ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ: ТРАДИЦИОННЫЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

изп

оа

ики

DOI: 10.29296/25877305-2018-05-09

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ: ТРАДИЦИОННЫЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Е. Беляева, доктор медицинских наук, профессор Тульский государственный университет E-mail: belyaevael@yandex.ru

Хроническая боль - сложная проблема. Альтернативным методом лечения хронической боли в спине может быть фармакопунктура с использованием биорегуляционных препаратов.

Ключевые слова: терапия, боль в спине, фармакопунктура, рефлексотерапия, аналгезия, биорегуляционная терапия, Траумель С, Дискус компо-зитум.

Для цитирования: Беляева Е. Хроническая боль в спине: традиционные и альтернативные подходы к лечению // Врач. - 2018; 29 (5): 41-45. DOI: 10.29296/25877305-2018-05-09

Хроническая боль в спине — один из самых распространенных вариантов болевого синдрома и одна из главных причин обращения пациентов за медицинской помощью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность боли в спине среди взрослого населения России достигает 56,7% [1]. Подавляющее большинство пациентов испытывают боль в нижней части спины, а именно — в области между XII парой ребер и нижними ягодичными складками. Боль в нижней части спины традиционно подразделяется на специфическую, радикулярную и неспецифическую [2].

Специфическая боль в спине может быть обусловлена злокачественными новообразованиями, инфекционным поражением позвоночника, аутоиммунными воспалительными процессами, компрессионными переломами позвонков. Заподозрить специфическую причину болей в спине помогает анализ данных анамнеза и жалоб пациента (см. таблицу).

У таких пациентов для уточнения диагноза следует выполнить анализы крови: общеклинический (возможно выявление анемии, тромбоцитоза, повышения СОЭ), биохимический (С-реактивный белок, белковые фракции, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза и др.), бактериологические, иммунологические, а также инструментальные исследования (рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, компьютерная, магнитно-резонансная томография, рентге-

новская денситометрия по показаниям с последующей консультацией специалиста по профилю — онколог, ревматолог и др.).

Радикулярные боли (около 3% всех случаев боли в спине) характеризуются четкой локализацией, иррадиацией в нижние конечности с распространением боли в зону ниже колена. В этом случае нередко присоединение нейропатического компонента боли с симптомами чувствительных нарушений (парестезии, дизестезии, гиперпатии и аллодинии). Как чувствительные, так и двигательные нарушения локализуются в зоне иннервации пораженного корешка [3, 4]. Для определения факта вовлечения в патологический процесс нервного корешка недостаточно жалоб пациента и знания закономерностей иррадиации боли — необходимо полноценное неврологическое обследование с оценкой мышечной силы, рефлексов и чувствительности в соответствии с локализацией корешка.

Однако наиболее часто (до 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая боль в нижней части спины. Она имеет скелетно-мышечное происхождение и является, как правило, следствием механической перегрузки. Основные ее причины — спондилоартроз с поражением дугоотростчатых (фасеточных) суставов, спондилолистез, миофасциальный синдром, мышечно-тонические синдромы. Это — доброкачественная боль, не имеющая неблагоприятного прогноза, но ухудшающая качество жизни пациентов. Такая боль часто носит хронический характер, т.е. продолжается >12 нед. Провоцировать неспецифическую боль могут подъем и перенос тяжелых предметов, дли-

Анамнестические данные, указывающие на вероятность специфических болей в спине

Данные анамнеза и жалобы

Вероятная причина боли в спине

Наличие онкологического заболевания, Метастазы,

ночные и постоянные нарастающие боли, злокачественные

снижение массы тела, субфебрилитет новообразования

Сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, Инфекционное туберкулез, фурункулез, внутривенное поражение

употребление наркотиков, иммунодефицитные состояния, фебрильная лихорадка

Возраст начала болей до 40 лет; утренняя скованность; максимальная интенсивность боли после ночного сна и ее уменьшение после активных движений; периферические артриты; наличие псориаза, хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, НЯК); субфебрилитет

Спондилоартриты

Снижение минеральной плотности кости по данным денситометрии; указание на снижение роста; наличие типичных остеопоротических переломов при минимальной травме в анамнезе у лиц старше 50 лет; длительный прием глюкокортикостероидов; травма спины

Компрессионные переломы

Примечание. НЯК - неспецифический язвенный колит.

