CC BY
24УДК: 618.1-009.7-036.12
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ТАЗОВЫХ
ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
Безнощенко Г. Б.1, Московенко Н. В.1, Кравченко Е. Н.1, Кропмаер К. П.1, Цыганкова О. Ю.1, Безнощенко А. Б.2, Леванович Е. М.2, Грицюк И. М.1
'Кафедра акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина, '2, Россия 2ГБУЗ Севастополя «Городская больница № 5 - «Центр охраны здоровья матери и ребенка», 299055, г. Севастополь, пр-т Генерала Острякова, 2''-А, Россия
Для корреспонденции: Кропмаер Кирилл Петрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, E-mail: [email protected]
For correspondence: Kirill P. Kropmaer, PhD, assistant of the department of obstetrics and gynecology of additional professional education, Omsk State Medical Academy, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Beznoshenko G. B., http://orcid.org/0000-0002-0980-4481 Kravchenko E. N., http://orcid.org/0000-0001-9481-8812 Kropmaer K. P., http://orcid.org/0000-0001-5816-7928 Tsygankova O. Ju., http://orcid.org/0000-0002-3553-055X
РЕЗЮМЕ
Хронические тазовые боли - сложная медицинская категория, включающая патологические состояния, вызванные разными причинами: гинекологическими заболеваниями, экстрагенитальной патологией малого таза, психосоматическим состоянием пациентки. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения хронической тазовой боли у женщин. В исследование были включены 195 пациенток репродуктивного возраста. Исследование продемонстрировало значительную частоту выявления заболеваний внутренних гениталий, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, варикозной болезни малого таза. Отмечено, что хроническая боль обусловлена сочетанными заболеваниями органов малого таза, сопровождается нарушением функции тазовых органов и психоэмоциональными расстройствами, в структуре которых преобладают тревожно-депрессивные состояния. Показана ведущая роль нарушений гемодинамики, микроциркуляции, патологии мышечных структур таза в формировании болевого синдрома. Для лечения этой категории пациенток разработана комплексная программа с применением физических факторов, лечебной физической культуры и предложен трехэтапный лечебный алгоритм ведения, позволяющий существенно улучшить результаты лечения на фоне междисциплинарного подхода к проблеме.
ключевые слова: хроническая тазовая боль, заболевания органов малого таза.
CHRONIC PAIN WITH COMBINED PATHOLOGY OF THE PELVIC ORGANS AT WOMEN
Beznoshchenko G. B.1, Moskovenko N. V.1, Kravchenko E. N.1, Kropmaer K. P.1,Tsygankova O. Ju.1, Beznoshchenko A. B.2, Levanovich E. M.2, Gritsyuk I. M.1
'Department of obstetrics and gynecology of additional professional education, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia 2City Hospital № 5 - «Center for Maternal and Child Health», Sevastopol, Russia
SUMMARY
Chronic pelvic pain is a complex medical category, including pathological conditions caused by different reasons - gynecological diseases and extragenital pelvic pathology, psychosomatic condition of the patient. The purpose of this investigation was appeared improvement of results treatment of women with chronic pelvic pain. The research involved 195 women of reproductive age. Research has shown considerable frequency of revealing of internal genitals diseases, a gastroenteric path, the locomotor system, varicose illness of a small pelvis. It is noticed that chronic pain causes associated bodies diseases of the small pelvis at women are accompanied by development of function infringement pelvis's bodies and the psychoemotional frustration to which structure prevail is disturbing-depression, which for the most part have the erased character. Their role in development of a disbalance of the vegetative nervous system accompanied by increase of activity regulatory systems, and influence on quality of a life is established. The leading role of the myofascial syndrome, infringements of haemodynamics and microcirculation in formation of a painful syndrome is established. For treatment this category of patients the complex program with application physical factors and the medical physical training and three-step treatment algorithm for management devised which using has allowed to reduce the treatment on the background of an interdisciplinary approach to the problem.
