CC BY
10
ЕД ОБМЕН ОПЫТОМ
Хроническая гипонатриемия в клинической практике
Данилова Л.И.1, Короленко Г.Г.1, Бурко И.И.1, Лущик М.Л.1, Черкас А.Н.2, Росс А.И.2
белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь 210-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Danilova L.I.1, Korolenko G.G.1, Burko I.I.1, Lushchyk M.L.1, Cherkas A.N.2, Ross A.I.2
'Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus 210th City Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Chronic hyponatremia in clinical practice
Резюме. Гипонатриемия - снижение концентрации натрия в сыворотке крови до <135 мЭкв/л (<135 ммоль/л). Симптомы и признаки гипонатриемии варьируются от легких и неспецифических (слабость или тошнота) до тяжелых и опасных для жизни, таких как судороги или кома. Тяжесть симптомов зависит от скорости развития, продолжительности и тяжести гипонатриемии. Легкая хроническая гипонатриемия ассоциирована с когнитивными нарушениями, нарушениями походки и повышенной частотой падений и переломов. К наиболее частым причинам гипонатриемии относят прием диуретиков, психотропных препаратов, диарею, сердечную недостаточность; болезни печени, почек и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Диагноз устанавливают на основании измерения концентрации сывороточного натрия. Верифицировать причину заболевания помогают определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки крови и мочи, изучение анамнеза. Лечение острой гипонатриемии требует болюсного введения концентрированного раствора хлорида натрия. Лечение хронической формы сводится к ограничению потребления воды и стимуляции потери жидкости, восполнению дефицита натрия и коррекции заболевания, вызывающего нарушение. Приводится описание клинического случая хронической гипонатриемии, анализируются причины и результаты коррекции данного состояния. Ключевые слова.: хроническая гипонатриемия, натрий, калий, антидиуретический гормон, осмоляльность, электролиты.
Медицинские новости. — 2023. — №6. — С. 43—49. Summary. Hyponatremia occurs when a serum sodium concentration is less than 135 mEq/L. Symptoms and signs of hyponatremia range from mild and nonspecific (weakness or nausea) to severe and life-threatening (seizures or coma). Symptoms can vary depending on rate of development, duration and disease severity. Mild chronic hyponatremia is associated with cognitive deficits, gait disturbances, an increased incidence of falls and fractures. The most frequent causes of hyponatremia include the use of diuretics, antipsychotics, diarrhea, heart failure; liver failure, kidney disease and the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Diagnosis is based on serum sodium concentration. Anamnestic data, measurements of serum and urine osmolality and electrolytes help to verify the cause of the disorder. Acute hyponatremia is treated with bolus administration of concentrated solutions of sodium chloride. Treatment of chronic hyponatremia is based on fluid restriction to reduce further fluid overload, sodium deficiency replenishment and correction of etiological factors. A clinical case of chronic hyponatremia, its causes and laboratory data are discussed.
Keywords: chronic hyponatremia, sodium, potassium, antidiuretic hormone, osmolality, electrolytes. Meditsinskie novosti. - 2023. - N6. - P. 43-49.
Гипонатриемия, определяемая как снижение содержания натрия ^а) в сыворотке крови до 135 ммоль/л и менее, является достаточно частым, но не всегда диагностируемым электролитным расстройством. Натрий - необходимый компонент, участвующий в поддержании нормального клеточного гомеостаза, регуляции жидкостного и ионного баланса. Его роль является ключевой в поддержании объема внеклеточной жидкости. Кроме того, натрий важен для возбудимости мышечных и нервных клеток, транспорта различных веществ через плазматические мембраны [10]. При отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии гипонатриемия может привести к серьезным осложнениям. У госпитализированных пациентов с различной патологией и уровнем Na в интервале 120-125 ммоль/л летальность достигает 23%, менее 115 ммоль/л - 50% [2, 5].
Причина недостаточной диагностики - отсутствие настороженности врачей
различных специальностей в отношении верификации этого состояния, отсутствие системных знаний об этиологии гипонатриемического синдрома и ассоциированных рисках.
Учитывая актуальность проблемы острой и хронической гипонатриемии, в последнее время существенно вырос интерес к ней у специалистов разных областей медицины.
В 2014 году были опубликованы рекомендации клинического консенсуса по диагностике и лечению гипонатриемии [20], разработанные совместно Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM), Европейским обществом эндокринологов (ESE) и Европейской ассоциацией нефрологов (ERA-EDTA), которые на данный момент остаются основным обобщающим документом по ведению пациентов с гипонатриемией. В Рекомендациях структурированно представлены разделы по диагностике, причинам возникновения заболевания, терапии острой гипонатриемии. Однако лечение пациентов с хронической
гипонатриемией по-прежнему является трудноразрешимой задачей [9].
