CC BY
24
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Набеева Д.А., Корняева Е.П., Микрюко-ва Т.В., Караваева А.А., Серебряков С.А., Мулкада-рова С.Н., Осетрова М.А. Анализ факторов риска преждевременного излития околоплодных вод // Высокие технологии и инновации в науке. 2020. С. 62-68. [Nabeeva D.A., Kornyaeva E.P., Mikryukova T.V., Karavaeva A.A., Serebryakov S.A., Mulkadarova S.N., Osetrova M.A. Analysis of risk factors of preterm premature rupture of membranes. Vysokie tekhnologii i innovatsii v nauke. 2020:62-68. (In Russ.)]
2. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (утверждены Минздравом России). Законы, кодексы и нормативно-правовые акты Российской Федерации; 2016 [обновлено 24.06.2020]. [Prezhdevremennye rody. Clinical guidelines. 2016 [updated 24.06.2020]. (In Russ.)]
3. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Савенкова И.В., Дамирова К.Ф., Хаддад Х. Преждевременные роды - нерешенная проблема XXI века // Кубанский научный медицинский вестник. 2020. № 4. [Radzinsky V.E., Orazmuradov A.A., Savenkova I.V., Damirova K.F., Haddad H. Preterm labor is an unsolved problem of the XXI century. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. 2020;4. (In Russ.)]
4. Дятлова Л.И., Михайлов А.В., Чеснокова Н.П. и др. О роли нарушений баланса цитокинов в патогенезе преждевременного отхождения околоплодных вод, их диагностическое и прогностическое значение // Фундаментальные исследования. 2013. № 5-2. С. 271275. [Dyatlova L.I., Mikhailov A.V., Chesnokova N.P. et al. On the role of cytokine balance disorders in the pathogenesis of premature discharge of amniotic fluid, their diagnostic and prognostic value. Fundamental 'nyie issledovaniya. 2013;5-2: 271-275. (In Russ.)]
5. Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Глухо-ва Т.Н. и др. Междисциплинарный анализ и решение проблем патогенеза, диагностики преждевременно-
го излития околоплодных вод и возможности пролонгирования гестации при указанной патологии // Успехи современного естествознания. 2014. № 10. С. 39-40. [Chesnokova N.P., Ponukalina E.V., Glukhova T.N. et al. Interdisciplinary analysis and solution of the problems of pathogenesis, diagnosis of premature amniotic fluid outflow and the possibility of prolongation of gestation with this pathology. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2014;10:39-40. (In Russ.)]
6. Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Глухо-ва Т.Н., Дятлова Л.И. Динамические изменения иммунного статуса матери при пролонгации недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 5. С. 44-47. [Chesnokova N.P., Ponukalina E.V., Glukhova T.N., Dyatlova L.I. Dynamic changes in the mother's immune status during prolongation of a premature pregnancy complicated by premature rupture of the membranes. Sovremennye problemy nauki i obrazovania. 2018;5:44-47. (In Russ.)]
7. Бапаева Г., Джаманаева К., Сайдильдина Л., Карбозова Р. Особенности системы цитокинов при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек на фоне проведения амниоинфузии // Медицина и экология. 2015. № 3 (76). C. 57-60. [Bapaeva G., Dzhamanaeva K., Saidil'dina L., Karbozova R. Features of the cytokine system in case of premature prenatal rupture of the membranes during amniotic infusion. Meditsina i ecologiya. 2015;3(76):57-60. (In Russ.)]
8. Sayed Ahmed W.A., Ahmed M.R., Mohamed M.L., Hamdy M.A. et al. Maternal serum interleukin-6 in the management of patients with preterm premature rupture of membranes. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2016; 29(19):3162-3166.
9. Tornblom S.A., Klimaviciute A., Bystrom B., Chromek M., Brauner A., Ekman-Ordeberg G. Non-infected preterm parturition is related to increased concentrations of IL-6, IL-8 and MCP-1 in human cervix. Reproductive Biology and Endocrinology. 2005. Dec 1;3(1):39.