5'2018 ВРАЧ 4

из практики

тельное пребывание в вынужденном положении, резкие движения скручивающего и другого характера, переохлаждение.

Биомеханический дисбаланс, увеличивающий нагрузку на различные структурные образования позвоночного столба, зачастую развивается при наличии неких врожденных структурных несоответствий: асимметрии длины ног и (или) тазового кольца, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, односторонней люмбализации (наличие VI поясничного позвонка за счет верхнего крестцового сегмента) или сакрализации (слияние V поясничного позвонка с крестцом), асимметричной локализации дугоотрост-чатых суставов. Источниками боли при неспецифическом ее характере могут быть богато иннервированные мышцы, сухожилия, связки, суставы, подвергающиеся микротравматизации, растяжению, механической перегрузке [3, 4].

Задача терапии дорсопатии этого варианта — купирование боли и восстановление активности пациента. Традиционно для лечения неспецифической боли в спине применяются несколько групп лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются как препараты 1-й линии для купирования болевого синдрома. Их востребованность у пациентов данной группы обусловлена способностью быстро купировать боль вследствие ингибирования циклооксигеназы-2 (ЦОГ2), подавления синтеза провоспалительных цитокинов, регулирования продукции простагландинов. Выбор НПВП сегодня очень велик, они классифицируются по селективности в отношении ЦОГ2, продолжительности действия, пути введения; в России представлены все основные лекарственные формы препаратов. Как правило, при непродолжительном применении НПВП достаточно безопасны и хорошо переносимы. Однако они имеют класс-специфические побочные эффекты, которые необходимо учитывать при назначении терапии: риск развития гастропатий, кардио-васкулярный риск, гепатотоксические и нефроток-сические эффекты, гиперсенситивные реакции. Риск серьезных нежелательных реакций повышается в пожилом возрасте и у лиц с высоким индексом комор-бидности. Поэтому у ряда пациентов с коморбидной патологией желательно минимизировать сроки приема НПВП и использовать минимально эффективные дозы, что затруднительно при хроническом болевом синдроме.

На 2-м месте по частоте применения при боли в спине — миорелаксанты. Наиболее часто применяются 2 основных препарата в оптимальных суточных дозах: тизанидин (4—8 мг/сут) и толперизон (450 мг/сут или 100 мг 2 раза внутримышечно). Эффективность бакло-фена при боли в спине несколько ниже [3, 4].

При присоединении нейропатического компонента боли хороший эффект можно получить, назначая

адъювантные анальгетики: прегабалин (75—600 мг/сут) или габапентин (1200—3600 мг/сут). Среди основных побочных эффектов этих препаратов — головокружение и сонливость. Трициклические антидепрессанты также применяются в комплексной терапии хронической боли, но у пожилых больных лечение ими опасно из-за риска осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, аденоме предстательной железы и т.д. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин — 30—60 мг/сут или венлафаксин — 75 мг/сут) безопаснее, но требуется контроль АД и уверенность в том, что пациент не ошибается при приеме назначенной дозы. Могут использоваться также слабые опиоиды, трамадол (при недостаточной эффективности НПВП и других средств). Доза трамадола у пожилых больных должна титроваться (начальная — 25—50 мг), так как высока вероятность головокружения и сонливости, повышающих риск падений, и диспепсических нарушений (тошнота, запоры) [4, 5].

Кроме медикаментозных методов, обязательно немедикаментозное лечение: обучение правильным двигательным стереотипам в школах здоровья, лечебная гимнастика, мануальная терапия, массаж, водолечение и др.

Несмотря на большой выбор терапевтических воздействий, справиться с хроническими болевыми синдромами крайне сложно, поскольку в этой ситуации врач имеет дело с болью, которая уже утратила физиологическую сигнальную функцию и превратилась в самостоятельную болезнь, приводящую к нарушению систем регуляции гомеостаза [5].

Хроническая боль — сложная проблема, при которой требуются нестандартные подходы, поскольку добиться купирования болевого синдрома или значительного ослабления боли в большинстве случаев не удается, что вызывает разочарование пациента и неудовлетворенность врача.