Key words: chronic pelvic pain, diseases of pelvic organs.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) - частый представитель болевых синдромов, встречается в 15% наблюдений в общей популяции и в 70% распространена у женщин [1]. Среди локализованных болей именно боль внизу живота обнаруживает максимальные гендерные различия, что позволяет рассматривать её как исключительно женскую проблему. Закономерно, что тазовая боль интересует именно гинекологов. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, ХТБ представляет собой самостоятельное заболевание, которое проявляется постоянными болями в нижних отделах живота и пояснице в течение 6 и более месяцев [2].
В настоящее время 20% эндоскопических вмешательств проводится по поводу тазовых болей в гинекологической практике [3]. Тазовая боль возникает как результат конвергенции трех патологических процессов: снижения порога болевой чувствительности; возникновения стойких генераторов патологической полимодальной афферентной импульсации; нарушений эфферентной импульсации [4]. В результате происходит раз-балансировка влияния медиаторов на клеточном уровне, сопровождающаяся повышением содержания простагландинов, что неизбежно подавляет активность прогестерона. Именно поэтому тазовой боли зачастую сопутствуют эндокринные нарушения в виде расстройств гормонального гомеостаза, приводящих к гиперпластическим процессам [3, 5, 6]. Формирование патогенетических механизмов болевого синдрома в области малого таза обусловлено изменениями функционального состояния центральной нервной системы, вегетативно-сегментарными расстройствами, ухудшением микроциркуляции в матке, её придатках, нарушением трофических процессов в органах малого таза, гормональным дисбалансом [7-9]. Перечисленные аспекты проблемы обусловливают трудности диагностики истинных причин страдания, а профессионально различные подходы врачей, прежде всего гинекологов и урологов, к решению данной проблемы способствуют часто наблюдаемым неудовлетворительным результатам длительной и малоэффективной терапии [10]. Проблема сочетан-ной гинекологической и урологической патологии, её роли в развитии синдрома хронической тазовой боли актуальна и требует дальнейшего изучения этиологических факторов и патогенеза заболевания. Исследования, проводимые в этой области, немногочисленны и фрагментарны.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В дизайне открытого когортного проспективного контролируемого исследования обследованы 195 женщин репродуктивного возраста: 96 - с со-четанными заболеваниями органов малого таза
(СЗОМТ) и ХТБ (I группа), 69 - с экстрагенитальной патологией малого таза (хронический цистит - ХЦ, синдром раздраженного кишечника - СРК) без гинекологических заболеваний (II группа) и 30 здоровых женщин (III группа). Под сочетанными процессами подразумевали ассоциацию экстрагенитальной патологии тазовых органов с гинекологическими заболеваниями. Критериями включения пациенток в исследование были: репродуктивный возраст, длительность заболевания более года; критериями исключения - возраст моложе 18 и старше 45 лет, длительность заболевания менее года, а также наличие тяжёлых соматических заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, туберкулез, бронхиальная астма, онкологические процессы), предшествующая антибактериальная, иммуномодулирующая и гормональная терапия, если с момента её применения прошло менее 3 месяцев, отказ от участия в исследовании. Средний возраст пациенток был 29,2±2,9 лет, длительность заболевания составила 4,9±1,2 года, продолжительность наблюдения - 12,4±1,7 месяцев.
Всем женщинам проводили комплексное кли-нико-лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи; определяли биохимические параметры крови, отражающие функцию печени, почек и системы гемостаза; проводили комплексное микробиологическое исследование. Выполняли реографию (реоанализатор РЕАР-131) и лазерную допплеровскую флоуметрию - ЛДФ (ЛАКК-02, НПО «Лазма»), ультразвуковую биометрию, рентгенологические исследования (урографию, ирригографию), колоноскопию, гистероскопию и цистоуретроскопию с биопсией, морфологические исследования, комбинированное уродинамическое исследование («Duet Logic», «Medtronic»), анорек-тальную манометрию. Проводили лапароскопию, распространенность спаечного процесса оценивали по критериям Hulka S. и соавторов (1998). Оценивали интенсивность боли, клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции, вегетативный баланс. Медико-психологическое обследование включало данные шкалы депрессии, тестов Смишека Х., Айзенка Г., Спилберга Ч. Д. -Ханина Ю. П.