УДК 616.342-002-036.12-008.64:612.333 DOI 10.24412/2220-7880-2021-2-32-38
ХРОНИЧЕСКАЯ ДУОДЕНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СОСТОЯНИЕ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ МИКРОБИОТЫ
Вахрушев Я.М., Бусыгина М.С., Лукашевич А.П.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: marina.busygina.login@gmail.com
Цель: комплексное изучение сопряженности изменений моторно-двигательной функции желудочно-кишечного тракта и состояния интестинальной микробиоты кишечника у больных с хронической дуоденальной недостаточностью. В исследование включено 40 пациентов с хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН). Средний возраст пациентов составил 37,1±13,8 года, женщин было 18 (45,0%), мужчин - 22 (55 %). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (средний возраст их составил 40,5±13,47 года; было 10 (33,3%) женщин, 20 (66,7%) мужчин). В обследовании пациентов ис -пользованы анамнестические и физикальные данные, результаты биохимических, рентгенологических и эндоскопических исследований, внутриполостной манометрии, электрогастроэнтерографии. У большинства пациентов с ХДН преобладали диспепсические симптомы: у 23 (57,5%) - отрыжка горечью; у 31 (77,5%) - чувство горечи во рту; у 19 (47,5%) - изжога; метеоризм у 23 (57,5%) (х2=6,6, р=0,01) и кашицеобразный стул у 26 (65%). У пациентов отмечено снижение в крови содержания общего бел-
ка, триглицеридов, жирорастворимых витаминов В12, D: 25-ОН в отношении контрольной группы. По данным «Гастроскан-ГЭМ», в постпрандиальном периоде выражено нарушение пропульсивной моторики во всех отделах пищеварительной трубки. При исследовании состояния полостной микробиоты у 22 (55,0%) пациентов с ХДН выявлен избыточный бактериальный рост. Между содержанием водорода в выдыхаемом воздухе и коэффициентом ритмичности тонкого кишечника выявлена достоверная обратная сильная связь (r=-0,65, р=0,015). При посеве кала на дисбактериоз выявлен в сравнении с контролем повышенный рост кишечной палочки лактозонегативной; стафилококка эпидермально-го, Candida и снижение лактобактерий и бифидобактерий. Между количеством выделенного стафилококка эпидермального и коэффициентом ритмичности толстого кишечника выявлена прямая сильная связь (r=0,8, р=0,004), между количеством выделенных бифидобактерий и коэффициентом ритмичности толстого кишечника связь обратная умеренная (r=-0,61, р=0,015). При ХДН угнетение двигательной функции двенадцатиперстной кишки в постпрандиальном периоде сопровождается нарушением про-пульсивной моторики всех отделов пищеварительного тракта. На фоне нарушения моторики кишечника возникают энтеральный избыточный бактериальный рост и дисбиоз толстой кишки.
Ключевые слова: хроническая дуоденальная недостаточность, моторика желудочно-кишечного тракта, избыточный бактериальный рост, дисбиоз толстой кишки.
CHRONIC DUODENAL INSUFFICIENCY AND THE INTESTINAL MICROBIOTA
Vakhrushev Ya.M., BusyginaM.S., Lukashevich A.P.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426034, Izhevsk, Kommunarov St., 281), e-mail: marina.busygina. login@gmail.com
The purpose of the research is a comprehensive study of the relationship between changes in the gastrointestinal motor function and the state of the intestinal microbiota in patients with chronic duodenal insufficiency. 40 patients with chronic duodenal insufficiency (CDI) took part in the study. The average age of the patients was 37.1±13.8 years; among them there were 18 women (45.0%) and 22 men (55%). The control group consisted of 30 healthy individuals aged 40.5±13.47 years (10 (33.3%) women, 20 (66.7%) men). The patients' examination included history and physical investigation, blood chemistry test, X-ray and endoscopic examination, intracavitary manometry and electrogastroenterography. The majority of the patients with CDI had dyspeptic symptoms, such as: bitter belching in 23 patients (57.5%), a feeling of bitterness in the mouth in 31 patients (77.5%), heartburn in 19 patients (47.5%), flatulence in 23 patients (57.5%) (x2=6.6, p=0.010) and seedy stool in 26 patients (65%). The patients showed decreased total protein, triglyceride, B12 and 25-OH D vitamin levels in comparison with the control group. Electrogastroenterography revealed impaired propulsive motility in all divisions of the elimentary tract in the postprandial period. Examination of the cavity microbiota in 22 (55.0%) patients with CDI revealed excessive bacterial growth. A significant relationship between hydrogen content in the exhaled air and the small intestine rhythmicity (r=-0.65, p=0.015) was observed. When sowing feces for dysbacteriosis, an increased growth of the following conditionally pathogenic microorganisms was revealed: E. coli lactose-negative, epidermal staphylococcus, Candida. At the same time a decrease in lactobacilli and bifidobacteria was observed. A direct significant relationship between staphylococcus epidermidis and the large intestine rhythmicity (r=0.8, p=0.004) was found out. The relationship between bifidobacteria and the large intestine rhythmicity was moderate inverse (r=-0.61, p=0.015). In cases of CDI, duodenal motor function suppression in the postprandial period is accompanied by impaired propulsive motility of all parts of the digestive tract. Impaired motor-evacuation function of the intestine cause enteral bacterial overgrowth and colonic dysbiosis.