Альтернативным методом лечения хронической боли в спине может быть фармакопунктура с использованием биорегуляционных препаратов. Традиционно одним из основных показаний к применению этого метода являются дорсопатии. Фармакопунктуру можно охарактеризовать как «комплексный способ воздействия, заключающийся в инъекции разнообразных лекарственных средств в область точек рефлексотерапии с целью достижения лечебного эффекта при конкретных нозологических формах» [5—7]. В России эта лечебная система, применяемая в клиниках Германии и Швейцарии, распространена не так широко. Ее изучением и распространением в России занимается профессор Л.Г. Агасаров. В этой синтетической лечебной методике выделяют несколько ведущих механизмов. С одной стороны, рефлекторная составляющая позволяет рассматривать фармакопунктуру как способ локальной пролонгированной стимуляции точек реф-

L_из практики]

лексотерапии [7, 8], с другой — имеет значение и терапевтическое воздействие препаратов, проникающих подкожно или внутрикожно.

Фактически фармакопунктура является разновидностью акупунктурного воздействия. Акупунктура может быть охарактеризована как «система поддержания гомеостаза и лечения заболеваний путем активации взаимосвязанных, предположительно рефлексогенных локусов различными видами физического (иглоукалывание, прогревание) и медикаментозного воздействия»

[7, 8].

Существует перечень показаний и противопоказаний к рефлексотерапии, разработанный в Институте рефлексотерапии Федерального клинического центра традиционных методов диагностики и лечения Рос-здрава при консультативной помощи различных медицинских учреждений страны и отраженный в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 13.04.07 №266. Перечень соответствует МКБ-10, адаптированной к применению в отечественной медицине.

Абсолютные показания к рефлексотерапии — в разделах М40-М45 (дорсопатии), М60-М79 (болезни мягких тканей), М80—М94 (остеопатии и хондро-патии). К основным противопоказаниям относятся инфекционные болезни, новообразования, психические расстройства, системные аутоиммунные заболевания [8].

Механизмам обеспечения акупунктурного эффекта посвящена серия исследований. Среди теорий, раскрывающих отдельные звенья рефолексотерапии, — тканевая, электрическая, гистаминная и др. Сам рефлекторный ответ на действие иглы предполагает наличие 3 взаимосвязанных компонентов: местного, сегментарного и общего. Местное действие иглы проявляется элементарным вегетативным ответом — аксон-рефлексом с характерными периваскулярными реакциями в виде изменения температуры, окраски кожи и др. Приведенные теории (тканевая, гистаминная и др.) в своей стартовой фазе имеют прямое отношение к этой реакции [7, 8].

Сегментарный ответ определяется вовлечением в реакцию конкретного сегмента спинного мозга. Ключом к пониманию данного феномена является принцип метамерной иннервации, т.е. соответствия различных сегментов спинного мозга внутренним органам, дерма-томам, миотомам.

Распространение импульсов по специфическим и неспецифическим проводящим путям обеспечивает активацию подкорковых образований — гипоталамо-гипофизарной системы, ретикулярной формации — и коры головного мозга с развертыванием основных механизмов гомеостаза. Параллельный запуск нейрогу-моральных реакций со сдвигами в содержании адреналина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, модуляция иммунных характеристик крови способствуют всплеску защитно-приспособительных реакций [7, 8].

Для фармакопунктуры целесообразно применение препаратов, способствующих процессам ауторегуля-ции и долговременной адаптации, к которым относятся биорегуляционные средства растительного, животного, минерального происхождения.

Задача биорегуляционной терапии — обеспечение детоксикационного эффекта и активизация собственных защитных сил организма. С этих позиций и был разработан обширный спектр препаратов компании «Хеель», представляющих собой комплексы из натуральных природных компонентов. Особенность препаратов этой группы — высокая эффективность при хронических болях, практически полное отсутствие побочных эффектов и аллергических реакций, безопасность при длительном применении. Основные группы компонентов биорегуляционных препаратов — реакционные, органотропные, суисорганные (из тканей свиней), нозоды (компоненты патологически измененных тканей), катализаторы, потенцированные аллопатические средства. Механизмы действия биорегуляционных препаратов опосредуются через ретикулоэндотелиальную систему, взаимодействие передней доли гипофиза и коры надпочечников, нервно-рефлекторные процессы, детоксикационные функции печени.