Как известно, в регуляции водно-электролитного баланса принимают участие как негормональные факторы (чувство жажды, работа канальциевого аппарата почек, колебания артериального давления (АД)), так и разнообразные гормональные, основные их них - альдостерон и антидиуретический гормон (АДГ). Роль последнего является чрезвычайно весомой. АДГ (или аргинин-вазопрессин) синтезируется в нейросе-креторных клетках супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, аккумулируется в задней доле гипофиза и высвобождается в ответ на повышение осмолярности плазмы крови. Даже небольшое повышение осмолярности плазмы (на 1%) вызывает секрецию гормона [16]. Триггерами секреции АДГ является концентрация уровня натрия в плазме крови как индикатор осмоляльности через осморецепторы, расположенные в циркумвентрикулярных ядрах головного мозга.
ЩйЦЩаЫ Этиологические факторы неадекватной секреции АДГ
Злокачественные Заболевания легких Неврологические Лекарственные средства Другие причины
новообразования заболевания
Карцинома легких Инфекционные: Инфекции: Стимулирующие высво- Генетические
ротоглотки Бактериальная пневмо- Энцефалиты бождение или действие Мутация «с приобретени-
желудочно-кишечного ния Менингиты вазопрессина ем функции» рецептора
тракта желудка Вирусная пневмония Абсцесс мозга Антидепрессанты вазопрессина У2
двенадцатиперстной Абсцесс легкого Пятнистая лихорадка СИОЗС Идиопатические
кишки Туберкулез скалистых гор Трициклические Транзиторные
поджелудочной железы Аспергиллез СПИД ИМАО Гипонатриемия, ассоции-
Мочеполовой системы Астма бронхиальная Малярия Венлафаксин рованная с физическими
мочеточника Муковисцидоз Сосудистые поражения и Противосудорожные нагрузками
мочевого пузыря Дыхательная недостаточ- объемные образования Карбамазепин Общее обезболивание
предстательной железы ность, ассоциированная с Субдуральная гематома Окскарбамазепин Тошнота
эндометрия дыханием под положи- Субарахноидальное Натрия вальпроат Боль
Тимома тельным давлением кровизлияние Ламотриджин Стресс
Лимфомы Инсульт Антипсихотические Гормональная недоста-
Саркомы Опухоли головного мозга Фенотиазины точность:
Саркома Травма головы Бутирофеноны Вторичная и первичная
Эвинга Прочие Противоопухолевые надпочечниковая
Ольфакторная Гидроцефалия Алкалоиды барвинка Гипотиреоз
нейробластома Тромбоз кавернозного Соединения платины
синуса Ифосфамид
Рассеянный склероз Мелфалан
Синдром Гийена-Барре Циклофосфамид
Синдром Ши-Дрегера Метотрексат
Алкогольный делирий Пентостатин
Острая интермиттирую-
щая порфирия
Секрецию АДГ регулируют также неосмотические стимулы. Концентрация АДГ в крови повышается при снижении среднего АД на 5-7% или уменьшении эффективного объема артериального кровообращения («недозаполненности артериального русла») на 8-10% посредством раздражения барорецеп-торов в каротидном синусе и дуге аорты [15].
Эффекты АДГ опосредуются рецепторами вазопрессина Via и V2. Активация рецепторов V1 a сосудистой стенки приводит к системной вазокон-стрикции. Рецепторы V2 сконцентрированы в собирательных трубочках почек. При их активации происходит встраивание белка аквапорина 2-го типа в апикальную мембрану последних, что и ведет к увеличивает реаб-сорбцию осмотически свободной воды. По сути, АДГ является противошоковым гормоном, влияющим на системное АД в условиях шока и гипотонии. В таких случаях речь идет об адекватной секреции АДГ. Однако в результате особенностей функционирования осмосистемы реакция на различные стимулы по выбросу АДГ может быть неадекватной, то есть запредельной,
ведущей к избыточной реабсорбции воды, чрезмерному разведению плазмы и развитию гипонатриемии. Таким образом, развивается синдром неадекватной секреции АДГ - СНС АДГ.
Различные типы осморегуляторной дисфункции, лежащие в основе СНС АДГ были описаны еще в 1957 году W.B. Schwartz и соавт. [17] в ходе инфузии 3% раствора хлорида натрия добровольцам. И эти различия могут приводить к особенностям в клинической картине или ответе на терапию с ограничением жидкости или инфузии гипертонического раствора хлорида натрия.
Синдром неадекватной секреции АДГ/СНС АДГ - клинический симпто-мокомплекс, при котором избыточная нерегулируемая секреция АДГ приводит к развитию гипонатриемической гипергидратации. СНС АДГ служит основной причиной эуволемической гипонатриеми, то есть гипонатриемии при нормальном объеме циркулирующей крови, плазмы и внеклеточной жидкости.
