CC BY
102
110
Информационно-аналитический журнал, ноябрь, 2012, № 1
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК В ПЕДИАТРИИ
Сабирова А.В., Волосников Д.К., Волянский А.М.*, Гутова М.Г.* Якимова А.В.*,
Корниловская Е.В.*
ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России *ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Хроническая почечная недостаточность -неспецифический синдром, развивающийся при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомео-статические функции.
Оказание помощи больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является одной из приоритетных проблем детской нефрологии. Общее число больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), год от года растет, что связано, с одной стороны, с улучшением диагностики и регулярностью наблюдения, а с другой - с увеличением продолжительности и улучшением качества жизни больных благодаря постоянному прогрессу в области заместительной терапии: гемодиализа (ГД), перитонеального диализа (ПД), аллотран-сплантации почки (АТП). Количество больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную почечную терапию, в мире в течение последних 20 лет возросло более чем в 4 раза и достигло к 2000 году около 1 млн. человек.
В 2000 году распространенность терминальной стадии ХПН у детей в Российской Федерации составляла 2,17 чел. на 1 млн. населения, причем 942 из них находились в додиализной стадии болезни, в то время как 296 больных получали ЗПТ: 52% - гД, 9% - ПД и 39% жили с функционирующим почечным трансплантатом. В 2005 г. зарегистрировано 451 ребенок на ЗПТ, или 18,8 на 1 млн. детского населения. Это почти в 30 раз меньше, чем в США, где, по данным United States Renal Data System 2000 года, распространенность терминальной ХПН у детей в возрасте от 0 до 18 лет составляет 60 человек на 1 млн. общей популяции.
Число получающих заместительную почечную терапию на миллион населения в Москве составляет 319. Для сравнения: в США аналогичный показатель «зашкаливает» за 1000, а в Японии - за 2000 [2].
С 2003 г. в детской нефрологии использует-
ся понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП). Этот термин заимствован из терапевтической нефрологии и впервые был представлен в журнале Pediatrics R.J. Hogg с соавт. в 2003 г. [1]. ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если у ребенка впервые случайно выявлена протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП - хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП - тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, подразумевая дальнейшее прогрессирование процесса даже при отсутствии снижения уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике конкретного заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП - это прогрессирование почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии [2].
В последнее время в клиническую практику активно внедряется классификация хронических болезней почек, предложенная National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) (таблица 1). Согласно этой классификации, выделяют 5 стадий болезни (от ст. 1 - умеренная болезнь до стадии 5 -тХПН) в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У детей СКФ варьируется в
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
111
зависимости от возраста, пола, размеров тела и достигает «взрослого» уровня приблизительно к 2 годам. Соответственно данная классификация ХБП не может быть использована у детей до двух лет [2].
На сегодняшний день широкое распрост-
ранение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева. У детей «золотым стандатом» оценки СКФ является формула Шварца [3].
1 0,0484х рост (см)
Формула Шварца (для креатинин плазмы (ммоль/л)
расчёта СКФ у детей) Для мальчиков, старше 13 лет вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616
Под термином «хроническая болезнь почек» длительным прогрессирующим течением с постепен-объединяют все нефропатии, характеризующиеся ным снижением и утратой почечных функций.
Таблица.
Классификация хронических болезней почек K/DOQI; российские рекомендации ВНОК, 2008 г.)
Характеристика СКФ, мл/мин.
I стадия Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ > 90
II стадия Повреждение почек с незначительно сниженной СКФ 60-89
III стадия Умеренное снижение СКФ 30-59
IV стадия Выраженная степень снижения СКФ 15-29
V стад ия Терминальная почечная недостаточность < 15
По этой классификации критериями ХБП являются:
• Заболевания почек продолжительностью 3 и более месяцев с нормальным или сниженным уровнем СКФ, с патологией в анализах мочи и крови, отклонениями в показателях функциональных и специальных исследований, изменениями по данным биопсии почки.
• Состояния с уровнем СКФ < 60 мл/мин. 1,73 м2 в течение трех месяцев и более с признаками или без повреждения почек.
Для диагностики ХБП достаточно наличия хотя бы одного из этих критериев.
ХБП даже на ранних стадиях - состояние, которое при отсутствии лечения с высокой вероятностью приводит к терминальной ХПН. Диагностический и терапевтический подходы к ХБП должны быть направлены на предупреждение, раннее обнаружение и агрессивное лечение нефро-патий с целью предотвращения развития терминальной ХПН.
К ХБП 1-2 стадии можно отнести любое хро-
ническое заболевание с повреждением паренхимы и сохранной или незначительно сниженной клу-бочковой фильтрацией (хронические гломерулонеф-риты, хронический рецидивирующий пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, обструктивная не-фропатия, ранние стадии диабетической нефропатии и т.д.). Именно на этих стадиях адекватное специфическое лечение конкретного заболевания (например, иммуносупрессивная терапия при ГН, строгий контроль гликемии при диабетической не-фропатии, профилактика рецидивов пиелонефрита) может полностью предотвратить развитие почечной недостаточности.
ХПН соответствует 3-5 стадии ХБП.
При наступлении ХПН, как правило, прогрес-сирование ее до терминальной стадии неизбежно. Терапевтическая тактика при ХБП 3-5 стадии меньше зависит от характера первоначально имевшейся патологии и должна быть направлена на замедление прогрессирования ХПН, профилактику сердечно-сосудистой патологии и обеспечение нормального роста и развития ребенка.
Литература
1. Hogg R.J., Furth S., Lemeley K.V. et al. // Pediatrics. 2003; 111, № 6: Р. 1416-1421.
2. Зверев, Д.В. Комплексная терапия детей с хронической почечной недостаточностью: Пособие для врачей / Д.В. Зверев, Т.Ю. Абасеева, Х.М. Эмирова и др. - Москва, 2010 г., с.4-5.
3. http://www.spruce.ru/internal/urology/ckd_02.html.