Traumeel Траумель* С

Traumeel® объединяет доказанную эффективность с благоприятной безопасностью и переносимостью

Преимущества препарата Traumeel®

Доказанная эффективность Обеспечивает:

• стойкое уменьшение боли и припухлости,

• улучшение функционирования1-2

Безопасность и простота использования

• хорошая переносимость

• отсутствие лекарственных взаимодействий

Возможность использовать у всех

Терапия с комплексным механизмом действия

• усиливает процесс естественного

■ способствует восстановлению тканей

-Heel

о Iсу I с I вие зна

а15 минут до еды. в течение 2-4 недель, даст нор: по 1-2 ампуле

www

5'2018

ВРАЧ

из практики

В 1998 г. немецким патентным ведомством зарегистрирован еще 1 дополнительный механизм воздействия биорегуляционных препаратов — иммунопатологическая вспомогательная реакция. Суть этого процесса заключается в индукции продуцирования противовоспалительных цитокинов, таких как фактор тканевого роста-ß, интерлейкин (ИЛ)-4 и ИЛ 10. Это — важнейший механизм воздействия на патогенез заболеваний, поскольку воспаление является основным фактором повреждения на тканевом и организменном уровнях [9-12, 14].

Включение фармакопунктуры в терапевтические комплексы для целенаправленного воздействия на органы-мишени обеспечивает снижение доз традиционного применяемых препаратов. В случае отсутствия эффекта от 3-4 инъекций препарата рекомендуется его замена другим. Фармакопунктуру выполняют инъекциями как одного препарата, так и «коктейлем», состоящим из нескольких биорегуляционных средств. Препараты могут применяться последовательно с интервалом в 1-2 ч, а также одновременно (например, Траумель С, в состав которого входят экстракты эхи-нацеи, арники, маргаритки, календулы и ромашки, а также многокомпонентный препарат Дискус компо-зитум) [8, 13-15].

Осложнения от применения фармакопунктуры незначительны и представлены аллергической реакцией на препарат или гематомами.

Основное показание к фармакопунктурной терапии при вертеброгенной дорсопатии - затяжные болевые синдромы. Стандартная терапия нейровертеброген-ных процессов не всегда эффективна. Поэтому понятен интерес к альтернативным средствам, в том числе к комплексным препаратам фирмы «Хеель». Среди этих средств следует выделить Дискус композитум, в состав которого входят фрагменты вертебральных тканей и который оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, регенерирующее, детоксикационное и метаболическое действие.

Профессор Л.Г. Агасаров и соавт. провели исследование эффективности препарата Дискус композитум у пациентов с хронической болью в спине [13, 15]. Под наблюдением находились 110 больных, % которых -женщины в возрасте до 60 лет. В ходе неврологического обследования отобрано равное число больных (по 55 человек) с неспецифическими (рефлекторными) и корешковыми болевыми синдромами. Обследуемые составили 3 лечебные группы. В 1-й и 2-й группах (по 40 человек) на фоне стандартных мероприятий применяли Дискус композитум по 1 ампуле через день - всего 10 инъекций. В 1-й группе препарат вводили внутримышечно, во 2-й - в точки акупунктуры. В ходе процедуры стимулировали до 7 точек с инъекцией в каждую по 0,3 мл препарата. Пациенты, составившие 3-ю группу (30 человек), получали стандартное медикаментозное лечение.

Степень регресса болевых ощущений в ходе лечения подтвердила большую эффективность фармакопунктуры, чем других вариантов воздействия. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале уменьшалась с 72—75 до 14—18 мм, при радикулопатиях — с 80—85 до 26—30 мм.

Положительные изменения двигательной сферы в случае радикулярных синдромов проявлялись увеличением мышечной силы, уменьшением асимметрии глубоких рефлексов вплоть до их восстановления (в 18% наблюдений).

В ходе фармакопунктуры число инъекций препарата, обеспечивающих стабильный результат, составило при рефлекторных процессах в среднем 3,8, при ради-кулярных — 6,2. В случаях внутримышечного введения Дискус композитум число процедур при тех же рефлекторных и корешковых процессах увеличилось соответственно до 5,7 и 7,8. Фармакопунктура улучшала состояние больных в 1,5 раза быстрее, чем внутримышечное введение Дискус композитум. В то же время и внутримышечное введение Дискус композитум ускоряло регресс болевого синдрома в сравнении с таковым у пациентов контрольной группы, не получавших данный препарат.

Таким образом, исследование подтвердило целесообразность включения препаратов биорегуляционной терапии в комплексную терапию больных с нейровер-теброгенными синдромами [13, 15].