Keywords: chronic duodenal insufficiency, gastrointestinal motility, bacterial overgrowth, colon dysbiosis.
Введение забросом его в тонкую кишку [4]. Клинических ис-Хроническая дуоденальная недостаточность следований по выявлению частоты и механизма раз-(ХДН) - это сложный симптомокомплекс, возника- вития энтерального избыточного бактериального ющий на основе морфологического поражения две- роста и оценке микрофлоры при дисбиозе толстой надцатиперстной кишки (ДПК) и проявляющийся кишки при ХДН крайне мало [5]. нарушениями моторно-эвакуаторной функции ДПК Цель: комплексное изучение сопряженности и дуоденальной гормональной недостаточностью [1]. изменений моторно-двигательной функции желудоч-ДПК входит в комплексную единицу моторной актив- но-кишечного тракта и состояния интестинальной ности, состоящую из антрального отдела желудка, микробиоты кишечника у больных с хронической пилорического канала, дуоденума и кишечника [2, 3]. дуоденальной недостаточностью. Однако при ХДН вопрос изменений двигательной активности ДПК и того, в какой мере они отражаются Материал и методы
на моторике тонкой и толстой кишки натощак и в пост- В исследование включено 40 пациентов с ХДН.
прандиальном периоде, практически не изучен. Средний возраст пациентов составил 37,1±13,8 года,
Длительный дуоденальный стаз приводит к ин- женщин было 18 (45,0%), мужчин - 22 (55%). Конт-
фицированию содержимого ДПК с последующим рольную группу составили 30 здоровых лиц (средний
возраст 40,5±13,47 года; было 10 (33,3%) женщин, 20 (66,7%) мужчин). Все пациенты в двух обследуемых группах сопоставимы по возрасту (р=0,104) и по полу (х2=2,59, р=0,114).
Критериями исключения из исследования явились: беременность и лактация, воспалительные заболевания кишечника, заболевания эндокринной системы (установленный сахарный диабет I и II типов, заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции), туберкулез и онкологические заболевания любой локализации, хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, применение антибактериальных и слабительных препаратов за последние 4 недели.
В верификации ХДН использованы анамнестические и физикальные данные, результаты рентгенологических и эндоскопических исследований. Основными диагностическими эндоскопическими критериями ХДН [6] были: присутствие желчи в желудке натощак, постоянный рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, широкий диаметр двенадцатиперстной кишки, зияние привратника, окрашивание слизистого «озерца» в желто-зеленый цвет, желтый оттенок желудочной слизи, объем желудочного содержимого увеличен, луковица ДПК заполнена желчью, наличие антрального гастрита, рефлюкс-эзофагита, утолщение складок желудка, пе-техии, эритема слизистой оболочки желудка.
