического воспалительного процесса.
Как возможная основа формирования ХОБЛ наибольший интерес
N
2 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2006 «лилм.а^озрИеге- ph.ru
представляют распространенные пороки развития бронхов (бронхо-маляция, трахеобронхомаляция, синдром Вильямса-Кемпбелла). В зависимости от распространенности и степени поражения бронхов клиническая симптоматика может варьировать от рецидивирующего обструктивного бронхита до выраженного хронического бронхолегочного процесса (более характерно для синдрома Вильямса-Кемпбелла) с гнойным эндобронхитом, гипоксемией, дыхательной недостаточностью, формированием легочного сердца [6]. Клинические симптомы включают влажный кашель, одышку, деформацию грудной клетки, распространенные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При исследовании ФВД выявляют комбинированные нарушения вентиляции с преобладанием обструкции [9]. Обструктивный синдром становится следствием недоразвития хрящевого каркаса и повышенной подвижности стенок бронхов, а также присоединяющегося бактериального воспаления. Эндобронхит имеет катаральный или гнойный характер с выраженным нейт-рофильным цитозом [6].
Возрастная динамика зависит от распространенности процесса и эффективности лечебно-профилактических мероприятий. У большинства больных состояние улучшается и стабилизируется, после 18 лет они наблюдаются с диагнозом “бронхоэкта-тическая болезнь” или “хронический бронхит”. У части пациентов формируется легочное сердце и имеет место ранняя инвалидизация [6].
Хронический бронхиолит (с облитерацией)
Заболевание является следствием острого бронхиолита, поражающего преимущественно детей в возрасте 6-24 мес. У детей первых 2 лет причиной болезни чаще всего бывает респираторно-синцитиальная или аденовирусная инфекция, а в более старшем возрасте - легионеллезная или микоплазменная [10-12]. Возможно развитие заболевания после трансплантации легких [9].
Морфологическим субстратом болезни служит облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы [11]. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) является вариантом этого заболевания.
Клинически хронический бронхио-лит проявляется рецидивирующим малопродуктивным кашлем, одышкой, бронхообструктивным синдромом, аускультативно определяются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые хрипы.
Диагноз ставится на основании характерных клинических данных и рентгенологических признаков повышенной прозрачности части легкого. При сцинтиграфии выявляется резкое снижение кровотока в зоне поражения, а при бронхографии - локальная облитерация бронхов ниже 5-6-й генерации при отсутствии признаков пневмосклероза. При бронхоскопии чаще обнаруживается катаральный эндобронхит. Для большинства больных (75%) характерны стойкие вентиляционные нарушения обструктивного типа и умеренная гипоксемия [11-13].
Возрастная динамика болезни зависит от объема поражения. Облитерация бронхиол и вентиляционные нарушения обычно не прогрессируют, но при двустороннем процессе возможно развитие легочного сердца и ранняя инвалидизация больных [14]. При объеме поражения не более одной доли легкого заболевание имеет благоприятный прогноз, но признаки хронического обструктивного бронхита сохраняются.
Локальный пневмосклероз (хроническая пневмония)
Заболевание представляет собой ограниченный хронический воспалительный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах. Характерны рецидивы воспаления в бронхах и легочной тка-
ни в области поражения, возникающие обычно на фоне острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Болезнь развивается вследствие неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, аспирации инородных тел. В патогенезе пневмосклероза ведущую роль играет нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз, причем склерозирование легкого и деформация бронхов развиваются параллельно во время затяжного сегментарного процесса. Пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалению. Наиболее частая локализация процесса - нижняя доля левого легкого (75%), верхние доли не поражаются. У 13% больных возможно двустороннее поражение легких [15].
Для клинической картины заболевания характерны влажный кашель, деформация грудной клетки, постоянные локализованные влажные хрипы в легких, периодически возникающие обострения. У 35% больных отмечаются признаки бронхообструктивного синдрома. Рентгенологически определяются признаки ограниченного пневмосклероза, при бронхографии -деформация и расширение бронхов.
С возрастом состояние больных улучшается, уменьшается частота обострений и выраженность основных симптомов. Характер и объем деформаций бронхов не меняется. Значительно улучшается ФВД: у 85% детей с поражением одной доли через
6-12 лет наблюдаются нормальные показатели ФВД, у 15% - минимальные вентиляционные нарушения, но признаки локального хронического бронхита сохраняются. При двусторонней локализации процесса нарушения ФВД более выражены, у 43% больных отмечается гипоксемия [15].