Статистический анализ проводили методом вариационной статистики (Microsoft Excel, Statistica for Windows 6.0), использовали одно-факторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, методы Пирсона и Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинико-анамнестическое исследование выявило значительную частоту соматической патологии. У каждой третьей пациентки отмечены хронические заболевания верхних дыхательных
путей, тонзиллит, хронический пиелонефрит. Отмечена значительная частота заболевания опорно-двигательного аппарата (63,9%), желудочно-кишечного тракта (92,2%), аномалий развития мочеполовой системы (54,6%), сердца (51,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (32,6%). В структуре болезней репродуктивной сферы преобладали хронические воспалительные болезни матки, сальпингит и оофорит (96,3%), вульвовагинит и цервицит (49,4%). Дисменорея имела место у 43,9% пациенток, нарушения менструальной функции - у 66,8%.
Клинические проявления были разнообразны и зависели от степени вовлечения в патологический процесс того или иного органа. Общие симптомы (слабость, быстрая утомляемость, раздражительность и другие) отмечены у 88,3% пациенток, неустойчивое настроение - у 75,6%. Умеренная интенсивность болевого синдрома выявлена у 41,4% пациенток I группы, выраженная - у 19,7%. Данные бимануального исследования свидетельствовали о наличии спаечного процесса в зоне придатков матки у 61,7% женщин I группы, мышечно-рефлекторные симптомы патологии тазового дна обнаруживали у 72,2% больных этой группы и у 58,1% - II (р<0,05). При биометрии у 32,7% обследованных I группы выявлено увеличение размеров и объёма яичников, изменения их структуры в виде повышения эхогенности и диффузной неоднородности (74,4 и 84,3%, р<0,001). Участки гиперэхогенности в 68,1% чередовались с мелкодисперсными эхонегативными включениями, что указывало на наличие мелких кист. Эхографические признаки спаечного процесса отмечены у 73,9% больных с СЗОМТ и у 12,8% - II
группы. Лапароскопия выполнена у 75% больных I группы: признаки спаечного процесса обнаружены у 77,7% пациенток, спайки III-IV стадии - у 63,1% наблюдаемых.
Варикозное расширение вен малого таза I степени отмечено у 26,1% пациенток, II степень флебэктазии - у 68,5%, III - у 5,4%. Преобладал (63,1%) рассыпной тип варикозного расширения вен, сочетанный - имел место у каждой четвёртой пациентки, эктазия вен яичникового сплетения (чаще справа) обнаружена у 23,9%. В расширенных венах отмечен слабый кровоток, наблюдался рефлюксный (более 1,5 с) и ретроградный ток крови.
Основными вариантами микроциркулятор-ных расстройств у 87,2% пациенток с СЗОМТ были гиперемический и смешанный (35,2 и 39,1% соответственно), изменения амплитуды эндоте-лиальных колебаний расценивали как косвенные признаки эндотелиальной дисфункции. В целом у пациенток с СЗОМТ и ХТБ гемодинамические расстройства на уровне микроциркуляторного русла характеризовались уменьшением притока крови по артериолам и затруднением её оттока по венулам. У 84% женщин с СЗОМТ и у 49,4% - II группы гемодинамические сдвиги характеризовались венозным застоем, сосудистой дистонией, снижением артериального притока, ангиоспазмом. Значение показателя периферического сопротивления в группе больных с СЗОМТ было повышено в 2 раза, диастоличе-ского индекса - в 2,7 раза. Анализ качественных показателей реограмм позволил выделить три степени выраженности нарушений регионарной гемодинамики (табл.).