Исследование общего белка сыворотки крови проводилось биуретовым методом с помощью набора реактивов («Общий белок Агат», ООО «Агат-Мед»). Витамин В12 определялся иммуноферментным анализом в сыворотке крови с помощью набора реактивов Ridascreen@Fast Vitamin B12 (ООО «Стайлаб»). Определение активности альфа-амилазы в сыворотке крови проводилось амилокластическим методом (по Каравею) с помощью набора реагентов «Альфа-амилаза Агат» (ООО «Агат-Мед»). Исследование трансферина сыворотки крови проводилось имму-ноферментным анализом с помощью набора реактивов ADVIA Chemistry Transferrin Reagents (Siemens Healthcare Diagnostics). Содержание триглицеридов в сыворотке крови проводилось иммуноферментным анализом с помощью набора реактивов «ТРИГЛИ-ЦЕРИДЫ - UTS». Определение витамина D проводилось набором «25-ОН Витамин D» с помощью иммуноферментного анализа (ЗАО «Техсистемс», г. Москва) [7].
Для проведения кратковременной рН-метрии использовался прибор «Гастроскан-5М» («Исток-Система», г. Фрязино), позволяющий изучить базаль-ный уровень кислотности в антральном, кардиаль-ном отделах и теле желудка (Ж) [8].
Оценка моторной функции желудка и ДПК проводилась с помощью гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ». Полученные электрогастроэнте-рограммы позволили выявить тип кривой электрической активности: нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический. При этом учитывались следующие параметры: Pi, Pi/Ps (%), Pi/Pi+1. Коэффициент ритмичности [9] Pi отражает электрическую активность отдельно для каждого органа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), параметр Pi/Ps - процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр, параметр Pi/Pi+1 - отношение электрической активности вышележащего органа к нижележащему, К ritm - коэффициент ритмичности, который пред-
ставляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участка данного отдела. Все показатели использованы натощак и в ответ на пищевую стимуляцию. В норме постпрандиально происходит увеличение электрической активности желудка в 1,5 раза, длительностью не менее 5-7 минут, с 10-14-й по 16-22-ю минуту исследования. Реакция ДПК при пищевой стимуляции происходит с 14-16-й минуты.
Определение избыточного бактериального роста в тонкой кишке осуществлялось путем анализа результатов водородного дыхательного теста (ВДТ). У пациентов определялось количество водорода в выдыхаемом воздухе натощак, затем через каждые 20 минут после нагрузки 20 г лактулозы в течение 2 часов. Нормальным результатом считался прирост концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, начиная не ранее 60 минут исследования, более чем на 10 ppm по сравнению с исходным значением [10].
Исследование кала на дисбактериоз проводилось культуральным методом, основанным на применении различных питательных сред для выращивания микробных популяций в зависимости от метаболической активности [11].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением Exсel® 2016, IBM SPSS v. 17.0. Определение объема выборки проводилось с уровнем статистической мощности исследования р=0,80 (IBM SPSS). Нормальность распределения признаков определялась критерием Колмогорова -Смирнова. Для анализа количественных признаков применялись: медиана (Me) и квартили [25; 75]. Для анализа качественных признаков применялись показатели распределения (%). При оценке статистической достоверности различий (р) использовались: для количественных признаков - критерий Манна - Уитни (U); для качественных признаков - сравнение распределений с помощью непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона (х2). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.
Результаты исследования
У большинства пациентов выявлены диспепсические симптомы. 23 (57,5%) пациента отмечали отрыжку горечью. Чувство горечи во рту предъявлял 31 (77,5%) пациент. Изжога наблюдалась у 19 (47,5%), метеоризм у 23 (57,5%) (х2=6,6, р=0,010) и кашицеобразный стул у 26 (65%) пациентов, у 30 (75%) - металлический привкус во рту, у 32 (80%) -чувство тяжести в правом подреберье, у 15 (37,5%) -чувство жжения кончика языка, сухость во рту.
Астенический синдром отмечался у 38 (95%) пациентов и проявлялся общей слабостью, раздражительностью, апатией, инсомнией.
При общем осмотре у пациентов с ХДН кожные покровы были сухие, снижены тургор и эластичность, у 30 (75%) пациентов с ХДН на лице выявлены признаки розеолезных высыпаний, у 17 (42,5%) элементы гнойничковых высыпаний, у 15 (37,5%) - афтозный стоматит, у 7 (17,9%) - признаки телеангиэктазий. Язык покрыт бело-желтым налетом
у 31 (77,5%) пациента, из них с островками десквама-ция эпителия у 7 (17,5%). Большинство пациентов -34 (85%) имели астенический тип телосложения со сниженным индексом массы тела (16,7±0,27%) по сравнению с показателями контрольной группы -24,3±0,42% (р=0,025).