У 10% пациентов с гипонатриемией и СНС АДГ, диагностированным согласно критериям международного консенсуса,
уровень АДГ в крови определить невозможно. Одним из объяснений может быть развитие у этих лиц нефрогенного СНС АДГ связанного с мутацией гена рецепторов вазопрессина V2 [14].
Этиология СНС АДГ многообразна и включает целый ряд опухолей, заболевания центральной нервной системы, легких (табл. 1) [20]. Любое поражение головного мозга, включая травмы, способно приводить к СНС АДГ. Последний может развиваться при обострении любого психического заболевания. В то же время природу СНС АДГ не удается уточнить у 40% пациентов, особенно пожилого возраста [15].
У больных с гипонатриемией может наблюдаться различный статус осмо-ляльности: гипотоническое или негипотоническое состояние. В свою очередь гипотоническая гипонатриемия в зависимости от степени гидратации может быть гиповолемической, нормоволемической или гиперволемической [1]. Объемный статус можно оценить с помощью сбора анамнеза и физического осмотра. Состояния, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, будут иметь в своей основе снижение объема циркулирующей жидко-
биохимиче Классификация гипонатриемии в зависимости от тяжести ских нарушений
Степень гипонатриемии Биохимический показатель
Легкая Концентрация натрия в сыворотке крови - в интервале 130-135 ммоль/л
Среднетяжелая Концентрация натрия в сыворотке крови - в интервале 125-129 ммоль/л
Тяжелая Концентрация натрия в сыворотке крови - менее 125 ммоль/л
Таблица 3 Классификация гипонатриемии по клинической симптоматике
Клиническая симптоматика Описание симптоматики
Умеренно выраженная симптоматика Любая степень снижения концентрации натрия в крови в сочетании с умеренно выраженными клиническими проявлениями гипонатриемии (тошнота без рвоты, спутанность сознания, головная боль)
Тяжелая симптоматика Любая степень снижения концентрации натрия при наличии тяжелых клинических проявлений (рвота, кар-диореспираторный дистресс, аномальная и глубокая сонливость, судороги, кома)
сти - гипотоническая гиповолемическая гипонатриемия. Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и не-фротический синдром характеризуются повышенным объемом циркулирующей жидкости - гипотоническая гиперволе-мия с гипонатриемией.
Среди причин гипотонической изоволемической гипонатриемии основная часть приходится на СНС АДГ. Наряду с СНС АДГ в первую очередь необходимо исключить хроническую надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз [20].
Негипотоническая гипонатриемия может наблюдаться при выраженной гипергликемии, использовании гипер-осмолярных рентгеноконтрастных препаратов, маннитола, глицина; при гиперпротеинемии, гиперлипидемии.
Для объективной оценки состояния осмоляльности выполняют лабораторные исследования мочи и крови. Гипонатриемия при измеренной ос-моляльности <275 мОсм/кг всегда свидетельствует о гипотонической гипонатриемии. Осмоляльность мочи <100 мОсм/кг всегда говорит о гипотонической гипонатриемии. При осмоляльности мочи >100 мОсм/кг рекомендуется определить концентрацию натрия в разовом анализе мочи, полученном одновременно с пробой крови. Если по данным клинического обследования отсутствует чрезмерное увеличение объема внеклеточной жидкости (цирроз печени, сердечная
недостаточность, нефротический синдром), а концентрация натрия в моче составляет >30 ммоль/л, то наиболее вероятным диагнозом будет СНС АДГ [4]. Измерение концентрации натрия в моче необходимо для уточнения источника потери натрия: через почки или нет.
Наличие заболеваний почекуслож-няет дифференциальную диагностику гипонатриемии. При заболеваниях почек часто оказывается сниженным их способность регулировать осмо-ляльность мочи и содержание натрия в моче подобно тому, как это наблюдается при использовании диуретиков [20].
Классификация гипонатриемии в зависимости от тяжести биохимических нарушений представлена в таблице 2.
В зависимости от сроков развития гипонатриемию разделяют на острую и хроническую. Об острой гипонатриемии речь идет, если ее наличие подтверждено за период менее 48 часов. Если известно, что гипонатриемия существовала более 48 часов, ее расценивают как хроническую. В тех случаях, когда установить давность гипонатриемии не представляется возможным, она также рассматривается как хроническая.
В таблице 3 приведена классификация гипонатриемии в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Биохимическая верификация гипо-натриемии не представляет затруднений. Трудности вызывает установление
причины, а также лечение хронической гипонатриемии, в связи с чем приводим наше клиническое наблюдение.
Клинический случай
Пациент С., 64 года, был госпитализирован в отделение торакальной хирургии 10-й городской клинической больницы с диагнозом «Обширная скальпированная рана спины». Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения. В анамнезе - ишемическая болезнь сердца с перенесенным инфарктом миокарда в 2020 году, выполнением стентирования коронарных артерий, недостаточность кровообращения 1-й степени. В октябре 2022 года произошла черепно-мозговая травма (ЧМТ) с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, пневмоцефалией, переломом костей основания черепа, травматическим прозопарезом лицевого нерва слева.