Показатель Степень выраженности (P±mp)
лёгкая умеренная тяжелая
I г эуппа
Реографический индекс 20,0±1,0Л 33,3±0,8ЛЛ 61,0±0,9ЛЛ
Амплитуда пульсовой волны 19,7±0,9Л 40,3±0,8ЛЛ 59,5±1,1Л
Скорость быстрого наполнения 24,4±0,8Л 37,6±3,2Л 62,7±0,8Л
Время распространения пульсовой волны 18,8±0,8 41,2±0,8Л 62,5±0,7ЛЛ
Балл 1Р55 (М±о) 5,24±2,3 12,3±3,1 25,9±1,5Л
Болевой индекс, балл (М±о) 29,4±5,2Л 56,0±9,1Л 88,1±9,1ЛЛ
II г эуппа
Реографический индекс 14,6±0,4 25,4±0,3 42,1±1,1
Амплитуда пульсовой волны 11,3±1,2 33,9±1,3 45,3±1,6
Таблица
Выраженность нарушений регионарной гемодинамики у пациенток по отношению к показателям здоровых женщин, %
Продолжение таблицы
Скорость быстрого наполнения 18,8±1,5 34,0±1,4 44,7±0,9
Время распространения пульсовой волны 17,9±1,1 38,2±1,1 47,1±0,7
Балл !Р55 (М±о) 5,1±1,4 11,9±2,5 21,9±2,1
Болевой индекс, балл (М±о) 22,5±3,7 39,8±4,4 58,7±9,8
Примечание: различия между I и II группой: л - р<0,05, лл - р<0,01.
Уровень кровенаполнения в сосудистом русле отличался у пациенток с различной степенью выраженности болевого синдрома и нарушений мочеиспускания. Лёгкие расстройства гемодинамики в I группе отмечены у 39,3±1,9% больных, умеренные - у 41,2±1,4%, тяжёлые - у 3,8±1,0% (соответственно во II группе - 31,8±2,2; 20,2±1,6 и 1,2±1,1%). Морфологические изменения сосудов стенок мочевого пузыря, кишечника указывали на расстройства внутристеночной гемодинамики, наблюдали уменьшение объема артериального русла, повышение тонуса крупных, мелких артерий и ар-териол, снижение венозного тонуса и избыточное депонирование крови в периферических венах, изменение формы микрососудов, их извитость.
Гиперактивность детрузора отмечена у 67,7% обследуемых с СЗОМТ и у 46,4% II группы, признаки дисфункционального мочеиспускания - у 38,1 и 11,5% пациенток соответственно. Порог ректальной чувствительности был снижен, отмечены низкие значения давления. В целом функциональные расстройства мочевого пузыря и толстой кишки характеризовались снижением податливости тканей в ответ на растяжение, низкой толерантностью к боли. Морфологическими признаками дисфункции этих органов явились разнонаправленность межмышечных интерсти-циальных пространств и накопление в них коллагена, вакуолизация мышечных клеток и наличие фрагментированных нервных волокон в стенке мочевого пузыря и кишки.
При проведении цистоскопии у женщин I группы (р<0,01) чаще визуализировали геморрагии (34,8% против 17% во II группе) и фолликулярные образования (27,5% и 13,9%), кистозные элементы (12,8% и 7,3%) и эрозии (19,1% и 7,9%), поствоспалительные изменения и отек в области мочепузырного треугольника (56,3% и 33,9%). При гистероскопии обнаружена гиперемия и отек эндометрия, геморрагические и петехиальные кровоизлияния, эндометриоидные ходы и кисты в эндометрии. При ультразвуковом исследовании с цветовым допплеровским картированием в стенке матки обнаружены эхогенные включения. При колоноскопии у 70,5% пациенток с СЗОМТ имела место гиперкинезия по спастическому типу. Воспалительные изменения слизистой оболочки в
виде катарального проктосигмоидита отмечены у 14,7% пациенток, атрофического - у 7,1%.
Выявленные особенности эмоциональной сферы и акцентуации личности указывали на социальную и психологическую дезадаптацию женщин. Лёгкие депрессивные расстройства выявлены у 44,6% представительниц I группы, маскированная депрессия (средний балл - 64,9) - у 23,4%. Отмечены высокие показатели личностной и реактивной тревожности (средний балл - 42,7 и 44,4 соответственно) в сравнении с данными II группы и здоровых женщин (29,2 и 34,3; 19,2 и 27,3 баллов соответственно, р<0,01). На повышенную раздражительность, утомляемость, лабильность настроения, ипохондрию указали 61,7% пациенток с СЗОМТ и 20,3% - II группы. Подавленное настроение, депрессию, суицидальные мысли отметили 23,4% больных I группы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение проводили в условиях городского Центра патологии тазовых органов.