При изучении белкового обмена выявлено снижение общего белка 62,24±0,17 г/л в отношении контрольной группы (72,3±0,21 г/л, р<0,05), что, возможно, связано с нарушением всасывания белка в ДПК. Липидный дисбаланс у пациентов с ХДН характеризуется снижением содержания триглицеридов (0,42±0,02 ммоль/л) в сравнении с контрольной группой (1,5±0,04 ммоль/л, р=0,022). У пациентов было повышено содержание амилазы (205,7±12,9 ммоль/л) в сравнении с контрольной группой (126,9±11,3 ммоль/л, р<0,01).
На нарушение процесса мальабсорбции в ДПК указывает снижение жирорастворимых витамина В12 - 188,0 пг/мл в крови по сравнению с контрольной группой (328,6±18,9 пг/мл, р<0,01) и 25-ОН витамина D - 26,87±0,12 нг/мл в отношении к контрольной группе (64,7±1,25 нг/мл, р=0,018). При изучении обмена железа выявлено снижение коэффициента насыщения трансферрина (13,2±0,03%) по сравнению с контрольной группой (34,7±0,07%, р=0,04).
По данным ФГДЭС, у пациентов, помимо признаков ХДН, выявлены следующие изменения: у 37 (93,3%) пациентов эритематозная гастро-патия, у 27 (67,5%) пациентов рефлюкс-эзофагит, у 17 (42,5%) атрофический гастрит, у 21 (52,5%) эро-зивно-язвенные поражения слизистой, у 34 (85%) -рефлюкс-гастрит, у 38 (95%) - эндоскопические признаки ДГР.
По данным гистологического анализа биоп-сийного материала антрального отдела желудка, у пациентов с ХДН выявлены: атрофия у 16 (42,0%) человек, кишечная метаплазия - у 2 (5,6%) обследованных. У всех пациентов отмечены морфологические изменения слизистой ДПК: лимфоцитарная инфильтрация, хроническое воспаление, атрофия.
При эндоскопической рН-метрии при ХДН интрагастральное рН (5,55±1,31) было статистически выше, чем у здоровых лиц (4,7±0,4, р=0,00001), а в ДПК (4,5±0,99) ниже контроля (6,5±0,28, р=0,0001), что, по-видимому, связано с нарушением замыкательной функции привратника.
Содержание сиаловых кислот в пристеночной слизи гастродуоденальной зоны у пациентов группы наблюдения (4,1 [3,9; 4,3] ммоль/л) достоверно выше значений контрольной группы (3,1 [2,9; 3,3] ммоль/л).
Анализ показателей полостной манометрии выявил достоверное повышение интрагастрального давления до 119 [114, 126] мм вод. ст. и интрадуоде-нального давления до 168 [165, 172] мм вод. ст. соответственно в сравнении с контрольной группой (70 [57; 74,8] р=0,025 и 116 [111,9; 124] (р<0,005). Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному, отражающий замыкательную функцию привратника при ХДН 1,26 [1,19; 1,32], был
значимо (р<0,005) снижен в отношении контрольной группы: 1,7 [1,0; 2,4].