Биохимический анализ крови выявил низкие значения натриемии -113 ммоль/л. Уровни калия и хлора также были снижены - 3,4 ммоль/л и 77 ммоль/л соответственно. В качестве экстренной предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия, в том числе концентрированным раствором хлорида натрия.
В послеоперационном периоде общее состояние пациента расценивали как среднетяжелое. Мужчина быстро пришел в себя после наркоза. Тошноты и рвоты не было. Учитывая алкогольный анамнез, для предотвращения развития алкогольного делирия пациенту назначен карбамазепин в дозе 200 мг 3 раза в день.
Проводилась терапия концентрированными растворами хлорида натрия в дозе 40 мл 10% раствора хлорида натрия, растворенного в 110 мл 0,9% хлорида натрия (150 мл 3% раствора хлорида натрия) болюсами под контролем уровня натрия в сыворотке крови, не допуская увеличения значений натрия более чем на 10 ммоль/л в первые сутки. К концу первых суток уровень натрия в сыворотке крови увеличился до 120 ммоль/л.
Суточный диурез составлял 18002200 мл мочи. Периферических отеков у пациента не наблюдалось.
Во вторые - четвертые сутки, по прошествии опасного периода в плане высокого риска развития осмотической демиелинизации, дозу вводимого концентрированного раствора хлорида натрия увеличили до 150 мл 4 раза
в сутки. Суммарный объем инфузии за сутки составил 1200 мл с учетом всех введенных внутривенно препаратов.
Несмотря на проводимую терапию, уровень натрия сыворотки крови не превышал 116 ммоль/л. К этому времени диурез у пациента увеличился и достиг 4500-5000 мл в сутки.
Патологии почек, по данным лабораторного исследования и УЗИ, выявлено не было. Скорость клубочковой фильтрации составляла 78 мл/минуту.
В попытке определить причину ги-понатриемии у пациента исследовали ряд гормональных показателей, уровни адренокортикотропного гормона, корти-зола и тиротропного гомона находились в референсном диапазоне. Отмечалось снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови - до 106 мкмоль/л (норма - 208-428 мкмоль/л).
Проведено исследование электролитного состава мочи. Осмоляльность мочи составила 200 мОсм/кг концентрация натрия - 81 ммоль/л.
Пациенту был выставлен следующий клинический диагноз: «Гипонатриемия тяжелой степени (исходя из значений натрия сыворотки крови), асимптомная, обусловленная СНС АДГ вследствие ЧМТ алкогольного опьянения, приема антиконвульсантов, наличия обширной раневой поверхности спины».
Диагностические критерии СНС АДГ приведены в таблице 4.
После безуспешной коррекции ги-понатриемии у наблюдаемого пациента введением концентрированного раствора хлорида натрия принято решение о дополнительном введении в схему лечения флудрокортизона (рис. 1).
Старт терапии был с минимальной дозы (50 мг) с последующим увеличением до 100 мг/сутки (во избежание потери уровня калия) с сохранением инфузии 10% раствора хлорида калия в дозе 50 мл. На фоне проводимой терапии уровень натрия в сыворотке крови стабилизировался на значении 120-124 ммоль/л, резкого снижения уровня калиемии не последовало (рис. 2).
Пациенту было рекомендовано ограничить питьевой режим, увеличить количество соли в рационе.
Указанная терапия проводилась в течение всего периода нахождения больного в стационаре - более 3 недель. К концу пребывания уровень натрия повысился до 126 ммоль/л. Пациент чувствовал себя удовлетворительно, насто-
ял на выписке из стационара. Синдром гипонатриемии был классифицирован как хроническая гипонатриемия. Пациенту рекомендовано вести здоровый образ жизни (исключить алкоголь), подсаливать пищу, ограничивать питьевой режим.
Обсуждение
В приведенном клиническом случае выявленная гипонатриемия была отнесена к хронической по причине отсутствия сведений о времени ее начала. Данный подход является оправданным для старта терапии концентрированными растворами хлорида натрия в оптимальной дозировке во избежание развития синдрома осмолярной деми-елинизации [20].
Несмотря на низкие значения уровня натрия в сыворотке крови, клинические признаки гипонатриемии у наблюдаемого нами пациента отсутствовали - гипонатриемия была асимптомной.
Тот факт, что течение гипонатри-емии может быть бессимптомным при любых значениях натрия в крови, следует учитывать при клинической диагностике. Симптомная гипонатри-емия всегда свидетельствует о начинающемся отеке головного мозга и должна быть немедленно устранена. В клинической практике дифференцировать острую и хроническую гипона-триемию зачастую сложно, особенно у больных, поступающих в отделение интенсивной терапии. Если классифи-
цировать гипонатриемию на острую или хроническую невозможно или имеются сомнения, то ее следует рассматривать как хроническую [20].