В ведении пациенток с СЗОМТ и ХТБ выделены три этапа: лечебно-диагностический, реабилитационный, профилактический. Критериями излеченности, помимо клинического улучшения, явились - нормализация показателей лабораторных, эндоскопических и функциональных исследований, снижение частоты рецидивов в течение года.
На первом этапе проводили противоболевую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак натрия, ректальные суппозитории). У пациенток с мышечными синдромами тазового дна проводили инактивацию триггерных пунктов (прокаин). С целью нормализации деятельности высших нервных центров вегетативной регуляции назначали пикамилон или пантогам. Гепарин использовали для восстановления защитного слоя муцина, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции. Ликопид назначали для коррекции иммунных нарушений, пребиотики (лактулоза) - с целью устранения дис-биотических изменений. В совокупность лечебных мероприятий у пациенток с СЗОМТ включали метаболическую терапию, лечебную физкультуру и физиотерапию. На втором этапе продолжали
метаболическую терапию, коррекцию иммунных и дисбиотических нарушений, применяли лечебную физкультуру, на третьем - осуществляли диспансерное наблюдение и профилактические меры. Физиотерапия включала энергии электро-магнитнорезонансного и лазерного излучений. Применяли также гипносуггестивную психотерапию, аутогенную тренировку.
Регресс основных симптомов к пятому дню наблюдали у 81,4% пациенток с СЗОМТ и ХТБ (р<0,001). В течение 6 месяцев под наблюдением были все женщины. Положительная динамика отмечена у 92,4% пациенток I группы. Ультразвуковая биометрия свидетельствовала о нормализации ультразвуковой проводимости тканей яичника, уменьшении их размеров и диаметра венозных сосудов (р<0,001). Благотворное воздействие комплексной терапии сказалось и на функциональных возможностях мочевого пузыря и кишечника. Отмечены позитивные изменения цистоскопической картины у всех женщин I и II групп (р<0,001), улучшение гемодинамики малого таза - у 88% пациенток. Наблюдали увеличение амплитуды пульсовых волн, реографического индекса у 63,0% женщин с СЗОМТ. Уменьшение времени распространения пульсовых волн на 42,2% указывало на повышение кровенаполнения и сосудистого тонуса. Отсутствие на реограммах пресистолических волн у 76,4% больных свидетельствовало об устранении венозного застоя в сосудистом бассейне малого таза. Стойкое повышение уровня эмоциональной устойчивости указывало на позитивную связь процесса лечения с изменениями особенностей эмоционального статуса у большинства пациенток, что выражалось снижением частоты и выраженности депрессивных реакций, ситуативной тревожности и сопровождалось снижением беспокойства, напряженности.
Таким образом, ХТБ является тягостным симптомом гинекологической патологии и экс-трагенитальных заболеваний органов малого таза. Персистирующая боль приводит к появлению психической патологии тревожно-депрессивного спектра, изменениям личности пациенток. Оценивая эффективность работы городского Центра патологии тазовых органов, можно констатировать, что его организация способствовала улучшению оказания медицинской помощи данному контингенту больных, позволила эффективно реализовать результаты диспансеризации, выработать технологии ведения пациенток на всех этапах наблюдения.
ВЫВОДЫ
1. В современных условиях сочетанные заболевания тазовых органов имеют длительное и рецидивирующее течение. Инфекционный фак-
тор у большинства больных утрачивает ведущую роль, вследствие чего на первый план выступают расстройства тазовой гемодинамики и микроциркуляции.
2. ХТБ часто сопровождается выраженными психопатологическими и психо-вегетативными расстройствами, среди которых лидируют тревожно-депрессивные состояния и ипохондрические черты личности.
3. Характерным для ХТБ является нарушение функции вовлеченных в патологический процесс соседних органов, что проявляется функциональными и анатомическими изменениями со стороны матки, придатков, кишечника и нижних мочевы-водящих путей.