Хронический бронхит
Для ХБ характерны диффузное поражение бронхиального дерева, хроническое течение с периодами обострений и ремиссий, продуктивный кашель и влажные разнокалиберные хрипы в легких [16]. У детей заболева-
> Пульмонология и аллергология 3
www.atmosphere-ph.ru
Лекции
ние, аналогичное ХБ взрослых, встречается редко. Чаще всего ХБ является маской других ХЗЛ (БА, локального пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии, иммунодефицитов) и диагностируется при их исключении. У подростков ХБ может иметь место вследствие тех же причин, что и у взрослых (курение, профессиональные вредности, загрязнение окружающей среды) [17].
Критерии диагностики: продуктивный кашель, диффузные влажные хрипы в легких при наличии не менее 2-3 обострений в год на протяжении 2 лет. Возрастная динамика зависит от основного заболевания.
Бронхолегочная дисплазия
БЛД - хроническое заболевание, развивающееся главным образом у новорожденных детей при лечении тяжелого синдрома дыхательных расстройств. Его причиной становится поражение легких при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода и/или высоким давлением на вдохе. Есть данные о наследственной предрасположенности к БЛД [18-20].
В основе БЛД лежит нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Патоморфологические процессы развиваются в первые дни жизни в виде интерстициального отека с гиалиновыми мембранами, ателектазов, чередующихся с участками эмфиземы. В последующие 15-20 дней развивается метаплазия и гиперплазия эпителия и мышечного слоя мелких бронхов, что приводит к прогрессирующей атрофии альвеол. Процесс завершается на 2-м месяце массивным фиброзом с деструкцией альвеол, формированием булл, редукцией кровотока, часто -правожелудочковой недостаточностью. Нарушения газообмена в легких могут приводить к необходимости длительной ИВЛ [20, 21].
Клинически БЛД проявляется ги-поксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции. Рентгенологически выяв-
ляются обычно грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов [22, 23].
У большинства детей, даже с тяжелыми формами БЛД, имеется тенденция к улучшению со временем. К пятилетнему возрасту ФВД у них становится сопоставимой со сверстниками [24, 25]. В раннем возрасте отмечаются признаки обструкции мелких бронхов. У многих детей течение БЛД осложняется гиперреактивностью дыхательных путей (особенно на фоне ОРЗ) и заставляет относить их к группе риска по развитию БА [26, 27]. Долгосрочный прогноз затруднен, поскольку БЛД относительно недавно была выделена в самостоятельную нозологическую форму, и к настоящему времени больные только достигли периода полового созревания.
Альвеолиты
Среди альвеолитов наибольший интерес в контексте статьи представляет хронический вариант течения экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). ЭАА - заболевание иммунопатологического характера, которое вызвано вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены. Проявляется диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого с последующим развитием пневмофиброза [28-31].
Клиническая картина ЭАА характеризуется кашлем, диффузными кре-питирующими и мелкопузырчатыми хрипами, одышкой, рестриктивными и обструктивными нарушениями ФВД. Обязательно указание на контакт с причинно-значимым аллергеном. Рентгенологически определяются диффузные инфильтративные и интерстициальные изменения [28, 32].
Хронический вариант ЭАА чаще выявляется у детей школьного возраста и характеризуется медленно прогрессирующим течением. Применение современных методов терапии позволяет добиться длительной ремиссии [28, 32].
Прочие варианты альвеолитов либо могут излечиваться в детском воз-
расте (острый ЭАА), либо имеют быстро прогрессирующее течение с неблагоприятным прогнозом (идиопатичес-кий фиброзирующий альвеолит).
Дефицит а1-АТ
Сообщается о роли дефицита а1-АТ в патогенезе ХОБЛ [1]. Для заболевания характерно формирование панлобулярной эмфиземы. Дефицит а1-АТ обычно манифестирует в возрасте 35-40 лет умеренной одышкой, повышением прозрачности легочных полей (особенно нижних участков) и необратимыми обструктивными изменениями. Со временем эмфизема усиливается, развиваются признаки ХБ; курение и повторные легочные инфекции ускоряют процесс [33].
У подростков описаны случаи прогрессирующей эмфиземы, но у маленьких детей болезнь не носит специфических черт: ОРЗ у них может протекать с обструктивным синдромом или по типу рецидивирующего бронхита [34, 35]. Подозрение о дефиците а1-АТ возникает, если у ребенка имеются выраженная диффузная эмфизема легких, стойкая обструкция и нарушение легочного кровотока. Обеднение кровотока в участках легких может быть первым признаком заболевания, описаны и повторные пневмонии с быстрым формированием буллезной эмфиземы [35].
Синдром цилиарной дискинезии
В основе поражения респираторного тракта при СЦД лежит наследственный дефект цилиарного эпителия -отсутствие динеиновых ручек и дислокация внутренних структур в ресничках цилиарного эпителия [36-38]. Следствием этого становится застой секрета в дыхательных путях, его инфицирование и формирование хронического воспалительного процесса. Дисфункция респираторного цилиарного эпителия может сочетаться с неподвижностью сперматозоидов у мужчин и нарушением функций эпителия фаллопиевых труб у женщин [36, 37].
Синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов,
N
4 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2006 «лилм.а^озрИеге- ph.ru
хронический синусит и бронхоэктазы) является частным случаем СЦД. Клинические проявления возникают обычно в раннем возрасте. После повторных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхитов и пневмоний выявляются признаки хронического бронхолегочного процесса. Типично также упорное, трудно поддающееся лечению поражение носоглотки (рецидивирующий риносинусит, аденоидит). У части больных возникают деформация грудной клетки и характерные изменения концевых фаланг пальцев. Основным типом легочных изменений является ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов, чаще двусторонний. Характерен распространенный гнойный эндобронхит, имеющий упорное течение. У больных с синдромом Картагенера описаны и другие пороки (сердца, почек, полидактилия), а также гипофункция эндокринных желез [37, 38].
СЦД в отсутствие обратного расположения органов также проявляется повторными бронхитами и пневмониями, развитием ХБ, но у многих больных грубой патологии легких не развивается, что, очевидно, связано с меньшей степенью дисфункции ресничек [38].
Диагноз СЦД подтверждается электронной микроскопией биоптата слизистой оболочки носа или бронхов, а также исследованием подвижности ресничек в фазово-контрастном микроскопе.
У больных СЦД с возрастом отмечается положительная динамика в течении болезни, хотя признаки ХБ и хронического синусита сохраняются. У больных с синдромом Картагенера при недостаточно эффективной терапии возможно развитие распространенных пневмосклеротических изменений и формирование легочного сердца [36].
Другие факторы формирования ХЗЛ
Следует отметить, что ряд наследственных заболеваний (муковисци-доз, иммунодефицитные состояния) также приводит к хроническому поражению легких. Однако эти заболевания, протекающие с гнойным эндобронхитом и дыхательной недостаточностью, как правило, диагностируются уже в раннем детском возрасте и имеют серьезный прогноз.
Среди основных причин ХОБЛ упоминаются факторы внешней среды, эти же причины способствуют формированию ХЗЛ у подростков.
Прежде всего, это курение детей и подростков. По данным МЗ РФ в
7-8-х классах систематически курят
8-12% школьников, а к 11-му классу -уже около половины мальчиков и четверть девочек [39]. Более 60% некурящих детей как минимум час в неделю вынуждены вдыхать окружающий табачный дым [40]. Пассивное курение в 2-3 раза повышает респираторную заболеваемость у детей раннего возраста (в частности, рецидивирующими бронхитами), причем имеется прямая зависимость от числа выкуриваемых родителями сигарет [41-43].
Загрязнение воздуха промышленными выбросами неблагоприятно сказывается на функции органов дыхания. Основными загрязняющими факторами служат пылевые частицы и газы (окислы азота и серы, фенолы и другие органические вещества), раздражающие слизистые оболочки [44]. Кратковременные пики выбросов при неблагоприятных метеоусловиях ведут к увеличению в течение нескольких последующих дней числа бронхитов и ларингитов, обструктивных эпизодов у детей с БА. При длительном воздействии происходит снижение показателей ФВД, повышение реактивности бронхов. В зонах промышленного загрязнения атмосферного
воздуха высок процент часто болеющих детей и частота рецидивирующих бронхитов, в том числе обструктивных (особенно у дошкольников). Распространенность этой патологии в школьном возрасте снижается, но у большого числа школьников скоростные показатели ФВД остаются сниженными на 10-20%. Это снижение тем более выражено, чем дольше ребенок проживает в загазованной зоне [44].
В микрорайонах, примыкающих к предприятиям, выбросы которых содержат органическую пыль (споры плесневых грибов, перо птицы, муку, древесную и соломенную пыль), растет число аллергических заболеваний (БА, ЭАА). Та же тенденция отмечается и в зонах вблизи бензоколонок.
К сильному загрязнению воздуха (в частности, окислами азота) в помещении приводят кухонные газовые плиты, особенно при недостаточной вентиляции, и респираторная заболеваемость у детей, живущих в квартирах с газовыми плитами, выше, чем в квартирах с электрическими плитами [7, 44].
Известно, что низкий социальноэкономический статус приводит к повышению респираторной заболеваемости [43, 44], но в нашей стране подобные исследования пока не проводятся.
Заключение
Таким образом, ни одно из хронических заболеваний легких, возникающих в детском возрасте, не является аналогом ХОБЛ у взрослых в современном понимании этой нозологической формы. Тем не менее целый ряд ХЗЛ у детей и воздействие факторов внешней среды могут способствовать возникновению ХОБЛ, и роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
с
> 2*2006 5
www.atmosphere-ph.ru