Остро развившаяся гипонатриемия требует безотлагательного введения концентрированного раствора хлорида натрия во избежание прогрессиро-вания отека мозга. Быстрое насыщение крови натрием при хронической гипонатриемии чревато развитием деминилиезирующего синдрома. При тяжелых или умеренно выраженных клинических симптомах риск возникновения острого отека мозга превосходит риск развития синдрома осмотической демиелинизации. Подробные рекомендации по выведению пациентов с впервые установленной симптомной гипонатриемией представлены в Рекомендациях 2014 года [20]. Внутривенно болюсно вводится концентрированный 3% раствор хлорида натрия в количестве 150 мл. Далее коррекцию проводят в зависимости от эффективности купирования клинических проявлений и подъема уровня натрия в сыворотке крови. Основное правило - увеличение уровня натрия в течение суток должно быть не более чем на 10 ммоль/л, независимо от исходного значения во избежание развития синдрома осмолярной де-миелинизации [20].
В пользу хронического генеза ги-понатриемии в рассматриваемом кли-
Таблица 4
Диагностические критерии синдрома неадекватной секреции АДГ (адаптировано)
Основные критерии СНС АДГ
Эффективная осмоляльность сыворотки <275 мОсм/кг
Осмоляльность мочи >100 мОсм/кг при некотором уровне снижения эффективной осмо-ляльности
Клиническая эуволемия
Концентрация натрия в моче >30 ммоль/л при нормальном потреблении соли и воды
Отсутствие надпочечниковой и почечной недостаточности или гипофункции щитовидной железы, гипофиза
Отсутствие недавнего применения диуретиков
Дополнительные критерии
Уровень мочевой кислоты в крови <0,24 ммоль/л (<4 мг/дл)
Уровень мочевины в крови <3,6 ммоль/л (<21,6 мг/дл)
Отсутствие коррекции гипонатриемии после инфузии 0,9% раствора хлорида натрия
Фракционная экскреция натрия >0,5%
Фракционная экскреция мочевины >55%
Фракционная экскреция мочевой кислоты >12%
Успешная коррекция гипонатриемии при ограничении поступления жидкости
| Динамика уровня натрия у пациента С. I на фоне коррекции гипонатриемии
| Динамика уровня калия у пациента С. I на фоне коррекции гипонатриемии
ническом случае свидетельствовал факт того, что за несколько месяцев до госпитализации у пациента имела место ЧМТ которая могла привести к развитию гипонатриемии в результате формирования СНС АДГ. Отсутствие при поступлении в стационар клинических признаков отека мозга как проявления острой гипонатриемии еще больше подтверждает предположение о хронической гипонатриемии и произошедшей к ней адаптации с течением времени.
Не менее важной задачей в процессе дальнейшего обследования пациента является верификация этиологии гипона-триемии. Одной из основных причин была предположена неадекватная секреция АДГ после тяжелой ЧМТ несколькими месяцами ранее.
Этиологическим фактором гипо-натриемии могут быть лекарственные препараты. Среди них наиболее частыми причинами гипонатриемии являются психофармакологические лекарственные средства: карбамазепин, окскарбама-зепин и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - препараты, которые могут непосредственно влиять на синтез и секрецию АДГ [20].
В нашем наблюдении для предупреждения развития алкогольного делирия пациенту был назначен анти-конвульсант карбамазепин, ассоциированный с возрастанием рисков развития СНС АДГ. Диуретические препараты и спиронолактон могут приводить к развитию эуволемической гипонатриемии, связанной со снижением реабсорбции натрия вследствие нарушения концентрационной функции канальцев. Прием мочегонных препаратов для коррекции нетяжелой хронической сердечной недостаточности у пациента был эпизодическим и, по-
видимому, мало повлиял на развитие хронической гипонатриемии.
Не исключено, что свой вклад в развитие гипонатриемии как проявления СНС АДГ внесло шоковое посттравматическое состояние пациента (боль, кровопотеря) при получении обширной скальпированной раны спины.
Известно, что причиной гипонатри-емии может быть не только неадекватная секреция АДГ, но и неадекватное его биологическое действие на уровне собирательных трубочек почечных канальцев при заболеваниях почек, сопровождающихся вторичной каналь-циевой дисфункцией, так называемая «сольтеряющая почка». Последнее обстоятельство следует принимать во внимание у возрастных пациентов, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при патологии почек.
В рассматриваемом клиническом случае по совокупности результатов лабораторных исследований (низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, гиперосмолярность мочи) гипо-натриемия была отнесена к гипотонической нормоволемической.