4. Учитывая многофакторность формирования ХТБ, её гетерогенность, наличие сопутствующих психических расстройств, трудности достижения терапевтического эффекта, мульти-дисциплинарный подход в лечении пациенток является обоснованным.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гус А.И., Бачурина С.М., Хамошина М.Б., Семендяева М.А., Самчук П.М., Семендяев А.А. Алгоритм обследования женщин с синдромом тазовых болей при подозрении на варикозную болезнь вен малого таза. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011;105(6):83-85.
2. Неймарк А.И., Шелковикова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли, у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2011;4:100-103.
3. Стеняева Н.Н., Аполихина И.А. Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты. Consilium medicum. 2012;14(6):19-20.
4. Шелковникова Н.В., Лушникова Е.Л., Пичигина А.К., Неймарк А.И. Структурно-функциональные основы синдрома хронической тазовой боли при сочетанном хроническом цистите и аденомиозе. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2014;158(12):704-709.
5. Кузнецова И.В. Хроническая тазовая боль. Акушерство и гинекология. 2013;5:91-97.
6. Lahmann C., Henningsen P., Noll-Hussong M. Somatoform pain disorder - overview. Psychiatr. Danub. 2010;22(3):453-458.
7. Московенко Н.В., Безнощенко Г.Б. Тазовая боль у женщин с заболеваниями внутренних гениталий и мочевого пузыря: особенности клиники и принципы диагностики. Уральский медицинский журнал. 2012;5:71-75.
8. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Винарова Н.А., Никифоров Н.В. Стойкая дизурия у женщин.
Актуальные вопросы диагностики и лечения. Урология. 2013;2:5-8.
9. Московенко Н.В., Безнощенко Г.Б. Психоэмоциональный статус женщин репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями органов малого таза. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2012;11(2):5-10.
10. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин. Урология. 2012;4:20-24.
REFERENCES
1. Geese A.I., Bachurina S.M., Khamoshina M.B., Semendyaeva M.A., Samchyk P.M., Semendyaev A.A. The algorithm of examination of women with the syndrome of pelvic pain in suspicion for varicose veins of small pelvis. Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk). 2011;105(6):83-85. (In Russ).
2. Neimark A.I., Shelkovnikova N.V. Chronic endometritis as a cause of recurrent cystitis, complicated by pelvic pain syndrome reproductive-age women. Akusherstvo i ginekologija. 2011;4:100-103. (In Russ).
3. Stenyaeva N.N., Apolikhina I.A. Chronic pelvic pain: psychosomatic aspects. Consilium medicum. 2012;14(6):19-20. (In Russ).
4. Shelkovnikova N.V., Lushnikova E.L.,
Pichugina A.K., Neimark A.I. Structural and functional bases of chronic pelvic pain syndrome with concomitant chronic cystitis and adenomyosis. Bjulleten' jeksperimental'noj biologii i mediciny. 2014;158(12):704-709. (In Russ).
5. Kuznetsova I.V. Chronic pelvic pain. Akusherstvo i ginekologija. 2013;5:91-97. (In Russ).
6. Lahmann C., Henningsen P., Noll-Hussong M. Somatoform pain disorder - overview. Psychiatr. Danub. 2010;22(3):453-458.
7. Moskovenko N.V., Beznoshchenko G.B. Pelvic pain at women with associated internal genitals diseases and urine bladder: particularity of clinic and principles of diagnosis. Ural'skij medicinskij zhurnal. 2012;5:71-75. (In Russ).
8. Loran O.B., Sinyakova L.A., Vinarova N.A., Nikiforov N.V. Persistent dysuria in women. Current issues in diagnosis and treatment. Urologija. 2013;2:5-8. (In Russ).
9. Moskovenko N.V., Beznoshchenko G.B. The psychoemotional status of women of reproductive age with combined disorders of the pelvic organs. Voprosy akusherstva, ginekologii i perinatologii. 2012;11(2):5-10. (In Russ).
10. Neimark A.I., Shelkovnikova N.V. Endovascular treatment of persistent dysuria and chronic pelvic pain in women with pelvic varicose veins. Urologija. 2012;4:20-24. (In Russ).