У пациентов с ХДН натощак отмечаются брадигастрия (1,94±0,34 цикл./мин.) и гипертония желудка (0,38±0,15 мВ), а после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте (5,4±0,02 цикл./мин.) и по амплитуде (0,42±0,13 мВ) повышались. Со стороны ДПК выявлена гиперкинезия (10,2±0,03 цикл./мин.) и гипертония (0,34±0,01 мВ) натощак, постпрандиально частота (5,12±0,03 цикл./мин.) ее снижается по сравнению с тощаковым исследованием. Данные показатели натощак у пациентов имеют достоверные отличия от контрольной группы (р<0,01). Электрическая активность на частотах ДПК повышается в 2,78 раза раньше, чем на частотах желудка. Значимое снижение биоэлектрической активности ДПК в постпрандиальном периоде у пациентов указывает на угнетение моторики. Со стороны тонкой кишки значимые изменения возникают в постпрандиальном периоде у пациентов и характеризуются гипокинезией (7,18±0,15 цикл./мин.), а со стороны толстого кишечника цифровой анализ сигнала показал повышение частотного компонента (1,22±0,17 цикл./мин.) в сравнении с показателями контрольной группы (6,7±0,12 цикл./мин., 0,6±0,21 цикл./мин. соответственно, р<0,01). Процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр натощак показал значимые изменения в виде понижения со стороны желудка (Р1/Рз=13,6±0,58%, р=0,004) и повышения со стороны ДПК (Р1/Рб=4,4±1,02, р=0,000). Постпрандиально наблюдается снижение вклада частотного спектра ДПК (РЬ^=1,7±0,07, р=0,000) и толстой кишки (Р1/Рз=39,62±2,45, р=0,02) в суммарный спектр по сравнению с голодным исследованием, одновременно наблюдается аберрантное значительное повышение вклада желудка в суммарный спектр (46,5±5,8%, р=0,000). В спектре частот, характерных для тощей (РЬ^=3,22±0,12, р=0,958; Р тощая / Р подвздошная -0,46±0,04, р=0,425), подвздошной (Pi/Ps=6,54±0,22, р=0,890) и толстой кишки (69,01±4,14, р=0,622; Р подвздошная / Р толстая = 0,109±0,08, р=0,398), значимых различий натощак у больных не выявлено. Однако К гйт этих отделов кишечника при ХДН значимо отличался от контрольной группы (р<0,05), что свидетельствует о нарушении моторно-эвакуа-торной функции тонкой (3,077±1,39, р=0,021) и ободочной кишки (38,23±3,37, р=0,08). В постпранди-альном периоде (рис. 1) также выражено нарушение пропульсивной моторики во всех отделах пищеварительной трубки, что доказывает изменение К гйт ДПК (0,3±0,01, р=0,000), тощей (1,519±021, р=0,003) и подвздошной (2,44±0,08, р=0,015), толстой кишки (6,33±1,25, р=0,000). На нарушение координирован-ности работы всех отделов ЖКТ указывает повышение коэффициентов ритмичности более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Это ведет к функциональному нарушению эвакуации из желудка, появлению дуоденогастрального, илеоце-кального рефлюксов.
Рис. 1. К ТШ отделов ЖКТ при ХДН в постпрандиальном периоде
Рис. 2. КгНт отделов ЖКТ в контрольной группе в постпрандиальном периоде
При исследовании состояния полостной микробиоты у 22 (55,0%) пациентов с ХДН выявлен ИБР. Из них у 19 (47,5%) пациентов он связан с бактериальной активностью в тонкой кишке (рис. 4), у 3 (7,5%) пациентов - с избыточной бактериальной ферментацией лактулозы в толстой кишке (рис. 3)
по сравнению с контрольной группой (х2=7,093, р=0,008) (рис. 5).
При посеве кала на дисбактериоз выявлен повышенный рост следующей условно-патогенной микрофлоры: кишечной палочки лактозонегативной (2,6*108 КОЕ/грамм), стафило-
кокка эпидермального (4,7*109 КОЕ/грамм), Candida (3,1*105 КОЕ/грамм); напротив, отмечено снижение лактобактерий (3,0*104 КОЕ/грамм) и бифидобакте-рий (2,1*105 КОЕ/грамм).
3,5
0.5
II -
0 мин 20 мни 40 мин 60 мин НО мин IOO мни 120 мин
Рис. 3. Дисбиоз толстой кишки у пациентов с ХДН
Рис. 4. ИБР с бактериальной активностью в тонкой кишке
35 -
зо -
25 -
I!»-
1) -
10 -
5 а-з-
» ♦
о -
О 20 40 «0 80 100 120
МИН
Рис. 5. График водородного дыхательного теста в контрольной группе
При проведении корреляционного анализа между содержанием водорода в выдыхаемом воздухе и коэффициентом ритмичности тонкого кишечника выявлена достоверная обратная сильная связь (г=-0,65, р=0,015). Значимых взаимосвязей с коэффициентами ритмичности других отделов пищеварительной трубки обнаружено не было.