Лечение гипонатриемии представляет сложную проблему. В приведенном случае, несмотря на достаточное введение концентрированного раствора хлорида натрия, уровень натрия в сыворотке крови не превышал 118 ммоль/л.
Сопутствующая гипокалиемия обусловливала перемещение натрия в клетки. Риск развития гипонатри-емии, как правило, возрастает при наличии у больного гипокалиемии. Назначение инфузии раствора хлорида калия может привести к нормализации уровня натриемии. В нашем наблюдении пациенту проводилась постоянная инфузия препаратов калия хлорида.
Общепризнано, что СНС АДГ, чаще всего лежащий в основе гипонатрие-мического синдрома, трудно поддается коррекции гипертоническими растворами. Как правило, СНС АДГ является хроническим и требует длительного лечения гипонатриемии [20].
При легкой гипонатриемии эксперты предлагают не проводить лечение только лишь с целью повысить концентрацию натрия в сыворотке крови. При хронической среднетяжелой и тяжелой гипонатриемии в качестве терапии первой линии рекомендуют ограничить поступление жидкости в организм пациента. Должен быть максимально ограничен питьевой режим, а также отменен или минимизирована ин-фузионная терапия, если ее проведения не требует основное заболевание [20].
Поддерживать концентрацию натрия одним лишь ограничением воды сложно из-за низкой комплаентности.
В качестве терапии второй линии рассматривается комбинация перорального хлорида натрия и петлевых диуретиков или ваптанов.
Препараты-антагонисты рецепторов АДГ эффективны для подъема уровня натрия в сыворотке, но часто вызывают гиперкоррекцию, могут быть гепато-токсичными. Не зарегистрированы для использования в нашей стране.
Хлорид натрия вызывает электролитный диурез за счет увеличения концентрации растворенных веществ в моче. Однако его основная роль заключается в восстановлении потерь натрия с мочой и предотвращении отрицательного баланса натрия при гипонатриемии [13]. Хлорид натрия доступен в виде таблеток по 1 г. Обычная доза составляет от 6 до 9 г в день в несколько приемов (например, по 2-3 г два или три раза в день).
Петлевые диуретики иногда могут быть включены в схему лечения СНС
АДГ. Они снижают осмотический градиент мозгового вещества, необходимый для реабсорбции воды в собирательных трубочках, ингибируя натрий-калиевый котранспортер и, следовательно, увеличивают экскрецию свободной воды. Доза фуросемида составляет от 20 до 40 мг перорально один раз в сутки [4].
Рассматривается возможность ежедневного приема от 0,25 до 0,50 г/ кг мочевины. Неприятные вкусовые качества существенно снижают ком-плаентность [20].
Флюдрокортизон, относящийся к классу минералкортикоидов, способствует задержке натрия, однако в значительной степени выводит калий. Может использоваться для лечения СНС АДГ но нет достаточных обоснований для его рутинного применения [19].
К использованию флудрокортизона в данном случае натолкнула мысль о развившейся незначительной полиурии как компенсаторной реакции на предыдущую терапию концентрированными растворами хлорида натрия. Усиленный диурез часто возникает при коррекции гипонатриемии как компенсаторная реакция после задержки воды, опосредованной АДГ.
Полиурия в сочетании с гипонатрие-мией является характерным признаком другого гипонатриемического синдрома - синдрома церебральной потери соли (СЦПС).
Одним из возможных механизмов его развития является повышение уровня натрийуретических пептидов и нарушение симпатической иннервации почек у лиц с церебральной патологией, вызывающее избыточное выведение натрия (натрийурез) и мочи,
что приводит к гипонатриемии и уменьшению ОЦК.
Черепно-мозговая травма в анамнезе нашего пациента и остаточные ее проявления могли стать причиной гипонатриемии и полиурии как проявления СЦПС в описываемом конкретном случае.
Основное различие между СНС АДГ и СЦПС в том, что при СЦПС потеря солей почками ведет к гипонатриемии и потере объема циркулирующей крови, тогда как СНС АДГ является эуволемич-ным состоянием. Однако не исключено, что натрийурез и диурез, входящие в этот синдром, могут быть следствием СНС АДГ после фазы антидиуреза.
Церебральный сольтеряющий синдром отличается от СНС АДГ реакцией на физиологический раствор. Потеря натрия в результате церебрального синдрома потери соли компенсируется при помощи изотонического солевого раствора, в то время как СНС АДГ -нет. При установленном диагнозе СЦПС показано проведение регидра-тации, а также назначение флудрокор-тизона в дозе от 100 до 300 мг в сутки [22]. Различия в показателях этих двух состояний представлены в таблице 5.