Заслуживает внимания и микроинвазивное лечение болевых синдромов в области спины, предложенное В.А. Рыбак и соавт. [16]. Локальная микроинвазивная терапия обеспечивает хороший терапевтический эффект благодаря сочетанию многих факторов: фармакологического действия препарата в результате максимальной его концентрации в патологическом очаге, механического действия самой иглы, вегетотропного и сосудистого эффектов, а также мощного психотерапевтического воздействия инвазивных методов на больного. Паравертебральные точки наиболее часто используются врачами для введения лекарственных средств ввиду возможности одномоментного воздействия одновременно на несколько анатомических структур. Кроме того, паравертебральные точки являются внемеридиан-ными акупунктурными точками, поэтому инъекции в них можно рассматривать как разновидность фармако-пунктуры [7, 8, 16].

Использование биорегуляционных препаратов (в частности, Траумель С, оказывающего противовоспалительное, реопротективное, репаративное действие) целесообразно при затяжных болевых синдромах в области спины в подострой стадии. Курс паравертебраль-ного введения Траумель С обычно состоит из 5—10 ампул по 2,2 мл с интервалом между введениями 2—3 дня. Содержимое каждой ампулы вводится за 3 инъекции в 3 паравертебральные точки [16]. Данная методика приводит к уменьшению болевого синдрома, увеличению

объема активных движений в отделе позвоночника, на который нацелена терапия, и минимизации доз и сроков применения системной фармакотерапии, в частности НПВП, миорелаксантов, анальгетиков, что позволяет избегать развития нежелательных эффектов от их использования.

Механизм реализации лечебного эффекта при фармакопунктуре с использованием комплексных биорегуляционных средств (Траумель С, Дискус ком-позитум) до конца неясен. Тем не менее применение фармакопунктуры способствует длительной аналге-зии, снижению частоты обострений болевого синдрома, расширению двигательной активности у пациентов с хронической болью в спине.

* * *

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Павленко С.С. Боли в нижней части спина / Новосибирск, 2007; 172 с.

2. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. Под. ред. Н.Н. Яхно и Е.Л. Насонова / М., 2008; 70 с.

3. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Под. ред. Н.Н. Яхно / М., 2014; 64 с.

4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход / М.: «АММ ПРЕСС», 2012; 568 с.

5. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли / М.: Медицина, 2004; 144 с.

6. Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы / М., 1999.

7. Агасаров Л.Г. Руководство по рефлексотерапии / М., 2001; 303 с.

8. Агасаров Л.Г. Фармакопунктура / М., 2015; 192 с.

9. Buchman T. The community of the self // Nature. - 2002; 420 (6912): 246-51.

10. Miyake K., Kaisho T. Homeostatic infolammation in innate immunity // Curr. Opin. Immunol. - 2014; 30 (10): 85-90.

11. Serhan C., Chiang N., van Dyke T. Resolving inflammation: dual antiinflammatory and pro-resolution lipid mediators // Nat. Rev. Immunol. - 2008; 8 (5): 349-61.

12. Serrano A., Mann C., Vidal B. et al. Cellular and molecular mechanisms regulating fibrosis in skeletal muscle repair and disease // Curr. Top Dev. Biol. -2011; 96: 167-201.

13. Путилина Н.Е., Агасаров Л.Г. Дискус композитум в комплексном лечении вертеброгенных поясничных болевых синдромов // Биол. медицина. -2000; 7: 32-5.

14. Беляева Е.А., Агасаров Л.Г. Частные вопросы антигомотоксической терапии // Клин. Мед. и фармакол. - 2017; 3 (2): 31-4.

15. Агасаров Л.Г. Фармакопунктура с использованием гомеопатических препаратов при заболеваниях позвоночника // Клин. Мед. и фармакол. - 2015; 3: 33-6.

16. Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Матохина Н.В. и др. Поэтапное микроинва-зивное лечение болевых синдромов в области спины / Волгоград: ООО «Принт», 2010; 38 с.

CHRONIC BACK PAIN: TRADITIONAL AND ALTERNATIVE APPROACHES TO TREATMENT

Professor E. Belyaeva, MD Tula State University

Chronic pain is a complex problem. Alternative treatment for chronic back pain

can be pharmacopuncture using bioregulatory drugs.

Key words: therapy, back pain, pharmacopuncture, reflex therapy, analgesia,

bioregulatory therapy, Traumeel S, Discus compositum.

For citation: Belyaeva E. Chronic back pain: traditional and alternative approaches

to treatment// Vrach. - 2018; 29 (5): 41-45. DOI: 10.29296/25877305-2018-05-09