Корреляционный анализ показал, что между количеством выделенного стафилококка эпидермаль-ного и коэффициентом ритмичности толстого кишечника выявлена прямая сильная связь (г=0,8, р=0,004), между количеством выделенных бифидобактерий и коэффициентом ритмичности толстого кишечника связь обратная умеренная (г=-0,61, р=0,015). Между другими условно-патогенными бактериями, лакто-бактериями и коэффициентами ритмичности толстого кишечника статистически значимых связей не выявлено.
Обсуждение
Основные клинические проявления ХДН во многом обусловлены нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, избыточным бактериальным ростом условно-патогенной микрофлоры, приводящим к выраженным нарушениям пищеварения и всасывания в ДПК и тонкой кишке.
ХДН, как показано в нашей работе, сопровождается двигательными расстройствами не только ДПК, но и всего желудочно-кишечного тракта. Это вызвано тем, что любые изменения дистальных отделов пищеварительного тракта влияют на функции проксимально расположенных отделов, а проксимально расположенные отделы - на дистальные [12, 13].
По результатам наших исследований у больных с ХДН нарушаются барьерные факторы, поддерживающие физиологическое равновесие интестинальной микробиоты. При избыточном бактериальном росте наблюдались недостаточность илеоцекального клапана, снижение замыкательной функции привратника и нарушение пропульсивной моторики кишечника.
Развитие дисбактериоза в верхних отделах пищеварительного тракта приводит к усилению им-муновоспалительных реакций, дистрофических и некротических процессов, расстройству собственного пищеварительного процесса, нарушению полостного и пристеночного пищеварения [14, 15]. Освобождение бактериальных протеаз способствует повреждению слизистой оболочки, нарушению всасывания белков, жиров и углеводов и дефициту массы тела, что мы наблюдаем при ХДН. Также происходит нарушение связывания витамина В12, что приводит к его недостатку в организме. По мнению Ардатской М.Д. [5], повышенная продукция фенолов, аминов, органических кислот способствует интоксикации и развитию астенического синдрома. Образование гидроокисей жирных кислот, дефицит желчных кислот приводят к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.
В нарушении моторики кишечника существенна роль микробиоты, которая приводит к снижению частоты миоэлектрической активности в проксимальном отделе тощей кишки [16]. Нами получены сходные результаты при комплексном исследовании моторики желудочно-кишечного тракта и микро-биоты. Так, между содержанием водорода в выдыхаемом воздухе и коэффициентом ритмичности двенадцатиперстной кишки выявлена достоверная обратная связь, то есть увеличение ИБР сопровождается в постпрандиальном периоде угнетением дуоденальной моторики. В дистальном отделе присутствие стафилококка эпидермального сопровождается изменением коэффициента ритмичности толстого кишечника.
Выводы
1. При хронической дуоденальной недостаточности наблюдаются мальабсорбция витамина В и витамина Б в ДПК и снижение протективных свойств гастродуоденальной слизи.
2. Угнетение двигательной функции ДПК в постпрандиальном периоде сопровождается нарушением пропульсивной моторики всех отделов пищеварительного тракта.
3. На фоне нарушения моторики кишечника возникают энтеральный избыточный бактериальный рост и дисбиоз толстой кишки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Вахрушев Я.М., Бусыгина М.С. Особенности клинического течения язвенной болезни с сопутствующей дуоденальной недостаточностью // Архивъ внутренней медицины. 2016. T. 6. № 4. С. 30-36. [Vakhrushev Ya.M., Busygina M.S. Features of the clinical course of peptic ulcer disease with concomitant duodenal insufficiency. The Russian Archives of Internal Medicine. 2016;6(4):30-36. (In Russ.)]
2. Хронический дуоденит / Под ред. Ма-ева И.В., Самсонова А.А. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2005. 160 с. [Maev I.V., Samsonov A.A. Chronicheskii duodenit. Moscow: GOU VUNMTs MZ and SR RF; 2005. 160 p. (In Russ.)]
3. Bradshaw L.A., Cheng I., Kim J. Biomagnetic signatures of gastrointestinal electrical activity. Lecture notes in computational vision and biomechanics. 2013;3(10):141-165.