В качестве причин СЦПС рассматриваются нейрохирургические вмешательства, ЧМТ опухоли головного мозга, а также острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Трудно предсказать, по какому сценарию может развиваться гипонатриемия у пациентов с патологией головного мозга. Различные факторы, такие как СНС АДГ, СЦПС и недостаточная секреция кортизола, являются основными причинами гипонатриемии при
церебральных заболеваниях. Наиболее частой причиной гипонатриемии у лиц с церебральной патологией является СНС АДГ, достигающий примерно 62%, а дефицит объема или СЦПС составляет около 30% [18].
В приведенном случае у пациента в анамнезе была ЧМТ с переломом костей основания черепа, субарахнои-дальным кровоизлиянием, клиническими последствиями в виде повреждения лицевого нерва. Логично было бы предположить генез гипонатриемии в результате СПЦС. Однако данный синдром чаще всего развивается в острый период травмы или заболевания. Время для его развития прошло несколькими месяцами ранее, когда, собственно, была ЧМТ у рассматриваемого пациента.
В ходе проведенных исследований и анализа клинической картины выделено несколько других возможных причин. Прежде всего, это СНС АДГ посттравматического характера после перенесенной ранее ЧМТ. На момент поступления в клинику такие состояния, как острая травма (боль, шок, кровопоте-ря), злоупотребление алкоголем, прием антиконвульсантов, только усугубили имеющуюся хроническую гипонатрие-мию. Несмотря на достаточное введение концентрированного раствора хлорида натрия, а также применение других мер (ограниченный питьевой режим, подсаливание пищи, применение флудро-кортизона), достичь значений натриемии в рамках референсного интервала так и не удалось.
К сожалению, даже состояние легкой бессимптомной гипонатриемии не является абсолютно доброкачественным
ТЁИШабН Дифференциальная диагностика СЦПС и СНС АДГ
Критерий сравнения Сравнение СЦ ПС и СНС АДГ
СЦПС СНС АДГ
ОЦК Снижен (<35 мл/кг) Повышен
Баланс № Отрицательный Вариабельный
Симптомы дегидратации Выявляются Отсутствуют
Масса тела больного Снижена Повышена или не изменена
ЦВД Снижено (<6 см вод. Ст.) Повышено или в нормальных пределах
Гематокрит Повышен Снижен или в нормальных пределах
Осмолярность плазмы В пределах нормы Снижена
[Ыа] мочи Повышен значительно Повышен
[К] плазмы Повышен Снижен
[Мочевая кислота] плазмы Норма Снижен
и может быть ассоциировано с некоторыми «малозаметными» осложнениями, включая дефицит внимания, вялость, беспокойство, дезориентацию, головную боль, тошноту и рвоту, мышечные судороги, падения, нарушения походки и угнетение нервных рефлексов [8]. В нескольких исследованиях было показано, что даже легкая гипона-триемия увеличивает риск смертности как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде наблюдения. S.S. Waikar и соавт. (2009) сообщили, что у госпитализированных пациентов с легкой гипонатриемией, определяемой как концентрация натрия от 130 до 134 мЭкв/л, наблюдался повышенный риск внутрибольничной смертности по сравнению с лицами с нормонатри-емией [21]. S.M. Doshi и соавт. (2012) обнаружили, что госпитализированные онкологические больные с легкой гипонатриемией показали двукратный повышенный риск летальности по сравнению с пациентами с нормона-триемией [3].
Высокую частоту падений и переломов у лиц с хронической гипонатриеми-ей связывают с развитием умеренных когнитивных и координационных нарушений, формированием остеопороза и повышением хрупкости костей. В результате увеличения активности остеокластов и костной резорбции на фоне гипонатриемии повышается риск развития остеопороза бедренной кости и шейки бедра [7].
Некоторые органические осмолиты, потерянные клетками головного мозга в процессе адаптации к гипонатриемии, в частности глутамат, являются нейро-активными и, следовательно, могут вызывать неврологические нарушения, такие как снижение синаптического высвобождения возбуждающих нейро-трансмиттеров, что способно объяснить неустойчивость походки, наблюдаемую у пациентов с хронической гипонатри-емией [4]. В исследовании, в котором тесты на внимание проводились у лиц с умеренной гипонатриемией и здоровыми субъектами, у пациентов с ги-понатриемией был значительно более
высокий уровень ошибок и нарушений походки [12].
Обнадеживающие результаты получены в исследовании J. Refardt и соавт. (2020) [11]. Авторы изучали эффекты ингибитора натрий-глюкозного котранс-портера 2-го типа эмпаглифлозина, который способствует осмотическому диурезу и выведению так называемой свободной воды через экскрецию глюкозы с мочой. В рандомизированном исследовании 87 госпитализированных пациентов с ги-понатриемией, обусловленной СНС АДГ получали стандартное ограничение жидкости. У лиц, принимавших эмпаглиф-лозин в течение 4 дней, наблюдалось значительно более выраженное повышение уровня натрия в плазме по сравнению с теми, кто получал плацебо.
Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа являются хорошо изученными лекарственными средствами, которые стали широко использоваться в практике эндокринолога и кардиолога. Возможно, в скором времени будут получены дополнительные доказательства еще одного положительного действия этого класса препаратов - «натрий сберегающего», способного помочь решить проблему хронической гипонатриемии, частота случаев которой возрастает в разных популяциях.
Заключение
Приведенный клинический случай демонстрирует, как непросто в реальной клинической практике выделить «лидирующее» звено в нарушении водно-электролитного баланса и верифицировать генез гипонатриемии. Еще большую проблему представляют вопросы оптимальной коррекции хронической гипонатриемии. Крайне важна информация о механизмах влияния различных лекарственных препаратов на обмен натрия в организме, своевременный контроль параметров натриемии и адекватное лечение.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Adrogué H.J., Madias N.E. // N. Engl. J. Med. -2000. - Vol.342, N21. - P.581-1589. doi:10.1056/ NEJM200005253422107
2. Asadollahi K., Beeching N., Gill G. // QJM: Int. J. Med. -2006. - Vol.99, N12. - P.877-880. https://doi.org/10.1093/ qjmed/hcl120
3. Doshi S.M., Shah P., Lei X., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2012. - Vol.59, N2. - P.222-228. doi:10.1053/j. ajkd. 2011.08.029
4. Gankam K.F, Decaux G. // Kidney Int, Rep. - 2017. - Vol.3, N1. - P.24-35. doi:10.1016/j.ekir2017.08.015
5. Huda M.S.B., Boyd A., Skagen K., et al. // Postgrad Med. J. - 2006. - Vol.82, N965. - P.216-219. http://dx.doi. org/10.1136/pmj.2005.036947
6. Janicic N., Verbalis, J.G. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. -2003. - Vol.32, N2. - P.459-481. https://doi. org/10.1016/s0889-8529(03)00004-5
7. Kheetan M., Ogu I., Shapiro J.I., et al. // Front Med. (Lausanne). - 2021. - Vol.8. - P.693738. doi:10.3389/ fmed.2021.693738
8. Kulkarni M., Bhat A. // J. Nephropharmacol. -2015. - Vol.10, N2. - P.78-80. PMID: 28197484; PMCID: PMC5297491
9. Lee Y, Yoo K.D., Baek S.H., et al. // Korean J. Intern. Med. - 2022. - Vol.37, N6. - P.1120-1137. https://doi. org/10.3904/kjim.2022.174
10. Polychronopoulou E., Braconnier P., Burnier M. // Front Cardiovasc. Med. - 2019. - Vol.6. - P.136. doi:10.3389/ fcvm.2019.00136
11. Refardt, J., Imber, C., Sailer, C.O., et al. // J. Am. Society Nephrol. - 2020. - Vol.31, N3. - P.615-624. doi:10.1681/ ASN.2019090944
12. Renneboog B., Musch W., Vandemergel X., et al. // Am. J. Med. - 2006. - Vol.119, N1. - P.71-78. doi:10.1016/j. amjmed.2005.09.026
13. Rondon-Berrios H., Berl T // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2015. - Vol.10, N12. - P.2268-2278. doi: 10.2215/ CJN.00170115
14. Rosenthal S.M., Vargas G.A., Fenwick R.G., et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol.352, N18. - P.1884-1890. doi:10.1056/NEJM200508043530520
15. Schrier R.W., Sharma S., Shchekochikhin D. // Nat. Rev Nephrol. - 2013. - Vol.9, N1. - P.37-50. https://doi. org/10.1038/nrneph.2012.246
16. Schrier R.W. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol.17, N7. - P.1820-1832. doi:10.1681/ASN.2006030240
17. Schwartz W.B., Bennett W., Curelop S., et al. // Am. J. Med. - 1957. - Vol.23, N4. - P.529-542. https://doi. org/10.1016/0002-9343(57)90224-3
18. Sherlock M., O'Sullivan E., Agha A., et al. // Postgrad Med. J. - 2009. - Vol.85, N1002. - P.171-175. doi:10.1136/ pgmj.2008.072819
19. Sherlock M., Thompson C.J. // Eur. J. Endocrinol. -2010. - Vol.162, Suppl.1. - S13-S18. doi:10.1530/EJE09-1057
20. Spasovski G., Vanholder R., Allolio B., et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2014. - Vol.170, N3. - G1-G47. doi:10.1530/ EJE-13-1020
21. Waikar S.S., Mount D.B., Curhan G.C., et al. // Am. J. Med. - 2009. - Vol.122, N9. - P.857-865. doi:10.1016/j. amjmed.2009.01.027
22. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией / Под ред. И. А. Савина, М.С. Фокина, А.Ю. Лубнина. - Изд. четвертое. - М., 2016 - 200 с.
Поступила 27.02.2023 г.