4. Luo H. Rate of Duodenal-Biliary Reflux Increases in Patients With Recurrent Common Bile Duct Stones: the Direct Evidence From Barium Meal Examination. Gastrointestinal endoscopy. 2015; 5(81): AB346-AB346.
5. Ардатская М.Д. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Современные методы диагностики и подходы к лечебной коррекции // Медицинский совет. 2016. № 14. С. 88-95 [Ardatskaya M.D. Syndrome of bacterial overgrowth in the small intestine. Modern diagnostic methods and approaches to therapeutic correction. Meditsinskii sovet. 2016; 14:88-95 (In Russ.)]
6. Самигуллин М.Ф., Муравьев В.Ю., Иванов А.И. Эндоскопическая диагностика моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Медицинский альманах. 2008. № 1. С. 33-34. [Samigullin M.F., Muravyov V.Yu., Ivanov A.I. Endoscopic diagnosis of motor disorders of the upper gastrointestinal tract. Medical almanac. 2008; 1:33-34. (In Russ.)]
7. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство в 2 томах / Под ред. Меньшикова В.В., Долгова В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 808 с. [Men'shikov V.V., Dolgov V.V., editors. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika: National guide in 2 volumes. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 808 p. (In Russ.)]
8. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта /Под ред. академика РАН Ф.И. Комарова. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 208 с. [Komarov F.I., editor.
pH-metriya pishchevoda i zheludka pri zabolevaniyakh verkhnikh otdelov pishchevaritel'nogo trakta. Moscow: ID Medpraktika-M; 2005. 208 p. (In Russ.)]
9. Периферическая электрогастроэнтерогра-фия в клинической практике: Пособие для врачей / Под ред. проф. Смирновой Г.О., Силуянова С.В., Ступина В.А. M.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2009. 19 с. [Smirnova G.O., Siluyanov S.V., Stupin V.A., editors. Perifericheskaya elektrogastroenterografiya v klinicheskoi praktike: Manual for doctors. Moscow: Pirogov Medical University; 2009. 19 p. (In Russ.)]
10. Gabrielli M., D'Angelo G., Di Rienzo T., Scarpellini E. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in the clinical practice. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 230-235.
11. Полуэктова Е.А. Современные методы изучения микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека // Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов. 2014. № 2. С. 85-91. [Poluektova E.A. Modern methods of studying the microflora of the human gastrointestinal tract. Natsional 'naya shkola gastroenterologov, gepatologov. 2014; 2:85-91. (In Russ.)]
12. Лычкова А.Э. Взаимодействие электромоторной активности гладких мышц и микрофлоры кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 11. С. 84-90. [Lychkova A.E. Interaction of electromotor activity of smooth muscles and intestinal microflora. Experimental and clinical gastroenterology. 2012; 11:84-90. (In Russ.)]
13. Вахрушев Я.М., Лукашевич А.П. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени // Архивъ внутренней медицины. 2020. T. 10. № 6. С. 468-474. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2020-10-6-468-474. [Vakhrushev Ya.M., Lukashe-vich A.P. Complex assessment of the functional state of the small intestine in patients with non-alcoholic fatty liver disease. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020; 10 (6): 468-474. (In Russ.) https://doi. org/10.20514/2226-6704-2020-10-6-468-474].
14. Симбиотное пищеварение человека. Физиология. Клиника, диагностика и лечение его нарушений / Под ред. проф. Чернина В.В. Т.: Триада, 2013. 232 с. [Chernin V.V., editor. Simbiotnoe pishchevarenie cheloveka. Fiziologiya. Klinika, diagnostika i lechenie ego narushenii. Tver: Triadа; 2013. 232 p. (In Russ.)]
15. Tabbaa R., Mumtaz G., Decker C. Bile reflux increased the incidence of hypergastrinemia. Gastroenterology. 2017;152(5):Р^885^885.
16. Nakai Y., Hamada T., Isayama H., Koike K., Itoi T. Endoscopic management of combined malignant biliary and gastric outlet obstruction. Digestive endoscopy. 2017;29(1): 16-20.
